Ингаляционная анестезия и ингаляционные анестетики

1. ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

2. Ингаляционная анестезия

Ингаляционная анестезия – вариант
общей
анестезии,
отличительной
особенностью которого является метод
доставки основного препарата через
легкие пациента

3. ВОСТРЕБОВАННОСТЬ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

% от общего числа анестезий

4. Немного истории

От маски Esmarch
До современного наркозного
аппарата и испарителя…

5.

6.

А нужны ли противопоставления?
Тотальная
внутривенная
анестезия
VS
Ингаляционная
анестезия

7. Тотальная внутривенная анестезия Некоторые преимущества и недостатки

Преимущества
Отсутствует загрязнение операционной.
Более быстрая и менее дорогостоящая индукция.
Не требуется испаритель и газоанализатор.
Возможно самостоятельное дыхание (без интубации, надгортанных
воздуховодов и ларингеальных масок).
Недостатки
Индивидуальные фармакокинетика и фармакодинамика.
Как правило, необходима автоматизированная система для инфузий.
Невозможно в реальном времени измерить концентрацию анестетика.
Целесообразно наличие монитора глубины анестезии.

8. Ингаляционная анестезия Некоторые преимущества и недостатки

Преимущества
Незначительные индивидуальные фармакокинетические колебания.
Снижение потребности в мышечных релаксантах.
Синергизм с опиоидами.
Возможность индукции.
Органопротекция и эффект прекондиционирования.
Возможность мониторирования концентрации препарата (управляемость
анестезии).
Прогнозируемое время пробуждения и более ранняя экстубация (Fasttrack anesthesia)
Достаточное торможение вегетативных реакций при минимальном
влиянии на систему кровообращения.

9. Ингаляционная анестезия Некоторые преимущества и недостатки (продолжение)

Недостатки
Необходимость современного наркозно-дыхательного аппарата и
монитора с газоанализатором (концентрация анестетика на выдохе и CO2).
Загрязнение операционной.
Затраты на сорбент.
Как правило, требует интубации трахеи или применения надгортанных
воздуховодов и ларингеальных масок.

10.

Современная ингаляционная анестезия основана
на низком или минимальном газотоке в контуре
Классификация потоков

11.

Преимущества низкопоточной анестезии
Экономит медицинские газы и
ингаляционные анестетики.
Снижает потери тепла и влаги, тем
самым нормализует микроклимат в
трахеобронхиальном дереве и
препятствует проникновению
инфекции.
Снижает вероятность развития
непреднамеренной гипотермии.
Защищает персонал и окружающую
среду от воздействия анестетиков.

12. Испаритель ингаляционного анестетика

Предназначен для обогащения дыхательной
смеси медицинских газов наркозного аппарата
паром жидкого анестетика при точной
дозировке его концентрации.

13. Функции испарителей

Обеспечение испарения ингаляционных
агентов.
Смешивание пара анестетика с потоком
несущего газа.
Контроль состава газовой смеси на выходе.
Доставка больному точных и безопасных
концентраций ингаляционных анестетиков.

14.

Испаритель ингаляционного анестетика
Испаритель калибруется только для определенного
анестетика и предназначен для работы только с этим
анестетиком.
Одновременная работа нескольких испарителей,
последовательно соединенных в линию,
не допускается.
Для подключения к наркозному аппарату
испаритель оснащается соответствующим
адаптером, без которого эксплуатация
испарителя с данным наркозным
аппаратом невозможна.
без

15.

Типы испарителей и совместимость с
маркой наркозного аппарата
Система Selectatec -7см
Марка наркозного аппарата
1. Penlon
2. GE
3. Dameca Siesta
Cистема Plug-in - 5см
Марка наркозного аппарата
1. Draeger Tiro
2. Draeger Fabius

16. Некоторые «тонкости» испарителей для севофлюрана (типы заливного устройства)

Quik-fil
Drager-fil

17.

Технические особенности работы испарителей
Современные испарители обеспечивают постоянную
концентрацию анестетика независимо от температуры.
Термокомпенсация достигается применением биметаллических
пластин, которые при изменении температуры расширяются или
сжимаются, тем самым меняя газоток.
Поворот градуированной рукоятки управления делит общий
поток в испарителе на поток газа, который проходит через
камеру с анестетиком и насыщается его парами, и обходной
поток (шунт-поток), который покидает испаритель неизменным.
Низкая температура кипения десфлюрана требует
принципиально иную конструкцию испарителя.

