Sarcina ectopica

1.

SARCINA ECTOPICA
Definitie : nidarea si dezvoltarea oului in
afara cavitatii uterine.
( ek = in afara, topos = loc )

2.

3.

CLASIFICARE TOPOGRAFICA
1.
SE tubara ( peste 95% din cazuri ) :
■
■
■
■
■
2.
Ovariana :
■
■
3.
4.
■
■
■
■
7.
primitiva
secundara
Uterina :
■
6.
primitiva – intrafoliculara
secundara - extrafoliculara
Cervicala
Abdominala :
■
5.
pavilionara
ampulara
istmica
interstitiala
bilaterala
cornuala : in cornul uterului malformat
angulara : la nivelul cornului uterin in afara traiectului interstitial al trompei
in diverticul sau saculatie uterina
intramurala
Heterotopica ( cu dubla localizare intra- si extrauterina )
Forme exceptionale :
■
■
■
sarcina dupa histerectomie
sarcina intraligamentara
splenica, hepatica etc.

4.

5.

Etiologie
factori ce altereaza mecanismul fiziologic de
migrare a oului
1.
Factori tubari :
a) modificari tubare anatomice :
■
intrinseci :
–
–
–
–
■
stenoze inflamatorii
endometrioza tubara
malformatii tubare
sechele ale chirurgiei tubare
extrinseci :
–
–
compresiuni prin tumori de vecinatate ( ex. fibrom al cornului uterin etc.)
compresiuni prin procese inflamatorii sau aderentiale de vecinatate ( ex. sechele post
peritonita, aderente postoperatorii etc. )
b) modificari tubare functionale :
■
■
2.
Factori uterini :
■
■
■
3.
alterari in motilitatea cililor mucoasei tubare
alterari ale peristaltismului muscularei tubare ( progesteron, ovulatie multipla
indusa medicamentos, fumat )
endometrita cronica
sinechii intinse
dispozitive contraceptive intrauterine
Factori ovulari :
■
ou anormal de mare ( teoretic )

6.

Incidenta si factori de risc
■
■
Incidenta : 0,44% – 1,3% din totalul nasterilor
Factori de risc :
– sarcina ectopica in antecedente
– istoric de BIP ( dupa un episod de salpingita acuta riscul aparitiei
unei sarcini ectopice creste de 7 ori )
– plastie tubara in antecedente
– istoric de infertilitate
– dupa proceduri de reproducere umana asistata ( incidenta = 4% )
– interventii chirurgicale abdomino-pelvine in antecedente
– istoric de peritonita
– varsta peste 35 ani
– fumatul
– dupa sterilizare chirurgicala
– in prezenta unui DIU

7.

Patogenie. Posibilitati evolutive.
Mecanismele de producere a accidentelor.
■ Accidentele hemoragice :
– ruptura tubara ( erodarea peretelui tubar )
– avortul tubo-abdominal ( decolarea oului prost
nutrit de o mucoasa inadaptata )
– eliminarea mucoasei uterine transformata
decidual dupa ce sarcina s-a oprit in evolutie
■ Durerea :
– abdomino-pelvina : distensia trompei
– iradiata :
– in umar (iritatia nervului frenic datorata sangelui
acumulat in peritoneu)
– posterior spre rect (hematocel pelvin)

8.

9.

Patogenie. Posibilitati evolutive.
Mecanismele de producere a accidentelor.
■
La nivelul istmului tubar :
–
■
La nivelul pavilionului :
–
■
evolutie scurta spre ruptura si hemoragie
Sarcina abdominala :
–
■
hematocel pelvin
La nivelul ovarului :
–
■
hematosalpinx
Cand sangele se scurge lent in Douglas, fara ruptura brutala a
trompei :
–
■
avort tubar
La nivelul ampulei tubare :
–
■
ruptura brutala in marea cavitate cu inundatie peritoneala
poate evolua pana in trim II – III
Rar – evolutie spre resorbtie spontana sau spre calcificare

10.

11.

DIAGNOSTIC
triada simptomatica principala :
amenoree – metroragii – durere
■ tablou clinic polimorf
■ nu exista nici un simptom sau semn
patognomonic
■ fiabilitatea diagnosticului creste atunci cand
anamneza, examenul clinic si cel ecografic
sunt efectuate de acelasi medic
■ suspiciunea – element foarte important de
diagnostic
■

12.

