Специализированная хирургическая помощь в ЧС

1.

СПб ГБПОУ МК им. В.М. Бехтерева
Основные принципы
организации хирургической
помощи населению в ЧС.
Синдром длительного сдавления
(СДС)
ПМ 03 МДК 03.02
Медицина катастроф
Преп-ль: Димитрюк Л.А.

2.

План лекции
• Организационная модель СМК
• Задачи специализированной хирургической
помощи (СХП) в ПМГ
• Очередность мероприятий СХП в ПМГ
• Объем оказываемой СХП в ПМГ в зависимости
от количества поступающих
• Подразделения СХП в ПМГ и их функционал
• Сроки эвакуации автотранспортом
• Критерии транспортабельности
• Терминология в хирургической патологии
• Синдром длительного сдавления (СДС)

3.

Организационная модель СМК
Специфические условия России, имеющей на своей территории
неоднородную по плотности и уровню оснащённости сеть
стационарных ЛУ, а также ряд отдалённых и труднодоступных
регионов, обусловили необходимость избрать организационную
модель, совмещающую в себе «больной едет к врачу» - быстрая
эвакуация в специализированный стационар и «врач едет к
больному» - развёртывание специализированного госпиталя в
непосредственной близи от очага катастрофы.
Наряду с совершенствованием средств и способов эвакуации
сформированы уникальные мобильные медицинские
формирования, способные быстро прибыть в зону катастрофы,
развернуться и оказать в автономном режиме все виды помощи в
любой точке не только России, но и мира. Ведущим медицинским
формированием такого типа является ПМГ ВЦМК «Защита»,
функционирующий с 1994 г.

4.

Задачи специализированной
хирургической помощи (СХП) в ПМГ
- установление диагноза;
- устранение угрожающих жизни последствий повреждений;
- профилактика осложнений;
- подготовка нуждающихся к дальнейшей эвакуации.

5.

Очередность мероприятий СХП в ПМГ
В условиях ПМГ в зависимости от конкретной обстановки
можно изменять объём специализированной МП, мероприятия
которой в связи с этим по срочности оказания подразделяют на
две группы (очереди):
Мероприятия первой очереди (экстренные) должны быть
выполнены безотлагательно и при любых обстоятельствах, т.к.
содержат действия, отказ от которых ведёт к смерти или развитию
крайне тяжёлых осложнений, создающих реальную угрозу жизни.
Мероприятия второй очереди, которые могут быть
вынужденно отсрочены или выполнены на следующем этапе МЭ
(в специализированном стационаре конечного звена). Эти
мероприятия разделяют на две подгруппы:
Подгруппа А: Отказ от выполнения, которых не ведёт к смерти
пострадавшего, но может вызвать развитие тяжёлых осложнений;
Подгруппа Б: Отказ от выполнения, которых не приводит к
тяжёлым осложнениям.

6.

Мероприятия первой очереди
- устранение асфиксии, обеспечение адекватного дыхания; по
показаниям – наложение трахеостомы, проведение ИВЛ;
- окончательная остановка наружного и внутреннего
кровотечения, восстановление кровотока по магистральным
сосудам;
- полное выведение пострадавших из шока, компенсация
острой кровопотери;
- торакоцентез или торакотомия, лапаротомия при
повреждениях внутренних органов (по экстренным показаниям);
- декомпрессивная трепанация черепа;
- лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной
инфекции; фасциотомия при СДС;
- введение антидотов и противоботулинистической сыворотки.

7.

Мероприятия второй очереди
(подгруппа А)
- ампутация конечности при необратимой ишемии;
- ПХО со значительным разрушением мягких тканей, длинных
трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран,
загрязнённых отравляющими и радиоактивными веществами;
- временная фиксация переломов конечностей и таза модулями
аппаратов;
- наложение эпицистостомы при внебрюшинном повреждении
мочевого пузыря и повреждении уретры;
- наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении
прямой кишки.