18. Температура кипения и давление насыщенного пара

Анестетик
Т кип
(°C)
Давление пара
(мм рт. ст. при 20°C)
Десфлуран
23.5
664
Галотан
50.2
241
Изофлуран
48.5
238
Севофлуран
58.5
160

19.

Особенности испарителя для десфлюрана
Интенсивность процесса испарения приводит к
сильному охлаждению и, кроме того, требует
очень большого потока свежей смеси для
обеспечения приемлемых концентраций
анестетика.
Десфлюран находится в резервуаре, в котором
поддерживается постоянная температура 39˚С, а
его пары, покидая резервуар, до выхода из
испарителя смешиваются со свежей дыхательной
смесью.
В отличие от остальных испарителей, через
десфлюрановый резервуар поток свежего газа не
проходит .

20. Требования к мониторингу и безопасности низкопоточной анестезии

• Концентрация кислорода на вдохе (FiO2)
• Парциальное давление углекислого газа на
выдохе (PetCO2)
• Концентрация анестетика на выдохе
• BIS – мониторинг?

21. Клинические признаки могут быть недостаточно надежным способом измерения глубины анестезии. Использование BIS-мониторинга

Использование BIS-мониторинга
Клинические признаки могут быть
недостаточно надежным способом измерения
глубины анестезии.
Использование BIS-мониторинга позволяет
уменьшить риск интраоперационного
пробуждения, расход анестетика, время,
необходимое для восстановления после
анестезии, а также время нахождения в палате
пробуждения.
Punjasawadwong Y. et al. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2014
Jun 17;(6)

22. Противопоказания к низкопоточной анестезии

• Недостаточный мониторинг.
• Неполадки следящей аппаратуры.
• Истощение сорбента.
• Накопление в контуре примесей посторонних газов,
которые элиминируются через легкие: отравление
газообразными веществами (угарный газ),
накопление ацетона при декомпенсации сахарного
диабета, накопление этанола при алкогольной
интоксикации, порфирия.

23. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ИДЕАЛЬНОМУ ИНГАЛЯЦИОННОМУ АНЕСТЕТИКУ

Выраженные гипнотический, анальгетический и
миорелаксирующий эффекты.
Высокая терапевтическая широта.
Невоспламеняемость и не взрывоопасность.
Низкая растворимость в крови (быстрое введение и быстрый
выход из анестезии).
Отсутствие или минимальное (обратимое) действие на функции
органов.
Химическая стабильность.
Низкий уровень метаболизирования.
Совместимость с другими препаратами.
Приятный запах.
Минимальный вред для окружающей среды.
Оптимальное соотношения цена-качество.

24. Ингаляционные анестетики

Парообразующие
Галогенсодержащие
Галотан
Изофлюран
Севофлюран
Десфлюран
Газы
Закись азота
Ксенон

25.

Химическая формула
Изофлуран
Десфлюран
Атом хлора замещен на
атом фтора
Севофлюран

26. «Барьеры» между наркозным аппаратом и головным мозгом

Поток свежего газа
Мертвое пространство
Дыхательный контур
Легкие
Артериальная кровь
МОЗГ

27. Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси

• Поток свежего газа.
• Объем дыхательного контура.
• Абсорбирующая способность наркозного
аппарата и дыхательного контура.

28. Факторы, определяющие скорость поступления анестетика из альвеол в кровь

• Растворимость анестетика в крови или КРГК.
Альвеолярное парциальное давление определяет парциальное
давление анестетика в крови и, в конечном счете, в головном
мозге.
Чем больше растворимость анестетика в крови, тем быстрее он
поглощается кровью, медленнее возрастает альвеолярная
концентрация, и следовательно, позднее происходит индукция.
Чем ниже растворимость анестетика в крови, тем быстрее
наступает анестезия.

29. РАСТВОРИМОСТЬ ГАЗ/КРОВЬ

ГАЛОТАН
ИЗОФЛУРАН
СЕВОФЛУРАН
ДЕСФЛЮРАН
2,57
1,38
0,68
0,42
У севофлурана и десфлюрана ниже
коэффициент → низкая растворимость →
быстрая индукция (сравнимая по скорости
клинических проявлений с внутривенной)

30. Коэффициент «растворимость газ/кровь» Меньше коэффициент → меньше растворимость → быстрее начало действия (У десфлюрана КРГК =

0,42)

31. Факторы, определяющие скорость поступления анестетика из альвеол в кровь (продолжение)

• Альвеолярный кровоток.
Увеличение сердечного выброса приводит к уменьшению
скорости индукции анестезии, и наоборот. Для анестетиков с
высокой растворимостью в крови уменьшение сердечного
выброса увеличивает риск передозировки, так как при этом
альвеолярная концентрация возрастает значительно быстрее.
Поглощение анестетика различными тканями
Поглощение/растворимость (коэффициент Освальда) способность накапливаться в тканях. Менее растворим → меньше
накапливается в тканях → быстрее выводится.

