Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
Сообщение подготовила
студентка V курса
Ковтун Екатерина

2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (Болезнь Мошковица/ча)

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА
(БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЦА/ЧА)
это тяжелая окклюзивная тромботическая микроангиопатия,
характеризующаяся:
системной агрегацией тромбоцитов
ишемией различных органов
выраженной тромбоцитопенией потребления
микроангиопатической гемолитической анемией с
фрагментацией эритроцитов
Moschcowitz (1924)

3. Распространенность

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Заболеваемость:
4-5 случаев на 1 млн
(70% из которых составляют женщины)
Летальность:
8-18 % в течение одного месяца
У 1/3 выживших наблюдается один и более
эпизодов обострения через месяцы и годы

4. Адгезия тромбоцитов в норме и при ТТП

АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП
Механизмы:
1) Непосредственная адгезия Тр
(R GPIa-IIa и GPVI к коллагену
эндотелия)
2) Опосредованная адгезия с
помощью факторов адгезии (ФВ и
проч.)

5. Адгезия тромбоцитов в норме и при ТТП

АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП
Механизмы:
1) Непосредственная адгезия Тр
(R GPIa-IIa и GPVI к коллагену
эндотелия)
2) Опосредованная адгезия с
помощью факторов адгезии (ФВ и
проч.)
ADAMTS-13 препятствует
фиксации тромбоцитов
мультимерами ФВ на поверхности
эндотелия сосудов
ADAMTS-13

6. Адгезия тромбоцитов в норме и при ТТП

АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП
Механизмы:
1) Непосредственная адгезия Тр
(R GPIa-IIa и GPVI к коллагену
эндотелия)
2) Опосредованная адгезия с
помощью факторов адгезии (ФВ и
проч.)
ADAMTS-13 препятствует
фиксации тромбоцитов
мультимерами ФВ на поверхности
эндотелия сосудов
ADAMTS-13

7. Адгезия тромбоцитов в норме и при ТТП

АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ В НОРМЕ И ПРИ ТТП
Механизмы:
1) Непосредственная адгезия Тр
(R GPIa-IIa и GPVI к коллагену
эндотелия)
2) Опосредованная адгезия с
помощью факторов адгезии (ФВ и
проч.)
ADAMTS-13 препятствует
фиксации тромбоцитов
мультимерами ФВ на поверхности
эндотелия сосудов
↓ ADAMTS-13
↓
Образование необычно больших
мультимеров ФВ
↓
Генерализованная агрегация
тромбоцитов на клетках эндотелия
микрососудистого русла
ADAMTS-13

8. Причины дефицита ADAMTS-13

ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ADAMTS-13
Мутации гена, кодирующего
синтез ADAMTS-13
Наследственная ТТП
(СИНДРОМ АПШО-ШУЛЬМАНА)
Повышенное потребление,
уменьшенный синтез или
появление а/т к ADAMTS-13
Приобретенная ТТП
Идиопатическая ТТП
Вторичная ТТП:
•при аутоиммунных
заболеваниях
• на фоне инфекции
•лекарственная
•посттрансплантационная
•опухолевая

9.

↓ ADAMTS-13
Системная агрегация
тромбоцитов
Микроангиотромбоз
Тромбоцитопения
потребления
Геморрагическая
пурпура
Сужение просвета
сосудов
Внутрисосудистый гемолиз
Микроангиопатическая
гемолитическая
анемия
Ишемия
важнейших
органов

10. Патологическая анатомия

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Микроскопически:
характерное
поражение капилляров,
артериол и мелких артериол
(фибриноидное набухание,
фибриноид, фибриноидный некроз),
окклюзия просвета фибрином,
пролиферативные
и склеротические изменения
скопления гемосидерина в печени,
Микропрепарат почки
почках, селезенке, костном мозге,
при болезни Мошкович:
лимфатических узлах
стрелкой указано
фибриноидное набухание
в костном мозге
и плазматическое
пропитывание стенки
и селезенке увеличено количество
мелкой артерии
плазматических клеток

11. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острое начало, иногда после респираторной
вирусной инфекции, аллергических реакций
Симптомы геморрагического диатеза
Симптомы гемолитической анемии
(резкая бледность и умеренная
иктеричность кожи)
Неврологическая симптоматика
(дезориентация, атаксия, заторможенность
речи, гемипарезы и гемиплегии, тремор,
диплопия, судороги и т. д.)
Лихорадка
Общая слабость, головная боль,
головокружение, м.б. тошнота, рвота
Нарушение функции почек
(нефротический синдром, ОПН) и других
органов (печень, селезенка..)