8.

Мероприятия второй очереди
(подгруппа Б)
- ПХО ран мягких тканей;
- ПХО (туалет) ожоговых ран;
- декомпрессивные операции при осложнённой травме
позвоночника;
- обработка ран лица и шинирование зубов при переломах
нижней челюсти.

9.

Объем оказываемой СХП в ПМГ в
зависимости от количества
поступающих
При поступлении до 200 пострадавших в сутки СХП
должна оказываться в полном объёме с выполнением
мероприятий всех групп;
При поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят
на сокращённый объём, включающий в себя лишь
мероприятия первой очереди и подгруппы А второй
очереди;
При поступлении в сутки более 400 пострадавших
оказывают минимальный объём помощи, включающий лишь
экстренные мероприятия первой очереди (по жизненным
показаниям).

10.

Подразделения СХП в ПМГ
- операционная – для проведения операций на грудной и
брюшной полостях, а также трепанации черепа;
- перевязочная – для проведения пункции или дренирования
плевральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не
проникающих в полости тела, а также операций на конечностях
(ампутации, фасциотомии, наложение аппаратов внешней фиксации
при переломах), наложения эпицистостомы, остановки наружного
кровотечения; перевязочная работает как малая операционная, в
ней есть условия для полноценной анестезии (в т.ч. и для общего
обезболивания);
- противошоковая – для проведения интенсивной противошоковой терапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной
операции по жизненным показаниям;

11.

Подразделения СХП в ПМГ
- госпитальное отделение – для наблюдения и лечения
пострадавших в раннем послеоперационном периоде, а также
для проведения симптоматической терапии агонирующим
пациентам (изолятор);
- анаэробное отделение – специально развёртываемое при
необходимости госпитальное отделение со своей перевязочной
для обособления от общего потока пострадавших с анаэробной
инфекцией как опасных для окружающих.

12.

Функционал операционной ПМГ
В операционной работают две хирургические бригады
двухврачебного состава. Максимальная эффективность
заключается в поочерёдной работе каждой хирургической
бригады на 2 операционных столах. При массовом потоке
поражённых развёртывается 4 операционных стола. Пока на
одном столе завершается вмешательство на другом уже
поражённого вводят в наркоз и готовят операционное поле, т.е.
хирурги выполняют только чисто хирургическую часть работы.

13.

Функционал перевязочной ПМГ
В перевязочной для тяжелораненых в зависимости от медикотактической обстановки хирургическая работа может строится поразному. При массовом поступлении поражённых в перевязочной
будут производиться преимущественно неотложные и отдельные
срочные операции при ранениях конечностей (ампутации
сегментов конечностей по первичным показаниям, операции по
поводу кровотечений из повреждённых сосудов конечностей,
хирургическая обработка обширных и загрязнённых ран). В
перевязочной работаю 2-3 хирургические бригады, как правило,
одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются
операционные и перевязочные медицинские сёстры. При
массовом поступлении в перевязочной развёртывается 5 столов.

14.

Специфика СХП в ПМГ
Хирургические возможности ПМГ определяются количеством
штатных хирургов, их профессиональной подготовленностью,
уровнем организации работы и числом операционных столов.
Можно сформировать 4-6 хирургических бригад, оказывающих
помощь поражённым по скользящему графику: 16 ч работы, 8 ч сна.
При массовом поступлении и необходимости сокращения объёма
хирургической помощи до минимального почти все оперативные
вмешательства оказываются сложными, трудоёмкими и
продолжительными (1,5-2 ч и более). Для их проведения
необходима работа двух врачебных бригад. В таких случаях
оптимально создание 4 хирургических бригад (две двухврачебные и
две одноврачебные), способных в течение 16-ти часового рабочего
дня выполнить до 50-60 сложных операций.
При отсутствии перегрузки ПМГ объём хирургической помощи
раненым увеличивается за счёт отсроченных вмешательств. Число
хирургических бригад может быть увеличено до 5-6, а число
операций – до 70-80 за рабочий день.

15.

Функционал противошоковой в ПМГ
Отделение анестезиологии и реанимации развёртывает две
палаты интенсивной терапии. Палата для поражённых
развёртывается в едином блоке (тройнике) с операционной и
предназначается для поражённых с травматическим шоком или
другими нарушениями жизненных функций, многие из которых
имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вторая
палата интенсивной терапии для обожжённых развёртывается в
госпитальном отделении и предназначена для обожжённых с
ожоговым шоком, а при отсутствии таковых – для тяжелораненых,
нуждающихся в проведении интенсивной терапии на период
временной нетранспортабельности.

16.

Функционал госпитального отделения
Госпитальное отделение для оказания медицинской помощи
поражённым развёртывает палату интенсивной терапии для
обожжённых, палату для симптоматической терапии, анаэробную
палату, госпитальные палаты для временно нетранспортабельных,
клиническую лабораторию.

17.

Сроки эвакуации автотранспортом
- при ранениях черепа и головного мозга – на 1-2 сут после
оказания хирургической помощи, при этом отсутствие сознания не
является противопоказанием для эвакуации (после трепанации
черепа сроки нетранспортабельности составляют 21 сут);
- при ранениях груди – на 3-4 сут после дренирования
плевральной полости либо торакотомии до развития гнойноинфекционных осложнений; при других повреждениях срок
эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращён;
- при ранениях живота – не ранее 8-10 сут после лапаротомии с
целью предупреждения эвентрации органов;
- при повреждении магистральных сосудов и временном их
протезировании, эвакуация осуществляется в срочном порядке (4-8
ч) после стабилизации состояния поражённых (в связи с угрозой
тромбоза временного протеза и необратимой ишемии);

18.

Сроки эвакуации автотранспортом
- при ранениях позвоночника и спинного мозга эвакуация должна
производиться как можно быстрее, до развития необратимых
изменений в спинном мозге; основным критерием возможности
эвакуации является стабилизация общего состояния поражённого (в
среднем она возможна на 1-2 сут). Перед эвакуацией необходимо
обеспечить постоянную катетеризацию мочегового пузыря;
эвакуация осуществляется на щите;
- при ранениях конечностей эвакуация осуществляется на 1-2 сут в
зависимости от тяжести состояния поражённых (после ампутаций на
2-3 сут); иммобилизация производится табельными шинами,
укреплёнными гипсовыми кольцами;

19.

Сроки эвакуации автотранспортом
- при ранениях таза эвакуация осуществляется на 3-4 сут до
развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки
не удаляются; при переломах костей таза (если не производилось
наложение аппарата КСТ-1 (комплект сочетанной травмы)
иммобилизация осуществляется на шине И.И. Дерябина путём
связывания нижний конечностей и сгибания их в коленных
суставах до 120-140˚.

20.

Критерии транспортабельности
При эвакуации авиатранспортом сроки временной
нетранспортабельности поражённых сокращаются до 1-2 сут.
Критерии транспортабельности:
- систолическое давление более 100 мм рт.с.;
- пульс менее 100 в минуту;
- ЧДД 16-24 в мин;
- гемоглобин более 100 г/л;
- эритроциты более 3х1012;
- восстановление выделительной функции почек (темп
почасового диуреза более 50 мл).

21.

Терминология в хирургической
патологии
Повреждение – результат воздействия ранящих снарядов,
поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы
или системы человеческого организма.
Повреждение имеет локальные морфологические проявления в
виде:
- сотрясений,
- ушибов,
- сдавлений,
- вывихов,
- переломов,
- ран,
- разрушений,
- отрывов,
- ожогов,
- отморожений,
- нарушений различного уровня, обусловленных радиационным,
химическим и другими воздействиями.

22.

Терминология в хирургической
патологии
Рана – частный вид повреждения, обязательным компонентом
которого является нарушение целостности кожного покрова или
слизистых оболочек на всю их толщину, а часто и повреждение
глубже расположенных тканей и органов.
Травма – общий результат взаимодействия человеческого
организма с факторами окружающей среды в экстремальных
ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания
медицинской помощи. Категории «повреждение» и «травма»
соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а
травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя
два компонента: повреждение и состояние поражённого.
Ранение – частный вид травмы, морфологическим компонентом
которого является рана. В зависимости от причины и механизма
образования ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные,
колото-резаные и др. виды ранений.

23.

Терминология в хирургической
патологии
Ближайшие последствия травм – это патологические
процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней
причинно-следственные отношениями.
Ближайшие последствия травм вызваны нарушениями
структуры и функции повреждённых органов и систем,
кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически
активных веществ и продуктов повреждения тканей.
Когда повреждаются жизненно важные органы и системы либо
их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга,
верхние дыхательные пути, сердце, лёгкие, паренхиматозные
органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы
становятся опасными для жизни и называются
жизнеугрожающими последствиями травмы.

24.

Терминология в хирургической
патологии
Жизнеугрожающие последствия травм развиваются в ближайшие
минуты и часы после травмы, характеризуются стремительным
развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана
своевременная медицинская помощь.
Типичные из жизнеугрожающих последствий травмы:
- асфиксия,
- наружное или внутреннее кровотечение,
- сдавление головного мозга,
- тампонада сердца,
- напряжённый и открытый пневмоторакс.
Характерная особенность жизнеугрожающий последствий травм –
недостаточноть защитно-приспособительных возможностей организма
для их самостоятельного устранения. Поэтому на всех этапах
медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны
активно выявляться и своевременно устраняться.

25.

Терминология в хирургической
патологии
Осложнения травм также обусловлены травмой, но в отличие
от последствий они развиваются позднее (на 3-12 сут) и имеют
собственные этиопатогенетические и клинические
характеристики. Осложнения травм делятся на:
- неинфекционные (жировая эмболия, острая кишечная
непроходимость и др.);
- инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные
инфекционные осложнения).

26.

Терминология в хирургической
патологии
Политравма – это собирательное понятие, включающее
множественное повреждение различных тканей и органов у
одного пострадавшего. Различают:
- множественные;
- сочетанные;
- комбинированные.
Механизм повреждений политравмы может быть:
- одномоментный – на пострадавшего одновременно действует
несколько травмирующих сил в разных местах (ДТП, падение с
высоты);
- последовательный – повреждение возникают не
одновременно (ДТП – пешеход);
- комбинированный.

27.

Терминология в хирургической
патологии
Характерные особенности политравмы:
- синдром взаимного отягощения;
- учащение и утяжеление шока;
- трудности диагностики;
- несовместимость терапии (невозможность одномоментного
проведения адекватного лечения при повреждении нескольких
сегментов опорно-двигательной системы или анатомических
областей).
Синдром взаимного отягощения - комплекс симптомов,
указывающий на более тяжелое течение патологического
процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по
сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных
изолированных повреждений.

28.

Синдром длительного сдавления
Длительным сдавливанием называется компрессия мягких
тканей свыше 2 часов. На первый план выступает длительное
ишемическое поражение больших мышечных массивов.
Компрессия менее 2 часов (чаще малой массы мягких тканей)
синдром длительного сдавливания не сопровождается. СДС
возникает при травме главным образом мышц и кожи, в меньшей
степени клетчатки и сухожилий.
Синдром длительного раздавливания (СДР) сопровождается
не только нарушением целостности мышц, ему часто (в 65 %
случаев) сопутствуют переломы крупных трубчатых костей
конечностей.
Сдавливание полых частей тела (грудь, живот, голова) не
приводит к развитию СДС.

29.

