Похожие презентации:
Интенсивная терапия преэклампсии и эклампсии
1.
Интенсивная терапияпреэклампсии и эклампсии
Греч. Eklampsisвспышка(молнии)
В.В. Римашевский, БелМАПО
2.
3.
4. Самая частая ЭГПБ 2018
(2,2 %)3,6 %
3,76 %
7,5%
4,6%
5,92 %
6,4%
5,3 %
5,3 %
9,4 %
“Опыт работы отделения анестезиологии-реаниции в акушерском стационаре: результаты и перспективы развития” - Ровдо А.Г.
5.
В целом, преэклампсия - вторая самаячастая причина материнских смертельных
случаев в развитых странах, вызывая 7.5
смертельных случаев на миллион
матерей(вкалад-14% в МС)
в развивающихся странах редко
диагностируется рано, и как, следствие 5060 000 смертельных случаев в год
относятся к одной только эклампсии.
6.
Смертельные случаи от тяжелойпреэклампсии обычно вызваны
кровоизлиянием в мозг и отеком легких
Кол-во кровоизлияний в мозг снизилось в
связи с улучшенным контролем АД
HELLP синдром и эклампсия также
вызывают смертельные случаи
ОПН серьезное осложнение, но само по
себе не вызывает смерть
7.
гестационной АГ при будущей беременностиприблизительно у 1 из 8 (13%-ых) до 1 из 2
(50%-ых)
преэклампсии при будущей беременности
приблизительно у 1 из 6 (16%-ых)
преэклампсии при будущей беременности
приблизительно у 1 из 4 (25%-ых) если
протекавшая преэклампсия была осложнена
тяжелым течением, HELLP-синдромом или
эклампсией и приведшие к рождению до 34
недель, и приблизительно у 1 из 2 (50%-ых),
если это привело к рождению до 28 недель
8.
Увеличение риска:артериальной гипертензии - в 3,7 раза
ишемической болезни сердца - в 2,7 раза
инсульта - в 1,8 раза
ТЭЛА - в 1,8 раза
Сокращается и продолжительность жизни:
спустя 14,5 лет общая смертность у
женщин, перенёсших эти состояния,
возрастает почти в 1,5 раза
9. Но есть одно «НО»!
…При надлежащем междисциплинарномменеджменте подавляющее большинство
случаев неблагоприятных исходов
являются предотвратимыми…
10. ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Хроническая АГ-АГ до беременности или до 20 нед
Гестационная АГ
-АГ полсле 20 нед и без протеинурии
Умеренная ПЭ
Тяжелая ПЭ
Эклампсия
HELLP-синдром
11. ПРЕЭКЛАМПСИЯ
ПЭ- мультисистемное патологическоесостояние, возникающее во второй
половине беременности,
характеризующееся АГ, протеинурией,
нередко отеками и проявлениями
полиорганной/полисистемной
дисфункции/недостаточности
Тяжелая ПЭ- ПЭ + тяжелая АГ и/или
клинические и/или биохимическими и/или
гематологическими проявлениями
12. ЭКЛАМСИЯ, HELLP-синдром
ЭКЛАМСИЯ, HELLPсиндромЭклампсия- приступ/серия судорожных
припадков на фоне ПЭ при отсутствии
других причин
-возникает независимо от степени тяжести,
в 30% случаев без признаков ПЭ
HELLP-синдром- внутрисосудистый гемолиз,
повышение трансаминаз, тромбоцитопения
13.
Артериальная гипертензия и протеинурия (больше чем300 мг/сут) после 20 недель беременности у
женщины ранее не страдавшей гипертензией
Частота - от 2 % до 10 % нерожавших женщин, и выше у
женщин с сопутствующими патологиями или
эмбриональными факторами (многократные
беременности, пузырные заносы, или многоплодная
беременность)
Патогенез преэклампсии достоверно не известен, но
предпочтение отдается повреждающим ангиогенным
фактором с развитием эндотелиальной дисфункции на
фоне увеличенного системного сосудистого
сопротивления
Widmer M, Villar J, Benigni A, Conde-Agudelo A, Karumanchi SA, Lindheimer M. Mapping the
theories of preeclampsia and the role of angiogenic factors: a systematic review. Obstet Gynecol.
14. Диагностика
1.2.
3.
4.
