Рахит

1.

РАХИТ
ассистент кафедры факультетской и госпитальной
педиатрии ДГМА Ибрагимов В.М/Э.
ДГМУ

2.

РАХИТ-заболевание раннего детского возраста,
обусловленное недостаточным поступлением и(или)
образованием в организме витамина Д и
характеризующееся нарушением костеобразования и
функций других органов и систем вследствие
нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

3.

4.

5.

6.

Этиология:
Причинами развития рахита
могут быть:
-Недостаточное поступление с пищей,
нарушение всасывания в кишечнике и
образование в коже под действием УФО
витамина Д (Д-дефицитный рахит);
-Недостаточное поступление в организм
кальция (Са-дефицитный рахит);

7.

Факторы, предрасполагающие к рахиту
Со стороны матери
Со стороны ребенка
Возраст матери <17 и >35 лет
токсикозы беременности
экстрагенитальная патология
(патология обмена веществ,
ЖКТ, почек)
Дефекты питания во время
беременности и лактации
(дефицит белка, кальция,
фосфора, витаминов Д,В1,В1,В6)
Несоблюдение режима дня
(недостаточная инсоляция,
гиподинамия)
Осложненные роды
Неблагополучные социальноэкономические условия
Время рождения (чаще болеют дети,
рожденные с VI по XII)
Недоношенность, морфофункциональная незрелость
Большая масса при рождении
(больше 4 кг)
«Бурная» прибавка в массе в
течение первых 3-х месяцев жизни
Раннее искусственное вскармливание
Недостаточное пребывание на
свежем воздухе
Недостаточный двигательный режим
Заболевания кожи, печени, почек,
синдром мальабсорбции
Частые ОРВИ и кишечные инфекции
Прием противосудорожных
препаратов
ЗДМУ

8.

Роль кальция в организме
Снижение возбудимости ЦНС
Расслабление гладкой мускулатуры
Процессы осстификации
Стимуляция пищеварительных
желез
Свертывающая система крови
Стабилизация клеточных мембран
Активация ферментных систем

9.

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена
Витамин Д
Паратиреоидный гормон
Кальцитонин

10.

Физиологическая роль паратиреоидного
гормона
Повышение уровня Са и
снижение Р в крови
( «мобилизация» Са из костной
ткани)

11.

Физиологическая роль
кальцитонина
(при этом усиливается
минерализация костной ткани)
Снижение концентрации Са и Р в
крови

12.

Роль витамина Д в организме
Формирование костного матрикса и его
минерализация
Всасывание Са и Р в кишечнике
Реабсорбция Са и Р в почечных
канальцах
Иммуномодулирующее действие

13.

Классификация рахита
Степень тяжести Период болезни
Характер
течения
1-а легкая
Начальный
Острое
2-я средней
тяжести
Период разгара
Подострое
3-я тяжелая
Реконвалесценции
Рецидивирующее
Остаточных
явлений
ЗДМУ

14.

15.

Изменения со стороны
ВНС:
беспокойный, пугливым,
вздрагивает при резких звуках,
сон тревожный, неглубокий;
потливость, особенно лица и
головки, при сосании, во сне,
вследствие чего на коже часто
появляется потница ;
пот вызывает раздражение и
кожный зуд, ребёнок во сне
постоянно ворочается на
подушке и вытирает волосы на
затылке – появляется
облысение затылка.

16.

Изменения со стороны мышечной системы:
общая мышечная гипотония;
Изменения со стороны костной системы:
Мягкость и податливость большого родничка, швов.
Длительность начального периода от 1,5 нед до 1мес.

17.

Период разгара:
При несвоевременной диагностике рахита и
отсутствии лечения происходит прогрессирование
костных изменений, нарушений функции нервной и
мышечной систем, появляются изменения со
стороны внутренних органов.

18.

Изменения со стороны костной системы:
череп: края большого родничка становятся мягкими,
появляются участки размягчения по ходу швов,
размягчение костей черепа (краниотабес), отмечается
уплощение затылка, его асимметрия, почти одновременно
идёт разрастание деминерализованной ткани и появление
лобных и теменных бугров, придающих голове квадратную
форму. Большой родничок закрывается поздно (к 1,5-2
годам).

