Преэклампсия. Интенсивная терапия

1. Преэклампсия

Интенсивная терапия

2.

;
5 из 1000 беременных ПЭ тяжелая
5 из 100000 беременных Э
Частота фатального исхода 1,8%
35% серьезные осложнения
44% происходит после родов

3. Эпидемиология

сыворотке
крови – 2,5
Эпидемиология
Частота преэклампсии
В развитых странах –
1,5 – 12,6%
В РФ – 1,5 – 23,2%
Доля ПЭ в материнской
смертности
В США – второе место
В РФ – третье место (до
14,8%)
;
ммоль/л;

4.

Преэклампсия – спровоцированная
беременностью гипертензия с
одновременной протеинурией более 0,3
г. За 24 часа при сроке беременности
более 20 недель (отеки)
Эклампсия – состояние, при котором в
клинических проявлениях преобладает
поражение головного мозга,
сопровождаемое судорожным синдромом
и комой.

5.

Преэклампсия- это осложнение беременности,
обусловленное нарушением
иммунологической адаптации между матерью
и антигенно чужеродным ей плодом, которая
приводит к дисфункции эндотелиоцитов,
тромбоцитов и трофобласта, волемическим и
гемодинамическим нарушениям с развитием
полиорганной недостаточности (Грицан А.И.,
Слепнева Г.З., 2003 год)

6. Этиология ПЭ

Неизвестна
Нет ни одного теста, позволяющего с
достаточной достоверностью
прогнозировать преэклампсию

7. Факторы риска ПЭ

Индекс массы тела более 35
ПЭ в предыдущей беременности, семейный анамнез
Юная, а также возраст более 40 лет
Экстрагенитальная патология, особенно
существовавшие ранее: АГ, заболевания почек,
сахарный диабет, АФС
Многоплодная беременность

8. ФПН – основной пусковой механизм ПЭ

Развитие беременности, ускоренный апоптоз
трофобласта, нарушение развития спиральных
артерий
Плацентарная ишемия
Материнский воспалительный ответ
Повреждение эндотелия сосудов, нарушения
микроциркуляции
Клинические проявления

9.

МКБ
О.12.О вызванные беременностью отеки
О.12.1 вызванная беременностью протеинурая
О.12.2 вызванные беременностью отеки и протеинурая
О.13 вызванная беременностью гипертензия без значительной
протеинурии
О.14.1 Преэклампсия средней тяжести
О.14.2 Тяжелая преэклампсия
О.14.3 Преэклампсия неуточненная
О.15.0 Эклампсия во время беременности
О.15.1 Эклампсия во время родов
О.15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О.15.3 Эклампсия не уточненная по срокам

10. Шкала тяжести гестоза

Симптомы
0
1
2
3
Отеки
нет
На голенях или
патологическая
прибавка веса
На голенях, на
передней брюшной
стенке
Генерализованн
ые
Протеинурия
нет
0,033-0,132
0,133-0,99
Более 1,0 г/л
Систолическое АД
Менее
130
130-150
150-170
Более 170
Диастолическое АД
До 85
85-90
90-110
Более 110
Срок беременности
нет
36-40 недель
30-35
24-30
Гипотрофия плода
нет
нет
Отставание на 1-2
нед
Отставание
более 3 нед
Фоновые заболевания
нет
Проявление
заболевания до
беременности
Проявление во
время
беременности
Проявления до и
во время
беременности
Индекс: до 7 баллов – легкий, 8-11 –среднея степени, более 12 - тяжелый

11.

