Неотложные состояния в акушерстве

1.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В АКУШЕРСТВЕ
Дума Е.В.

2.

НЕОТЛОЖНОЕ (ЭКСТРЕМАЛЬНОЕ) СОСТОЯНИЕ-это
угрожающее жизни матери и плода состояние, при котором
необходимо оказание немедленной медицинской помощи
(консервативной, хирургической, реанимационной)
ПРИЧИНЫ :
Преждевременное прерывание беременности
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
Разрыва матки
Послеродовые кровотечения

3.

Акушерские кровотечения
Акушерские кровотечения - это патологическое выделение крови из половых путей во
время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
Прерывание беременности - самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до
22 нед.) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного
яйца целиком или частично. ·
Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке,
характеризующееся расположением её в области нижнего маточного сегмента под
предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает
внутренний зев. ·
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - патология
беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок
матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).
Разрывы мягких родовых путей во время родов. ·
Разрыв матки. ·
Гипотонические и атонические кровотечения в последовом,
периоде.
раннем послеродовом

4.

Преждевременное прерывание беременности характеризуются
своим поэтапным течением:
Угрожающий выкидыш: жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота,
часто иррадиирущие в поясничную область. Кровотечение в данной стадии аборта
отсутствует или могут быть очень скудными.
Начавшийся выкидыш: характеризуется усилением болей в нижних отделах живота,
часто боли приобретают схваткообразный характер, кровянистые выделения умеренные.
Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного
состояния женщины.
Аборт в ходу: сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным
маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Состояние
женщины соответствует объему кровопотери.
Неполный самопроизвольный аборт характеризуется выделением частей плодного яйца
и наличием их остатков в матке. Наиболее часто встречается после 12 нед. Эта стадия
сопровождается чаще интенсивным кровотечением (может привести к выраженной
кровопотере и гиповолемическому шоку), кровянистые выделения темно-красного цвета,
со сгустками. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота.
При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью
выделилось из матки.

5.

6.

Предлежание плаценты
Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки,
в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим
изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное
количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или
послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или
консервативной миомэктомии, курение.
К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение
протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки
невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают
отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области децидуальной оболочки. На
её месте возможного расположения формируется ветвистый хорион. В ранние сроки
беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних
отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения
нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы
«мигрировать» кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в
небольшом
количестве
кровяных
выделений
из
половых
путей.

7.

Во время беременности различают:
полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев; ·
неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента
нижним краем доходит до него; ·
низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от
внутреннего
зева.

8.

Центральное предлежание
Симптомы
Стандарт доврач помощи
Кровотечение-ведущий
симптом
Кровотечение начинается
внезапно
Кровотечение задолго до
родов, чаще в сроке 30-35
недель, повторяющееся!
Матка в нормотонусе, мягкая,
безболезненная
Гипоксия плоданепостоянный симптом
Положение плода-чаще
неправильное
Признаки нарушения
гемодинамики (в зависимости
от кровопотери)
Влагалищное исследование –не
проводить!
Уложить беременнуюмаксимальный покой
Обеспечить венозный доступ
(1-2 периферические вены с
учетом стадии ГШ)
Инфузионная терапия:
кристаллоиды с коллоидными в
соотношении 2:1; струйно при
АД менее 100 мм.рт.ст, затем
капельно
Объем инфузионной терапии в
зависимости от стадии ГШ
Ингаляция кислорода

9.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА (АКУШЕРКИ)
Беременная
нетранспортабельна!!!
Независимо от степени ГШ - вызов
бригады врачебной СМП на себя!
Инфузионная
терапия
проводится
фельдшером (акушеркой) до приезда
бригады СМП.

10.

Неполное предлежание плаценты
Симптомы
Стандарт доврач помощи
Кровотечение-ведущий
симптом
Кровотечение начинается с
началом родовых схваток
Кровотечение усиливается
во время схватки и
уменьшается после схватки
Гипоксия плода - не
постоянный симптом
Признаки нарушения
гемодинамики (в зависимости
от объема кровопотери)
Консультация по телефону
фельдшера (акушерки) с
врачом акушером-гинекологом
Вскрыть плодный пузырь (для
остановки или уменьшения
кровотечения) – при открытии
ш.м. 2-3 см
Обеспечить венозный доступ и
приступить к инфузионной
терапии
Инфузионная терапия:
кристаллоиды с коллоидными в
соотношении 2:1; струйно при
АД менее 100 мм.рт.ст, затем
капельно
Объем инфузионной терапии в
зависимости от стадии ГШ
Ингаляция кислорода

11.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА (АКУШЕРКИ)
При
ГШ 1-2 стадии после оказания
доврачебной помощи и быстрого выведения из
ГШ, роженица может быть транспортирована в
сопровождении фельдшера (акушерки) на
носилках (головной конец приподнят) на
санитарном
транспорте
в
акушерский
стационар ЦРБ.
При
ГШ
3
стадии
роженица
нетранспортабильна - вызов БСМП на себя.
Инфузионная
терапия
продолжается
фельдшером (акушеркой) до приезда БСМП.