19.

Зубы: появляются поздно, нарушается порядок
прорезывания, склонность к кариесу.
Грудная клетка: в местах соединения костной и
хрящевой частей рёбер образуются утолщения
(рёберные чётки) , появлению боковых сдавлений
грудной клетки, усиливается кривизна ключиц,
верхняя часть грудной клетки суживается, а нижняя
– расширяется; в местах прикрепления диафрагмы
определяется западение (Гаррисонова борозда),
передняя часть грудной клетки вместе с грудиной
может выступать вперёд («куриная грудь») или
западать («грудь сапожника»).

20.

Позвоночник: появляются кифоз (рахитический
горб), лордоз, а несколько позднее – сколиоз;

21.

Конечности: утолщаются
эпифизы костей
предплечья
(«рахитические
браслетки»), фаланги
пальцев («нити
жемчуга»), деформация
размягчённых диафизов
бедренной и берцовых
костей приводит к Хобразному или Ообразному искривлению
ног , развивается
плоскостопие.

22.

Тазовые кости: деформации таза,
обусловленные задержкой роста костей,
при этом суживается вход в полость таза,
перемещаются вперёд крестец и копчик,
уменьшается переднезадний размер
(плоский рахитический таз).

23.

Изменения со стороны мышечной
системы: выражена гипотония всех мышц;
слабость и дряблость мышц брюшной стенки
приводит к увеличению размеров живота
(«лягушачий живот»).

24.

Появляется слабость связочного аппарата,
вследствие этого появляется разболтанность
суставов, увеличивается объём движений
(симптом «перочинного» или «складного»
ножа); задержка моторного развития
(ребёнок позже начинает сидеть, стоять,
ходить).

25.

Изменения со стороны внутренних
органов:
органы дыхания: нарушение
эффективности дыхания вследствие
деформации грудной клетки,
гипотония мышц, снижения
сократительной способности
диафрагмы (одышка, пневмонии);
сердечно-сосудистая система:
ослабление сердечных тонов,
тахикардия, систолический шум,
гипотония;

26.

Органы пищеварения: атония
кишечника(метеоризм, запоры,
образование «каловых камней»),
диспепсические расстройства,
нарушение функции печени;
Органы кроветворения:
развивается гипохромная анемия,
нарушение гомеостаза.

27.

Период реконвалесценции:
-Исчезают неврологические и
вегетативные симптомы, улучшается
общее состояние ребёнка, нарастает его
двигательная активность.
-Значительно медленнее происходит
нормализация мышечного тонуса и
восстановление статических навыков.
Уровень фосфора в крови
восстанавливается, а уровень кальция
остаётся заметно сниженным из-за
активного отложения его в костях.

28.

Период остаточных явлений:
К 2-3 годам у ребёнка остаются
костные деформации,
функциональные изменения со
стороны внутренних органов,
постепенно нормализуются
биохимические показатели
крови.

29.

По степени тяжести рахит бывает:
I ст.(лёгкий) – симптомы только
начального периода;
II ст. (ср. тяжести) – умеренно
выражен период разгара;
III ст.(тяжёлый рахит) – ярко
выражены костно-мышечные
изменения, тяжёлое поражение
ЦНС и внутренних органов,
задержка физического и
психомоторного развития, анемия.

30.

Осложнения:
Дефекты эмали и ранний кариес
молочных и постоянных зубов;
рахитически узкий таз, особенно у
девочек; развитие стойких костных
деформаций, нарушение осанки;
высокий риск присоединения
инфекционных заболеваний.

31.

32.

Лабораторная диагностика рахита
Наиболее информативным и доступным
маркёром является щелочная фосфатаза
(ЩФ). ЩФ – основной фермент
остеобластов. Повышение активности
ЩФ в сыворотке крови – самый ранний
лабораторный признак разгара
рахитического процесса. Показатели ЩФ
находятся в прямой зависимости от
степени тяжести заболевания.
ДГМА

33.