Критерии тяжести преэклампсии
Средняя
Тяжелая
АД:
АДсист более 160 мм рт.ст.
140/90 – 160/110 мм рт.ст.
АДдиаст более 110 мм рт.ст.
Протеинурия:
Протеинурия более 5,0 г за 24 часа
более 0,3 г/сутки
При наличии симптомов преэклампсии следующие
критерии:
повышение креатинина более 90 мкмоль/л
тромбоцитопения < 100*109/л
повышение АЛТ или АСТ
внутрисосудистый гемолиз
устойчивые головные боли или другие церебральные
или зрительные расстройства.
устойчивая боль в эпигастральной области.
Острое повреждение легких/острый респираторный
дистресс-синдром, отек легких
задержка развития плода или антенатальная гибель
плода

12. Обследование женщины

Команда: акушер-гинеколог, анестезиолог,
офтальмолог, невролог, УЗИ, лаборатория
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ
Гемостазиограмма
Осмотр глазного дна
Осмотр родовых путей

13. Исследование плода

Фетометрия
Доплерометрия
КТГ
УЗИ-исключение ПОНРП

14. Манипуляции

Катетризация периферической вены
Почасовой контроль диуреза
Неинвазивный мониторинг: ЧДД, АД,
ЧСС, SpO2, ЭКГ
Ингаляция увлажненного О2
Влагалищное исследование на фоне
анальгезии

15. Лечение ПЭ

Цель лечения ПЭ до родоразрешения – только
стабилизация состояния. Единственным
этиопатогенетическим методом лечения является
родоразрашение. При правильном понимании
патогенеза тяжелой ПЭ врачи должны не наращивать
объем ИТ, а ставить вопрос о родоразрешении в
течение ближайших 6 – 24 часов. Следует помнить,
что гестоз во время беременности только
прогрессирует, а после родов идет на убыль.

16. Магнезиальная терапия, эффекты

седативный и противосудорожный
токолитический
легкий гипотензивный
пролонгирует действие
миорелаксантов
осторожно при олигоурии

17. Концентрация Mg

N 0,75 – 1,25 ммоль/л
Противосудорожный эффект развивается при уровне
Мg в сыворотке крови – 2,5 ммоль/л
Исчезновение глубоких сухожильных рефлексов – 4
– 5 ммоль/л
Угнетение дыхания 5 – 6,5 ммоль/л
Нарушение проводимости сердца – 7,5 ммоль/л
Остановка сердца – 12,5 ммоль/л
Безопасный предел концентрации Mg – 2,5 – 3,75
ммоль/л

18. Дозировка

5 г. (20 мл. 25% р-ра) – нагрузочная доза.
На 200 мл. физиологического раствора
капельно в течение 20 – 30 минут при ПЭ,
при Э – струйно медленно.
Затем постоянная инфузия 2-1 г/час
Суточная доза до 30 г. Сухого вещества
Мониторинг частоты дыхания, коленных
рефлексов

19. Гипотензивная терапия

Не является патогенетической.
Снижение АД имеет цель предупреждение
гипертензивной энцефалопатии и ОНМК.
Следует стремиться снизить АД до
безопасного уровня (150/90), который
обеспечивает сохранение адекватного
мозгового и плацентарного кровотока
Быстрое и резкое уменьшение уровня АД
может вызвать ухудшение состояния матери и
плода

20. Препараты

Лабеталол (до 300 мг/сут), гидралазин (до
60 мг. В сутки)
Нифедипин (кордафлекс) до 80 мг /сут,
амлодипин до 10 мг/сутки
Клофелин до 300 мкг в сутки в /в, 450 мкг
энтерально
Бета-блокаторы при ЧСС более 100 ударов
в минуту
Эбрантил 25 – 50 мг. болюсно

21. Противосудорожная терапия

Бензодиазепины – диазепам до 60 мг. В
сутки
Барбитураты
Фенитоин 10 мг/кг, не более 50 мг/мин,
Через 2 часа – 5 мг/кг
Магния сульфат превосходит
бензодиазепины, фенитоин и
нимодипин по профилактике эклампсии.

22. Инфузионная терапия

Нет доказательств преимущества
современных кровезаменителей перед
кристаллоидами в ИТ тяжелой ПЭ и Э.
До родов допустимая максимальная доза
кристаллоидов 1 мл/кг/час, оптимальная 40
мл/час, до 1000 мл. Исключение: HELLPсиндром
Использование крахмалов, растворов
желатина желательно только при проведении
анестезии.

