Воспалительные заболевания органов дыхания. Часть 1

1.

Воспалительные
заболевания органов
дыхания. Часть 1.
Преподаватель Соколовская Л.Е.

2.

Острый
бронхит
• Под острым бронхитом понимают остро/подостро
возникшее воспаление нижних отделов
дыхательных путей преимущественно вирусной
этиологии, ведущим клиническим симптомом
которого является кашель (чаще продуктивный),
продолжающийся не более 2-х недель, в сочетании с
характерными признаками инфекции нижних
отделов дыхательной системы (хрипы, дискомфорт в
грудной клетке, одышка) без возможности их
альтернативного объяснения в рамках острого или
хронического процесса (пневмония, хронический
бронхит / хроническая обструктивная болезнь
легких, бронхиальная астма).
• С клинической точки зрения острый бронхит
характеризуется остро возникшим кашлем,
продолжающимся менее 14 дней, в сочетании, по
крайней мере, с одним из таких симптомов, как
отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в
легких или дискомфорт в грудной клетке.

3.

Острый бронхит
• Типичным пусковым механизмом острого бронхита, как правило, является вирусная инфекция, однако, установить
патоген удается только в половине случаев.
• В подавляющем числе случаев этиологическими агентами острого бронхита у взрослых являются респираторные
вирусы.
• Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным
вирусом, человеческим метапневмовирусом, реже заболевание обусловлено коронавирусной (исключая вирус
SARS-CoV-2), аденовирусной и риновирусной инфекцией. Впрочем, по данным исследований, у пациентов с ОБ
вирусы гриппа обнаруживают в 24% случаев, а риновирусы в 33% . Объяснением служит тот факт, что в среднем у
30% пациентов с ОБ диагностируется сочетанная инфекция, обусловленная более чем одним возбудителем, что в
конечном итоге и объясняет нередкое сочетание признаков воспаления бронхиального дерева при ОБ с
клиническими проявлениями, свидетельствующими о поражении верхних отделов респираторного тракта.
• Бактериальная этиология острых бронхитов наблюдается значительно реже, не более чем у 10-15% пациентов.
Бактериальными возбудителями ОБ являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, а также Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae.
• Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция встречается редко.
• На долю Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5-7% от всех случаев заболевания.
Bordetella pertussis встречается в 5-10% случаев.
• Кроме инфекционных агентов причиной развития ОБ может являться вдыхание различных аэрополлютантов (пары
аммиака, хлора, двуокиси серы и пр.).
• Факторы риска
• В развитии ОБ играют роль переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции в ротоглотке, пожилой или
детский возраст, различные иммунодефицитные состояния, курение, рефлюкс-эзофагит, алкоголизм, проживание в
районах с повышенным загрязнением окружающей среды, контакт с ингаляционными химическими агентами
(пары аммиака, серы и пр.)

4.

Острый бронхит
• Патогенез заболевания. Воздействие
инфекционных или токсических агентов вызывает
отек слизистой оболочки трахеобронхиального
дерева, повышение продукции слизи, нарушение
мукоцилиарного клиренса. В свою очередь
воспалительный отек слизистой оболочки бронхов
приводит к нарушению их проходимости.
• Эпидемиология. Острый бронхит (ОБ) относится
к наиболее актуальным проблемам современной
пульмонологии, что связано с высокой
заболеваемостью, достигающей 30 – 40‰
ежегодно. По результатам эпидемиологических
исследований именно ОБ является одной из
наиболее частых причин обращения пациентов за
медицинской помощью в амбулаторной практике.
Заболеваемость ОБ характеризуется широкой
вариабельностью и зависит от времени года (пик
приходится на осенне-зимний период) и
эпидемиологической ситуации (эпидемический
подъем заболеваемости гриппом). Стоит отметить,
что истинные масштабы распространенности ОБ у
взрослых оценить крайне сложно.

5.

Острый бронхит
• Классификация заболевания.
В зависимости от этиологического фактора выделяют:
• острый бронхит инфекционного происхождения
(вирусный, бактериальный, вызванный вируснобактериальной ассоциацией);
• острый бронхит, обусловленный ингаляционным
воздействием химических или физических факторов.
• В МКБ-10 (J20) принят этиологический подход в
классификации острого бронхита. Однако, ряд
объективных и субъективных факторов (нетяжелое
течение заболевания, невозможность получить
качественный клинический материал, отсутствие
возможностей для вирусологического исследования,
недостаточная информативность традиционных
микробиологических исследований,
распространенная практика самолечения) являются
причиной того, что этиология заболевания
верифицируется крайне редко.