32. РАСТВОРИМОСТЬ В ТКАНЯХ (коэффициент Освальда)

МОЗГ /
КРОВЬ
МЫШЦЫ /
КРОВЬ
ЖИР /
КРОВЬ
ЗАКИСЬ АЗОТА
1,1
1,2
2,3
ГАЛОТАН
2,9
3,5
60
ИЗОФЛУРАН
2,6
4,0
45
СЕВОФЛУРАН
1,7
3,1
48
ДЕСФЛЮРАН
1,3
2
27

33. МАК (англ. - MAC)

Минимальная Альвеолярная Концентрация
МАК – это мера активности ингаляционного
анестетика, которая определяется как
минимальная альвеолярная концентрация в
фазе насыщения (steady-state), которой
достаточно для предотвращения реакции 50%
больных на стандартный хирургический
стимул (разрез кожи), находящихся на уровне
моря (1 атм. = 760 мм рт. ст. = 101 кРа).

34. МАК (англ. - MAC)

Минимальная Альвеолярная Концентрация
МАK - это альвеолярная концентрация
ингаляционного анестетика, которая
предотвращает движение 50% больных в
ответ на стандартный стимул (например,
разрез кожи).
MACawake
MACst
MAC-BAR

35. Мощность или МАК

ЗАКИСЬ
АЗОТА
ГАЛОТАН
ИЗОФЛУРАН
СЕВОФЛУРАН
ДЕСФЛЮРАН
105
0,75
1,3
2,25
6,0

36. Факторы, влияющие на МАК

•Детский возраст
•Гипертермия
•Тиреотоксикоз
•Катехоламины и
симпатомиметики
•Длительное применение
опиоидов
•Алкоголизм
•Острое отравление
амфетамином
•Гипернатриемия
МАК
•Неонатальный период
•Преклонный возраст
•Беременность
•Гипотензия
•Гипотермия
•Гипотиреоз
•α2- агонисты
•Седативные ЛС
•Острая интоксикация
опиоидами
•Острая алкогольная
интоксикация
•Соли лития

37. А что если добавить другой анестетик?

МАК ингаляционных анестетиков суммируются,
следовательно, добавление в контур 60% закиси азота (0,5 МАК)
позволяет снизить на 0,5 МАК концентрацию галогенсодержащего
ингаляционного анестетика.
Добавление 60% закиси в контур может быть опасно
из-за снижения O2 во вдыхаемой смеси до 32-34%

38.

Эффект второго газа – снижение МАК
Галотан
Изофлюран
Десфлюран
Севоран
О2
0.75
1.28
6
2.1
N2O
0.29
0.56
2.8
1.1

39.

У пациентов, получающих наркотические
анальгетики, бензодиазепины или другие
седативные препараты, необходимо применение
более низких доз ингаляционных анестетиков

40. МАК засыпания/пробуждения

MACawake
- это минимальная альвеолярная концентрация,
ниже которой восстанавливается способность
пациента выполнять команды.
Для большинства современных ингаляционных анестетиков МАCawake
составляет примерно треть величины МАC .

41. МАК стимуляции трахеи

MACst
- это минимальная альвеолярная концентрация,
при достижении которой угнетается кашлевой
рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней
стенки глотки, отсутствует рефлекторная
задержка дыхания или ларингоспазм при
выполнении экстубации трахеи.
Эта та концентрация, при которой возможнa установка ларингеальной
маски.
Можно ли интубировать при MACst? Нет.
Для интубации необходима значительно более
высокая концентрация анестетика, которая в
среднем составляет 1,5 – 1,75 МАC.

42. МАК-БАР (гемодинамический блок)

MAC-BAR
- Концентрации анестетика, при которой
полностью блокируются гемодинамические
реакции на максимальную болевую стимуляцию.
При MAC-BAR преобладают прямые
гемодинамические эффекты - снижение
артериального давления и уменьшение
сердечного выброса .
Это может быть опасно для пациентов с низкими
резервами системы кровообращения, обезвоженных и
ослабленных пациентов .