23. Показания к родоразрешению при ПЭ

1. Со стороны плода:
- синдром задержки развития плода 2 – 3 ст.
- маловодие
- гипоксия плода (нарушение ЧСС по КТГ, отрицательный
диастолический компонент по УЗИ)
2. Со стороны матери:
- Срок беременности 38 недель и более
- Количество тромбоцитов менее 100 тыс.
- Прогрессивное ухудшение функции печени, почек
- Подозрение на отслойку плаценты
- Постоянная головная боль или зрительные проявления
- Постоянная боль в эпигастрии и/или тошнота или рвота
- Эклампсия

24. Условия для родов через естественные родовые пути

Стабильное состояние женщины и
плода
Готовность родовых путей
Срок беременности более 36 недель
Головное предлежание плода
Наличие квалифицировнной бригады

25. Самостоятельные роды

Ранняя или дородовая амниотомия
Максимально ранняя ЭДА
Магния сульфат во время родов 4 мл/ч
Управляемая нормотония (клофелин,
нифедипин в 1 периоде, пентамин – в
потужном)
Присутствие анестезиолога
Профилактика кровотечения
Метилэргометрин категорически
противопоказан)

26. ИТ после родоразрешения

Магнезиальная терапия до 3 суток
после СР
Гипотензивная терапия: возможно
применение ингибиторов АПФ
НМГ в профилактических дозах через 6
часов после родоразрешения

27. Родоразрешение при ПЭ и Э

Выбор способа родоразрешения и
анестезиологического пособия осуществляется
совместно акушером-гинекологом и анестезиологомреаниматологом
Результаты родоразрешения 10000 беременных с Э
показали: МС при родах через ЕРП – 11,1%, МС при
КС – 21,7%
Избегать экстренного кесарева
сечения!!!

28. Обезболивание при КС

При операции КС у женщин с ПЭ и Э
методом выбора является регионарная
анестезия, предпочтительнее ЭДА.
При необходимости общего наркоза –
внутривенная анестезия тиопентал Na
+ фентанил + ИВЛ, при возможности
ингаляция севофлюрана 1,5 об.%

29. Эклампсия

Развитие судорожного приступа или серии приступов на фоне
ПЭ при отсутствии других причин, способных вызвать
судорожный припадок
Частота 1 на 2000 – 3500 родов
между 21 и 27 неделями беременности – 7,5%
после 28 недель 91%
во время беременности 38 – 53%
во время родов 18 – 36 %
в послеродовом периоде 11 – 44%
в 30 % случаев Э развивается у беременных женщин без
признаков тяжелой ПЭ и связана с нарушением кровообращения
головного мозга в затылочно-теменных областях

30. ИТ до родоразрешения

Обеспечить проходимость дыхательных путей,
ингаляция О2
Магния сульфат: нагрузочная доза 5 г. Внутривенно
струйно, затем 2 г в час
Если судороги не купировались бензодиазепины,
барбитураты
Гиоптензивная терапия, инфузионная терапия
При сохраненном сознании продолить ИТ до 6 ч. С
насыщением магнием
При отсутствии сознания – ИВЛ, экстренное
родоразрешение

31. Показания к ИВЛ при ПЭ и Э

Кома
Кровоизлияние в мозг
Сочетание с коагулопатическим
кровотечением
Сочетание с шоком любой этиологии
(анафилактическим, септическим,
геморрагическим и т.д.)
альвеолярный отек легких

32. ИТ Э после родоразрешения (пациентка на ИВЛ)

Режим вентиляции – CMV, SIMV, нормовентиляция
Уже в первые 6 часов полная отмена всех
седативных препаратов и миорелаксантов для
оценки неврологического статуса.
Противосудорожный эффект достигается
магнезиальной терапией
Ограничение инфузионной терапии
Если сознание не восстанавливается в течение суток
после отмены седативных препаратов или
появляется очаговая неврологическая симтоматика –
КТ, МРТ головного мозга.