Качественной реакцией для
определения концентрации
кальция в моче является проба
Сулковича. У здоровых детей
содержание Са в моче
соответствует «2». Для разгара
рахита характерна отрицательная
проба Сулковича.
ДГМА

34.

Биохимические показатели крови у здорового
ребенка и при рахите
Показатели
Неорганический
фосфор
Кальций
Ионизированный
Кальций
Щелочная
фосфатаза
Лимонная кислота
Здоровый ребенок
1,3 - 2,3 мМоль/л
При рахите
<1,3 мМоль/л
2,5-2,75
1,1-1,4
<2,5
<1,1
570-2700
>2700
67-156
<67

35.

Дополнительные методы диагностики
рахита:
Биохимический анализ крови
(гипокальциемия,
гипофосфатемия, увеличение
активности щёлочной фосфатазы);
Рентгенография запястий
(остеопароз);
УЗИ (утолщение эпифизов
трубчатых костей).

36.

Рентгенологическая
диагностика рахита
Впериоде разгара рахита на
рентгенограммах наблюдаются изменения в
костях, характеризующиеся остеопорозом
(снижение плотности тени исследуемых
отделов скелета), поражением ростковых
зон, истончением кортикального слоя,
деформацией трубчатых костей.
Используются денситометрия, компьютерная
томография.
ДГМУ

37.

Изменения ЭКГ при рахите
На ЭКГ больного рахитом ребенка
возможно удлинение интервала Q-T за
счет интервала ST и соответствующее
увеличение продолжительности
электрической систолы, что обусловлено
тканевой гипокальциемией.
ДГМУ

38.

Основные принципы лечения рахита
1.
2.
Рациональное питание ребёнка: максимальная
длительность естественного вскармливания,
при отсутствии грудного молока – кормить
ребёнка адаптированными смесями, введение в
соответствии с возрастом соков, творога,
яичного желтка, овощного пюре, гречневой или
овсяной каш, мясного прикорма.
Рациональный режим дня: достаточное
пребывание на свежим воздухе, сон на свежем
воздухе, прогулки в любую погоду.

39.

Антенатальная профилактика рахита
Достаточное пребывание беременной
на свежем воздухе (не менее 2-4 часов
ежедневно в любую погоду), здоровый
образ жизни, правильное питание с
оптимальным содержанием витамина D
и Са в продуктах питания, а так же
других макро- и микроэлементов,
витаминов, полноценных белков.
ДГМУ

40.

Антенатальная специфическая профилактика:
C 28-32 недели беременности на 6-8
недель назначаются препараты витамина
«Д» в суточной дозе 500 МЕ (лучше
поливитаминный комплекс, содержащий
витамин Д, Са, Р).
В солнечные
месяцы витамин «Д» не назначается.
Курс УФО в последние 3-4 месяца
беременности проводится 10-15
процедур.

41.

Специфическая антенатальная профилактика
Рекомендуется поливитаминный препарат
«Гендевит» по 1 драже 2 раза в день (1 драже
содержит 250 МЕ витамина D), либо
поливитаминные препараты «Ундевит», «Аэровит»
в тех же дозах, в сочетание с назначением
витамина D в дозе 500 МЕ в день (в виде водного
раствора Д3, где в 1 капле – 500 МЕ). Беременным
из группы риска (при беременности осложненной
нефропатией, при наличие хронической
экстрагенитальной патологии; гипертонической
болезни, ревматизма, сахарного диабета) витамин
D назначается с 28-32 недели беременности в дозе
1000-1500 МЕ в день в течение 8 недель вне
зависимости от времени года.
ДГМУ

42.

Неспецифичекая постнатальная
профилактика рахита
У детей включает в себя активный
двигательный режим (гимнастика, массаж),
прогулки на свежем воздухе, водные
процедуры, естественное вскармливание, а
при отсутствие молока у матери – назначение
адаптированных смесей. Именно в грудном
молоке пищевые ингредиенты находятся в
сбалансированном состоянии с оптимальным
соотношении Са и Р, благоприятным для
всасывания в желудочно-кишечном тракте
ребенка
ДГМУ

43.

