Начальная тактика ведения неотложных состояний в акушерстве: акушерские кровотечения; эклампсия

1. Областной перинатальный центр, Станция «Скорой помощи», Павлодар

Начальная тактика ведения
неотложных состояний в акушерстве:
акушерские кровотечения;
эклампсия
Павлодар, 12 марта 2011 г.

2.

Кодекс Республики Казахстан
«О здоровье народа и системе здравоохранения»
от 18 сентября 2009 года
Статья 4. Принципы государственной политики в области
здравоохранения
Государственная политика в области здравоохранения проводится на
основе принципов:
…9) преемственности деятельности организаций здравоохранения
при оказании медицинской помощи;…
Статья 33. Организация медицинской помощи
2. Субъекты здравоохранения обязаны обеспечивать:
…7) взаимодействие с другими организациями здравоохранения и
преемственность в своей деятельности;…

3. Общие моменты

1. Возросшая грамотность населения, осведомленность в вопросах
медицины:
-
широкий доступ к медицинской информации по сети Интернет;
СМИ
2. Изменившаяся юридическая ситуация:
Правовая база здравоохранения – кодексы и законы о здравоохранении,
институт информированного согласия и т.д.
- Юридическая грамотность населения, знание своих прав, гарантированного
государством объема обязательной медицинской помощи и обязанностей
учреждений здравоохранения перед пациентом и т.д.,
- Экономические аспекты отношений «здравоохранение – пациент» - исковые
требования;
3. Специфика отрасли:
- материнская и детская смертность – показатели, определяющие рейтинг государства
в мировом сообществе;
- ошибки в акушерстве – предмет особо пристального рассмотрения (!)

4. Положительные моменты

Современные аппаратура
Медикаменты
Расходные материалы
значительно облегчают практическую работу в
отрасли и в медицине вообще.

5. Актуальность

1. Уверенно занимает первые позиции в ряду причин материнской
и перинатальной смертности во всем мире, Казахстан и
Павлодарская область не исключение;
2. Динамично изменяются научные данные и практические
подходы в лечении этих осложнений (доказательная медицина,
трансфузионная тактика, хирургические приемы и тактики,
технические возможности);
3. Динамично изменяется нормативная база здравоохранения –
приказы, инструкции, протоколы, обязательные к исполнению.

6. (из Концепции создания Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан)

«…Основными причинами материнской
смертности продолжают оставаться
акушерские кровотечения…»
(из Концепции создания Единой национальной системы
здравоохранения
Республики Казахстан)
***
В структуре материнской смертности в
Казахстане в 2007 г. массивные кровотечения
составили 22,2%

7. Особенности акушерских кровотечений

1. Быстрота развития, взрывной характер, лавинообразность
развития, зачастую на фоне «полного здоровья» (без
видимых на первый взгляд причин);
2. Массивность кровотечения. Атоническая матка способна
терять до 2 литров крови в течение 5 минут (!) (15% СВ
«достается» матке)
3. Выраженность коагулопатии, быстро приводящая к
неуправляемости, катастрофичности кровотечения;

8. Преждевременная отслойка плаценты

1. Уверенно выходит на первые позиции среди причин
материнской и перинатальной смертности;
Материнская смертность – массивное коагулопатическое кровотечение.
Отслойка плаценты – осложнение, при котором крайне вероятна значительная
кровопотеря в интраоперационном и послеродовом периоде.
Перинатальная смертность – риск внутриутробной гибели плода. Тотальная
отслойка – достаточно 5-10 минут.
2. Ситуация, когда материнские сосуды находятся в не
спавшемся состоянии, зияют.
Создаются условия для попадания в материнский кровоток из эндотелия
плаценты и матки тканевого тромбопластина, его аналогов и индукторов
(околоплодные воды, активированные форменные элементы, простагландины,
кинины и т.д.).
При маточном сокращении такая вероятность резко возрастает ввиду повышения
внутриматочного давления выше венозного.
Особенно при наличии гиповолемии (эффект «подсасывания»)!
3. Трудность диагностики

9. Преждевременная отслойка плаценты

Трудность диагностики
Классическая картина отслойки плаценты
Кровотечение из половых путей;
Болезненность матки;
Маточный гипертонус;
Дистресс плода
НО !!!…
!
Степень (интенсивность) кровотечения из
половых путей может вводить в заблуждение!
! Кровотечение может быть скрытым!

