Мозговой инсульт. Классификация. Факторы риска. Диагностика. Лечение. Профилактика

1.

Лекция №5
«Мозговой инсульт.
Классификация.
Факторы риска.
Диагностика. Лечение.
Профилактика»
Хайбуллин Талгат Нурмуханович

2. Инсульт. Определение.

Мозговой инсульт –
клинический синдром
сопровождающийся, внезапно
возникшими стойкими очаговыми,
общемозговыми и/или
менингеальными нарушениями
вследствие острого нарушения
мозгового кровообращения (ОНМК),
сохраняющимися более 24 часов

3. Актуальность (1)

Ежегодно в мире регистрируется около 5
миллионов фатальных и 5 миллионов
нефатальных инсультов (ВОЗ)
Частота инсультов в течение года составляет
от 1,5 до 7,4 на 1000 населения (ВОЗ)
Усть-Каменогорск - 4,9 у мужчин и 4,1 – у женщин
(2001г.)
Семей – 2,8 у мужчин, 2,6 – у женщин (2004г.)
Инсульты в Казахстане, России по причине
смертности занимают второе место

4. Актуальность (2)

1/3 больных инсультом умирает в первые 30 дней,
а в течение года – около половины больных
Инсульты – первое место среди причин
инвалидизации
Более половины больных инсультом – лица
трудоспособного возраста
Из оставшихся в живых около 80% пациентов
становятся инвалидами
30% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в
постоянном уходе, а 20% не могут самостоятельно
ходить

5. Количество госпитализированных больных с инсультом в БСМП г. Семей за 12 лет (2001-2012)

Тип
инсульта
Ишемический
инсульт
Внутримозговое
кровоизлияние
Субарахноидальное
кровоизлияние
Всего:
Число больных
8004
1851
439
10294

6. Характеристика госпитализированных больных в БСМП г. Семей в 2001-2012гг

7. Индекс соотношения числа больных с ишемическим инсультом к числу больных геморрагическим инсультом

8. Характеристика общей летальности при инсульте по данным БСМП г. Семей (2001-2012)

9. Характеристика летальности при отдельных типах инсульта в БСМП г. Семей (2001-2012)

10. Летальность за 12 летний период – 16,4%

От инсульта в стационаре умер
каждый 6-й больной
Из них:
при ВМК – каждый 2-й,
при САК – каждый 3-й,
при ишемическом инсульте –
умирает каждый 10-й больной

11. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

1. Начальные проявления недостаточности
мозгового кровообращения
2. Острые нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК)
3. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II и
III стадий (хроническая прогрессирующая
недостаточность мозгового
кровообращения)

12. Классификация ОНМК - острых нарушений мозгового кровообращения

Классификация ОНМК острых нарушений мозгового
кровообращения
ОНМК
Преходящее НМК
Транзиторная
ишемическая
атака
Инсульты
Острая
гипертоническая
энцефалопатия
Гипертонический
церебральный
криз

13. Классификация ОНМК

1. Преходящие нарушения мозгового
кровообращения:
а) ТИА – транзиторная ишемическая атака
б) ГЦК – гипертонический церебральный
криз
2. Острая гипертоническая энцефалопатия
3. Инсульт

14.

Инсульт
Ишемический
Геморрагический

15. Подтипы ишемического инсульта

1. Атеротромботический – 34%
2. Кардиоэмболический – 22%
3. Лакунарный – 20%
4. Гемодинамический – 14%
5. По типу гемореологической
микроокклюзии – 8%

16. Подтипы геморрагического инсульта

1. Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
2. Внутримозговое кровоизлияние (ВМК)
3. Вентрикулярное кровоизлияние
4. Смешанное кровоизлияние

17. Индекс соотношения числа больных с ишемическим инсультом к числу больных геморрагическим инсультом

18.

Соотношение ишемических инсультов к
геморрагическим 5:1- 4:1 (Россия)
В Семее при обследовании 3112
больных мозговым инсультом:
казахская субпопуляция – 2:1
русская субпопуляция- 4:1

19. Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Традиционное определение
ТИА –
ОНМК, проявляющееся общемозговой и
очаговой неврологической симптоматикой,
регрессирующей в течение 24 часов.
Как правило, очаговый неврологический дефицит
сохраняется не более 10-15 минут.
Общемозговая симптоматика обычно
минимальна, либо вовсе отсутствует.