Гестация
> 20 недель
Артериальное давление Диастолическое > 110 мм рт.ст. как один из эпизодов
ИЛИ
Диастолическое > 90 мм рт.ст., зарегистрированное 2
или большее число раз с перерывом не менее 4 час
между измерениями
Систолическое >140
Протеинурия
> 300 мг за 24 часа
ИЛИ
установленная в результате анализа 2-х чистых проб
мочи, взятой из середины струи, или собранной через
катетер с перерывом не менее 4 час при следующих
параметрах:
(1) 1 г белка на литр ИЛИ 2+ по индикаторной
полоске ИЛИ
(2) 0.3 г белка на литр ИЛИ 1+ по
индикаторной полоске, если pH мочи < 8 или
если ее удельный вес < 1.030
Выраженная протеинурия ->5г за 24ч или >3г/л в двух
порциях с интервалом в 6ч
Отечность
Не имеет диагностического значения
15. Дифф. Диагностика умеренной и тяжелой ПЭ
Умеренная ПЭ Тяжелая ПЭПоказатель
= умеренная+1признак
АГ
≥140/90
160/110
Протеинурия
0,3 но менее 5 г/л
5 г/л
“Неврология”-головная
боль, рвота, нар. зрения
Нет
+/-
Диспептические р-ва
Нет
+/-
Боль в эригастрии
Нет
+/-
Повреждение печени
Нет
АЛТ,АСТ,ЛДГ, ГГТП
Олигурия
Нет
500 мл/сут (30мл/ч)
ОЛП/отек легких
Нет
+
Тромбоцитопения
Нет
+
Внезапность/нарастание
отеков
Нет
+
ЗВУР/страдание плода
-/+
+
16. Диагноз
Диагноз умеренной ПЭ устанавливаетсяпри:
-исключение признаков тяжелой ПЭ
-САД = 140-159 мм рт.ст., или ДАД 90109 мм рт.ст.
-протеинурия более 0,3г/сут
17. Критическая ситуация!!!
эклампсия (преэклампсия + судорги +нарушение сознания)
HELLP синдром (тромбоциты меньше чем
100,000/мм ³, трансаминазы более двух раз
выше верхнего уровня нормы, САД ≥160 мм
рт.ст., ДАД ≥110 мм рт.ст., протеинурия ≥5
граммов в день, олигурия, отек легких,
отслойка плаценты или эмбриональные
проявления, такие как замедление
внутриутробного развития)
18. Критическая ситуация!!!
-Боль в груди-Одышка
-Отек легких
-Тромбоцитопения
-Креатинин более 90 мкмоль/л
-ДАД более 90 мм рт.ст.
-Кровотечение
19.
20.
21.
22.
23. Осложнения преэклампсии
24.
тяжелая головная больнарушение зрения, двоение, пелена
перед глазами
рвота
внезапные отеки лица, рук или ног
25.
Генерализованная вазоконстрикция приводит кувеличению ОПСС и АД (особенно ДД)
Капиллярная проницаемость приводит к
перераспределению плазмы во внутритканевое
пространство
Как следствие - гиповолемия
Периферические отек из-за:
Увеличенной капиллярной проницаемости
Гипоальбуминемии, поэтому снижается
коллоидно-онкотическое давление
Повышается капиллярное гидростатическое
давление из-за увеличенного ОПСС
26.
Эндотелиальное повреждение приводит кпотере белка и снижению альбумина/КОД
Сниженная гломерулярная фильтрация
приводит к увеличеннию мочевины, которая
является индикатором серьезности болезни
Тубулярная ишемия, вторичная к
вазоконстрикции и гиповолемии.
ОПН редко требующая диализа, но
является серьезным прогностическим
индикатором
27.
Повышение АСТ, АЛТ, ГГТ –прогностический признак развивающегося
HELLP синдрома
Растяжение капсулы печени может
вызвать эпигастральную боль
Это может быть поводом для развития
печеночной гематомы и кровотечения
28.
Отек мозга и увеличение ВЧДМозговая вазоконстрикция
Ишемия мозга из-за комбинации вышеупомянутых
факторов, провоцирует экламптические приступы
Кровоизлияние в мозг, вторичное к артериальной
гипертензии
Преходящие неврологические симптомы и
головная боль, рвота, расстройство зрения,
гиперрефлексия и клонус
29.
Возможен отек легких чаще впослеродовом периоде
Увеличение внесосудистой воды в легких
вызывает снижение податливости и
увеличивает работу дыхания
Отек лица, дыхательных путей, шеи, языка
и гортани – трудная интубация
Перстневидный хрящ трудно
пальпируется
30.
Метаболизм, гематологическиенарушения
Тромбоцитопения
Гемолиз и анемия.
Коагулопатия обычно при печеночной
дисфункции
31.
ЗВУРЕсть значительный риск отслойки
плаценты
32.
донаторы оксида азотапрогестерон
мочегонные средства
НМГ
препараты магния
фолиевая кислота
антиоксиданты (витамины C и E)
рыбьи жиры или масла водорослей
чеснок
33.
Ограничение соли рекомендуется ипоощряется
Однако, не рекомендуется ограничение
соли как исключительная мера
предотвращающая преэклампсию и АГ
34.
Принципы ведения иинтенсивной терапии
Задача распознавания данного синдрома на
раннем этапе, как и в предшествующий
период, является чрезвычайно сложной
для клиницистов, поскольку для этого не
разработан специфический
диагностический тест, тогда как само
лечение основывается на ведении
симптомов и профилактике осложнений, а
не на конкретном курсе терапии.