33. Показания к КТ, МРТ

При развитии судорог до 20 недель беременности
или через 48 часов после родов
При Э, резистентной к терапии магния сульфатом
При наличии грубой очаговой неврологической
симптоматики (гемипарез)
При коме
Для верификации сосудистого спазма показана
транскраниальная допплерометрия сосудов
головного мозга.

34. Критерии для перевода на СД

Полное восстановление сознания
Отсутствие судорожных припадков без применения
ПСП
Стабильное и легко управляемое состояние
гемодинамики
Концентрация гемоглобина не менее 70 г/л
SaO2 95%, PaO2 80 мм.рт.ст. при FiО2 0,3
Диурез более 50 мл в час

35. HELLP-синдром Hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets

Определение свободного гемоглобина в сыворотке и
моче, снижение гапта-глобина
Тромбоцитопения
Повышение уровня билирубина за счет непрямой
фракции
Увеличение АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ
Метаболический ацидоз
Увеличение концентрации мочевины, креатинина
Протеинурия
Возможны подкапсульные гематомы и очаговые
некрозы в печени

36. Осложнения HELLP-синдрома

Острая почечная недостаточность – 66,7%
ДВС – синдром – 33,3%
Сочетание с Э – до 78 %
Подкапсульная гематома печени – 0,9%
Отек легких – 6%
Внутрибрюшное кровотечение – 2%
Отек головного мозга – 1%
Необходимость трансфузии компонентов крови 55%

37. ИТ HELLP-синдрома

При сохраненном диурезе (более 30 мл в час) – коррекция
метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия, после чего
проводится форсированный диурез: кристаллоиды 80-90 мл /кг
массы тела, стимуляция салуретиками с поддержанием темпа
200 – 250 мл в час.
Дексаметазон 32 – 64 мг в сутки
Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения,
тиенам 2-4 г., нельзя аминогликозиды)
В случае развития анурии – сокращение инфузии до 600 мл,
проведение гемодиализа.

38. ОЖДПБ

Этиология не известна
Развивается в сроки 32 – 36 недель
Трудности в диагностике
Летальность до 80 %
Принципы лечения: Использование искусственной
печени и трансплантация печени
Изменения печеночных тестов у 10% беременных,
40% из них связаны с вирусным гепатитом, тяжелая
печеночная недостаточность 0,1%

39. Основные синдромы печеночной недостаточности

Энцефалопатия, отек головного мозга
ССН (артериальная гипотония)
Нарушения коагуляции (продукционная коагулопатия,
тромбоцитопения, активация фибринолиза)
Метаболические нарушения (метаболический алкалоз,
гипогликемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипонатриемия)
Почечная недостаточность
ОРДС
Иммунодефицит – развитие септических осложнений.

40. Протокол ИТ печеночной дисфункции/недостаточности

Дополнительно консультация хирурга, инфекциониста,
гастроэнтеролога
УЗИ печени, МРТ или КТ печени
Лаборатория: Билирубин и его фракции, гемостазиограмма
(протромбин, фибриноген, тромбоциты, АТ-3, фибринолиз),
общий белок и его фракции, глюкоза крови, амилаза,
электролиты, свободный гемоглобин плазмы и мочи, АЛТ, АСТ,
ЩФ, КФК, ЛДГ, исследование на носительство вирусов гепатита
Предоперационная подготовка:
- преднизолон 60 мг внутривенно
- инфузионная терапия в объеме 40 мл/кг с умеренной
стимуляцией диуреза
- при МНО 1,5, протромбине менее 60, удлинении АЧТВ в 1,5
раза, концентрации фибриногена менее 1 г. – СЗП 20 мл/кг

41. Протокол ИТ

При концентрации альбумина менее 25 г/л –
инфузия альбумина
Лактулоза 15 – 20 мл 3-4 раза в сутки энтерально
Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы
Родоразрешение в условиях общей анестезии
После родоразрешения:
- энтеральное питание 1000 мл в сутки
- антибактериальная терапия
- инфузионная терапия 20-30 мл/кг
- при неэффективности консервативной терапии –
эфферентные методы заместительной терапии