20. Продолжительность симптомов ТИА

50% – менее 5 мин,
25% – в течение 1 часа
25% – в течение 24 часов
минимальная длительность 15 сек – 3 мин.,
зависит от клинических проявлений
для того, чтобы преходящую монокулярную
слепоту считать ТИА, она должна длиться
не менее 15 сек,
для пареза или онемения большого пальца
кисти достаточно 30 сек

21. Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Новое определение (Американская
ассоциация неврологов и кардиологов,
2006; Европейское соглашение, Ницца,
май 2008) –
Если очаговая симптоматика
сохраняется более 1 часа, а при
проведении МРТ или КТ головы
выявляется зона инфаркта, то данный
случай следует отнести к инсульту.

22.

Диагноз
ТИА является ретроспективным
В связи с наличием кратковременной
симптоматики, игнорируется не только
больными, но и врачами
ТИА – «тревожный звонок» для пациента,
являясь грозным предвестником инсульта,
увеличивает риск его возникновения в 4-6
раз!
Адекватная оценка неврологических
симптомов позволяет предупредить
инсульт

23.

Гипертонический церебральный криз
— состояние, связанное с острым, обычно
значительным подъемом АД и
сопровождающееся появлением
общемозговых, реже — очаговых
неврологических симптомов
Острая гипертоническая энцефалопатия
— наиболее тяжелая форма
гипертонического криза, основу патогенеза
которой составляет отек головного мозга, в
связи со срывом ауторегуляции мозгового
кровообращения

24. Инсульт. Определение.

Мозговой инсульт –
клинический синдром
сопровождающийся, внезапно
возникшими стойкими очаговыми,
общемозговыми и/или
менингеальными нарушениями
вследствие ОНМК, сохраняющимися
более 24 часов

25.

«Малый инсульт»
(инсульт с обратимым
неврологическим дефицитом) –
ОНМК
при котором нарушенные
неврологические функции полностью
восстанавливаются в течение первых
3-х недель заболевания

26. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Факторы риска инсульта можно
подразделить на контролируемые и
неконтролируемые
Выявление и контроль факторов риска
развития инсульта – это лучший способ
снизить индивидуальный риск развития
инсульта у пациента

27. Контролируемые (корригируемые) факторы риска (1)

Артериальная гипертензия (140/90 мм рт. ст. и
более) увеличивает риск инсульта в 4-10 раз
Курение увеличивает риск в 2 раза
Гиперхолестеринемия <5,2 ммоль/л
Злоупотребление алкоголем
Атеросклероз шейных и внутричерепных
артерий
Мерцательная аритмия и другие заболевания
сердца (инфаркт, гипертрофия миокарда,
сердечная недостаточность)
Сахарный диабет – риск увеличивается в 2 раза

28. Контролируемые (корригируемые) факторы риска (2)

ТИА в 4-6 раз, ранее перенесенный инсульт в
10 раз
Оральные контрацептивы (с содержанием
эстрогенов 50 мг и более) – особенно у курящих и
лиц с АГ
Заместительная терапия эстрогенсодержащими препаратами у женщин в
менопаузе
Гипергомоцистеинемия (< 10,5 мкмоль/л)
Факторы образа жизни (избыточный вес,
отсутствие физической активности, нарушение
питания, факторы стресса, тревога и депрессия

29. Некорригируемые факторы риска инсульта

мужской
пол
возраст – 2/3 всех инсультов < 60 лет
этническая принадлежность
отягощенная наследственность
(инсульт, инфаркт миокарда и АГ у
родителей, братьев, сестер)

30. Диагностика инсульта

Внезапное появление общемозговой,
очаговой, менингеальной симптоматики
Сосудистый
анамнез
Инсульт
Исключение других
заболеваний Н.С.
Факторы
риска

31.

Внезапное развитие
симтоматики
1. Общемозговые симптомы
2. Очаговые симптомы
3. Менингеальные симптомы

32. 1. Общемозговые симптомы:

- головная боль, особенно впервые
возникшая, необычайно сильная по
интенсивности, «не такая как всегда»
- тошнота, рвота
- нарушение сознания (обморок, оглушенность,
сопор, кома)
- психомоторное возбуждение
- дезориентация в месте, во времени, в
пространстве и собственной личности
- судорожные припадки (одиночный,
серия, эпилептический статус)

33. 2. Очаговые симптомы:

- моно- и гемипарезы или параличи
- нарушение координации (атаксия)
- онемение половины лица, губы, языка,
руки и ноги
- затруднение речи и артикуляции
- нарушение глотания
- двоение предметов, косоглазие
- слепота на один глаз
- выпадение полей зрения
- асимметрия лица и др.