Frecventa aparitiei principalelor semne clinice si
elemente anamnestice ale sarcinii ectopice
Durere pelvina – 97%
Sensibilitate abdominala (“neliniste abdominala”) – 91%
Metroragii – 79%
Amenoree – 63%
Sensibilitate anexiala – 54%
Masa anexiala palpabila – 49%
Istoric de infertilitate – 15%
Prezenta DIU – 15%
Sarcina ectopica in antecedente – 11%
Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic Pregnancy.Clinical Review. BMJ, 2000

13.

Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forma tipica
Durere brusca, sincopala, “in pumnal”, localizata in
abdomenul inferior sau intr-o fosa iliaca, cu iradiere
inalta de obicei in umarul drept ( semnul Laffont ),
urmata de lipotimie
■ Semne generale (traduc hemoragia interna):
■
– lipotimie
– hipotensiune arteriala ( in special TA sistolica ), tahicardie
– extremitati reci
– paloare intensa
– lizereu cianotic perioral ( semnul Marius Georgescu )
– neconcordanta parametrilor hemodinamici cu volumul
metroragiei

14.

Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forma tipica
■
Examenul abdomenului :
– culoare violacee a cicatricei ombilicale (semnul
Cullen)
– percutie dureroasa (semnul Stor) + abdomen
moderat meteorizat, hipersonor periombilical si
mat in etajul inferior (matitate deplasabila pe
flancuri)
– sensibilitate la palpare, aparare antalgica, fara
contractura
– manevra Bloomberg pozitiva

15.

Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forma tipica
■
Examenul genital (TV) :
– durere intensa la palparea fundului de sac
Douglas ( “strigatul Douglas-ului” ; semnul
Proust )
– durere la mobilizarea colului si a uterului
– senzatia de “plutire” a uterului in pelvis (semnul
Mondor)
– punctia vaginala (culdocenteza) – sange rosu,
incoagulabil
laparotomie de urgenta

16.

17.

Sarcina extrauterina complicata
Hemoperitoneu – forme atipice
■
Forma atenuata :
– semnele anemiei sunt mai putin evidente
– sindromul dureros este mai putin brutal
– astenie fizica marcata
– vertij, mai rar tendinta la lipotimie
■
Alte forme clinice (descrise) :
– pseudoapendiculara
– pseudoperitonitica
– pseudoocluziva
– pseudohemolitica
– forme ce evolueaza cu CID

18.

Sarcina extrauterina complicata
Hematocelul pelvin
■
Def. : hemoragie inchistata cel mai frecvent in fundul de sac Douglas
determinata de fisurarea trompei sau de un avort tubo-abdominal
■
Diagnostic :
– metroragii persistente, trenante aparute dupa o dereglare a ritmicitatii
menstruale
– dureri pelvine mai mult sau mai putin intense insotite de obicei de
tulburari de compresiune rectala sau vezicala ( tenesme rectale,
imperiozitate mictionala )
– anemie insotita de stari subfebrile si subicter conjunctival datorita
resorbtiei sangelui din peritoneu
– TV : masa pelvina imprecis delimitata si de consistenta inegala ce
deplaseaza uterul
– ! testele imunologice de sarcina sunt de obicei negative si chiar
dozarea p-HCG poate fi neconludenta in unele cazuri
– ecografia arata o tumora pelvina cu aspect heterogen, prost
delimitata
– dg. va fi stabilit in aceste cazuri prin punctie vaginala urmata de
laparoscopie sau laparotomie exploratorie

19.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Anamneza :
prezenta factorilor de risc
modul de instalare a simptomatologiei
Triada simptomatica principala :
amenoree – neta / mascata de metroragii
metroragie – cu sange rosu sau redusa, cu sange negricios
“sepia” (hemoragia distilanta Pozzi)
durere – cu caracter de colica in punct fix, localizata de
obicei intr-o fosa iliaca, cu exacerbari nocturne

20.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Simptome inconstante :
tulburari neuro-vegetative de sarcina estompate
semnul Adler – sensibilitate abdominala fixa la
intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta
proba pungii cu gheata (semnul Guyot) – fara
ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie
semnul Palmer – hipertermia rectala matinala

21.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
1. Examenul clinic
Examenul fizic local genital :
col uterin violaceu, moale, inchis
uter de volum normal sau marit de volum dar
discordant cu durata amenoreei, sensibil la
mobilizare
formatiune palpabila laterouterina, de dimensiuni
variabile, cu contur imprecis, dureroasa (uneori
se poate constata cresterea ei de la un examen
la altul = semnul Nard )