10. Преждевременная отслойка плаценты

Трудность диагностики (скрытое
кровотечение)
В литературе описываются серьезнейшие случаи скрытой внутриматочной кровопотери, объемом до 2-3 и даже 4 (!) литров, с развитием у пациентки клинической картины глубокого геморрагического
шока без видимого внешне кровотечения.
* (Claire Gleesona, and Mark Scruttona, 2008, Obstetric emergencies, Anaesthesia & Intensive Care Medicine Volume 9, Issue 3,
March 2008, Pages 115-121 Neonatal/obstetrics

11. Преждевременная отслойка плаценты

Трудность диагностики
Классическая картина отслойки плаценты
Кровотечение из половых путей;
Болезненность матки ???
Маточный гипертонус ???
Дистресс плода
Диагностика данных симптомов при начавшейся
родовой деятельности затруднена!
Что не исключает возможности развития преждевременной отслойки и необходимости ее диагностики!

12. Преждевременная отслойка плаценты

Выходит на первое место среди причин развития
акушерских кровотечений
! Если выставлен диагноз преждевременной
отслойки плаценты и имеются признаки дистресса
плода, необходимо проведение кесарева сечения
первой категории срочности.
Первая категория срочности – немедленная
операция по факту непосредственной угрозы жизни
матери и плода.
* Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 9, Issue 3, March 2008, Pages 115-121, Neonatal/obstetrics

13. Выводы:

1. Фактор времени имеет решающее значение!
2. Лечение должно начинаться максимально быстро!
3. Непозволительной
роскошью
являются
необоснованные потери времени на любом этапе
оказания помощи – от выявления проблемы до ее
полного разрешения!
Есть ли резервы?
Мы убеждены, что ДА!

14. Клинический пример №1

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты
Хронометраж событий в ОПЦ:
•18:54 – пациентка доставлена в ОПЦ;
•18:55 (1 минута) – пациентка переведена в
операционную;
•18:55-19:05 (10 минут) – мероприятия по обеспечению
адекватного венозного доступа (причина?);
•19:05 – начало анестезии;
•19:08 (3 минуты) – начало операции;
•19:11 (3 минуты) – извлечение плода;

15. Клинический пример №2

Диагноз при направлении – Беременность 33-34
нед. Отслойка плаценты.
Хронометраж событий:
15:44 - Доставлена в ОПЦ
15:48 – (4 минуты) переведена в операционную
15:56 – (8 минут) – время на постановку венозного
доступа (причина?), анестезия
6:00 – (4 минуты) - разрез
16:02 – (2 минуты) - извлечение плода
16:20 – (20 минут) - конец операции.
Кровопотеря 750 мл.

16. Как нам видится оптимальное начало неотложных мероприятий:

1. Установка в/в канюли - быстро
и сразу большого диаметра;
1. Жгут эластической компрессии;
2. Надежная и быстрая фиксация –
гипоаллергенная повязка «Tegaderm»;
3. Принцип - «Один лучше, чем два»;
4. Дистальный периферический доступ

17. Жгут эластической компрессии

1. Быстрота и удобство использования для
медперсонала (экономия времени 2-3 минуты);
2. Удобство и комфорт для больного;
3. Отсутствие риска непреднамеренного пережатия
артерии во время манипуляции;
4. Снижение риска неудачных пункций / катетеризаций
вены;
5. Отсутствие риска непреднамеренного удаления
катетера из вены при снятии жгута;
6. Эстетичность процедуры

18.

Надежная и быстрая фиксация –
– гипоаллергенная повязка «Tegaderm»
1. Быстрота и удобство использования для
медперсонала (экономия времени 2-3 минуты);
2. Удобство и комфорт для больного;
3. Более надежная фиксация, снижение риска
непреднамеренного удаления катетера из сосуда;
4. Снижение риска развития ГСЗ (флебиты, тромбозы,
воспаления, сепсис и т.д.);
5. Более длительное время нахождения катетера в
вене;
6. Снижение экономических затрат на лечение;
7. Снижение риска инфицирования медперсонала;
8. Эстетичность процедуры

19. Таблица свойства внутривенных канюль

Вазофикс Церто — внутривенный катетер
с инъекционным портом для длительного применения
Размер
Цвет
Скорость потока мл/мин
G
мм
оранжевый 14 2,2 x 50
343
серый
16 1,7 x 50
196
белый
17 1,5 x 45
128
зеленый
18 1,3 x 33
103
розовый
20 1,1 x 33
61

20. Принцип - «Один лучше, чем два»

Даже один катетер, но правильно
установленный и соответствующего
диаметра, «стратегически» более выгоден,
нежели два-три и более катетера,
установленных «формально»!
Цвет
оранжевый
серый
белый
зеленый
розовый
Размер
Скорость потока мл/мин
G
мм
14 2,2 x 50
343
16 1,7 x 50
196
17 1,5 x 45
128
18 1,3 x 33
103
20 1,1 x 33
61

21.

Принцип - «Один лучше, чем два»
Аргументы «скорости»
Аргументы «качества»
1.
Не затратили время сейчас – затратим после. Но в еще более не выгодной клинической ситуации!
2.
Уже не «мелочь», а предмет рассмотрения в рамках Протокола!;
Лучше успокоиться, потратить
один раз 3-4 мин. для надежного
результата, и ехать спокойно, чем
тратить три раза по 2-3 мин. на
сомнительный результат;
3. «Сосудистый доступ
обеспечен – это уже
хорошо»;
3.
Преемственность! «На венах» больной
еще предстоит работать не одни сутки!
(Операция, Анестезия, Трансфузии,
Лаборатория и т.д.).
4. «Инфузия обеспечена – это
уже хорошо»;
4.
1. «Нехватка времени»;
2. «Критическая ситуация»:
«надо везти – не до «мелочей»;
«руки трясутся»;
лучше «хотя бы какой-то»
венозный доступ, чем
«никакой»;
Думайте не только о себе!
Инфузия не просто должна «быть», но
и должна «соответствовать»
клинической ситуации! (Протоколы!)

22. Периферические венозные доступы – возможность избежать осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен!

Рациональное отношение
к сосудистым доступам
Аргументы «скорости»
«В стационаре, в случае
необходимости,
Аргументы «рациональности»
катетеризируют
центральную
вену»
В стационаре времени может
не быть - срочность ситуации!
На постановку катетера
центральной вены необходимо,
в лучшем случае, 15-20 минут;
Высокий риск развития
угрожающих для жизни
осложнений– пневмоторакс,
повреждения артерий, соседних
органов и т.д.;
Прямая опасность
кровотечения (коагулопатия);
Периферические венозные доступы – возможность избежать
осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен!

23. Дистальные периферические венозные доступы

Любая инфузионная /инъекционная терапия должна
начинаться с максимально возможного более дистального
доступа!
ПОЧЕМУ ?!

24. Дистальные периферические венозные доступы

1. Не рациональность проксимальных пункций. «Выход из
строя» любой проксимальной вены-коллектора делает
практически непригодными все более дистальные вены
из бассейна «главного коллектора»;
2. Преемственность! «На венах» больной еще предстоит работать не одни сутки! (Операция, Анестезия, Трансфузии, Лаборатория и т.д.).
Думайте не только о себе!
3. Катетеризация дистальных вен при определенном
опыте оператора ничуть не сложнее рутинной
катетеризации кубитальной вены.