43.

Эффекты различных значений МАК
Концентрация
Специальное
обозначение
Эффект
0,3-0,4 МАК
МАС-awake
Пробуждение/засыпание
0,5-0,6 МАК
MAC-st
Исчезновение рефлексов с задней стенки глотки.
Можно устанавливать ларингеальную маску.
1 МАК
-
У 50% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,3 МАК
-
У 95% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5 МАК
-
У 100% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5-1,75 МАК
-
Можно интубировать без анальгетиков и
миорелаксантов.
MAC-BAR
Пропадает гемодинамическая реакция на
максимальный болевой стимул. С этого момента
при повышении концентрации начинают сильно
угнетаться гемодинамика и дыхание.
1,75-2,2 МАК

44. Выбор глубины анестезии

При поддержании анестезии необходимо решить,
для достижения каких целей используется
ингаляционный анестетик в каждом конкретном
случае
Цели анестезии
седация
блокада двигательного
ответа
нейровегетативная
блокада
Целевая концентрация
МАК утраты сознания
МАК
МАК-БАР

45. ИТАК, ВАЖНЕЙШИЕ ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ:

Коэффициент «растворимость газ/кровь» меньше коэффициент → меньше растворимость → быстрее начало
действия.
Мощность или анестетическая сила оценивается в МАК, когда 50% испытуемых не чувствуют боли.
Поглощение / растворимость (коэффициент Освальда)способность накапливаться в тканях, более растворим → больше
накапливается в тканях → имеет больший метаболизм.

46. ВЛИЯНИЕ НА ЦНС (влияние анестетиков на церебральный кровоток нелинейно)

ГАЛОТАН
ИЗОФЛУРАН
СЕВОФЛУРАН
ДЕСФЛЮРАН
Церебральный
кровоток
СМRО2
ВЧД

47. Вазодилятация vs CMRO2

0,5 – 1,0 МАК:
↓СМRO2 ≥ вазодилятация
церебральный кровоток без особых
изменений.
Более 1 МАК:
вазодилятация > ↓CMRO2
увеличение церебрального кровотока.

48. ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

ГАЛОТАН
ИЗОФЛУРАН
СЕВОФЛУРАН
ДЕСФЛЮРАН
СВ
ОПСС
ЧСС
Сенсибилизация к
катехоламинам
+++
+
-
-

49. Гемодинамические эффекты галогенсодержащих ингаляционных анестетиков

• Урежение ЧСС.
• Умеренная миокардиальная депрессия.
• Незначительное угнетение гипоксической
легочной вазоконстрикции.
• Снижение давления в легочной артерии.
Дозозависимое влияние на гемодинамику.

50. Предупреждение симпатического ответа на быстрое повышение концентрации десфлурана

• Повышение ЧСС и САД:
– Носит временный характер.
– Развивается не у всех больных, реже - у пожилых.
– В большинстве случаев не требует лечения.
– Введение опиатов перед повышением концентрации
уменьшает степень ответа.
• Рекомендации, как уменьшить симпатический ответ:
– Опиоиды (блокируют симпатическую активацию).
– Ступенчатое повышение концентрации: на 1%.
– Эсмолол.

51. Некоторые другие характеристики

ГАЛОТАН
ИЗОФЛУРАН
СЕВОФЛУРАН
РАСШИРЕНИЕ
БРОНХОВ
КАШЕЛЬ НА
ИНДУКЦИЮ
РАЗДРАЖЕНИЕ
ДП
КАРДИО
ДЕПРЕССИЯ
АРИТМИИ

52. Особенности элиминации ингаляционных анестетиков

75
Время
50
элиминации
80%
анестетика,
25
мин
Изофлуран
Севофлуран
Десфлуран
0
100
200
Длительность анестезии, мин

53. Особенности элиминации ингаляционных анестетиков

Изофлуран
75
Время
50
элиминации
90%
анестетика,
25
мин
Севофлуран
Десфлуран
0
100
200
Длительность анестезии, мин

54.

Особенности элиминации
Пробуждение больных после анестезии десфлураном и севофлураном
20
Время
от окончания
анестезии, мин
15
10
5
Sev
Des
0
Экстубация

55.