Специфическая профилактика
рахита
Витамин D назначают доношенным
детям, находящимся на естественном
вскармливании или получающим
неадаптированные смеси, с 3-4
недельного возраста.
Профилактическая доза витамина D у
доношенных детей составляет
ежедневно 500 МЕ и назначается в
течение первого и второго года жизни.
ДГМУ

44.

- Физиотерапия: УФО 15-20 процедур назначаются
при нарушении всасывания в кишечнике, при
нарушении усвоения витамина «Д» или после
окончания курса лечения препаратами витамина
«Д». Нельзя одновременно проводить лечение
препаратами витамина «Д» и УФО.

45.

Лечение рахита
Специфическое лечение витамина D-дефицитного
рахита назначают с учетом периода болезни и
характера течения процесса.
С учетом выраженности патологического процесса,
степени его тяжести и характера течения витамин Dдефицитного витамин D3 назначают по 2500-5000 МЕ
в сутки в течение 30- 45
дней. После достижения терапевтического эффекта
переходят на профилактическую дозу (400-500 МЕ в
сутки), которую ребенок получает в течение 3 лет.
ДГМУ

46.

Детям группы риска иногда проводят
противорецидивное лечение. Назначают
препараты витамина D3 по 2000-5000 МЕ в
сутки на протяжении 3-4 недель.
Противорецидивные курсы назначают спустя 3
мес. после основного курса лечения.
Среди растворов препарата витамина D
используются масляные растворы видехол
(0,125% масляный раствор холекальциферола
(D3); 1 мл содержит 25 000 МЕ, 1 капля – 500
МЕ), витамин D2 (0,125 % масляный раствор
эргокальциферола; 1 мл содержит 50 000 МЕ, 1
капля – 1000 МЕ), водный раствор
«Аквадетрим» (1 капля раствора содержит 500
МЕ).
ЗДМУ

47.

ИННОВАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ
ПОЛУЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОГО
ПРЕПАРАТА ВИТАМИНА D С ВЫСОКИМ
УРОВНЕМ БЕЗОПАСНОСТИ

48.

49.

Неспецифическое лечение:
Витаминотерапия:витамины группы «В»,
аскорбиновая кислота;
Глицерофосфат кальция при грудном вскармливании
можно назначить матери по 0,5*3 раза в день 7-10
дней в месяц;
Цитратная смесь по 1 чайной ложке 3 раза в день в
течение 1-1,5 месяцев (особенно при больших дозах
витамина «Д», т.к. её применение позволяет
уменьшить дозу препарата);

50.

Дибазол, прозерин – при выраженной
мышечной гипотонии;
ЛФК, массаж, лечебные ванны с отварами
валерианы, пустырника (в начальном
периоде и в разгаре), соляно-хвойные (в
периоде реконвалесценции).

51.

Препараты кальция II поколения
Название препарата
Содержание
элементарного
кальция (мг)
Витамин Дз
(ME)
Кальцинова
Кальцивит
Кальциум
Кальцимакс
Кальций Седико
Кальций Дз Никомед
Компливит Кальций Д3 для
малышей
Компливит Кальций Д3
Идеос
100/300
250
500
600
500
500/500
200
100
300
200
125
400
200/400
50
500
500
200
200

52.

Препараты кальция III поколения
Название
Препарата
Содержание
элементарного
кальция (мг)
Содержание
Витамина
Д3 (ME)
Цинк
(мг)
Медь
(мг)
Марганец (мг)
Бор
(мкг)
Магн
(мг
Кальций
карбонат
Кальций
цитрат
Кальцемин
80
170
50
2
0,5
0,5
50
__
трум остеомаг
600
—
200
7,5
1
1,8
250
40
Остеокеа
1000
—
100
22
—
—
—
37

53.