22.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
2. Testul urinar de sarcina
■
TIS pozitiv sau slab pozitiv stabileste
diagnosticul de sarcina, dar nu si localizarea
sau evolutivitate ei
■
TIS poate fi negativ, dar foarte rar ( in
cazurile cu evolutie trenanta cand de la
debutul simptomatologiei si pana la
prezentare pot trece si 2 – 3 saptamani

23.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
3. Ecografia
permite infirmarea diagnosticului
■ poate permite afirmarea diagnosticului (rar)
prin vizualizarea ecoului embrionar cu
activitate cardiaca in afara cavitatii uterine
■ de obicei sunt prezente semne ecografice
indirecte :
■
– lama de lichid in Douglas
– formatiune cu ecogenitate mixta latero- sau
retrouterina
– absenta sacului gestational in cavitatea uterina sau
imagine de pseudosac

24.

25.

26.

27.

28.

29.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
4. Dozarea β-HCG
un titru β-HCG < 10 UI / l exclude diagnosticul de
sarcina
■ valoarea prag a β-HCG = valoarea peste care
absenta vizualizarii GS in uter permite afirmarea
diagnosticului de SEU ( 300 UI/l – 2000 UI/l )
■ determinarile seriate, in dinamica ( la 48 h ) ofera
cele mai multe informatii
■
– ↓rapida : avort spontan complet
– platou sau ↑usoara : cu mare probabilitate SEU in evolutie
– ↓lenta : sarcina oprita in evolutie cu localizare inca
neprecizata ( in aceste conditii, chiar daca sarcina este
una dorita, se poate trece la etapa urmatoare )

30.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
5. Curetajul biopsic
extragere de fragmente trofoblastice : avort incomplet
sau sarcina intrauterina oprita in evolutie ( pentru o
interpretare mai rapida : testul flotantei – vilozitatile
coriale plutesc la suprafata apei )
■ 2 elemente caracteristice ( nu patognomonice ) :
■
– absenta vilozitatilor coriale (si in cazul unui avort spontan
complet)
– in 50% din cazuri atipiile Arias Stella ( si in endometrioza,
procese inflamatorii )
Cand curetajul biopsic nu transeaza diagnosticul : dozare p-HCG
scadere cu > 15% = sarcina intrauterina
dupa 12 ore
platou sau crestere = sarcina ectopica

31.

SEU necomplicata
~ etape de diagnostic ~
6. Laparoscopia
■
stabileste diagnosticul de certitudine
■
permite aprecierea leziunilor asociate
■
s-a transformat din principal mijloc de
diagnostic in modalitate terapeutica de
electie in cazurile necomplicate

32.

Diagnostic diferential
■
Afectiuni extragenitale :
– apendicita acuta
– gastroenterita
– colica renala
■
Afectiuni genitale :
– salpingita acuta
– torsiunea anexiala
– chist luteal rupt
– sarcina asociata cu fibrom uterin
– sarcina intrauterina oprita in evolutie
– avort incomplet
– endometrita postabortum

33.

Tratament
A) Chirurgical
1. Laparotomia :
■
unica solutie terapeutica in :
■
■
■
■
■
SEU complicata ( hemoperitoneu masiv,
hematocel pelvin organizat, pelvis blocat prin
aderente )
localizarea in segmentul interstitial al trompei
obezitate extrema
afectiuni ce contraindica pneumoperitoneul
salpingectomie sau chirurgie conservatoare
in functie de leziunile existente si de dorinta
bolnavei de a procrea in viitor

34.

35.

Tratament
A) Chirurgical
2. Laparoscopia :
■
Salpingotomie lineara cu evacuarea sarcinii
■
Rezectie segmentara a portiunii tubare
istmice cu refacerea continuitatii conductului
tubar
■
Salpingectomie laparoscopica

36.

37.

38.

39.

40.

Tratament
B) Medical
■
■
Metotrexat = inhibitor al sintezei ac. folic ce determina oprirea
evolutiei sarcinii si resorbtia trofoblastului
Indicatii :
■
■
■
■
Doze :
■
■
■
absenta activitatii cardiace ectopice
formatiune laterouterina ce masoara ecografic < 4 cm diametru
absenta sangerarii intraperitoneale
50 mg inj. i.m. doza unica, eventual repetata la 2-3 zile
0,1 mg / Kg corp la 2 zile, alternativ cu ac. folic pana la scaderea
semnificativa a β-HCG
Cai de administrare :
■
■
sistemica
prin injectare intraovulara :
– permite realizarea unei concentratii locale mai mari, fara reactii adverse la
dozele mult mai mici folosite
– necesita echipamente speciale
– rezultatele sunt similare administrarii sistemice
■
prin cateterizare tubara perhisteroscopica

41.

Tratament
C) Expectativa
■ A fost propusa de unii autori pe baza
principiului ca o parte din sarcinile
ectopice se resorb spontan fara a
necesita astfel o interventie medicala
sau chirurgicala
■
?

42.

Sarcina ovariana
Incidenta : 0,4 – 1% din totalul sarcinilor ectopice
■ Etiopatogenie :
■
■ perturbarea ovulatiei cu nasterea precoce
intrafoliculara a oului (dismaturatie)
■ modificari survenite in ovar (fibrozarea albugineei) sau
in foliculul de Graaf (scaderea presiunii intrafoliculare,
anomalii in rotatia cumulusului proliger)
■
Diagnostic :
este posibil numai intraoperator
■ simptomatologie comuna cu a sarcinii tubare
■
■
Tratament :
■ chirurgucal : ovarectomie partiala sau totala in functie
de posibilitatile de realizare a hemostazei
■ metotrexat

43.

44.

Sarcina abdominala
■
■
Incidenta : 1,6 – 2% din totalul sarcinilor ectopice
Etiopatogenie :
■
■
■
Diagnostic :
■
■
■
■
■
■
amenoree sau metroragii
tulburari gastrointestinale (constipatie sau diaree)
dureri abdominale determinate de miscarile fetale ce se simt imediat sub
peretele abdominal
BCF intense si prezenta unui suflu vascular placentar
ecografia : pozitia anormala a fatului in afara uterului
Evolutie :
■
■
■
grefare secundara dupa avort tubo-abdominal
fecundare in afara trompei si grefarea oului in cavitatea peritoneala
exceptional, poate evolua pana la termen
fat hipotrofic, adesea malformat
Tratament :
■
■
■
laparotomie cu deschiderea sacului amniotic si extragerea fatului
se poate tenta extractia placentei daca zona sa de insertie este abordabila
de cele mai multe ori placenta se lasa pe loc si se administreaza
metotrexat pentru accelerarea resorbtiei

45.

Sarcina cervicala
■
■
Incidenta : sub 1% din totalul localizarilor ectopice
Etiopatogenie :
■
■
Diagnostic :
■
■
■
■
■
metroragie cu sange rosu, indolora, aparuta dupa o perioada de amenoree
disurie
ex. valve : “col in butoias”, violaceu
TV : col moale, disproportionat marit de volum fata de corp (uter in clepsidra) ;
periculos pentru ca poate declansa o hemoragie masiva
Evolutie :
■
■
sinechii intinse, atrofie de endometru
sarcina isi inceteaza de regula evolutia in primele 2 – 3 luni cu hemoragii grave
Tratament :
■
clasic : histerectomie totala, istmo-cervicotomia cu evacuarea sarcinii si hemostaza la
■
vedere (prof. Aburel), cervico-istmectomie cu implantarea uterului la bontul cervica (prof. P.
Sarbu), ligatura pediculilor cervico-vaginali pe cale joasa urmata de curetaj (prof. Dobrovici)
procedee mini-invazive : evacuarea sarcinii perhisteroscopic, injectare intraovulara de
substante feticide (KCl sau metotrexat) urmata de evacuarea sarcinii prin curetaj aspirativ
sau perhisteroscopic, embolizare de artere uterine urmata de evacuarea sarcinii
■
metotrexat

46.

Sarcina heterotopica
■
Desi exceptionala, asocierea sarcinii
ectopice cu cea normala intrauterina a
devenit mai frecventa o data cu raspandirea
pe scara larga a procedurilor de fertilizare in
vitro
■
Tratament : pe cat posibil salpingectomie cu
conservarea sarcinii intrauterine

47.

Prognostic
■ SEU reprezinta inca o cauza de
mortalitate materna ( 6% din decesele
materne sunt legate de sarcina
ectopica )
■ dupa chirurgia conservatoare
– indice de sarcina : 35%
– indice de recidiva : 9%