12. Шизоцитоз

ШИЗОЦИТОЗ

13. Диагностика

Диагностическая диада:
ДИАГНОСТИКА
1.Тромбоцитопения
2.Микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия
Лабораторно:
ОАК: анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со
сдвигом влево
Б/х: гипербилирубинемия, ЛДГ ↑
ОАМ (при поражении почек): протеинурия, гематурия и цилиндрурия,
↑ креатинина
Пунктат костного мозга: эритроидная гиперплазия
морфологические изменения в биоптатах почки, кожи, слизистой оболочки
десен, мышц, лимфатических узлов
Реакция Кумбса отрицательная
↓ гаптоглобина
Определение:
Концентрации ADAMTS13 (350-730 нг/мл)
Определение функциональной активности ADAMTS-13
(иммунофлуоресцентным методом)
Определение человеческих аутоантител (IgG)
к ADAMTS-13

14. Шизоцитоз

ШИЗОЦИТОЗ

15. Дифференциальная диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Синдром Фишера-Эванса
Гемалитико-уремический синдром
ДВС-синдром
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Мегалобластная анемия
Диффузные болезни соединительной ткани
(Системная красная волчанка, узелковый
периартериит и проч.)
HELLP-синдром

16. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализируются все дети с любыми проявлениями
геморрагического синдрома!
В ОРИТ
Многочисленные сеансы плазмафереза
Свежезамороженная плазма
Глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг)
Инфузионная терапия с целью восполнения гидро-ионного баланса
Антиагреганты (+/-)
Вспомогательная терапия:
Трансфузии эритроцитов: назначаются по клиническим
показаниям
(Трансфузии тромбоцитов: обычно противопоказаны! Могут
вызвать резкое ухудшение и гибель пациента. Проводятся лишь
при угрожающих жизни кровотечениях)
Фолиевая кислота

17. Прогноз

ПРОГНОЗ
Ремиссия достигается у 70–80% больных ТТП.
У 1/3 выживших наблюдается один и более эпизодов
обострения через месяцы и годы
Условием эффективности лечения является начало
плазмозамены (или инфузий плазмы) в первые дни
болезни
Профилактика не разработана

18. Ребенок М, 7 лет

РЕБЕНОК М, 7 ЛЕТ
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности
первых самостоятельных родов
вес при рождении 2700 г, рост 52 см
По шкале Апгар 7/8 баллов
Прививки по возрасту
До 2х лет переболел острым гастроэнтеритом,
острым обструктивным бронхитом, однократно
госпитализирован с отеком Квинке (аллергическая
реакция на амикацин)
Со слов матери, ребенок болеет редко, простудные
заболевания протекали без осложнений. Питается
сбалансировано

19. Анамнез заболевания:

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
20.11.16
25.11.16
30.11 .16
Появление
сухой кашель, T 38 С ° петехиальной сыпи
T 40,7 С°
постепенно
на груди, плечах, Головная боль
усиливался
ОАК:
бедрах, голенях
критическое
Моча темноснижение Тр
коричневого,
почти черного цвета
Желтушность склер и
кожных покровов
02.12.16
МДГКБ

20. МДГКБ : гематологическое отделение

МДГКБ : ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ОАК: Hb 46 г/л→ОРИТ: проведена заместительная
гемотрансфузия
После стабилизации состояния переведен в
гематологическое отделение
При поступлении:
Температура 36,4
Общее состояние
тяжелое
Жалобы на головную
боль, слабость, кашель
КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ:
Кожные покровы бледные,
субиктеричные. Пастозность лица.
Склеры субиктеричные.
Петехиальная сыпь на туловище и
конечностях.
На верхнем небе единичные
геморрагии
Хейлит
Кашель редкий малопродуктивный
В легких дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются
Печень +2 см из-под края реберной
дуги
Селезенка не пальпируется
Менингеальных и очаговых
признаков нет