34. 3. Менингеальные симптомы:

- ригидность шейно-затылочных мышц
- симптом Кернига
- симптомы Брудзинского (верхний,
средний и нижний)
- общая гиперестезия
- головная боль

35.

Очаговая неврологическая
симптоматика при
инсульте зависит от
локализации
вовлеченного в
патологический процесс
сосудистого бассейна

36.

Поражение каротидного бассейна (внутренняя сонная,
передняя или средняя мозговые артерии, глазничная
артерия) сопровождается полушарной симптоматикой:
- контралатеральные гемипарез или гемиплегия,
- гемианестезия (нарушение чувствительности на всей
противоположной от очага стороне тела)
- гемианопсия (выпадение одноименных полей зрения в
противоположной от очага стороне),
- моторная и/или сенсорная афазии,
- паралич нижнего этажа мимической мускулатуры,
- отклонение языка при высовывании в противоположную
от очага сторону,
- фокальные судороги лица, руки или ноги,
- возможен генерализованный большой судорожный
припадок с выключением сознания.

37.

Катастрофа в вертебрально-базилярном бассейне
(позвоночная, основная, мозжечковые и задняя мозговая
артерии) сопровождается симптомами повреждения ствола,
мозжечка, медиобазальных отделов височной доли,
затылочной доли:
- наличие альтернирующих синдромов – Вебера, МийярГублера, Фовилля, Валленберга-Захарченко
- синдром мозжечковой атаксии
- дезориентация в пространстве
- выпадение полей зрения, зрительная агнозия
- амнестическая афазия
- эпилептические припадки

38. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА (1)

Факторы риска: АГ, атеросклероз,
мерцательная аритмия, ранее перенесенный
инфаркт миокарда, пороки сердца
Возраст – после 50 лет, чаще пожилой
Начало – острое, в 30% постепенное или
ступенеобразное
Развитие инсульта возможно во время или
сразу после сна
Наличие предвестников (ТИА)
Головная боль – слабая, умеренная или
отсутствует
Рвота – не характерна
Сознание – обычно сохранено

39. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА (2)

Менингеальные симптомы – не характерны
Очаговые симптомы преобладают над
общемозговыми !!
Кожа лица бледная
Пульс – ослаблен
АД – снижено, нормальное, у 70-80%
больных повышение в первые дни инсульта
Повышение температуры тела не характерно
Ликвор – бесцветный
КТ головного мозга – очаг пониженной
плотности

40.

Острая ишемия в бассейне левой
средней мозговой артерии
КТ через 2 суток
Снижение плотности, сдавление субарахноидального
пространства. Компрессия желудочков, четкие границы

41. КТ-диагностика ишемического инсульта

минуты
часы
дни
минуты
часы
дни

42. Критерии САК

Этиология – разрыв мешотчатой аневризмы (70-85%)
Факторы риска – АГ, курение, алкоголь, наркотики,
беременность, роды
Внезапное начало
Возраст – любой, пик 55-60 лет
Интенсивная головная боль («самая худшая в жизни») (85100%)
Рвота
Психомоторное возбуждение
Нарушение сознания – оглушенность, сопор или кома
Дезориентация в месте, времени и собственной личности
Менингеальные симптомы – через 3-12 часов от начала
Эпилептические припадки (10-20%)
Параличи не характерны
Общемозговая симптоматика преобладает над очаговой !!
Кровь в ликворе
КТ – в 95% кровь в субарахноидальном пространстве

43. КТ при САК (участок высокой интенсивности в центре)

44. Диагностические критерии ВМК (1)

Этиология – артериальная гипертензия (60%),
аневризма, артериовенозная мальформация,
амилоидная ангиопатия, уремия, СКВ, лейкоз,
гемофилия
Возраст – 45-65 лет
Внезапное начало, чаще днем, во время
психомоторного напряжения
Внезапная интенсивная головная боль
Рвота
Выраженная общемозговая симптоматика
(нарушение сознания – сопор или кома)
Развитие грубых очаговых симптомов (гемиплегия)

45. Диагностические критерии ВМК (2)

Гиперемия или багрово-синюшная окраска кожи
лица
Пульс напряженный, редкий
Дыхание шумное, храпящее
Менингеальные симптомы
АД боле 200 мм рт. ст. (систолическое)
Горметонические судороги
Плавающие движения глазных яблок
Температура тела 37,7° С и более
Наличие крови в ликворе
КТ головного мозга – очаг повышенной плотности
в 100% случаев

46. КТ-диагностика внутримозгового кровоизлияния

47.

