Стенозы гортани

1. стенозы гортани

к.м.н. Григорькина Е.С.

2. Стенозы гортани

Рубцовые стенозы
Грануляционные стенозы
Новообразования
Параличи и парезы гортани
Анатомические аномалии

3. Этиология

травмы (транспортные, техногенные аварии и
катастрофы, природные катаклизмы, военные
конфликты). Как следствие - длительная ИВЛ и
трахеостомия.
Химические ожоги
Хирургические вмешательства (струмэктомия).
Острые и хронические воспалительные, системные
и инфекционные заболевания.
Стенозы гортани встречаются в 7,7% случаев от числа
всех заболеваний ЛОР-органов.

4. Рубцовые стенозы гортани. Классификация

По причине возникновения рубцовые стенозы делятся
на:
Постоперационные (40-65% случаев)
Постинтубационные (25-30% случаев)
Посттравматические (до 5 % случаев)
Идиопатический (менее 1% случаев)
По локализации:
Стенозы подголосового отдела гортани
Стенозы надголосового отдела гортани
Стенозы межголосового отдела гортани
Гортанно-трахеальные стенозы

5. Рубцовые стенозы гортани. Классификация

В зависимости от распространенности рубцового стеноза
гортани:
ограниченный (процесс в пределах одной
анатомической части, протяженностью не более 10 мм)
Распространенный (процесс занимает более одной
анатомической части, протяженностью более 10 мм)
По степени сужения просвета рубцовые стенозы делятся
на:
1 степени – сужение просвета до 1/3 диаметра
2 степени – сужение просвета от 1/3 до ½ диаметра
3 степени - сужение более 2/3 диаметра

6. Рубцовый стеноз гортани

7. Рубцовый стеноз гортани

8. Грануляционный стеноз гортани

9. Ингаляционная травма

Под ингаляционной травмой следует понимать
повреждение слизистой оболочки дыхательных
путей и легочной ткани, возникающее при
вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов
горения.

10. Ингаляционная травма

по локализации
- поражение верхних дыхательных путей;
- без поражения гортани (полость носа, глотка);
- с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до
голосовых складок включительно);
- поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и
бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные).
по этиологии:
- термическое (термоингаляционное поражение дыхательных
путей),
- токсико-химическое поражение (продуктами горения)
- термохимические поражения дыхательных путей.

11. Ингаляционная травма

по степени тяжести поражения
трахеобронхиального дерева (на основании
эндоскопических критериев):
легкой степени (I)
средней степени (II)
тяжелой степени (III)

12. Ожоговый шок

Симптомы обусловлены гиповолемией и централизацией
кровообращения:
жажда, бледность кожных покровов,
озноб, снижение температуры тела,
тахикардия,
олигурия,
тошнота, рвота.
в первые часы после травмы снижение артериального давления не
характерно,
одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой
оболочки рта и глотки,
отложение копоти на слизистой ротоглотки, в носовых ходах и мокроте.
Подтвердить диагноз и оценить тяжесть поражения респираторного
тракта возможно на госпитальном этапе с помощью
фибробронхоскопии.

13. Оказание медицинской помощи

Обезболивание - внутривенно вводят 1% раствор морфина (не
более 10 мг) или его аналоги в эквивалентной дозе.
Антигистаминные (2 мл 1% раствора димедрола)
седативные средства (2 мл 0,5% раствора сибазона)
Катетеризация 1-2 периферических вен (инфузия 500-1000 мл)
Асептическая повязка на рану
Что нельзя делать
При химических ожогах нельзя использовать нейтрализаторы,
поскольку взаимодействие кислоты и щёлочи проходит с
выделением тепла и может увеличить глубину поражения.
Показания к доставке в стационар:
В стационар доставляются все пациенты с ожоговым шоком и
подозрением на ингаляционную травму.

14. Лечение рубцовых стенозов гортани

Консервативная терапия. (Уровень доказательности:
«мнение экспертов»)
используется лишь при «свежих» рубцовых изменениях (до
2 недель), пока не сформировался грубый рубец:
-антибактериальная терапия,
-стероидные и НПВС,
-инъекции лидазы
-бужирования зоны стеноза
-эндоскопическая установка стента (при стенозах трахеи).

15. Лечение рубцовых стенозов гортани

Хирургические методы лечения («мнение экспертов»)
а) эндоларингеальные операции (с использованием СО2
лазера, аппаратов Erbe и Surgitron).
б) комбинированные операции, осуществляемые
эндоларингеальным доступом и трансцервикально (с
использованием СО2 лазера, аппаратов Erbe и Surgitron).
в) операции, осуществляемые открытым доступом
(ларингофиссуры и пр.).
Послеоперационное ведение: противоотечная терапия (в/в
и эндоларингеальное введение растворов ГКС),
антибактериальная терапия

16. Принципы ведения пациентов

Консервативные методы допускаются при острых
и хронических стенозах 1 -2 степени при
отсутствии выраженных клинических проявлений.
Цель лечения - восстановление структуры и
функции полых органов шеи путем хирургической
реконструкции и протезирования поврежденных
структур. Конечный этап лечения –декануляция
больного.