6.

Острый бронхит
• Клиническая картина острого бронхита характеризуется, как правило, острым
началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних
дыхательных путей, и симптомами интоксикации различной степени выраженности.
• Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:
• основной симптом – кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого
количества, слизистой а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель
приобретает надсадный̆ мучительный характер;
• дискомфорт в грудной клетке;
• при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие
свистящие и жужжащие хрипы;
• в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка;
• нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта
(заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки).
При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость
голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.
Симптомы интоксикации: повышение температуры тела (как правило, до
субфебрильных значений), головная боль, общая слабость и пр.

7.

Острый бронхит
• Клиническая картина заболевания зависит от актуального возбудителя и в ряде случаев можно выделить ряд
характерных особенностей в течении болезни. Так, типичная гриппозная инфекция начинается, как правило, с
резкого подъема температуры тела (38-40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в
мышцах, головной болью и общей̆ слабостью. Температура достигает максимума к концу первых – началу вторых
суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Ринорея, как правило, не
наблюдается, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носу и глотке. В большинстве случаев
появляется сухой или малопродуктивный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность
лихорадочного периода составляет в среднем 3-5 дней, общая продолжительность заболевания 7-10 дней. Снижение
температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении
могут сохраняться в течение 2–3 недель, что чаще всего наблюдается у пожилых больных.
• Mycoplasma pneumoniae – чаще в встречается у молодых пациентов (16-40 лет), течение заболевания
характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и длительным постоянным кашлем
(более четырех недель). В тоже время, в случае остро развившегося кашля M. pneumoniae, как верифицированный
возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей, по данным исследований встречается менее чем в 1%
случаев.
• Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых пациентов с диагнозом острый бронхит выявляется менее чем в
5%. Клинические особенности описываются как сочетание симптомов бронхита, фарингита и ларингита. Пациенты
наиболее часто в жалобах отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как
следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты.
• Возбудители коклюша и паракоклюша – Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis определяются по данным
отдельных исследований в среднем у 10% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 недель. Основной
жалобой пациентов является надсадный «лающий» кашель. В тоже время клиническая симптоматика коклюша у
взрослых нередко остается неоцененной, а, возможно, и «стертой», вследствие приема больными противокашлевых
средств.

8.

Острый бронхит
• Диагноз ОБ формируется на основании наличия характерных клинических симптомов
острого поражения бронхиального дерева, данных лабораторных и инструментальных
исследований при условии исключения хронической патологии бронхолегочной системы и
острого инфекционного процесса с поражением легочной ткани.
• Всем больным ОБ рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня
лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
• Этиологический диагноз считают установленным при наличии характерных клинических
симптомов ОБ и лабораторного подтверждения любым регламентированным нормативнометодическими документами методом этиологии ОБ.
• Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки амбулаторным
больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии.
Так же, целесообразно выполнять рентгенологическое обследование у больных пациентов
пожилого и старческого возраста в случае сохранения у них лихорадки более 3-х суток.
• При новой коронавирусной инфекции, в отличие от других респираторных вирусов, как
правило, не наблюдается поражение эпителия трахеобронхиального дерева (отсутствует
продуктивный кашель), однако клинические проявления такие как температура, надсадный
сухой кашель, общая слабость могут быть обусловлены вирусом SARS-CoV-2. Для уточнения
диагноза целесообразно выполнение иммунохроматографического экспресс-теста и
вирусологическое исследование (ПЦР-тест).

9.

Острый бронхит
• Лечение острого бронхита.
При ОБ применение антимикробных препаратов не рекомендовано.
Показания к антибактериальной терапии при установленном диагнозе «Острый бронхит»:
Кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижение аппетита,
недомогание, слабость при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:
− числе лейкоцитов ≥12,0×109/л (и/или нейтрофилов ≥5,5×109/л), палочкоядерных ≥ 10%, в анализе периферической
крови и/или,
− СРБ > 50 мг/л.
В настоящее время, всеми авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано
стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем является вероятная инфекция, вызванная Bordetella
pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин.