Фактор времени
определяет прогноз
инсульта
«Время-мозг!»

48.

- Важнейшая роль достижения
максимально возможного
терапевтического эффекта при
инсульте принадлежит врачам скорой и
неотложной помощи
Определяющее значение имеет фактор
времени
Максимальная активность врачей
догоспитального этапа создает
реальные предпосылки для большей
эффективности последующего лечения
в стационаре

49.

- Перспективность раннего назначения лечения
обоснована концепцией «терапевтического
окна», равного 3-6 часам с момента появления
первых симптомов инсульта, до формирования в
мозге необратимых морфологических изменений
- Функция врачей скорой помощи заключается не
только в оказании экстренной помощи на месте
заболевания, но и в экстренной госпитализации
больного инсультом
Полноценный комплекс диагностических и
лечебных мероприятиях при инсульте
может быть осуществлен только в
стационаре !!

50. Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе:

1. Диагностика инсульта
2. Проведение комплекса
неотложных лечебных мероприятий
3. Осуществление экстренной
госпитализации больного

51.

Диагностика инсульта
В большинстве случаев не вызывает
затруднений
Ошибочный диагноз при
определении типа инсульта на этапе
«скорой» 30-60%
Без КТ или МРТ в 20-30% всех случаев
определить тип инсульта не
представляется возможным

52. FAST (тест «лицо-рука-речь») исследование

Первые признаки инсульта могут обнаружить
родственники больного, окружающие.
3 задания:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить
зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в
течение 5 сек обе руки на 90° в положении
сидя и на 45° в положении лежа. При
инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую
фразу. При инсульте больной не может четко и
правильно выговорить эту фразу, речь
неразборчива.

53. FAST – лицо, рука, речь - тест

54. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе (1)

Обеспечение адекватной оксигенации
(очищение верхних дыхательных путей,
воздуховод, ИВЛ)
Поддержание оптимального уровня
системного АД (снижать АД только при
уровне выше 220/120 мм рт. ст.) –
адреноблокаторы: эбрантил и лабетолол,
ингибиторы AПФ: эналоприл, капотен

55.

Неадекватная гипотензивная
терапия, обусловливающая резкое
падение АД – одна из наиболее
реальных лечебных ошибок !
Снижать АД только
при уровне <220/120 мм рт. ст.,
но не более, чем на 15% от
исходного !!!

56. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе (2)

При низком АД (САД менее 100/110 мм рт. ст.) добиться
подъема до 150-160 мм рт ст. (допамин, норадреналин,
мезатон, преднизолон)
Купирование судорожных припадков (диазепам,
вальпроаты - конвулекс)
Купирование психомоторного возбуждения (диазепам)
Купирование гипертермии (анальгин, парацетамол,
физические методы)
Устранение упорной рвоты и икоты (церукал)
Коррекция нарушений метаболизма в структурах мозга
(цераксон 2000мг в/в, актовегин 1000 мг в/в, глицин 1,02,0г под язык)
Дифференцированную терапию на догоспитальном этапе в
связи с большим количеством ошибок при определении
типа инсульта проводить нельзя!!!

57.

Инсульт – неотложное медицинское
состояние, поэтому все пациенты с
ОНМК, включая лиц с транзиторными
ишемическими атаками, должны быть
госпитализированы !!!
Абсолютных противопоказаний к
госпитализации нет, за исключением
агонального состояния

58.

Принципы базисной терапии
при инсульте
1. Уход за тяжелобольными
2. Коррекция нарушений дыхания и сердечнососудистой деятельности
3. Нормализация кислотно-основного и
осмолярного гомеостаза
4. Нормализация вводно-электролитного баланса
5. Профилактика и лечение повышенного
внутричерепного давления и отека мозга
6. Профилактика и лечение вегетативнотрофических расстройств и соматических
осложнений инсульта

59.

Уход за тяжелобольными:
- каждые 2 часа повороты с боку на бок
- каждые 12 часов протирание тела больного
камфорным спиртом
- клизмы
- введение жидкости из расчета 30–35 мл на 1 кг массы
тела в сутки
- каждые 2-4 часа туалет рото- и носоглотки
- сбалансированное по калорийности питание, при
невозможности глотания – зондовое питание не
позднее вторых суток (2500-3000 ккал/сутки)
- вибрационный массаж грудной клетки
- ежедневная смена белья
- катетеризация мочевого пузыря (при необходимости)
- бинтование ног эластическими бинтами

60.

Дифференцированная
терапия
ишемического
инсульта

61.

Мозг человека весит в среднем
1500 г
(2-3% от массы тела)
Но при этом, потребление О2
головным мозгом достигает 20-25%
от общего потребления его всем
организмом
NeuroRx, Vol.1,No.1,2004

62. Ишемический инсульт

63.

Снижение поступления
кислорода и глюкозы,
вследствие снижения
мозгового кровотока,
является ключевым
моментом запускающим
каскад необратимых
изменений в головном
мозге
Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568

64. Ишемия мозга – это процесс, а не событие

минуты
часы
дни
минуты
часы
дни

65. Ишемия

Пенумбра
«ядро» ишемии (некротический ядро ишемии
Зона полутени
очаг) – область где скорость
кровотока <15% нормального
уровня.
Ишемическая пенумбра (зона
полутени) – область, где
скорость кровотока снижена и
составляет 15-40% от
нормального уровня кровотока.
Клетки в зоне пенумбры
находятся между жизнью и
смертью и судьба их зависит от
Окклюзия
тех мероприятий, которые будут
(Тромб или эмбол)
проведены специалистом !!

66. Пенумбра – зона ишемической полутени

Ядро ишемии
Пенумбра
Зона полутени
Окклюзия
(Тромб или эмбол)

67. Ишемическая полутень

68. Эволюция инфаркта

69.

Острая ишемия мозга
Истощение кислорода
Энергетическая недостаточность
Ишемический каскад
Высвобождение глутамата
Активация NMDA / AMPA рецепторов
Деполяризация мембран
Оксидантный
стресс
Увеличение концентрации Са
ПОЛ
Гибель нейронов
Mochly-Rosen D. Stroke 2005; 36: 2781-2790
Lipton P. Physiol Rev 1999; 79: 1431-1568

70. Этапы “ишемического каскада”

1. – снижение мозгового кровотока
2. – глутаматная “эксайтотоксичность”
3. – внутриклеточное накопление кальция
4. – активация внутриклеточных ферментов
5. – повышение синтеза NO и развитие
оксидантного стресса
6. – экспрессия генов раннего реагирования
7. “отделенные” последствия ишемия (реакции
местного воспаления, микроваскулярные
нарушения, повреждения ГЭБ)
8. - апоптоз

71. Патогенетическая (дифференцированная) терапия ишемического инсульта

1. Реперфузия - восстановление
кровотока в зоне ишемии
2. Нейропротекция - поддержание
метаболизма мозговой ткани и защита
ее от структурных повреждений

72. Терапевтическая реперфузия (1)

1. Внутривенный тромболизис
рекомбинантный тканевой активатор
плазминогена в/в первые 4,5 часа после
развития инсульта (rtPA, альтеплаза,
актилизе)
Возможно внутриартериальное
введение тромболитика с продлением
терапевтического окна
Механическая аспирация тромба,
тромбоэкстракция
Возможно полное восстановление
функций с 35 до 50%

73. Терапевтическая реперфузия (2)

2. Антиагреганты:
ацетилсалициловая кислота
75-150 мг в сутки
Раннее назначение АСК снижает
14-дневную летальность на 11%,
а частоту повторных инсультов
на 30%

74.

Вазоактивные препараты
противопоказаны
в остром периоде
ишемического инсульта
(кавинтон, эуфиллин, папаверин и
др.) !!!
Опасность возникновения
синдрома обкрадывания!

75. Первичная нейропротекция

Цель – прерывание быстрых реакций глутаматкальциевого каскада, свободнорадикальных
механизмов.
Начало терапии – с первых минут ишемии.
Продолжительность – первые 3-5 дней
магния сульфат 25% раствор
в/в 20-30 мл в сутки
глицин под язык 1,0-2,0г

76.