12.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
К предрасполагающим факторам ПОНРП относят следующие состояния: ·
Во время беременности: сосудистая экстрагенитальная патология (АГ,
гломерулонефриты); эндокринопатии (СД); аутоиммунные состояния (системная
красная волчанка); аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
преэклампсия, особенно на фоне гломерулонефрита; инфекционноаллергические
васкулиты; генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
Во время родов: быстрое излитие ОВ при многоводии; гиперстимуляция матки
окситоцином; быстрое рождение первого плода при многоплодии; короткая пуповина;
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы,
наружных
акушерских
поворотов,
амниоцентеза.

13.

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Образующаяся
гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от
мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. При не
прогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше,
гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При
прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при
этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь
может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей.
Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она
накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при
этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и
пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может
быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины,
распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки
пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде
случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров
матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными
кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной
апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название
«матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что
приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

14.

Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты построена на вариантах кровотечения:
отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);
отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между
плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);
отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так
и видимое кровотечение).
В зависимости от степени отслойки выделяют:
частичную отслойку плаценты: · прогрессирующую;
непрогрессирующую;
полную отслойку плаценты.

15.

Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты (ПОНРП)
Симптомы
Стандарт доврач помощи
Кровотечение (наружнее,
внутреннее, смешанное)-ведущий
симптом
Боли - ведущий симптом
Гипоксия или гибель плода непостоянный симптом
Повышенный тонус матки
Матка при пальпации болезненная
(в месте отслойки плаценты)
Признаки нарушения
гемодинамики (в зависимости от
объема кровопотери)
Консультация по телефону фельдшера
(акушерки) с врачом акушером-гинекологом
Вскрыть плодный пузырь (при ГШ 2-3
степени)
Обеспечить венозный доступ и приступить к
инфузионной терапии
Инфузионная терапия: кристаллоиды с
коллоидными в соотношении 2:1; струйно
при АД менее 100 мм.рт.ст, затем капельно
Объем инфузионной терапии в зависимости
от стадии ГШ
Гемостатическая терапия (дицинон 2-4 мл)
Пи выраженном болевом синдроме введение
ненаркотических анальгетиков (трамадол,2
мл, в/м)
Введение наркотических анальгетиков
противопоказано!
Ингаляция кислорода
Повторная консультация по телефону
фельдшера (акушерки) с врачом акушеромгинекологом

16.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА (АКУШЕРКИ)
При
ГШ
3
стадии
беременная
нетранспортабильна - вызов БСМП на себя.
Инфузионная
терапия
продолжается
фельдшером (акушеркой) до приезда БСМП.
При ГШ 1-2 стадии – после оказания
доврачебной помощи и быстром выведении из
ГШ,
беременная
транспортируется
в
сопровождении фельдшера (акушерки) на
носилках (головной конец приподнят – для
уменьшения дыхательной недостаточности) на
санитарном
транспорте
в
ближайший
акушерский стационар. На селе выезд машины
СМП совместно с врачом акушеромгинекологом.

17.

Разрыв матки
Разрыв матки может произойти в результате
наличия рубца на матке после консервативной миомэктомии,
кесарева сечения,
деструирующего пузырного заноса
хориоэпителиомы.
Женщины на фоне схваток ведет себя не адекватно, беременную беспокоят сильные
схватки и не проходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища.
Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся
развитием геморрагического и травматического шока. Матка плотная, хорошо
сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части погибшего плода. Если
разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация
заканчивается летально. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие
кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной
клиникой
геморрагического
шока.

18.

19.

20.

Послеродовые кровотечения
Кровотечение из матки может быть непостоянным, умеренным или значительным, со
свертками крови. Матка мягкая, сокращается очень плохо, ее размеры увеличиваются
вследствие накопления в ее полости свертков крови. Снижается спонтанная
возбудимость матки и ее реакция на все виды раздражений (фармакологические,
химические, термические и механические).
Варианты гипотонических кровотечений:
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови. .После
проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка
сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция
крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается
кровопотеря и возникает геморрагический шок. Атонические кровотечения.
Атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной
способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем,
что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение
утеротоников.

21.