21. Лабораторно (06.12):

ЛАБОРАТОРНО (06.12):
ОАК:
Эр 3,75 *1012 /л
Hb 87 г/л
Тр 105 *109 /л
анизоцитоз, гиперхромия
микроцитоз, шизоциты
Б/х:
Общ. Билирубин: 60,8, прямой 4,8 млмоль/л
ЛДГ ↑↑, Ферритин ↑
Коагулограмма: Антиген ф. Виллебранда —282%
ОАМ: цвет темно-коричневый, протеинурия (3,01)
Прямая проба Кумбса: отрицательная
Миелограмма: данных за гемобластозы,
гемофагоцитарный синдром нет

22. Обследование

ОБСЛЕДОВАНИЕ
УЗИ: эхо- признаки гепатоспленомегалии
Консультация окулиста (06.12.16) ОD: фотореакция резко замедлена.
В стекловидном теле взвесь крови, ретинальные кровоизлияния.
У ребенка гемофтальм, осложненный плоской отслойкой сетчатки.
Подозрение на синдром Фишера-Эванса
→костно-мозговая пункция
↓
назначена терапия ВВИГ 1 г/кг→пульс-терапия дексаметазоном
0,5 мг/кг→ АД↑→каптоприл
Заподозрено течение ТТП (08.12.16)→ пробы на активность
ADAMTS-13, гемолитическую активность комплемента
↓
начата терапия СЗП (20 мл/кг)

23. Через месяц (27.12)

ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ (27.12)
Врожденная ТТП? →определить антитела к ADAMTS-13,
собрать анамнез о периоде новорожденности
Активность ADAMTS-13 в плазме- 4%
Гемолитическая активность комплемента—в пределах нормы
Уровень антител к фактору H—в пределах нормы
Определение ингибиторных антител против ADAMTS-13
(9/12/16)—2 единицы Бетезды
Консультация нефролога:
Острое повреждение почек на фоне гемолиза и течения ТТП
МРТ головного мозга: признаки постгипоксических изменений

24. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
С целью удаления иммунных комплексов—многочисленные
сеансы плазмафереза
Плазма crio
Гормонотерапия: метилпреднизолон
Заместительная гемотрансфузия эритроцитарной взвесью
Инфузионная терапия с целью восполнения гидро-ионного
баланса
Антибактериальная: Цефтриаксон
Интратект (Иммуноглобулин нормальный человеческий для
в/в введения)
Фолиевая кислота
Гипотензивная: Каптоприл
Гепаринотерапия
Урсосан, Амбробене

25. Январь 2017

ЯНВАРЬ 2017
11/01.17:
Активность ADAMTS-13 в плазме (110%)
Определение ингибиторных антител против
ADAMTS-13—менее 0,1 единицы Бетезды
Ребенок не лихорадит. Кожа практически чистая, без
иктеричности. Синдром Иценко-Кушинга. Явления гемолиза
не выражены, уровень тромбоцитов нормализовался.
Нормализовались показатели б/х.
Сохраняются протеинурия, микрогематурия. Моча
насыщенно желтого цвета.
Сохранение протеинурии выше 3 г/сут—необходима биопсия
почек
Низкий уровень антител к ADAMTS-113—провести
исключение наследственной формы ТТП

26. Диагноз основной: Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Осложнение основного: смешанная форма нефрита, гормонрезистентная. Гемоф

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА.
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО: СМЕШАННАЯ ФОРМА НЕФРИТА,
ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНАЯ. ГЕМОФТАЛЬМ (OD), ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЛОСКОЙ
ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СИНДРОМ
ИЦЕНКО-КУШИНГА
Криз тромботической тромбоцитопенической пурпуры
купирован:
явления гемолиза купированы
уровень тромбоцитов в первых нормы
достигнуто нормальное значение ADAMTS-13 в сыворотке
пациента
титр антител ниже диагностически значимого
Тяжесть состояния обусловлена течением смешанной формы
нефрита, резистентного к гормональной терапии.
Ребенок переведен в педиатрическое отделение для
дальнейшего лечения

27. Благодарю за внимание!

БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ!