Добровольное и Врененное медицинское страхование

1.

ГОБМП и ОСМС . Контакт центр 1414 .
Добровольное и Вмененное медицинское
страхование.
Кампания прикрепления граждан.
Прикрепление трудовых мигрантов.
Стоматологическая помощь.
Мониторинг качества медицинских услуг.
Приписки.

2.

Контакт Центр 1414
С 1 июня 2023 года консультации по ОСМС оказывает ЕКЦ 1414. Операторы
принимают
звонки
и
предоставлять
ответы
по
вопросам
консультативного характера с 9.00 до 21.00 ч. Если же обращение
ситуационного характера и требует более глубокого погружения, то оно
передается на вторую и третью линию, обрабатывают которую уже
представители Фонда и медицинских организаций.
При этом альтернативные каналы связи Фонда, такие как мобильное
приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz или @SaqtandyrýBot в
Telegram продолжают работать, как и прежде. Желающие могут отправлять
свои вопросы туда, чтобы не терять время на ожидание ответа оператора.
Фонд также напоминает, что проверить свой статус в системе медицинского
страхования и получить информацию о произведенных выплатах также можно
на сайте электронного правительства egov.kz в разделе «Здравоохранение»
через государственную услугу «Предоставление информации об участии в
системе обязательного социального медицинского страхования в качестве
потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или)
взносов».

3.

Изменения в 2023 году
в соответствии с изменениями и дополнениями по состоянию на
04.09.2022 г. Законом Республики Казахстан от 16 ноября 2015
года No 405-V «Об обязательном социальном медицинском
страховании» дополнен
подпункт 3-2. в статье 5. лица, предусмотренные подпунктом 9)
части первой пункта 2 статьи 14 настоящего Закона, которые не
произвели уплату взносов в фонд, для приобретения права на
медицинскую помощь в системе
обязательного социального медицинского страхования уплачивают
взносы в фонд следующим способом:
платеж по альтернативному механизму за 12 месяцев вперед от
самостоятельного плательщика (далее – СП) 3500*12=42000

4.

Как можно прикрепиться
При
наличии
ЭЦП
прикрепиться
к
поликлинике
можно
на
портале
электронного
правительства www.e.gov.kz. Для этого в разделе «здравоохранение» необходимо выбрать
услугу «Прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медикосанитарную помощь». Как только все поля будут заполнены, информация о пациенте
автоматически поступит в поликлинику. Если все действия были проделаны верны,
обратившемуся
придет
уведомление
о
прикреплении
или
мотивированный
отказ,
подтверждённый электронно-цифровой подписью медицинской организации. В случае
подачи заявки на прикрепление через портал электронного правительства, прикрепление
(мотивированный отказ от прикрепления) осуществляется в течение 1 рабочего дня.

5.

Кампания Прикрепления
Ежегодно в Казахстане с 15 сентября по 15 ноября проходит кампания
по
свободному
выбору
поликлиники
в
пределах
территории
проживания в соответствии с правилами прикрепления физических
лиц к организациям здравоохранения, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, утвержденными приказом Министра
здравоохранения Республики Казахстан от 13 ноября 2020 года № ҚР
ДСМ-194/2020.
Если Вы подали заявку на прикрепление в период кампании
прикрепления населения к организациям, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь (с 15 сентября по 15 ноября), то
медицинскую помощь в новой поликлинике Вы сможете получать,
начиная с 1 января следующего года.

6.

Трудовые мигранты
Согласно последним изменениям, трудовые мигранты и члены семей трудовых мигрантов
из стран ЕАЭС (РФ, Беларусь, Кыргызстан, Армения) прикрепляются к поликлинике на
основании договора добровольного (ДМС) или договора вменённого медстрахования (ВМС)
на первичную медико-санитарную и экстренную стационарную помощь. Прикрепление
осуществляется на срок действия договора, после чего автоматически открепляются от
медорганизации. Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, необходимо подать
заявление на имя ее руководителя в произвольной форме на казахском или русском языке.
К заявлению нужно приложить документ, удостоверяющий личность (или заграничный
паспорт), договор ДМС или ВМС и согласие членов семьи, если заявление подает их
законный представитель. Прикрепляться можно к медорганизациям – поставщикам Фонда
социального медицинского страхования, которые предоставляют первичную медико-
санитарную помощь.

7.

Вмененное медицинское страхование
Изменения в Трудовом кодексе РК в 2023 году достаточно
разнообразные, есть новые нормы, которые мы ранее с Вами не
использовали. Одно из таких нововведений — это договор
вмененного медицинского страхования для иностранных
работников. Статья 26. Запреты и ограничения на заключение трудового
договора и трудоустройство.1. Не допускается заключение трудового
договора:6) ❗ с иностранцами и лицами без гражданства, временно
пребывающими на территории Республики Казахстан: не имеющими
договора вмененного медицинского страхования❗ , покрывающего
первичную медико-санитарную помощь и специализированную
медицинскую помощь в стационарных условиях в экстренной форме на
условиях, установленных законами Республики Казахстан;

8.

Добровольное медицинское страхование
Согласно закону (статья 35 Закона «О Миграции») все
иностранные граждане и лица без гражданства, которые
приезжают в Казахстан на работу, должны оформить полис
медицинского страхования. Наличие такого полиса ДМС –
обязательное условие для получения разрешения на работу.
Страховой полис обеспечивает оказание первичной медикосанитарной помощи и специализированной медицинской
помощи в неотложной и экстренной форме в амбулаторнополиклинических и стационарных медицинских организациях
Вмененное медицинское
страхование является видом
добровольного медицинского страхования для иностранцев,
временно пребывающих в Республике Казахстан.

9.

Постановление Правительства Республики Казахстан от 29
февраля 2000 года N 320 «Об утверждении Соглашения об
оказании медицинской помощи гражданам
государств-участников СНГ……» в части порядка
предоставления медицинских услуг
Статья2
Скорая и неотложная медицинская помощь при внезапных острых
состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или
здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах,
родах и неотложных состояниях в период беременности
оказывается гражданам беспрепятственно бесплатно на территории
государства временного пребывания лечебно-профилактическими
учреждениями далее - ЛПУ) независимо от организационно-правовых
форм. С момента, когда устранена угроза жизни больного или
здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее
оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

По неработающим беременным женщинам
В соответствии с Правилами учета потребителей мед
услуг, где написано, что категория неработающих
беременных передается из ИС «Регистра
беременных женщин фертильного возраста» в ИС
МТСЗН для сверки на наличие ОПВ и СО и после
сверки данные соответствующих категории
неработающих передаются в госкорпорацию,
которые передают в Фонд. В настоящее время Ваши
данные по данной категории поступают не сразу

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

ИНСТРУКЦИЯ
Ответственного исполнителя (2-я линия)
Авторизация:
1
◼ 1- внести данные: email и
пароль, и нажать на кнопку
«Войти»
34

35.

ИНСТРУКЦИЯ
Ответственного исполнителя (2-я линия)
3
Обращение
Категория: Жалоба, Предложение
Статус: Назначено
◼ 3 –
4
для принятия в работу,
нажать
кнопку
«принять
в
работу» - статус изменится на «В
работе»
◼ 4 – отказать в исполнении,
нажать на кнопку «Отказать» и
заполнить поле причину - статус
изменится на «Отказано»
35

36.

Приписки
Обращаем Ваше внимание на то , что в связи с совершенствованием информационных
технологий и возможностью получения сведений о полученной медицинской помощи через
мобильные приложения в личном кабинете пациента в фонд социального медицинского
страхования регулярно поступают обращения о приписках, как в поликлиниках, так и в
частных клиниках, работающих в системе ОСМС. Лицам на мобильные телефоны приходит
смс уведомления о получении медицинской услуги. Далее лицо видит оказанные услуги в
личном кабинете "ДАМУМЕД», где
содержится информация о медицинской помощи,
которую он не получал.
Просим Вас усилить контроль за внесением данных медицинских услуг и принять меры
по недопущению внесения в медицинскую документацию недостоверных сведений (далее –
приписки). Приписки– включение услуг, диагностических процедур, которые реально не
оказывались.
Филиалом фонда данные обращения рассматриваются и передаются для проведения
внепланового мониторинга с последующим применением штрафных санкций за фактически не
оказанные услуги.
36

37.

Благодарю за внимание!
37