Кровотечение в последовом периоде
Симптомы
Стандарт доврач помощи
Кровотечение - (ведущий симптом)
Признаки нарушения гемодинамики (в
зависимости от объема кровопотери)
1 ситуация
признаки отделения плаценты положительные
(+)
Выделить послед наружными методами
Наружный массаж матки каждые 15 мин
Окситоцин(метилэргобревин)1мл в 20мл 40%
глюкозы в/в медленно
Осмотреть стенки влагалища и промежность
Измерить кровопотерю и перевести в % к массе
тела
Обеспечить венозный доступ и приступить к
инфузионной терапии
Инфузионная терапия: кристаллоиды с
коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД
менее 100 мм.рт.ст, затем капельно
Объем инфузионной терапии в зависимости от
стадии ГШ
Консультация по телефону фельдшера
(акушерки) с врачом акушеромгинекологом с вызовом БСМП
Опорожнение мочевого пузыря
Определить
признаки
отделения
плаценты наружными приемами
2 ситуация
признаки отделения плаценты отрицательные (-)
Приступить к операции –ручное отделение и
выделение последа (обезболивание промедол
2мл+димедрол 1мл,в/в
Наружный массаж матки каждые 15 мин
Окситоцин(метилэргобревин)1мл в 20мл 40%
глюкозы в/в медленно
Осмотреть стенки влагалища и промежность
Измерить кровопотерю и перевести в % к массе
тела
Обеспечить венозный доступ и приступить к
инфузионной терапии
Инфузионная терапия: кристаллоиды с
коллоидными в соотношении 2:1; струйно при АД
менее 100 мм.рт.ст, затем капельно
Объем инфузионной терапии в зависимости от
стадии ГШ

22.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде
Симптомы
Стандарт доврач помощи
Кровотечение - (ведущий симптом)
Тонус матки снижен
Кровотечение порциями:при снижении
тонуса усиливаются, после массажа матки
уменьшается
Признаки нарушения гемодинамики (в
зависимости от объема кровопотери –
снижается АД, учащается Ps)
Консультация по телефону фельдшера
(акушерки) с врачом акушером-гинекологом
с вызовом БСМП
Опорожнение мочевого пузыря
Согревание женщины (накрыть одеялом,
смена белья на сухое)
Установить
причину
кровотечения:исследовать матку (оценить
тонус), осмотр плаценты, осмотр родовых
путей (для исключения травмы мягких
2 ситуация
тканей)
признаки отделения плаценты отрицательные (-)
Приступить к операции –ручное отделение и выделение
последа (обезболивание промедол 2мл+димедрол 1мл,в/в
Наружный массаж матки каждые 15 мин
Окситоцин(метилэргобревин)1мл в 20мл 40% глюкозы
в/в медленно
Осмотреть стенки влагалища и промежность
Измерить кровопотерю и перевести в % к массе тела
Обеспечить венозный доступ и приступить к
инфузионной терапии
Инфузионная терапия: кристаллоиды с коллоидными в
соотношении 2:1; струйно при АД менее 100 мм.рт.ст,
затем капельно
Объем инфузионной терапии в зависимости от стадии
ГШ

23.

Стандарт доврачебной помощи
1 ситуация
Послед цел, гипотония матки
Наружный массаж матки каждые 15 мин
Окситоцин1мл в 20мл 40% глюкозы в/в
медленно или 10ЕД в/м
Пи отсутствии эффекта 10 Ед
окситоцина в/в капельно в 500 мл р-ра
со скор 60кап в мин(макс 20 ЕД
окситоцина на 1 л р-ра)
При отсутствии эффекта 0,2 мг метила
в/м или в/в (медленно)
При отсутствии эффекта 2,5 мг
энзапроста в/м, возможно в мышцу ш.м.
Измерить кровопотерю и перевести в %
к массе тела
Обеспечить венозный доступ и
приступить к инфузионной терапии
Инфузионная терапия: кристаллоиды с
коллоидными в соотношении 2:1;
струйно при АД менее 100 мм.рт.ст,
затем капельно
Объем инфузионной терапии в
зависимости от стадии ГШ
2 ситуация
Дефект последа
Приступить к операции –ручное
отделение и выделение последа
(обезболивание промедол
2мл+димедрол 1мл,в/в
Наружный массаж матки каждые 15 мин
Окситоцин 1мл в 20мл 40% глюкозы в/в
медленно
Пи отсутствии эффекта 10 Ед
окситоцина в/в капельно в 500 мл р-ра
со скор 60кап в мин(макс 20 ЕД
окситоцина на 1 л р-ра)
При отсутствии эффекта 0,2 мг метила
в/м или в/в (медленно)
Измерить кровопотерю и перевести в %
к массе тела
Обеспечить венозный доступ и
приступить к инфузионной терапии
Инфузионная терапия: кристаллоиды с
коллоидными в соотношении 2:1;
струйно при АД менее 100 мм.рт.ст,
затем капельно
Объем инфузионной терапии в
зависимости от стадии ГШ