Синдром длительного сдавления
Клиническая картина СДС.
В периоде компрессии у большинства пострадавших сознание
сохранено, но нередко развивается депрессия, которая выражается
в апатии, заторможенности или сонливости. У других отмечается
возбуждение. Они кричат, жестикулируют, требуют оказать помощь.
Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных
участках тела, жаждой, затрудненным дыханием.
При тяжелой компрессионной травме развивается
травматический шок, особенно в случаях сочетанного повреждения
головы, грудной клетки, живота.

30.

Синдром длительного сдавления
I стадия декомпрессии (ранняя). Общие проявления:
- обусловлена развитием эндогенной интоксикации, длится до 3-х
суток;
- отмечается шок;
- острая дыхательная недостаточность;
- снижение диуреза.
Местно:
- Конечность отечная;
- кожа бледная лакового цвета или красная с багровыми участками
(за счет присутствия миоглобина) и геморрагическими
пузырями.
- боли в конечности, пояснице.

31.

Синдром длительного сдавления
II стадия декомпрессии (промежуточная). Общие проявления:
- длится от 4 до 18 суток (иногда до 1,5 месяцев).
- период острой почечной недостаточности;
- нарастает анемия;
- резко снижается диурез вплоть до анурии;
- в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины,
креатина, что служит предшественником развития уремии;
- нарастает ОПН;
- иногда развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- гиперкалиемия проявляется в виде резкой мышечной слабости,
судорог, иногда сопровождается галлюцинацией, брадикардией;
- гипергидратация развивается при интенсивной инфузионной
терапии, неограниченном приеме жидкости на фоне олигоурии. АД
повышается до 160 - 200 мм. рт. ст. отмечается пастозность,
цианоз, общий отек, напряженный пульс, сухой кашель, увеличение
печени. Гипергидратация может проявляться отеком мозга.

32.

Синдром длительного сдавления
II стадия декомпрессии (промежуточная).
Местно:
- нарастает отек конечностей освобожденных от сдавливания;
- на поврежденной коже обнаруживаются пузыри,
кровоизлияния.
- отек конечности постепенно спадает;
- боли в конечности уменьшаются;
- присоединяется гнойная инфекция, некрозы тканей кожи.
Ткани начинают отторгаться, образуя обширные раны.
Возможна генерализация инфекции в виде раневого сепсиса.

33.

Синдром длительного сдавления
Третья стадия декомпрессии (восстановительная). Общие
проявления:
- 3 - 5 недель наступает постепенное разрешение ОПН;
- улучшение общего состояния;
Местно:
- исчезает отек конечности;
- затухают проявления гнойных процессов;
- закрываются раны - естественным или оперативным путем.

34.

Синдром длительного сдавления
Иногда выделяют и четвертую стадию декомпрессии
(период) остаточных явлений.
Местно:
- атрофия мышц;
- контрактуры суставов;
- невриты;
- хронические остеомиелиты;
- артриты.
Функции конечностей полностью восстанавливаются только у 30% пострадавших.

35.

Синдром длительного сдавления
Тяжесть клинического течения СДС напрямую зависит от
длительности компрессии и масштабов разрушения тканей.
Легкая форма отмечается при сдавлении 1-го сегмента конечности в
течение 3-4 часов. Характеризуется легкими нарушениями гемодинамики и
отсутствием ОПН. Местно наблюдается умеренный отек конечности.
Летальность редка.
Средне-тяжелая форма наблюдается при сдавлении нескольких
сегментов конечностей или всей конечности в течение 2 часов.
Характеризуется более выраженными нарушениями гемодинамики и
развитием ОПН. Имеется выраженный отек в зоне сдавления. Смертность
составляет до 30%.
Тяжелая форма развивается при сдавлении одной или двух
конечностей более 4-7 часов. Течение осложняется явлениями шока и
резким нарушением функции почек с олигоурией до 3 недель. Летальность
50-70%.
Крайне тяжелая форма: при раздавливании двух конечностей с
экспозицией 8 ч. и более. После извлечения быстро развивается шок, не
поддающийся терапии. Смерть в первые 1 - 2 суток на фоне ССН.