Вторичная
нейропротекция
Цель – уменьшение выраженности отдаленных
последствий ишемии, усиление трофического
обеспечения, прерывание апоптоза.
Начало – спустя 3-6 часов после развития инсульта
Продолжительность – не менее 7 дней
Антиоксиданты - антигипоксанты
актовегин
цитофлавин
мексидол
альфа - липоевая кислота
Нейротрофики- нейромодуляторы
цераксон (цитиколин)
церебролизин
семакс
кортексин

77. Оптимальные дозы нейропротекторов в остром периоде ишемического инсульта

Актовегин
1000-2000 мг
1-2 раза в сутки
в/в капельно
Цераксон
1000 мг
2 раза в сутки
в/в капельно

78. Лечение САК

Гемостатики – не рекомендованы в связи с
высоким риском ТЭЛА !!!
Гипотензивная терапия при значительном
повышении АД (выше 200/110 мм рт. ст.). Снижать
до 160-170/130-140 мм рт. ст.
Профилактика и купирование отсроченной
ишемии – нимодипин 360 мг/сутки во внутрь
Лечение острой гидроцефалии
Предупреждение рецидивов повторных
кровоизлияний – строгий постельный режим в
течение минимум 3 недель
Хирургическое лечение – выключение аневризмы
из кровотока

79. Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния

краниотомия для клипирования шейки
аневризмы
эндоваскулярное введение баллон-катетеров
или отделяемых микроспиралей
эндоваскулярное стентирование
выключение аневризмы желательно
проводить в максимально короткие сроки часы, сутки

80. Микрохирургическое клипирование аневризмы

А. Типичный разрез кожи
(сплошная линия)
Трепанационный доступ
(пунктирная линия)
Б. На шейку аневризмы
наложена клипса

81. Эндоваскулярная окклюзия аневризмы микроспиралями Джуглиелми

А. Проведение микрокатетера
через правую бедренную
артерию, аорту, левую
общую сонную артерию;
начальный этап установки
спирали
Б. Окклюзия аневризмы
завершена

82. Эмболизация аневризмы с помощью стентов и микроспирали

83. Лечение внутримозговых кровоизлияний

Принципы базисной терапии как при ишемическом
инсульте
Гипотензивная терапия при ВМК обоснована и менее
опасна – ее не проводят, если АД не превышает
170/100 мм рт. ст.
Лечение .отека мозга (осмодиуретики -маннитол,
глицерин, 3% или 7% хлористый натрий)
Гемостатики – рекомбинантный фактор VII
(Novo-Seven) в первые 4 часа от начала заболевания
в рамках рандомизированных клинических
исследований !!!
Нейропротекторы (цераксон, актовегин,
цитофлавин)
Хирургическое лечение

84. Показания к хирургическому лечению при ВМК в первые часы и сутки после его развития

объем полушарной внутримозговой гематомы
< 30-40 мл, гематомы мозжечка <15 мл
отек мозга
дислокация структур мозга
опасность прорыва или прорыв крови в
желудочки (тампонада) с развитием острой
окклюзионной гидроцефалии (необходимость
дренирования)

85.

Противопоказания к
хирургическому лечению при
ВМК
Оперативное
вмешательство не
показано, если общее состояние быстро
улучшается, а неврологические
расстройства регрессируют
Запредельная
кома, предагональное и
агональное состояние

86. Реабилитация

87.

Цели и принципы реабилитации
Цель на период 2006-2015 гг.:
более 70% выживших в течение первого месяца
должны быть полностью независимыми в
повседневной жизни через 3 месяца после развития
инсульта
Принципы:
• раннее начало – первые 12 часов
заболевания!
• ранняя мобилизация больного –
первые 12 – 48 часов после инсульта
(избегать bed-rest синдрома !)
• мультидисциплинарный характер
• длительность (до тех пор пока наблюдается
улучшение функций!)
• преемственность

88. Реабилитация

Основные цели реабилитации — коррекция
или облегчение последствий заболевания и
помощь в реадаптации.
Чаще всего реабилитационные мероприятия
необходимы в связи с наличием у больного:
параличей конечностей
дефектов полей зрения
нарушений высших психических функций
депрессии (у половины пациентов)
персистирующих нарушений глотания (у
половины пациентов)

89.