10.

Острый бронхит
• С целью профилактики ОБ гриппозной этиологии применяются гриппозные вакцины.
• Введение гриппозной вакцины ежегодно рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения
гриппа.
К группам риска осложненного течения гриппа относятся:
− пациенты в возрасте 65 лет и старше;
− лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД,
заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
− лица с иннупосупрессий (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);
− беременные;
− пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
− лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.
• Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами,
входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.
• Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации октябрь-первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.
• Неспецифическая профилактики ОБ включает в себя санитарно-гигиенические мероприятия – раннее выявление
больных; гигиеническая обработка рук, туалет слизистых носа и ротоглотки, регулярные проветривания
помещений, предотвращение контактов с больными лицами, своевременная изоляция заболевших пациентов.
• После заболевания в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок.

11.

Хронический
бронхит
• Хронический бронхит это самостоятельное заболевание, не связанное с
каким-либо другим заболеванием, сопровождающееся хронической
бронхиальной гиперсекрецией, не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и
более лет, которая обычно проявляется, как продуктивный кашель.
• Факторы риска
• наличие вредных привычек (курение),
• воздействие физических и химических факторов (вдыхание пыли, дыма,
окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических
соединений),
• климатические факторы (сырой и холодный климат),
• сезонность (осень, зима, ранняя весна),
• аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния,
• вирусная инфекция (обычно имеет значение как причина обострения),
• генетические факторы, конституциональная предрасположенность.

12.

Хронический
бронхит
• Этиология заболевания
• В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы.
Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие
поллютанты (бытового и профессионального характера), а также неиндифферентные пыли,
которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку
бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует отнести влияние
табачного дыма. Заболеваемость ХБ прямо пропорциональна количеству выкуриваемых
сигарет. Сигаретный дым состоит из сложной смеси из 400 частиц и газов, конкретная
этиологическая роль каждого из этих компонентов не была установлена.
• Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических
факторов (переохлаждение и перегревание). Меньшую роль среди этиологических факторов
играет вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция
(S.pneumonia, H. influenzae, М. catarrhalis), значение которых резко возрастает при обострении
хронического бронхита.
• В связи с тем, что заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково
неблагоприятным экзогенным воздействиям. Целесообразно учитывать и эндогенные факторы, обусловливающие развитие ХБ, такие как, патология носоглотки, изменение дыхания
через нос с нарушением очищения, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, а также
повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговую инфекцию
верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета, ожирение.

13.

Хронический
бронхит
• Патогенез заболевания
• Структурные изменения дыхательных путей были описаны у здоровых в основном у курильщиков,
даже в возрасте от 20 до 30 лет. Исследования показали увеличение числа нейтрофилов и макрофагов,
которые играют важную роль в формировании и сохранении воспалительного процесса ХБ.
• В норме около 500 мл мокроты продуцируется бронхиальными железами ежедневно и это обычно не
замечается. У курильщиков с ХБ ежедневно выделяется в среднем на 100 мл/сут больше, чем обычно,
что и является причиной кашля и образования мокроты.
• При ХБ изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя,
что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез,
гиперсекреции слизи и изменении её свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и
засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе
мукоцилиарного транспорта.
• Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с
инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается
содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отёк слизистой оболочки, а затем атрофия
и метаплазия эпителия.
• Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях,
сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению
эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое
сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным.
• Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает
выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют
фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц.

14.

Хронический
бронхит
• Классификация.
I. Функциональная характеристика:
• необструктивный
• с обструктивным синдромом
II. Характер воспаления:
• катаральный
• слизисто-гнойный
• гнойный
III. Степень тяжести течения:
• легкая
• средняя
• тяжелая
IV. Фаза заболевания:
• обострение
• нестойкая ремиссия (стихающее обострение)
• клиническая ремиссия.
МКБ 10: J40 Бронхит, не уточненный, как острый или хронический , J41 Простой и слизисто-гнойный хронический
бронхит, J42 Хронический бронхит не уточненный

15.