Особенности элиминации
Восстановление глотания в зависимости от индекса массы
тела после анестезии Десфлураном и Севофлураном
30
25
Время
восстановления
глотания, мин
20
Sev
Sev
15
10
5
Sev
Des
Des
18–24
Des
25–29
Индекс массы тела (кг/м2)
≥30

56. Главные особенности анестезии десфлураном

• Возможность быстрее изменять глубину
анестезии, особенно на низких потоках
свежей смеси.
• Более быстрое восстановление когнитивных
функций после окончания анестезии.
• Лучшее качество восстановления в первые
минуты после окончания анестезии - лучшие
условия для быстрого перевода пациента в
палату пробуждения или в палату
профильного отделения.

57. Инструкция к препарату севофлюран

• При использовании новых сорбентов риск разложения
севофлурана минимален и продукты его разложения не
токсичны или не определяются.
• Образование значительных количеств продуктов распада
севофлурана происходит при нагревании пересушенного
сорбента СO2 (особенно содержащего натрия гидроксид Baralyme)
• В этом случае основным продуктом распада севофлурана
является соединение А (нефротоксичный фторметиловый
эфир).

58. Инструкция к препарату ULTANE на сайте FDA (Sevoflurane FDA label)

Для минимизации действия «вещества А», воздействие
севофлурана не должно превышать 2 МАК – часа (2 часа
при 1 МАК) при скорости потока свежего газа от 1 до 2
л/мин.
Скорость потока свежего газа менее 1 л/мин не
рекомендована.
Применение севофлурана в течение более 2 МАК-часов при скорости
подачи газовой смеси менее 2 л/мин может быть связано с развитием
протеинурии и глюкозурии.

59. Влияние галогенсодержащих анестетиков на печень и почки (инструкции к применению препаратов)

• Безопасность севофлурана у пациентов с нарушением
функции почек окончательно не установлена. В связи с этим
севофлуран следует применять с осторожностью у больных
почечной недостаточностью.
• Описаны редкие случаи послеоперационного гепатита, связь
которого с севофлураном не установлена.
• Как и при применении других галогенизированных
анестетиков, десфлуран может являться причиной развития
гепатита, дисфункции печени, некроза печени у пациентов,
сенсибилизированных предшествующим воздействием
галогенизированных анестетиков.
• В очень редких случаях изофлуран вызывал поражение
печени (от небольшого и преходящего повышения
активности печеночных ферментов до некроза гепацитов).

60. ПРЕИМУЩЕСТВА СОВРЕМЕННОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Мощная анестетическая активность препарата
Хорошая управляемость
Быстрое пробуждение и возможность ранней
активизации больных
Сокращение применения опиоидов и более быстрое
восстановление функции ЖКТ

61.

Ингаляционные анестетики и злокачественная
гипертермия
Сукцинилхолин
Галотан
Изофлуран
Десфлуран
Севофлуран

62. Линейка «доступных» ингаляционных анестетиков

Бакстер - производитель, у которого есть три
ингаляционных анестетика в «портфеле»
Abbott (AbbVie) – производитель
оригинального севофлюрана

63. VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia)

ЗА И ПРОТИВ

64. VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) у взрослых

Ингаляционный
анестетик
применяется
индукции, так и для поддержания анестезии.
как
для

65.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ИНДУКЦИИ В АНЕСТЕЗИЮ
ГАЛОТАН
СКОРОСТЬ
ИНДУКЦИИ (мин)
5-10
ВОЗБУЖДЕНИЕ
РАЗДРАЖЕНИЕ
ДП
УГНЕТЕНИЕ
ДЫХАНИЯ
КАШЕЛЬ НА
ИНДУКЦИЮ
УГНЕТЕНИЕ ССС
ПОВЫШЕНИЕ
МК и ВЧД
ИЗОФЛУРАН
СЕВОФЛУРАН
1,5
Обладают
неприятным
запахом, часто
вызывают кашель,
ларингоспазм,
возбуждение.
Применение для
индукции
нежелательно.
?

66. VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia)

Десфлюран
Раздражает верхние дыхательные пути
Не оптимален для введения в наркоз,
противопоказан в детском возрасте (для индукции)
Введение в наркоз десфлураном без осложнений
возможно в комбинации с ТСI.
(Lee J., Junq SW 2011)

67.

Индукция Севораном
Методы:
Индукция с предварительным заполнением
контура наркозного аппарата смесью, содержащей
6-8% Севорана («Over-pressure»).
Индукция без предварительного заполнения
контура наркозного аппарата смесью Севорана:
ступенчатая индукция или прогрессивный метод.

68.