1. Эффективность реабилитационных
мероприятий напрямую зависит от
своевременности их проведения.
2. Наибольшее функциональное восстановление
возможно в первые 3 мес после инсульта, поэтому
необходимо начать реабилитацию как можно
раньше — как только позволит состояние
больного.
3. Наибольшие возможности для проведения
реабилитационных мероприятий предоставляет
ведение пациента мультидисциплинарной бригадой
в условиях специализированного отделения для
лечения инсульта.
4. В таких случаях напрямую вопросами
реабилитации занимаются кинезиотерапевт,
специалист по трудотерапии (эрготерапевт),
логопед и медицинский психолог.

90. Основные виды реабилитации в острейшем и остром периодах (2)

Повороты
пациента в постели
каждые 2-3 часа, как
профилактика пневмонии,
пролежней

91. Основные виды реабилитации в острейшем и остром периодах (3)

Лечение положением
(позиционирование) – корригирующие
позы для профилактики контрактур,
болевых синдромов путем правильного
придания правильного положения
конечностям на спине, на боку, в
положении сидя и др.

92. Основные виды реабилитации в острейшем и остром периодах (4)

Дыхательная гимнастика – пассивная
и активная, направлена на нормализацию
гемодинамики, восстановление
оксгенации, выработку дыхательного
стереотипа

93. Основные виды реабилитации в острейшем и остром периодах (5)

Оценка и коррекция расстройств
глотания – для предупреждения аспирационной
пневмонии, асфиксии, обеспечения полноценного
питания и поддержания водного баланса
возвышенное положение во время кормления с
сохранением положения в течение 20-30 мин после
приема пищи небольшими глотками,
контроль за проглатыванием,
очищение ротовой полости после кормления от остатков
пищи и слюны,
установка назогастрального зонда или гастростомы при
плохом прогнозе

94. Основные виды реабилитации в острейшем и остром периодах (6)

Ранняя вертикализация – поэтапно,
начиная с возвышенного положения
головного конца,
далее переход к возвышенному положению
туловища во время кормления и после него,
далее опускание нижних конечностей,
пересаживание больного,
использование вертикализаторов, ходунков,
использование бандажей, ортезов для
профилактики сублюксации плеча

95. Основные формы реабилитации (7)

Кинезиотерапия: способствует
самопроизвольному восстановлению,
предотвращает деформацию осанки и
нарушения двигательных функций,
нормализует мышечной тонус.
Комплексная система рефлекторных
упражнений, включающих авторские
методики: Баланс- I, PNF, Фельденкрайса,
Войта, Бобат-терапия, пассивные и активные
упражнения в конечностях, движения с
сопротивлением и др.

96. Основные формы реабилитации (8)

Эрготерапия: обучение бытовым навыкам,
адаптация пациента к повседневной
деятельности, обеспечение независимости
от окружающих, способность к
самостоятельному передвижению, к
самообслуживанию

97. Эрготерапия

98.

99.

100.

101.

Комплексная реабилитация в отделении нейрореанимации
(ветативный кардиореспираторный тренинг, кинезо- и физиотерапия,
коррекция глотания, ранняя вертикализация)

102. Интенсивная реабилитация после выписки

Интенсивную реабилитацию после выписки из
стационара следует продолжить в амбулаторных
условиях (2—3 раза в неделю), её проводят до
максимальной стабилизации положительной
динамики.
Поддерживающая реабилитация начинается после
окончания стадии интенсивной реабилитации
(обычно через 6 — 12 мес после острого
нарушения мозгового кровообращения).
Цель поддерживающей реабилитации — сохранить
полученные результаты реабилитационных
мероприятий.

103.

Прикладная
кинезотерапия

104.

105.

Активно-пассивный
тренинг
с разгрузкой веса
Активно-пассивный
тренинг с биологически-обратной связью

106. Основные формы реабилитации (9)

Логопедические занятия - коррекция
речевых расстройств помогает определить
характер афатических или дизартрических
нарушений и спланировать индивидуальный курс
коррекции речевых расстройств. Также может
включать обучение членов семьи больного
альтернативным методам общения
Психологическая помощь
Нейропсихологическая реабилитация:
установление характера и протяжённости
когнитивного нарушения, исправление
функциональных нарушений и обеспечение их
компенсации с помощью сохранившихся
способностей

107. Примерный план реабилитационных мероприятий

Интенсивная реабилитация в палате стационара.
Начинают с постуральной терапии, в дальнейшем
переходят к более активным физическим упражнениям,
возрастающим по интенсивности.
Тренировку необходимо направить преимущественно
на парализованную сторону тела
Нельзя допускать, чтобы непоражённая сторона
компенсировала функции парализованной.
В ранней стадии не следует использовать
вспомогательные устройства. Оценку необходимости во
вспомогательных устройствах нужно отложить до
стабилизации ситуации.

