Сепсис

1. СЕПСИС

– инфекционная болезнь, обусловленная
различными возбудителями, которая
развивается у лиц с резко сниженными
защитными силами организма
(Ю.В. Лобзин)

2. Характеристика заболевания

Характеризуется наличием первичного очага, из которого
происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя
с поражением различных органов и систем, в связи с этим
процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым
течением
и
отсутствием
тенденции
к
спонтанному
выздоровлению.
В настоящее время сепсис рассматривается как инфекционноиндуцированный синдром, который характеризуется многими
клиническими симптомами и признаками, включая лихорадку
или гипотермию, лейкоцитоз или лейкопению, тахикардию,
тахипноэ.
Сепсис с острой органной дисфункцией – актуальная
проблема современного здравоохранения. В США ежегодно
регистрируется более 750 000 случаев тяжелого сепсиса,
который является ведущей причиной летальности в отделениях
интенсивной терапии некардиологического профиля.
Тяжелый сепсис продолжает ассоциироваться с уровнем
летальности от 28 до 50%. В мире умирает ежегодно от тяжелого
сепсиса более 500 тыс. больных ( более 1400 человек ежедневно).

3. История

О гнилокровии говорили еще во времена Гиппократа и Галена.

4. История

• Но только в XVI-XVII вв. А. Паре, Парацельс и Сильвий высказали
предположение о связи сепсиса с интоксикацией от некоторых
«химических веществ».

5. История

• Р. Вирхов, предложил, различать пиемию,
для которой характерно гнойное
метастазирование, и септицемию —
состояние, при котором септические
метастазы не появляются.
• Н.И.Пирогов считал, что пиемия есть
«миазматическое заболевание», отличающееся
«особой прилипчивостью», и развитие этого
феномена неизбежно свидетельствует об
общем заражении организма.
• Н. И. Пирогов попытался определить значение
первичного очага инфекции в патогенезе
раневого сепсиса, а также подробно описал
его общую и локальную симптоматику. .
Гению этого ученого мы обязаны
формулировкой представлений о септицемии
и пиемии

6. Тяжелый сепсис: Сравнение с другими заболеваниями

Летальность при ТС
300
250 000
250
200 000
200
Лет/год
Число/100,000
Частота ТС
150
150 000
100 000
100
50 000
50
0
0
СПИД*
ТК
МЖ
РАК§
†National
ИБС† Тяжелый
сепсис‡
СПИД*
Рак МЖ§ ОИМ†
ТС‡
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American
Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

7. Смертность при тяжелом сепсисе

Смертей в год
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
СПИД†
†National
Рак
груди§
Инфаркт Тяжелый
миокарда* сепсис‡
775 тыс тяжелого сепсиса в год USA (3 на 1000 населения)
Center for Health Statistics, 2001., §American Cancer Society, 2001., *American
Heart Association. 2000., ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

8.   ВАРИАНТЫ СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

ВАРИАНТЫ СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
БАКТЕРИЕМИЯ - наличие живых бактерий в крови.
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО)
- наличие двух или более нижеприведенных признаков:
1. температура тела 38 С или 36 С;
2. сердечный ритм 90 ударов в 1 мин;
3. частота дыханий 20 в 1 мин. или PaCO2 32 мм рт.ст.;
4. лейкоцитоз 12000 в мкл или наличие 10% их незрелых форм.
СЕПСИС - ССВО документально подтвержденная инфекция,
присутствующая в крови и других жидкостях организма.
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС - сепсис, сопровождающийся дисфункцией органов,
гипоперфузией или гипотензией.
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на
адекватную инфузионную терапию (при использовании препаратов с
положительным инотропным действием гипотензии может не быть, но
перфузия органов снижена)
ГИПОТЕНЗИЯ - систолическое давление < 90 мм рт.ст. или снижение более,
чем на 40 мм при отсутствии других причин гипотензии.

9. ВАРИАНТЫ СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СПН) нарушение функции органов у пациентов, находящихся в критическом
состоянии; требующее внешнего вмешательства для поддержания
гомеостаза.
ТЯЖЕЛЫЙ
СЕПСИС
- сепсис, имеющий инициальные клиниколабораторные признаки, подтверждающие его тяжелое течение.
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - сепсис в сочетании с артериальной гипотензией и
гипоперфузией органов.
РЕФРАКТЕРНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК - септический шок,
продолжительностью более 1 часа, рефрактерный к инфузионной терапии и
введению вазопрессоров.

10.

ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА
Вирусы (генерализованная герпетическая инфекция),
Бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки,
эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка и др. ),
Грибы ((кандидозный сепсис и др.),
Простейшие (генерализованные формы токсоплазмоза),
Гельминты,
УПФ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
1. Экзогенная инфекция:
1) Внебольничная инфекция;
2) Госпитальная инфекция. Возбудители в/больничной инфекции могут
передаваться через инфицированные руки персонала, перевязочный
материал и инструменты (особенно опасны в этом отношении катетеры,
длительное время находящиеся внутри сосудов), а также через воздух.
2. Эндогенная инфекция:
хронический очаг инфекции в организме ИДС.

11. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

В зависимости от локализации первичного очага:
• Стоматогенный;
• Из лор-органов (отогенный, риногенный, тонзиллогенный);
• Уросепсис;
• Акушерско-гинекологический (в т.ч. пупочный);
• Эндокардиальный;
• Ангиогенный;
• Кожный;
• Кишечный;
• Из др. внутренних органов;
• Особая группа - хирургический (чаще всего - это раневой и
послеоперационный сепсис).
По продолжительности течения:
1. Молниеносный (фулминантный) - 1-3 дн.;
2. Острый
- 4 дн.- 1 мес.;
3. Подострый
- 1-3 мес.;
4. Хронический
- более 3 мес.
5. Рецидивирующий
6. Особая форма - sepsis lenta.

12. ПАТОГЕНЕЗ

1)
2)
3)
4)
Условия необходимые для развития сепсиса:
наличие первичного септического очага, который
связан с кровеносным или лимфатическим сосудом;
постоянное или периодическое проникновение
возбудителя из первичного очага в кровь;
гематогенная диссеминация инфекции и
формирование вторичных септических очагов
(метастазов), из которых возбудитель также
периодически поступает в кровь;
ациклическое течение, обусловленное неспособностью
организма к локализации инфекции в очагах
воспаления и к эффективным иммунным реакциям.

13. ПАТОГЕНЕЗ

Заболевания способствующие развитию сепсиса:
Гематологические,
Онкологические,
Диабет,
Рахит,
Травмы,
Вич-инфекция,
Врожденные дефекты иммунной системы и др.),
Длительное применение иммунодепрессантов,
цитостатиков, кортикостероидных препаратов,
• Рентгенотерапия и др.

14. Патогенез

Этиологический фактор
Сверхпатогенная инфекция
Патогенная инфекция + ИДС
Условно-патогенная инфекция
+ ИДС
ССВО
Поражение иммунной системы
(цитокиновый каскад)
Поражение сосудистого звена
(васкулиты)
Нарушения в системе гемостаза
(ДВС)
Повреждение барьерной
функции кишечника
Синдром полиорганной
недостаточности

15. Генерализация воспалительной реакции

16.

17. Сепсис

Тяжелый сепсис = Сепсис + один из
Септический шок = Сепсис +
следующих критериев
гипотензия и гипоперфузия органов
1. Нарушение сознания: < 14 баллов по
шкале Глазго в отсутствии
заболеваний ЦНС
2. Олигурия (< 0,5 мл/кг/ч) в течении 2
и более часов
3. Метаболический ацидоз (pH< 7,3)
или концентрация лактата в
артериальной крови > 1,6 ммоль/л
или > 2,2 ммоль/л в венозной
4. Гипоксемия: PaO2 <75 мм рт.ст.или
PaO2 / FiO2<250
5. ДВС: тромбоциты <100000 в мкл
или снижение их > 50% или
увеличение протромбинового
времени, более чем на 20%
Систолическое АД ≤ 90 мм рт.ст
или снижение на ≥ 40 мм рт.ст от
исходного уровня (при отсутствии
назначения антигипертензивных
препаратов)

18. Три варианта «предсепсиса»

1. Затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется
лихорадкой неправильного типа или гектической с по явлением
других симптомов сепсиса;
2. «Беспричинные» однодневные (чаще 2-3-часовые) подъемы
температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и
последующим проливным потом 1-2 раза в неделю и даже реже.
Так может продолжаться 3-4 нед. однако такие «свечки»
учащаются, температура принимает неправильный или
гектический характер и развивается картина сепсиса;
3. В течение длительного времени (1-3 мес.) наблюдаются
лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время
которых самочувствие больного остается вполне
удовлетворительным. Затем волны учащаются, периоды
апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает
характерный для сепсиса вид.

19. Септицемия

Септицемия
Характерны: выраженный токсикоз (высокая температура,
затемненное сознание), гиперергия, отсутствие гнойных
метастазов и быстрое течение.
Связывают со стрептококком.
Септический очаг не выражен (ворота не находят).
Желтушность склер и кожи (гемолиз).
Геморрагии (васкулит).
Септикопиемия
• При этой форме преобладают гнойные процессы в воротах и
бактериальная эмболия, с образованием гнойников в органах и тканях.
• Гиперергия не выражена, бурного течения нет. Характерна для
стафилококка и синегнойной палочки.
• Находят септический очаг, обычно расположенный в воротах, с гнойным
воспалением, гнойным тромбофлебитом, лимфангитом и лимфаденитом.
• Первые метастатические гнойники появляются в легких, оттуда инфекция
распространяется по легочным венам в большой круг, в печень (абсцессы),
почки (гнойничковый нефрит), подкожную клетчатку, могут
распространяться на соседние ткани.