Продукты, богатые Са
(содержание кальция (мг / 100 г))
Количество кальция
Продукты
Очень большое (> 100)
Сыры, молоко, кефир, творог,
фасоль, петрушка, лук зеленый.
Большое (51-100)
Сметана, яйца, гречневая и
овсяная крупа, горох, морковь,
ставрида, сельдь, сазан, икра.
Умеренное (25-50)
Масло сливочное, скумбрия, окунь,
судак, треска, пшено, крупа
перловая, капуста, зеленый
горошек, редис, свекла, абрикосы,
вишня, сливы, виноград,
апельсины, клубника.
Малое (менее 25)
Мясо и мясные продукты, крупа
манная, макароны, картофель,
огурцы, томаты, арбуз, яблоки,
груши.
ЗДМУ

54.

Варианты бальнеолечения у детей с рахитом
Показания
Виды
бальнеолечения
Методика применения
1. Хвойные ванны
Дети с
синдромом
повышенной
нервнорефлекторной
возбудимости
На 10 литров воды 1 чайная
ложка хвойного экстракта.
Температура 36-36,5 °С, 5
минут, затем постепенно 6-10
минут. Ежедневно, на курс до
10 процедур.
2. Соленные ванны
Дети малоподвижные,
вялые, с мышечной гипотонией
На 10 литров вода 2 столовые
ложки морской или
поваренной соли; 1-ая – 3
минуты, затем – 5 минут.
Курс от 9 до 10 ванн.
3. Ванны их отваров
лечебных трав
(кора дуба, череда,
ромашка и др.)
Дети с
проявлением
атопического
дерматита
На курс 10-15 процедур.
ЗДМУ

55.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D
Гипервитаминоз может развиться при проведении
профилактики и лечения большими
дозами витамина D
или повышенной чувствительности к нему. Суммарная
дозировка витамина D для развития гипервитаминоза – более
1 000 000 МЕ.
Гипервитаминоз D характеризуется общей интоксикацией
(анорексия,
бледность кожных покровов, рвоты и
запоры, гипотония, дегидратация). Полиурия и полидипсия,
изостенурия, небольшая протеинурия. В крови –
гиперкальциемия, гиперкальциурия. На
электрокардиограмме выявляется укорочение интервала ST.
При рентгенографическом исследовании трубчатых
костей обнаруживается генерализованный
остеопороз.
В клиническом течении выделяют острую тяжелую
интоксикацию и хроническое течение.
ДГМУ

56.

Лечение гипервитаминоза D
Прекращение приема витамина D.
Уменьшение потребления кальция.
Исключаются цельное молоко, творог.
Рекомендованы растительные продукты, неочищенные
злаки (они связывают витамин D в кишечнике и
способствуют его удалению).
При тяжелом состоянии назначают:
•Интенсивная дезинтокскационная терапия в режиме
форсированного диуреза – альбумин, 5% раствор глюкозы
с раствором Рингера; кокарбоксилаза; аскорбиновая
кислота.
•Преднизолон внутрь в дозе 2 мг/кг в сутки на 10…14 дней.
Преднизолон уменьшает абсорбцию кальция в кишечнике и
мобилизацию кальция из кости; ускоряет выведение
кальция из организма.
ДГМУ

57.

Лечение гипервитаминоза D
(продолжение)
Антагонисты витамина D:
•Витамин А (5000…10 000 МЕ в сутки).
• Витамин Е.
• Фуросемид (1 мг/кг веса 3 раза в сутки).
•Миокальцик (синтетический тиреокальциотонин) – при
выраженной гиперкальциемии (5…10 Ед/кг внутривенно
капельно 1 раз в сутки 3…4 дня).
Увеличение связывания витамина D и кальция в
кишечнике:
• Холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в день).
• Альмагель (50…100 мг/кг в сутки).
Увеличение выведения кальция:
•Трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной
кислоты) – 50 мг/кг массы в сутки в 2…3 приема. При
тяжелой гиперкальциемии трилон Б может вводиться
внутривенно.
ДГМУ

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

СПАЗМОФИЛИЯ
Заболевание детей раннего возраста, которое проявляется
склонностью к повышенной мышечной возбудимости,
тонико-клоническим судорогам, снижению уровня
ионизированного кальция .
Скрытая форма. Диагностируется по наличию признаков
гипервозбудимости – беспокойства, вздрагивания,
гиперестезия. Клинически выявляются положительные
симптомы Хвостека, Труссо, Эрба, Маслова.
Явная тетания. Возникает чаще при плаче, испуге.
Клинические проявления: ларингоспазм, карпопедальный спазм (кисть – «рука акушера», стопа –
«стопа балерины»), эклампсия (клонико-тонические
судороги с потерей сознания).
ДГМУ

68.