25. Оценка степени кровопотери

В мировой акушерской практике массивное кровотечение условно
определяется как объем кровопотери, превышающий 1 литр при
консервативных родах, и 1.5 л при кесаревом сечении.
Степень шока
Симптомы
% потери ОЦК
Литры
Нет
Нет
15% - 20% и
меньше
1,0 - 1,5
Тахикардия <100;
умеренная гипотензия
20% - 25%
1,5 - 1,7
Тахикардия 100-120;
Гипотензия - АДсист. 80-100;
Слабость;
Олигурия
25% - 35%
1,7 - 2,5
>35%
>2,5
Легкий
Умеренный
Тяжелый
Тахикардия > 120;
Выраженная гипотензия - АДсист. < 60;
Анурия;
Спутанность сознания

26.

Массивная кровопотеря
Тактика ведения (начало терапии)
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии
Алматы, 2010
Протокол: «ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ»
…Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций
организма (АД, пульс, температура, частота дыхания)…
…Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для
начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему
кровопотери и утеротоников.
Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные
простыни на сухие).
Обеспечить подачу увлажненного кислорода…
…Установить причину:
- исследовать матку (тонус, ткань);
- осмотр родовых путей (травма)…

27.

Инфузионно-трансфузионная терапия
Водные пространства организма
и распределение в них инфузионных растворов

28.

Инфузионно-трансфузионная терапия
УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ПЛАЗМЫ ПОСЛЕ
ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
(Ramsay, 1991)
Инфузионный
раствор
5% р-р глюкозы
0,9% р-р натрия
хлорида
Р-р Рингера с
лактатом
5% р-р альбумина
6% р-р декстрана70 (Полиглюкин)
6% р-р ГЭК 450/0,7
(СТАБИЗОЛ®)
Увеличение объема
плазмы после
введения 500 мл
Продолжительность действия
+40 мл
+100 мл
+100 мл
+ 500 мл (?!)
+ 500-700 мл
очень короткая
+ 500-700 мл (?)
36 ч
очень короткая
очень короткая
24 ч
24 ч

29.

Инфузионно-трансфузионная терапия
ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОЦК
НА 2000 мл НЕОБХОДИМО ВВЕСТИ:
Инфузионный
раствор
5% р-р глюкозы
0,9% р-р натрия
хлорида
Р-р Рингера с
лактатом
5% р-р альбумина
6% р-р декстрана70 (Полиглюкин)
6% р-р ГЭК 450/0,7
(СТАБИЗОЛ®)
Необходимо ввести:
В интерстиций
уходит:
25 литров
10 литров
10 литров
2000 мл. (?!)
1500-2000 мл.
23 литра
8 литров
8 литров
0 – (– 500 мл.)
1500-2000 мл.
0 – (– 500 мл.)
0 (?!)

30. Инфузионно-трансфузионная терапия

Что лить?
Кристаллоиды:
- солевые растворы – ДА! (?)
- растворы глюкозы – НЕТ!
Коллоиды:
декстраны (реополиглюкин, полиглюкин) - ???
ГЭК:
- Пентастарч – (Рефортан, Венофундин) – ДА!,
- Гетастарч – (Стабизол) – НЕТ!;
препараты желатина – ДА?;
препараты полиэтиленгликоля - ДА?;

31.

Эклампсия
= спазм, ишемия головного мозга!
Не каждые судороги при беременности
есть эклампсия…
НО!
Любые судороги при беременности
должны вестись как эклампсия, до тех
пор, пока не получено достоверного
опровержения диагноза «Эклампсия»!

32.

Эклампсия
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии
Алматы, 2010
Протокол: «ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»
ПРЕЭКЛАМПСИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
9.2.2. Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования
преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
Нагрузочная доза - стартовая доза
5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в
течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
1-2 г сульфата магния - в час … продолжительность непрерывного в/в
введения в течение 12-24 часов…
…Или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в
крайних случаях) 10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно
с 1 мл 2% новокаина или 1мл 1% лидокаина в одном шприце…

33.

Эклампсия
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии
Алматы, 2010
Протокол: «ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»
ЭКЛАМПСИЯ
Нагрузочная доза
5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра)
в/в медленно в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
…1-2 г сухого вещества/час…
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в
течение 12 - 24 часов (1-2 г в час)
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта
(угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10
мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите
диазепам.
Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при
возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама…

34. Благодарим за внимание!