108.

Во время пребывания в стационаре также следует
при первой возможности начать и другие формы
реабилитации (например, коррекцию расстройств
речи).
Первоначально терапию необходимо проводить
ежедневно.
Больного нужно выписать из стационара, как
только он будет способен находиться дома.
Если пациент после острой стадии не способен к
самостоятельному проживанию дома, но всё ещё
существует потенциал для реабилитации, следует
рассмотреть возможность продолжения
интенсивной реабилитации в специализированном
медицинском учреждении.

109. В поддерживающую реабилитацию обычно входят следующие мероприятия

Курсы физиотерапии 2—3 раза в год (по
необходимости в каждом индивидуальном случае).
Другие виды терапии, например коррекция
расстройств речи (несколько посещений в год или
контрольные посещения).
Групповая терапия (по необходимости), например
групповая терапия, корректирующая речевые
расстройства, группы для улучшения памяти и т.д.
Тяжелоинвалидизированных больных, находящихся
на уходе в домашних условиях, при необходимости
можно направить на лечение в реабилитационное
отделение на 3—4 нед.

110. Реабилитационный центр

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117. Вторичная профилактика ишемического инсульта

антигипертензивная терапия
отказ от курения и алкоголя
антиагреганты – аспирин, кардиомагнил,
дипиридамол, клопидогрель (атеротромботический и
лакунарный инсульты)
антикоагулянты – варфарин под контролем МНО
(кардиоэмболический инсульт)
диета с ограничением жиров животного
происхождения и гиполипидемические
препараты (статины) – розувастатин, аторвастатин,
симвастатин с целью снижения холестерина до 3,9 и
менее ммоль/л – длительно (3-5 лет)
каротидная эндартерэктомия

118. Каротидная эндартерэктомия

При стенозе сонной артерии < 70% каротидная
эндартерэктомия эффективнее медикаментозной
терапии
При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение
отдается медикаментозной профилактике
Операция может стать необходимой, если
осложненная бляшка среднего размера становится
источником повторной церебральной эмболии
(стеноз 50-69%)
При наличии противопоказаний к указанной
операции или при расположении стеноза в
недоступном месте рекомендуется проведение
ангиопластики и установка стента

119. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) – удаление атеросклеротической бляшки  

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) –
удаление атеросклеротической бляшки
Этапы:
1.наркоз
2. рассечение тканей над сонной
артерией
3. выделение сосуда
4. артериотомия –
рассечение стенки артерии
5. вылущивание бляшки
6. зашивание сосуда
По современным международным требованиям уровень
осложнений в клинике, где производятся такие операции
на сонных артериях, должен быть не выше 5%.

120. Вторичная профилактика геморрагического инсульта

у больных с АГ проведение адекватной
антигипертензивной терапии
у больных с кровоизлиянием вследствие
разрыва артериальной аневризмы или
артерио-венозной мальформации – в
проведении ангиохирургической операции

121. Первичная профилактика инсульта

Контроль
АД и коррекция артериальной
гипертензии
Коррекция сахарного диабета
Коррекция гиперлипидемии
Отказ от курения и злоупотребления
алкоголем
Регулярная физическая нагрузка и диета
Снижение избыточной массы тела
Не рекомендуются: витамины,
антиоксиданты, заместительная терапия
эстрогенами в менопаузе

122. Хельсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении профилактики инсульта, 2006 г.

1. Осведомленность населения об инсульте – его
проявлениях, первых симптомах и последствиях
2. Информирование о том, как предотвратить и
уменьшить факторы риска инсульта
3. Доведение до сознания людей мысли о том, что
инсульт можно предупредить и что после него
возможно выздоровление
4. Все больные, перенесшие ТИА или инсульт,
должны быть охвачены надлежащими мерами
вторичной профилактики

123.

«Инсульт –
заболевание-катастрофа,
однако катастрофа, которую
можно предотвратить и
после него возможно
выздоровление!»
А. Кулебрас

124.

Благодарю за
внимание!