Этиология и патогенез.
Весной, когда под влиянием солнечных
лучей усиливается образование витамина D в
коже, происходит повышенное отложение
кальция в костях и незначительное
всасывание его в кишечнике, что приводит к
критическому снижению уровня кальция в
сыворотке крови (гипокальциемии). У детей
возникновению гипокальциемии способствует
алкалоз, легко возникающий во время крика,
повторной рвоте. Повышение возбудимости
нервно-мышечной системы.

69.

Предраспологающие факторы
Интенсивное лечение вит. Д,
УФО, инсоляция
Дефицит Са в диете
Гипервентиляция
Длительная рвота
Передозировка щелочей

70.

Судорожная готовность
1. Гипокальцемия
2. Гипомагнемия
3. Алкалоз
4. Гиперфосфатемия
5. Гиперкалемия
6. Гипопаратиреодизм
7. Гипохлоремия
8. Гипонатремия
9. Гиповитаминоз В1 ,В6

71.

Клиника спазмофилии
Скрытая спазмофилия- беспокойство,
вздрагивания,гиперестезия
Симптом Хвостека
Симптом Труссо
Симптом Люста
Симптом Маслова
Симптом Эрба
Симптом Шлезингера
Симптом Вейса

72.

Диагностика Спазмофилии
•Принципиально важным в диагностике является
выявление снижения ионизированного кальция в
крови (норма 1,1…1,4 ммоль/л; при спазмофилии –
ниже 0,85 ммоль/л).
•Снижение уровня общего кальция в крови. При
спазмофилии – ниже 1,75 ммоль/л.
•ЭКГ. Выявляются признаки гипокальциемии –
увеличение комплекса QT более 0,3 сек, удлинение
интервала ST.
• Метаболический алкалоз.
ДГМУ

73.

Лечение Спазмофилии
Скрытая форма
Щадящий режим. Ограничиваются неприятные
процедуры для ребенка.
Диета. Ограничиваются коровье молоко и
молочные продукты.
Препараты кальция
Потребность в кальции у детей грудного возраста
50…55 мг/кг в сутки.
ДГМУ

74.

Лечение Спазмофилии
(продолжение)
Используются внутривенно:
10% раствор кальция глюконата (в 1 мл 9 мг кальция).
10% раствор кальция хлорида (в 1 мл 36 мг кальция).
Быстрое введение в вену растворов кальция опасно
развитием брадикардии и возможной остановки сердца.
Внутрь целесообразно использовать менее
концентрированные растворы кальция из-за опасности
изъязвления слизистой желудка.
5% раствор кальция глюконата, кальция лактата. В растворе
лактата кальций в ионизированной форме составляет 13%
1…2% раствор кальция хлорида.
внутрь может быть назначен «тахистан» (дигидротахистерол). Он
близок по химическому строению к эргокальциферолу, но, не
обладая D-витаминной активностью, увеличивает всасывание
кальция в кишечнике. Используется в виде 0,1% раствора по
0,05…0,1 мг/сутки (1…2 капли 2 раза в день).
ДГМУ

75.

Лечение Спазмофилии
(продолжение)
Ликвидация алкалоза и создание ацидоза.
С этой целью внутрь используется 10% раствор аммония
хлорида (по 1 чайной ложке 3 раза в день).
Через 3…4 дня после судорог назначают витамин D в дозе
2000…4000 МЕ на фоне интенсивной кальциевой терапии.
Кальциевая терапия продолжается до ликвидации
симптомов скрытой спазмофилии. Затем дозу витамина D
уменьшают до обычной профилактической.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии
благоприятный.
ДГМУ