Хронический
бронхит
Клиника.
Основным и существенным симптомом ХБ является кашель с продукцией мокроты. Характеристика
кашля:
• по времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью;
• по периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный,
безболезненный;
• по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);
• по интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный;
• по звучности: беззвучный, покашливание, грубый;
• по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный;
• по течению: острый кашель до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8
недель.
• Обострение хронического бронхита
• Пациенты с ХБ имеют большую частоту острых респираторных инфекций, чем пациенты без
бронхита, и симптомы острой инфекции верхних дыхательных путей у них чаще сочетаются с
признаками инфекции в нижних дыхательных путях, чем у здоровых людей. Во время обострения,
кашель и образование мокроты увеличиваются, и мокрота может стать гнойной. Обострения могут
быть причиной одышки. Доказан факт, что другие состояния, такие как сердечная недостаточность или
легочная эмболия, могут имитировать обострение ХБ. Обострению часто предшествуют симптомы
инфекции верхних дыхательных путей.

16.

Хронический
бронхит
• Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится с заболеваниями,
сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашель, продолжающийся более 8
недель)
• Бронхиальная астма - «свистящее» дыхание, приступообразная одышка, удушье,
вызываемые в т.ч. физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха.
• Туберкулез - лихорадка, потеря веса, ночная потливость, кровохарканье.
• Рак легкого – часто преклонный возраст, история табакокурения, потеря веса,
кровохарканье.
• Метастатическая болезнь легких - ранее диагностированное солидное злокачественное
новообразование.
• Хроническая обструктивная болезнь легких - история табакокурения (ИК ≥ 10 «пачка/лет»),
хроническая продукция мокроты
• Интерстициальное заболевание легких - одышка, возможная экспозиция факторов внешней
среды, звучная инспираторная крепитация
• Хроническая сердечная недостаточность - история сердечно-сосудистого заболевания,
одышка, ортопноэ, периферические отеки.
• ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда
исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает
70%), причиной которого может является заброс содержимого желудка через расслабленный
нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути.

17.

Хронический
бронхит
• Диагностика.
• В начальном периоде болезни, а также у пациентов в период ремиссии ХБ
изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. При
прогрессировании ХБ лабораторные и инструментальные методы исследования
приобретают существенное значение. Они используются для выявления
активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы
заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с
заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
• Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением
уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
• Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
• При необходимости проводится спирография.

18.

19.

Хронический
бронхит
Лечение.
Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в
основе данного заболевания:
1) уменьшить избыточное образования бронхиального секрета;
2) уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях;
3) улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения
вязкости слизи;
4) модифицировать кашель. Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и
медикаментозных средств.
• Отказ от курения
Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за
симптомами заболевания.
• Рекомендуется пациентам с ХБ и продуктивным кашлем симптоматическая терапия муколитическими
препаратами (амброксол, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин, эрдостеин), принимаемыми в общепринятых
дозах, с целью регресса заболевания а также уменьшению частоты повторных обострений.
• Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан) для снижения
выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ.
• Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендован прием бронходилататоров (бета2-агонисты,
холиноблокаторы), для облегчения кашля.
• Лечение обострения хронического бронхита. Назначение антибактериальных препаратов рекомендуется у
пациентов с обострением ХБ (усиление одышки; увеличение объема мокроты; усиление гнойности мокроты).
Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении ХБ составляет 5-7 суток .

20.

Хронический
бронхит
Профилактика.
• Меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым
при первичной профилактике, однако направлены уже на
предотвращение прогрессирования заболевания. Важной мерой
вторичной профилактики ХБ является своевременное лечение
обострений заболевания в случаях, если они возникли, а также санация
носоглотки и других очагов хронической инфекции.
Вакцинация при хроническом бронхите.
• Пациентам с ХБ рекомендуется вакцинация против гриппа и
пневмококковой инфекции для профилактики гриппа и бронхолегочных
заболеваний и их обострений.

21.

Бронхоэктаз
ы
• Бронхоэктазы (БЭ) — морфологический термин, описывающий дилатацию дыхательных путей с
определенными радиологическими и клиническими признаками. Для бронхоэктазов характерно
утолщение стенки бронха, бактериальная колонизация и деструкция окружающих тканей вследствие
чрезмерного воспаления.
• Код МКБ 10:
J47 Бронхоэктатическая болезнь
Бронхиолэктазы
Исключены: Врожденные бронхоэктазы (Q33.4)
Туберкулезные бронхоэктазы (текущее заболевание) (A15- A16)
Q33.4 Врожденная бронхоэктазия
• ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность бронхоэктазов (БЭ) в популяции точно неизвестна. Считается, что бронхоэктазы
чаще встречаются в странах с низким уровнем дохода, тогда как в высокоразвитых государствах с 50-х
годов 20 столетия отмечается снижение распространенности этой патологии вследствие улучшения
бытовых условий, полноценного питания, вакцинации и своевременного использования антибиотиков.
Тем не менее, в связи с улучшением техники визуализации легких в настоящее время
распространенность бронхоэктазов, вероятно, будет пересмотрена.

22.

Бронхоэктаз
ы
Этиология и патогенез.
• Развитию БЭ могут способствовать многочисленные патологические факторы: врожденные структурные дефекты
стенок бронхиального дерева, сдавление бронха вследствие различных причин (например, увеличенными
лимфоузлами или инородным телом), воспаление - в результате которого повреждаются эластические ткани и
хрящи бронха.
Воспаление стенки бронха может быть следствием инфекции дыхательных путей, воздействия токсических
повреждающих веществ или одним из проявлений аутоиммунных болезней.
Бронхоэктазы, как результат деструкции бронхиальной стенки вследствие воспаления, обусловлены повреждением
эпителия бронхов бактериальными токсинами, например пигментами и протеазами Pseudomonas aeruginosa и
Haemophilus influenzae, a затем медиаторами воспаления, которые высвобождаются из нейтрофилов, ведет к
нарушению физиологических защитных механизмов, главным образом восходящего тока слизи. В результате в
бронхах создаются благоприятные условия для роста бактерий. Возникает порочный круг: воспаление - повреждение
эпителия – нарушение восходящего тока слизи - инфицирование - воспаление. Легкое в норме обладает системой
первичной и вторичной защиты, которая позволяет сохранять его стерильность, в связи с чем, бронхоэктазы, как
правило, обусловлены различными врожденными и приобретенными состояниями.
Воспалительный процесс при бронхоэктазиях может быть вызван следующими микробами
- Haemophilus influenzae;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella catarralis.
- Staphylococcus aureus;
- Pseudomonas aeruginosa.
Колонизация Pseudomonas aeruginosa, как правило, ассоциирована с более тяжелым течением заболевания.

23.

Бронхоэктазы
КЛАССИФИКАЦИЯ. Согласно классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний выделяется
бронхоэктатическая болезнь и бронхоэктазы, являющиеся проявлением другой патологии:
Бронхоэктатическая болезнь (J47) - приобретённое хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной
системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с
инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве.
Существуют следующие типы расширения бронхов:
Цилиндрические. Цилиндрические бронхоэктазы возникают в основном при склерозе бронхиальных стенок. При
этом просвет бронха расширяется равномерно на достаточно большом протяжении. Чаще всего это происходит на
фоне других болезней легких (вторичные бронхоэктазы). Цилиндрическая форма не способствует скоплению
большого объема гноя, поэтому общее состояние больных, как правило, не слишком тяжелое, в ряде случаев такие
БЭ могут регрессировать при устранении причины, их вызвавшей (аспирация инородного тела, ателектаз,
инфекции).
Варикозные (веретенообразные) - такие расширения, когда диаметр бронхоэктаза постепенно сужается, переходя
в нормальный бронх.
Мешотчатые. Мешотчатыми бронхоэктазами называют одиночные шарообразные или овальные расширения с
одной стороны бронха. Нередко данная форма встречается при врожденных дефектах развития легочной ткани.
Мешки представляют собой слепые выпячивания стенки, которые могут достигать больших размеров. Здесь
скапливается значительный объем мокроты и гноя. Течение болезни у таких пациентов обычно тяжелое..

24.

25.

В течении бронхоэктатической болезни
различают две фазы:
Фаза обострения развивается
воспалительный процесс с накоплением гноя.
В этот период симптомы заболевания
наиболее яркие. Может произойти быстрое
ухудшение состояния пациента, вплоть до
срочной госпитализации. При отсутствии
адекватного лечения воспалительный
процесс выходит за рамки расширенного
бронха, может развивиться пневмония.
Частота обострений может быть различной –
от нескольких эпизодов в год до нескольких в
течение одного месяца. Для улучшения
общего состояния пациента рекомендуется
соблюдать меры профилактики обострений.
Фаза ремиссии характеризуется отсутствием
острых симптомов. Бронхоэктазы при этом
сохраняются. При наличии множественных
расширений бронхов и сопутствующего
пневмосклероза в фазе ремиссии может
наблюдаться сухой или влажный кашель,
признаки дыхательной недостаточности

26.

Бронхоэктаз
ы
• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА обусловлена бронхолегочной инфекцией.
Достаточно рано появляется кашель с выделением гнойной мокроты. У
большинства детей отмечаются часто рецидивирующие респираторные
инфекции с явлениями бронхита. Помимо этого может отмечаться
свистящее дыхание, слышимое на расстоянии и/или ≪оральная
крепитация≫.
• Может наблюдаться килевидная деформация грудной клетки. У ряда
детей имеет место утолщение ногтевых фаланг пальцев «барабанные
палочки» и изменение формы ногтей «часовые стекла». Перкуторно над
легкими может выслушиваться коробочный оттенок звука и/или участки
притупления звука, при аускультации дыхание ослабленное,
выслушиваются сухие и разнокалиберные (преимущественно
среднепузырчатые) влажные хрипы. При распространенном процессе с
варикозными и/или мешотчатыми бронхоэктазами, может отмечаться
одышка.

27.

28.

Бронхоэктаз
ы
ДИАГНОСТИКА. Предположить наличие бронхоэктазов можно при наличии клинических
симптомов.
• Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки являются наиболее
часто применяемыми методами визуализации при диагностике бронхоэктазов. На обзорной
рентгенограмме органов грудной клетки могут быть видны косвенные признаки
обструктивного синдрома, усиление и деформация легочного рисунка, однако обзорная
рентгенограмма недостаточно информативна при данной патологии. Для установления
характера и локализации бронхоэктазов следует использовать компьютерную томографию,
однако в последнее время появились данные о достаточно высокой информативности
магнитно-резонансной томографии.
• Оценка функции легких. Наиболее часто у пациентов с бронхоэктазами выявляются
обструктивные или комбинированные нарушения вентиляции (в зависимости от объема и
характера поражения бронхиального дерева). При спирометрическом исследовании следует
проводить пробу с бронхолитическим препаратом, т.к. у ряда пациентов с бронхоэктазами
одним из компонентов в генезе бронхиальной обструкции может быть бронхоспазм.
• Показания для проведения трахеобронхоскопии при бронхоэктазах. Данное исследование
может быть назначено для удаления инородного тела и для выявления аномалий развития
бронхов, а также для получения бронхоальвеолярного лаважа с целью идентификации
микробного возбудителя. При трахеобронхоскопии также может быть взята биопсия бронха
для последующей световой фазово-контрастной и электронной микроскопии для диагностики
первичной цилиарной дискинезии. У пациентов с вероятной хронической аспирацией
исследование проводят для подтверждения/исключения диагноза.

29.

Бронхоэктазы
ЛЕЧЕНИЕ.
• Кинезитерапия — один из важных компонентов комплексного лечения при бронхоэктазах. Главная цель
проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений мокроты,
предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы. Наиболее часто
используют следующие методики кинезитерапии:
- постуральный дренаж;
- перкуссионный массаж грудной клетки;
- активный цикл дыхания;
- контролируемое откашливание.
• Регулярные занятия лечебной физкультурой позволяют:
- эффективно лечить и предупреждать обострения хронического бронхолёгочного процесса;
- формировать правильное дыхание;
- тренировать дыхательную мускулатуру;
- улучшать вентиляцию лёгких;
-повышать эмоциональный статус ребёнка.
С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми динамическими видами
спорта, связанными с длительными нагрузками средней интенсивности, особенно сопряжёнными с
пребыванием на свежем воздухе. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и
развивают дыхательную мускулатуру.

30.

Бронхоэктаз
ы
ЛЕЧЕНИЕ.
• С целью улучшения отхождения мокроты применяются муколитические препараты: ацетилцистеин,
амброксол.
• Бронхоспазмолитическая терапия. Бронхоспазмолитические препараты могут быть использованы при
положительной пробе с бронхоспазмолитиком при исследовании функции внешнего дыхания и при клинической
эффективности, а также, при необходимости, перед проведением кинезитерапии. Могут применяться:
сальбутамол, ипратропия бромид или ипратропия бромид+фенотерол. Для длительной терапии могут быть
назначены пролонгированные препараты – салметерол (, формотерол, тиотропия бромид.
• Антибактериальная терапия. Показания: все больные, у которых отмечается обострение хронического
бронхита или выявляются возбудители респираторной инфекции в количестве более 103-4 колониеобразующих
единиц при плановом микробиологическом исследовании должны получать системную антибактериальную
терапию.
Противопоказания: определяются индивидуально и зависят от индивидуальной непереносимости (в том числе
аллергия), характера сопутствующих заболеваний (главным образом заболевания печени и почек) и возраста
больного.
Выбор лекарственных средств определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; чувствительностью
возбудителя (in vitro) к данному антибактериальному препарату; фазой заболевания (обострения – ремиссия);
продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые выявленный возбудитель).
Выбор пути введения определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; фазой заболевания
(обострения – ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция – впервые
выявленный возбудитель); местом оказания медицинской помощи (амбулаторная – стационарная);
эффективностью предшествующей антибактериальной терапии.
Оценка эффективности лечения: клинически (симптомы инфекционного процесса – лихорадка, хрипы в
легких) и по данным микробиологического исследования (эрадикация возбудителя, персистирование,
суперинфекция, снижение выделения возбудителя <104 колониеобразующих единиц и т.д.).

31.

Бронхоэктаз
ы
ЛЕЧЕНИЕ.
• Хирургическое лечение проводят у больных с локальными бронхоэктазами, упорной рецидивирующей
пневмонией одной и той же локализации, частыми кровотечениями, инфицированием или длительным
сегментарным коллапсом легкого, обычно только в тех случаях, когда исчерпаны возможности
консервативной терапии. Решение об операции зависит от ряда факторов: частоты и тяжести
кровохарканья, локализации кровотечения (из зоны бронхоэктазов), наличия локальных или диффузных
бронхоэктазов. Их рецидивы возникают у 20% больных после операции.
• Показания к хирургическому лечению бронхоэктазов (резекция части легкого):
• локализованные бронхоэктазы (распространенность не более чем на одну долю (ограниченный процесс);
• локальные бронхоэктазы, являющиеся источником частых обострений инфекции нижних дыхательных
путей, инвалидизирующих больного;
• нестабильность течения с постоянным расширением зоны бронхоэктазов;
• локальные бронхоэктазы у подростков, замедляющие их развитие;
• опасные (более 200 мл/сут) кровотечения или кровохарканье (не контролируемое консервативной терапией)
из локальной зоны поражения. Альтернативой резекции в последнем случае является эмболизация
бронхиальной артерии.

32.

Бронхоэктаз
ы
ПРОФИЛАКТИКА.
• Профилактика заключается в предупреждении и лечении тяжелых инфекций
бронхов и пневмоний у детей. Прививки против коклюша, кори в
декретированные сроки, рациональное использование антибактериальных
препаратов при легочных бактериальных инфекциях— все это способствует
снижению распространенности бронхоэктазов. Пациентам с бронхоэктазами
целесообразно проведение вакцинации против пневмококковой и
гемофилюсной инфекции и ежегодная вакцинация от гриппа. Следует
помнить о противопоказаниях к проведению вакцинопрофилактики у детей с
рядом типов иммунодефицитных состояний.
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ.
• В целом прогноз благоприятен при наличии ограниченных поражений
бронхиального дерева и заметно ухудшается у пациентов с прогрессирующим
усилением симптоматики и кровохарканья. При распространенных процессах
уже в детском возрасте у пациентов могут развиваться симптомы легочной
гипертензии. Прогноз также зависит от наличия или отсутствия других
фоновых заболеваний, степени поражения и распространенности
бронхоэктазов. При наличии муковисцидоза и гипогаммаглобулинемии исход
болезни зависит не только от морфологических изменений бронхов.

33.

Спасибо за
внимание!
Наши контакты:
117105, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 16А
тел.: 8 (499)418-00-02 e-mail: [email protected]
www.mkramn.ru