17. Госпитализация

при 1-2 степени – в профильные отделения по
этиологическому принципу
при 3-4 степени в реанимационное отделение для
проведения продленной интубации или
трахеостомии
при хронических стенозах – плановая госпитализация
для реконструктивных операций в
специализированные отделения, имеющие
лицензию на проведение подобного типа лечения.

18. НАБЛЮДЕНИЕ

Все пациенты с данной патологией после
хирургического лечения наблюдаются в течение
6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2,3 и на 6
месяц).
При наличии ларингофиссуры с установленной
Т-образной трубкой через 3-6 месяцев
проводится попытка деканюлации с
последующим ушиванием ларингостомы.

19. Возвратный гортанный нерв

20. Параличи и парезы гортани

1.
2.
3.
Поражение возвратного гортанного нерва
Поражение верхнего гортанного нерва
Комбинированное поражение обоих нервов
По уровню поражения n. vagus
1.
Надъядерный (редко)
2.
Ядерный (нарушение кровообращения, опухоли, полиомиелит,
сирингобульбия, менингит, травмы)
3.
На выходе из яремного отверстия (переломы, рак носоглотки,
гломусная опухоль, проникающие ранения)
4.
Поражение нерва в нижних отделах (травмы, опухоли, метастазы,
лимфомы)
5.
Системные заболевания (СД, сифилис, дифтерия, заболевания
щитовидной железы, вирусная инфекция, отравления)

21. Этиология повреждения возвратного гортанного нерва: справа vs слева

Справа:
+ карцинома правого легкого
+ аневризма подключичной артерии
+ туберкулез верхушки легкого
Слева:
+ бронхогенный рак
+ карцинома грудного отдела пищевода
+ аневризма дуги аорты
+ расширение левого предсердия
+ торакальная хирургия
С двух сторон:
+ рак пищеводы, щитовидной железы
+ шейная лимфаденопатия
+ струмэктомия

22. Клиническая картина

Односторонний парез голосовой складки с
сужением до 1/3 может протекать
бессимптомно
Нарушение фонации
Отсутствует нарушение дыхания

23. Клиническая картина

Зависит от положения голосовых складок

24. Лечение

При одностороннем бессимптомном
поражении восстановление возможно в
течение 6-12 месяцев
Физиотерапия
Фонопедия
Нейропротекторы
Ноотропы
Витамины группы В
Параларингеальные блокады

25. Паралич голосовых складок

26. Односторонний и двусторонний паралич

27. Двусторонний «сходящийся паралич»

Диспноэ
Стридор
Нормальный голос!

28. Лечение «сходящегося» двустороннего паралича

При двустороннем параличе экстренной мерой
является трахеостомия
Планово выполняется:
Латерализация голосовой складки
Аритеноидэктомия
Аритеноидопексия (фиксация в латеральном
положении)
Лазерная хордэктомия, хордотомия, частичная
аритеноидэктомия

29. Расходящийся паралич

Односторонний: нарушение глотания,
поперхивание, осиплость голоса
Двусторонний:
Афония
Аспирация
Невозможность кашля с застоем мокроты
Бронхит и пневмония

30. Лечение «расходящегося» одностороннего паралича

При одностороннем параличе, связанном с
повреждением верхнего и возвратного гортанного
нерва (чаще при струмэктомии) выполняют
медиализацию голосовой складки из трупного
положения (3,5 мм )
Инъекция тефлоновой пасты латеральнее
парализованной складки
2.Фенестрация щитовидного хряща для установки
протеза (в т.ч. силиконового) для медиализации
голосовой складки
1.

31. Лечение расходящегося двустороннего паралича

Трахеостомия для удаления скопления мокроты
и инородных тел
Гастростомия
Фиксация надгортанника к черпалу
Хордопликация голосовых складок (удаление
слизистого слоя и сшивание складок через
ларингофиссуру)

32. Фонохирургия

Направлена на улучшение и восстановление
голосовой функции
Удаление новообразований гортани с помощью
минимально инвазивных методик, лазера
2. Инъекция тефлона или гелевой массы
латеральнее голосовой складки
3. Тиропластика
1.

33. Тиропластика

Тип 1: медиальное смещение голосовой
складки
Тип 2: латеральное смещение голосовой
складки
Тип 3: Удлинение голосовой складки
(релаксация) – выполняется при мутации или
при смене пола с женского на мужской
Тип 4: Укорочение (натяжение) – при смене
пола с мужского на женский, при возрастных
изменениях

34. Реиннервация гортани

Фрагмент лопаточно-подъязычной мышцы,
содержащий петлю подъязычного (12) нерва и
сосуды, имплантируют в щиточерпаловидную
мышцу через отверстие в щитовидном хряще.