RCA как инструмент развития критического мышления

1.

RCA КАК ИНСТРУМЕНТ РАЗВИТИЯ КРИТИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ
ROOT CAUSE ANALYSIS – «АНАЛИЗ ПЕРВОПРИЧИН», «АНАЛИЗ ПРИЧИН»

2.

Начало начал

3.

Инструмент используемый на предприятии - RCA
RCA – это системный подход к выявлению коренных причин возникновения
проблем
Цель анализа – выявлять истинные причины возникновения
проблемы
Симптомы
Симптомы – признаки существования проблемы
Проблема
Проблема – это нежелательное событие (причина), находящееся
причинно-следственной цепочки и устранение которого повлияет на
решение первоначально сформулированной проблемы/задачи
Анализ
Причина - это нежелательное событие (причина), находящееся в
глубине причинно-следственной цепочки как правило это
скрытая проблема
Причина
Причина
Причина
Причина
Коренная причина
Коренная причина – исходная проблема/задача, устранение
которой позволит достичь цели

4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Враг вступает в город,
пленных не щадя
Проблема
Командир убит
Причина
Лошадь захромала
Промежуточная причина
Не было подковы
Промежуточная причина
Не было гвоздя
Коренная причина
4

5.

ПРИМЕР ПОИСКА КОРНЕВОЙ ПРИЧИНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА «5 ПОЧЕМУ?»
5

6.

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕ ПРАВИЛЬНО ОПРЕДЕЛЕННОЙ КОРЕННОЙ ПРИЧИНЫ
Коренная причина
Враг вступает в город,
пленных не щадя
Сделать так, чтобы армия бежала,
но враг в город не вступал (или не
смог вступить)
Командир убит
Лошадь захромала
Не было подковы
Не было гвоздя
6

7.

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕ ПРАВИЛЬНО ОПРЕДЕЛЕННОЙ КОРЕННОЙ ПРИЧИНЫ
Враг вступает в город,
пленных не щадя
Коренная причина
Командир убит
Сделать так, чтобы при
отсутствующем командире армия
оставалась боеспособна
Лошадь захромала
Не было подковы
Не было гвоздя
7

8.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Периодически останавливаемся и
проверяем правильность построения
цепочки
Выстраиваются параллельные связи.
Для этого используются вопросы: почему? …еще почему?
Враг вступает в город,
пленных не щадя
Ещё почему?
Почему?
Армия бежит от
неприятеля
Город впускает
врага
8

9.

Самостоятельная работа – 15+15 минут
Разделиться на 4 команды и сделать RCA-анализ
Задача
Источник – претензия клиента
Проблема - в медицинском учреждении потеряли карту пациента
Шаг 1
Определить
проблему
Шаг 2
Шаг 3
Шаг 4
Шаг 5
Шаг 6
Сбор данных
Определение
причины
проблемы
Определение
мероприятий,
устраняющих
проблему
Подготовка
плана
мероприятий
Контроль
выполнения
мероприятий

10.

Проверка задания
Почему №1-Почему потеряли карту пациента
Ответ №1-Потому что везде поискали и не нашли
Почему №2-Почему не отслеживается
перемещение карт?
Ответ №2-Потому что это очень долго. Администраторы
или сотрудники регистратуры не могут постоянно
отслеживать, где и какая карта находится.
Почему №3-Почему они не могут отслеживать
местонахождения карты?
Ответ №3-Потому что в программе, с которой они работают
и где фиксируется информация о клиенте, нет возможности
указания местонахождения карты
Почему №4-Почему в программе нет
возможности указания местонахождения карты?
Ответ №4-Потому что была закуплена и установлена
базовая версия программы, которая не учитывала все
потребности организации
Почему №5-Почему была закуплена и
установлена базовая версия программы,
которая не учитывала все потребности
организации?
Ответ №5-Потому что была поставлена задача купить ПО,
но не было задачи собрать требования. На начальном
этапе еще не было информации о том, какие функции могут
понадобиться

11.

ЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ
Инциденты и аварии
В течение
24 часов
Единичные
критичные события
Последствия для безопасности, экология
(травмы, выбросы в пределах предприятия)
Существенные производственные потери
Существенные затраты на восстановление
Ежемесячно
Повторяющиеся
события
Повторные и некритичные отказы
Повторяющиеся виды отказов на однотипном оборудовании
События, выявленные по результатам анализа процесса
Потенциально-опасные события
11

12.

4 элемента успешного встраивания RCA как инструмента критического мышления
1. Принимать личное участие в работе
комиссии по проведению RCA
2. Организовать регулярные «кружки
RCA» в подразделении для решения
текущих проблем
1. Обучитесь сами и учите других RCA
2. Изучить опыт коллег по успешному
проведению RCA и применить урок к
своей деятельности
Проявлять личный
пример
Я вижу, что лидеры,
коллеги и подчиненные
ведут себя в соответствии
с изменениями, которые
требуются и от меня
Развивать необходимые
навыки
У меня есть навыки,
возможности и
возможности для
реализации
запрошенных изменений
Укреплять понимание и
убежденность в том, что RCA
эффективна и правильна
Я знаю какие изменения
в проведении анализа
отклонений ожидаются от
меня
Закрепить изменения с
помощью формальных
структур и процессов
Структуры, процессы и
системы усиливают
изменения в поведении,
о которых меня просят
1. Тиражировать лучшие примеры RCA
с помощью стендов в цехах,
корпоративной газете, на портале,
видео ролики в соцсетях и т.д.
2. Оценивать приживаемость
инструмента в подразделении и
результаты его применения через
трекер прогресса RCA
1. Разработать «Программы
стабилизации» основу управления
надежностью
2. Регулярно оценивать эффект от
«Программы» и анализировать
причины не достижения эффекта, в
т.ч. с использованием RCA
12