Diagnostic diferential intre infarct miocardic acut si ischemia tranzitorie

1.

Caz clinic
Roabeș Irina
Rezident anul II: Medicina
Internă

2.

Date generale
• Ghiliacovschi Veaceslav, 53 de ani
• Internat 20.01.22 (a 6-a zi de boala)
• Fumator IF-39
• Nevaccinat COVID 19
• Anamneza epidemiologica: Contact cu personae COVID-19 positiv neaga, nu a suportat
COVID-19
• Factorii de risc: Hepatita , Tbc neaga
• Anamneza alergologica: neaga
• Boli suportate: HTA netratata, Bronsita cronica (1-2 acutizari pe an).
Acuze la internare
Sindrom bronsic: dispnee la efort fizic (mMRC 3), tusea productiva cu hemoptizie
aproximativ 10 ml/zi.
Sindrom toxico-infectios: febra pina la 38,5 timp de 6 zile care ceda la antiperetice, cefalee
(preponderent occipitală), inapetența, astenie pronunțată.
Stare cu agravare de 6 zile, cînd a aparut febra si manifestarile sindromului toxicoinfectios,
dispnee, tusa, la a 6 zi de boala- hemoptizie aproximativ 10 ml/zi. A initiat tratament
simptomatic desinestator.
Pe 19.01.22 a fost Testat la COVID - 19 PCR - negativ, Nr. 578468.
In dinamica starea generala cu agravare, pe 20.01.2021 a solicitat servicul AMU, cu
internare ulterioara in FP.

3.

Obiectiv
La internare:
• Starea generala grava.
• Constient, adecvat, orientat temporo-spatial. Temperatura- 38,5.
• Tegumente roz-pale, curate edeme absente. G/l nu se palpeaza,
supraponderal (IMC-31,14 )
• Sistemul respirator: murmur vezicular diminuat mai pronuntat pe
dreapta subscapular, raluri sibilante bilateral.
• FR 22 /min
• SaO2 88% fara suport de O2
• Sistemul cardiovascular Zgomote cardiace ritmice, sonore,
tahicardie cu FCC 120 /min , TA 230/140 mmHg
• Alte sisteme – fara particularitati.
Pe 21.01.22 (a doua zi de la internare) pacientul transferat in ATI:
SO2-82%, FR-24/min, TA 210/110 mmHg, FCC 110 /min

4.

Hemoleucograma
Analiza
Hemoglobina
21.01.22
12,9
22.01.22 24.01.22
26.01.22
12.50
13.10
13.70
Interval de
referinta
13 - 16 · g/dl
4 - 5 · 106/uL
Eritrocite
4,30
4,20
4.40
4.70
Indicele de
culoare
90
89
89
87.00
Leucocite
20,7
23
26
19,00
4 - 9 · 103/uL
5
8
2.00
1 -6%
Nesegmentate 11
85 - 105 · fL
Segmentate
69
85.00
72.00
77.00
47 - 72 · %
Limfocite
10
5.00
12.00
13.00
19 - 37 · %
Monocite
9
5.00
7.00
6.00
3 - 11 · %
150.00
183.00
219.00
150 - 400 ·
109/L
61
36
48
2 - 10 · mm/h
Numaratoarea 184
trombocitelor
61
VSH

5.

REZULTATE
22.01.22
Coagulograma
21.01.22
ANALIZE
24.01.22
26.01.22
Interval biologic de
referinta · UM ·
Tipul probei
2 - 4 · g/l (Ser)
Fibrinogen
9.270
9,324
3,94
3.300
Indice
prototrombin
ic
84.90
93
98,30
94.90
INR
1.22
1,07
ANALIZE
REZULTATE
21.01.2
1,02
90 - 105 ·
% (Ser)
0.85 - 1.10 (Ser)
1.06
22.01.22
24.01.22
26.01.22
Interval
biologic de
referinta · UM
· Tipul probei
Proteina C
reactiva Valoare
192.00
192.00
96.00
48.00
0 - 6 · mg/l
(Ser)
D- dimeri
1.15
1,81
3,52
1,38
0-0.5 mg/l
(Ser)

6.

Biochimia
Analize
22.01.22
24.01.22
26.01.22
21.01.22
Interval biologic de
referinta
147
616
0 - 42 · U/L (Ser)
35 - 55 · g/l (Ser)
0 - 37 · U/L (Ser)
0 - 4.3 · mmol/l
(Ser)
0 - 18.8 · mmol/l
(Ser)
44 - 100 · µmol/l
(Ser)
3.5 - 5.9 · mmol/l
(Ser)
9 - 47 · U/L (Ser)
0 - 450 · U/L (Ser)
66
65 - 85 · g/l (Ser)
4,45
4,08
2.5 - 8.3 · mmol/l
(Ser)
0-5,2 mmol/l
0-1.88mmol/l
ALAT
Albumina
ASAT
Bilirubina
conjugata
Bilirubina
totala
68.00
116.00
105
29,80
-
57
30,30
56
57
32.30
43
-
2,30
-
4,30
2.90
18,7
13,4
13.20
Creatinina
75.00
63
67
Glucoza
5.15
6,97
5,98
GGTP
LDH
Proteina
totala
746
169
730
-
56.10
60,90
Uree
9.20
5,80
8,40
Colesterol
Trigliceride
4,06
5,64
6,12

7.

Gazele sangvine si
EAB (Venos)
21.01.22
24.01.22
26.01.22
Interval de referinta · UM · Tipul
probei
Temperatura
36.60
36,60
36.60
(Sange)
FIO2
21.00
30,00
21
· % (Sange)
pH
7.26
7,34
7,27
7.34 - 7.36 (Sange)
PCO2
65.10
73.70
71,20
44 - 46 · mmHg (Sange)
PO2
41.00
19
22
38 - 42 · mmHg (Sange)
Hct
52.00
47
50
35 - 50 · % (Sange)
Na+
128.70
137
137
136 - 146 · mmol/l (Sange)
K+
3.16
4,16
4,34
3.5 - 5.1 · mmol/l (Sange)
Ca++
1.05
1,06
1,14
1.05 - 1.32 · mmol/l (Sange)
pH (T)
7.35
7,34
7,28
corelat conform t (Sange)
PCO2 (T)
PO2 (T)
64
40
72,4
18,00
70
21
corelat conform t · mmHg (Sange)
TCO2
31
42,2
35
corelat conform t · mmHg (Sange)
corelat conform t · mmol/l (Sange)
HCO3
29,40
39,90
33
24 - 28 · mmol/l (Sange)
BEb
0,40
11,10
3,50
-2.3 - 2.3 · mmol/l (Sange)
BEecf
2,20
14
6,00
-2.3 - 2.3 · mmol/l (Sange)
A-aDo2
IR (indice de respiratie)
Ca++(pH 7.4)
31
0,80
0,97
111.00
5,80
1,03
43
2,00
1,06
· mmHg (Sange)
0.8 - 1 (Sange)
· mmol/l (Sange)

8.

22.01.22
Troponina cardiaca- negativ ( 0 - 0.5 · ng/ml (Ser) )
Creatininfosfokinaza (CK) -88.00 (0 - 175 · U/L (Ser) )
NT-proBNP 1033 (0-300)
Hemocultura 28.01.2022- sterlitate
Sputocultura 21.01.2022- S.aureus
104 cu sensibilitate buna
-Examenul sputei 21.01.22
Antibiograma:
Azithromycin 15mcg--Sensibil;
Cefepime 30 mcg--Sensibil;
Cefixime 5 mcg--Sensibil;
Cefotaxim30 mcg--Intermediar;
Ceftriaxon 30 mcg--Intermediar;
Ciprofloxacin 5 mcg--Intermediar;
Clarithromicina 5mcg--Sensibil;
Doxiciclina 30 mcg--Sensibil;
Erythromicin 15 mcg--Sensibil;
Levofloxacin 10 mcg--Intermediar;
Moxifloxacin 5 mcg--Sensibil;
Tetraciclin--Sensibil;
Clindamycin 2 mcg--Sensibil;
ANALIZE
Culoare
Caracterul
Consistenta
Epiteliu plat
Leucocite
Neutrofile
Eritrocite
Alta flora
REZULTATE
rosietica
Mucos
Vascoasa
c/mica
mult
100%
mult
mix, c/mare
-Sputa BAAR, GenXpert Negativ 21.01.2022

9.

ECG 21.01.22 Tahicardie sinusala, FCC 120 /min, AEC vertical, Semne de hipertrofie a VS, Unda Q
adinc in derivatia V1. Schimbari difuze pronuntate ale proceselor de repolarizare in regiunea inferioara
a miocardului. Posibil schimbari cicatriciale in miocard in regiunea anterioara?.

10.

26.01.22 Tahicardie sinusala, FCC 100 /min, AEC vertical, Semne de hipertrofie a VS, posibil si
VD.

11.

25.01.22
• Eco cav.pleurale:Lichid pleural pe dreapta 10 ml,
pe stinga ingrosari pleurale.
• Ecografia organelor abdominale + sistemul urinar
Hepatomegalie Steatoza hepatica V portae 1,2 cm
V splenica 0,3 cm; Modificari in parenchimul
pancreasului, Micronefrolitiaza.

12.

13.

14.

Radiografia cutiei toracice-21.01.2022:
Opacitate pulmonara subtotala pe dreapta: proces pulmonar infiltrativ preponderent in
lobul mediu si inferior drept, hipoventilatie pulmonara. Hilul drept calibru marit din contul
unui proces infiltrativ.

15.

La radiografia cutiei toracelui 25.01.2022 –
In comparatie cu 21.01.2022 reducerea intensitatii infiltratiei pneumonice pe dreapta cu
obliterarea sinusului.

16.

Concept clinic
Pneumonie comunitara subtotala pe dreapta, evolutie severa. IR
acuta din 20.01.2022. Hemoptizie (20.01.22). BPOC GOLD III tip D
exacerbare. Hipertensiune arteriala gr III risc aditional foarte inalt.
Csrdiopatie hipertensiva IC III NYHA. Steatohepatita nonalcoolica,
grad de activitate moderat. Obezitate. Neo pulmonary?
Recomandari: -Bronhoscopie
-CT cu contrast a plaminilor
În dinamica starea cu ameliorare: afebril.
• SpO2 96 % fara suport O2.
• FR 19 /min.
• FCC 101 /min.
• TA 125/80 mmHg.

17.

Tratament
Ttratament in sectie FP
Tratament in sectia ATI 21-24.01.22
-Ceftazidim 1,0 de 2 ori/zi I/V
-Tab. Ciprinol 500 mg de 2 ori /zi
-Sol. Euphyllini 2,4 % 5 ml + Sol. NaCl 0.9 %
15 ml I/V
-Sol.Vit C 5% 5 ml i/v
-Sol. Etamsilat 12,5 %-2ml
-Sol. Furosemid 20 mg i/v
-Sol. Mg SO4 25 % -5ml+ Sol. NaCl 0.9 % 15
ml I/V
-Sol Analgin 50%-2 ml+ Sol. Dimidrol 1%-1ml
la temperatura e mai mare de 38,5 C
-Sol. Heparina 5000 Uax 2 ori/zi
-Tab. Enap 10 mg cite 1 tabx 2 /zi s
-Tab. Amlodipin 10 mg dimineata
-Tab. Indapamid 1,5 mg dimineata
-Tab. Fluconazol 150 mg
-Tab. Ambroxol30 mgx3 ori/zi
-Ceftazidim 1,0 de 2 ori/zi I/V
-Ciprinol100 mg/10 ml i/v
-Sol.Vit C 5% 5 ml i/v
-Sol. Clorură de potasiu 400 mg/10 ml i/v
-sol. Clorură de calciu 500 mg/5 ml i/v
-Sol. Euphyllini 2,4 % 5 ml + Sol. NaCl 0.9 %
15 ml I/V
-Sol. Papaverin 2%- 2 ml i/m
Sol. Enap 1,25 mg/ml i/v
Sol. Furosemid 20 mg i/v
-Sol. Mg SO4 25 % -5ml+ Sol. NaCl 0.9 % 15 ml
I/V

18.

Particularitatea cazului
• Pneumonia reprezintă şi astăzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind o
sursă majoră de mortalitate şi costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale
prescrierii de antibiotice. În lume incidenţa pneumoniilor la adulţi variază între 5-12 cazuri la
1000 populaţie, cu o creştere la persoanele de vîrste extreme, la taraţi. Astfel, la vîrstnici PC
este înregistrată în 25–40 cazuri la 1000 populaţie.
• În Moldova ultimii 10 ani incidenţa pneumoniilor variază mult (cu o tendinţă spre majorare) de
la 19177 pînă la 23 022 cazuri cu indicele morbidităţii - de la 4 pînă la 5,9 la 1000 populaţie.
• Pneumonia apare ca o complicaţie terminală şi factor important de tanatogeneză în afecţiunile
oncologice şi cardiovasculare, în bolile infecţioase şi chirurgicale grave . La etapa actuală se
observă creşterea ponderii formelor grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilor cu evoluţie
trenantă, cu resorbţie incompletă a infiltratelor, cu evoluţie în pneumofibroză severă.
Protocol clinic national ,, Pneumonie comunitara la adult”

19.

Diagnostic diferential intre infarct miocardic acut si ischemia tranzitorie
Infarct miocardic acut
Ischemia tranzitorie
-troponine , CK -pozitive
- subdenivelarea orizontală a
segmentului ST ≥0,5 mm şi/sau inversia
undei T în 2 sau mai multe derivaţii
indică prezenţa SCA fără
supradenivelarea segmentului ST (IMA
fără supradenivelarea segmentului ST)
-supradenivelare de segment ST nou
apărută în cel puțin două derivații
concordante cu supradenivelare a
segmentului ST ≥2,5 mm la bărbații <40
de ani, ≥2mm pentru bărbații ≥40 de ani,
sau ≥1,5 mm la femei în derivațiile V2V3 și/sau ≥1,0 mm în celelalte derivații
în absența hipertrofiei ventriculare stângi
sau a blocului de ramură stîngă; bloc de
ram stâng recent apărut
-tropnine si CK-negative
-Subdenivelarea segmentului ST de peste 1
mm in 2 derivatii continui
-Supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
-T negativ sau pozitiv ascutit si simetric
-Hipertrofia de ventricol sting
-Blocuri de ramura
-aritmii