35. Принципы ведения и интенсивной терапии
Уровень АГНизкий (140/90 149/99 mmHg)
Средний (150/100 159/109 mmHg)
Высокий (160/110
mmHg выше)
Госпитализаци
я
Да
Да
Да
Лечение
Нет
Лабеталол для
достижения ДД (80100 мм рт.ст.) СД
меньше чем
150 мм рт.ст.
Лабеталол для
достижения ДД (80-100
мм рт.ст.) СД меньше
чем
150 мм рт.ст.
Измерение АД
Не меньше 4 раз в
сутки
Не меньше 4 раз в
сутки
Более 4 раз в сутки по
клинической ситуации
Тест на
протеинурию
Ежедневно,
количественно
Ежедневно,
количественно
Ежедневно,
количественно
Анализы крови
Мониторинг 2 раза
в неделю:
электролиты, ОАК,
трансаминазы,
билирубин ,
креатинин,
мочевина
Мониторинг 3 раза в
неделю: электролиты,
ОАК, трансаминазы,
билирубин ,
креатинин, мочевина
Мониторинг 3 раза в
неделю: электролиты,
ОАК, трансаминазы,
билирубин , креатинин,
мочевина
36.
МедикаментыДозировка
Метилдопа
Начальная доза 250 мг внутрь с увеличением до
1000 мг каждые 8 часов (3000 мг в сутки)
Лабеталол
Начальная доза 100 мг внутрь с увеличением до
800 мг каждые 8 часов (3000 мг в сутки);
10-80 мг в/в при АД выше 160/110 мм.рт.ст.
(2400 мг в сутки)
Нифедепин
Начальная доза 10 мг внутрь каждые 8 часов с
увеличением до 30-90 мг (120 мг в сутки)
Гидралазин
Начальная доза 10 мг внутрь каждые 6 часов с
увеличением до 50 мг внутрь каждые 6 часов; 2,510 мг в/в при АД выше 160/110 мм.рт.ст. (200 мг в
37.
САД> 170 и/или ДАД> 110 (подтвержденное при повторномизмерении), связанные с протеинурией> 1g/L
Умеренная ПЭ (САД > 140 и/или ДАД> 90 диастолический
подтвержденное при повторном измерении и протеинурии> 300
мг за 24 часа) с более чем 2 симптомами:
• Сильная головная боль.
• Расстройство зрения.
• Клонус (три или больше).
• Эпигастральная боль и/или рвота.
• болезненность печени.
• Количество тромбоцитов <100x109/L
• Патологический LFTs (ALT/AST> 70IU/L)
• Признаки HELLP синдрома
38.
1. сроки и способ родоразрешения, АО2.купирование и профилактика судорог
3. гипотензивная терапия
4. инфузионная терапия
5. ИВЛ
39.
Магния сульфат4 г в/в за 10 минут, далее 1 г/ч (ранее 6г + 2г/ч)
До 24ч после родов или посл. Эпизода судорог
Тер. Уровень – 2,0-4,0 ммоль/л
Отс. сухожильных рефлексов – более5 ммоль/л
Угнетение дыхания – более 6,0, остановка –более 6,37,1
Остановка сердца – более 12 ммоль/л
Диазепам
10-20 мг (только при неэффективности Мg)
Барбитураты
40.
Применяются регионарные стандарты (недоказано преимуществ какого-либо 1
препарата)
Метилдопа (500 – 2000 мг/сут)
Клонидин (до 300 мкг/сут)
Нифедипин (30-60 мг/сут)
Нимодипин (240 мг/сут)
Метопролол (50 -200 мг/сут)
Атенолол (25-100 мг/сут)
41.
Нет преимуществ коллоидов передкристаллоидами, но! Ограничение
жидкости положительно влияет на течение
беременности и родов
40-45 мл/час (мах до 80мл/ч)
Исключение HELLP – при диурезе 30 мл/ч и
более инфузия до 500 мл/ч + стимуляция
диуреза
ЦВД – не информативно
42.
Тяжелая преэклампсия, эклампсия:ОА: индукция – барбитурат + фентанил,
готовность к трудным ДП!
До извлечения + ISO 1 об% или SEV 1,5 об%
СА, КСЭА (Если есть условия! –НМГ >12ч.проф. доза, > 24ч. – леч, Тр. - более 75х109,
время! )
После КС продолжить магния сульфат 2
г/ч
Окситоцин (нельзя метилэргометрин)
Контроль гликемии, КОС
43.
КомаКровоизлияние в мозг
Коагулопатия
Шок
СОЛП, ОРДС, отек легких
Гипотензия
СПОН
44.
НейролептикиСЗП, альбумин
Плазмаферез, УФ
Дезагреганты
Глюкоза, новоккаин
Диуретики
Опиаты (морфин, промедол)
Гепарин