36.

Синдром длительного сдавления
Главнейшую роль в догоспитальной помощи играет фактор
времени.
Освобождение пострадавших от компрессии в первые 2 часа с
момента ее начала независимо от массы сдавленных или
раздавленных тканей дает наибольший эффект. В этот период все
изменения обратимы, не опасны для жизни пострадавших. Именно
создание условий для освобождения максимально большего числа
пострадавших в первые 2 часа после возникновения
компрессионной травмы (особенно при компрессии большой массы
мягких тканей) является главным мероприятием профилактики
ишемического токсикоза на догоспитальном этапе - этапе первой и
доврачебной помощи.
Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях
показала целесообразность приближения к очагу катастрофы первой
врачебной помощи.

37.

Синдром длительного сдавления
Оказание помощи пострадавшим с тяжелой компрессионной
травмой продолжительностью более 2 ч. или при неизвестном
сроке от начала травмы должны быть направлены на
профилактику возникновения ишемического токсикоза и доставку
пострадавших в специализированные лечебные учреждения без
признаков токсикоза или с минимальными признаками.
Главное – извлечь пострадавшего из-под завала таким образом,
чтобы не допустить восстановления кровотока на период
транспортировки.
Таким образом, с момента начала массового поражения в
течение первых 2 ч., следует мобилизовать все силы и средства
спасательных служб для освобождения пострадавших от
сдавлений, независимо от массы поврежденных тканей, при этом
риск развития ишемического токсикоза минимален.

38.

Оказание помощи при сдавлении
менее 2-х часов
После освобождения → обезболивание → дают
солено-щелочное питье → накладывают шину → холод →
эвакуация в травматологическое отделение.

39.

Мероприятия медицинской
помощи при единичных случаях
сдавления
1. Обезболивание;
2. Солено-щелочное питье;
3. Наложение жгута выше места сдавления (если сдавлена вся
конечность - на корень конечности);
4. Освобождение от сдавления;
5. Наложение асептической повязки на раневую поверхность;
6. Наложение тугой повязки эластичным бинтом от центра к
периферии;
7. Снятие жгута;
8. Проведение транспортной иммобилизации;
9. Охлаждение поврежденной конечности;
10. Инфузионная терапия во время транспортировки;
11. Эвакуация в реанимационное отделение.

40.

Медицинская помощь при
массовых поражениях
1. Наложение жгута;
2. Освобождение от сдавления;
3. Обезболивание;
4. Солено-щелочное питье;
5. Асептическая повязка на раневую поверхность;
6. Тугая повязка эластичным бинтом от центра к
периферии;
7.Снятие жгута;
8.Транспортная иммобилизация;
9.Холод на конечность;
10.Инфузионная терапия во время транспортировки;
11. Эвакуация в реанимационное отделение.

41.

Принципы лечения СДС
на I этапе ЛЭО
Лечение пострадавших должно быть комплексным, с
соблюдением этапности и преемственности оказания лечебных
пособий, направленное на активное предупреждение основных
осложнений (шок, интоксикация, ОПН).
На догоспитальном этапе:
- максимально раннее ощелачивание организма;
- эффективное обезболивание;
- предупреждение плазмопотери.

42.

Принципы лечения СДС
на II этапе ЛЭО
В стационаре:
- неотложная коррекция ацидоза, гиперкалиемии,
гиповолемии;
- введение диуретиков;
- предупреждение гнойно-инфекционных осложнений
(Никакие АБ не окажут защитного действия от инфекции до тех
пор, пока остаются неудаленными некротизированные ткани);
- при развитии ОПН - применение гемосорбции,
экстракорпорального гемодиализа.
В период реабилитации:
- общеукрепляющее лечение;
- профилактика осложнений.