20. Сепсис. Флегмона

21. Абсцесс головного мозга

22. Сепсис. Подногтевые кровоизлияния

23. Подкожные кровоизлияния

24. Гангрена стоп

25. Послеродовой сепсис. Стафилококковый мастит

26. Остеомиелит: рентгенограмма голени

27. Подострый инфекционный эндокардит

28. Дифференциальный диагноз

Тифо-паратифозные заболевания
Генерализованная форма: сальмонеллеза, бруцеллеза
Малярия
Глистные инвазии: описторхоз, трихинеллёз, шистосомоз
Тропические лихорадки
Туберкулёз
Онкогематология , лимфомы, миеломы
Неспецифические заболевания соединительной ткани
Инфекционный эндокардит
Местные нагноительные процессы
Гипертиреоз
Другие заболевания, протекающие с длительной лихорадкой неправильного
или гектического типа.
В дифференциальной диагностике имеет значение:
тяжесть болезни,
ациклическое течение,
прогрессирующее ухудшение,
нарастающая анемизация,
неправильная лихорадка с повторными ознобами и
профузным потом,
• развитие септического шока, появление новых очагов.

29. Лабораторная диагностика

Бактериальный сепсис – посев крови и др. биологических
жидкостей
Микотический сепсис – посев крови и др. биологических
жидкостей
Вирусный (и некоторые др., например риккетсиозный) сепсис –
ПЦР (ЛЦР, гибридизация и др. молекулярно-биологические
методы)
Протозойный сепсис – паразитологическое исследование
крови, ПЦР крови
Гельминтозный (личиночный) сепсис – паразитологическое
исследование крови, ПЦР крови

30. ГЕМОГРАММА

Прогрессирует анемия,
Число лейкоцитов повышается до 12-20 тыс.
Характерен нейтрофиллёз со сдвигом ядерной формулы влево;
СОЭ значительно повышена.
Отмечается повышенное содержание билирубина остаточного
азота в крови.
• Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до
50—70 %),
• Снижено содержание кальция и хлоридов в крови.
• Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов,
уровень глобулинов повышается.
В МОЧЕ: белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание
хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты — повышено.

31. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА

Стратегия
Тактика
1.Подавление жизнедеятельности При наличии первичного септического
очага - обязательная его санация.
возбудителя
1.Комбинированная
1.1.Условно-специфическая
антимикробная терапия.
терапия.
2.Иммуноглобулины, плазма
1.2.Специфическая терапия
2.Дезинтоксикационная терапия
2.1.Активизация шлюзовых
механизмов для выведения
токсических веществ из
организма
1.Выведение токсинов через
почки (гемодилюция).
2.Выведение токсинов через
кишечник (энтеросорбция).
3.Выведение - через кожу.
4.Экстракорпоральные
эфферентные методы.

32. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА

Стратегия
Тактика
2.2.Воздействие на тканевой
обмен
1.Антигипоксанты (в т.ч. ГБО).
2.Антиоксиданты.
3.ИОТ
3.1.Заместительная ИОТ
1.Трансфузии компонентов крови.
2.ВВИГи.
3.2.Иммуностимулирующая
терапия
1.Стимуляция фагоцитоза (КСФ-Мн,
Гр, полиоксидоний, фотогемотерапия).
2.Стимуляция (при затяжном и
хр.течении) Т-лимфоцитарного звена.
3.3.Новые направления
Цитокиновая и антицитокиновая :
IL-2, Infliximab
В соответствии с данными
коагулограммы.
4.Борьба с ДВС-синдромом
5.Борьба с осложнениями.

33. Антимикробная терапия

• Начало внутривенной терапии – в первый час после установки
диагноза. Сразу после забора проб на микробиологические
исследования.
• Первичный спектр препаратов должен перекрывать возможные
нозологические и госпитальные патогены.
• До уточнения этиологии сепсиса - комбинация
цефалоспоринов второго - третьего поколения (4-6 г/сут, в/в) с
аминогликозидами (гентамицин 240 мг/сут, в/м) и
метронидазолом (до 2 г/сут, в/в).
Концепция применения ГКС
• Применение ГКС при отсутствии СШ или признаков
адреналовой недостаточности необоснованно.
• Гидрокортизон в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5-7 дней
позволяет снизить летальность от СШ.

34. Диспансеризация

Острый сепсис - 1 год:
• первые 3 мес. - ежемесячно,
• затем 1 раз в 3 месяца.
Хрониосепсис - пожизненно - 1 год аналогично, затем 2
раза в год.
Септический эндокардит - пожизненно - 2 раза в год
госпитализация (оценка иммунного статуса при
незавершенном фагоцитозе возможен рецидив).
Если за 6 мес. не нормализуются иммуноглобулины искать не выявленный очаг.