Индукция Севораном
Методика "Over-pressure Induction " :
1. Заполняют контур наркозного аппарата смесью, содержащей
не менее 6% Севорана:
• Закрывают тройник дыхательного контура;
• Устанавливают на испарителе 8% Севоран;
• Устанавливают поток кислорода 8 л/мин.
• Трижды сжимают мешок-резервуар после его наполнения
или ждут 2-3 мин.
2. Накладывают маску на лицо пациента, просят дышать спокойно
и ровно.
3. Плотно удерживают маску на лице пациента, наблюдая за
состоянием его сознания, частотой и глубиной дыхания,
показателями кровообращения
4. В течение 1 минуты наступает утрата сознания, начинается и
заканчивается стадия возбуждения.
5. С этого момента используют следующие варианты:

69.

Продолжают масочную индукцию с концентрацией Севорана на
испарителе = 8% (при газотоке 6-8 л/мин) до момента расслабления
мышц нижней челюсти, затем установливают ларингеальную маску
(примерно через 2 минуты от начала индукции).
Продолжают масочную индукцию с концентрацией Севорана на
испарителе = 8% (при газотоке 6-8 л/мин) до достижения MAC-BAR,
которая прозволяет выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи без
использования миорелаксантов и/или анальгетиков (примерно 3-3,5
минуты).
Уменьшают концентрацию Севорана и проводят анестезию на фоне сохраненного спонтанного
дыхания пациента или
Уменьшают концентрацию Севорана, вводят внутривенно наркотические анальгетики,
миорелаксанты.

70.

Индукция Севораном
Методика: прогрессивный метод
Включают поток кислорода 8 л/мин.
Накладывают маску на лицо пациента, просят спокойно и
ровно дышать.
Не убирая лицевую маску, устанавливают на испарителе
2-3% севофлурана. Затем постепенно, через каждые 5
вдохов пациента, повышают на 1% значение показателя
концентрации севофлурана на испарителе.
Продолжают
индукцию
на
фоне
сохраненного
самостоятельного дыхания пациента до достижения
желаемой
МАК,
контролируя
состояние
сознания
пациента, частоту и глубину дыхания, показатели
кровообращения.

71.

Показания к применению методики VIMA:
Высокий риск трудной интубации трахеи:
- Анатомические особенности, врожденные аномалии,
опухоли, травмы;
- Необходимость сохранения спонтанного дыхания на этапе
индукции (новообразования шеи, сдавливающие дыхательные
пути);
Отсутствие возможности венозного доступа (дети, пациенты,
недоступные продуктивному контакту);
Кратковременные малоинвазивные оперативные
вмешательствахи травматичные диагностические процедуры;
Низкие функциональные резервы;
Поливалентная аллергия.

72.

Противопоказания к применению методики
VIMA:
Повышенный риск аспирации , что требует быстрой
последовательной индукции (полный желудок,
беременность, др. неотложные состояния).
Травма костей лицевого скелета, не позволяющая
использовать масочную вентиляцию.
Ожоги ротоглотки, верхних дыхательных путей.
Отказ пациента.

73.

Севоран – препарат выбора для индукции у
детей
Севоран обладает наименьшим раздражающим действием
на дыхательные пути

74.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ
У ДЕТЕЙ
Широкое применение ингаляционных анестетиков.
Риск развития синдрома злокачественной гипертермии:
у детей – 1 случай на 3000-15000 общих анестезий,
у взрослых – 1 случай на 50000-100000 общих анестезий.
У детей, особенно грудных, МАС выше, чем у взрослых
приблизительно на 30%.
Более быстрое потребление и распределение, поэтому индукция
происходит быстрее, но возможно и быстрое развитие кардиореспираторной депрессии, особенно у новорожденных.
Индукция изофлураном у детей вызывает ларингоспазм более
чем в 20% случаев, поэтому он не пригоден для индукции.

75. Закись азота

• Слабый анестетик, МАК 120–130 об.% (концентрация недостижима!).
• При концентрации во вдыхаемой смеси 60% возникает амнезия,
увеличение концентрации более 70% нецелесообразно, ввиду
опасности развития гипоксии.
• В организме не метаболизируется, а лишь поглощается тканями.
• Элиминация закиси азота происходит в неизмененном виде легкими,
при этом существенной биотрансформации не происходит.

76. Закись азота

• В последние годы пересмотрено отношение к закиси азота как к
безопасному анестетику, т.к. препарат обладает нейротоксическим и
кардиодепрессивным эффектом (Atlee J.L., 2007).
Увеличивает мозговой кровоток, вызывая повышение внутричерепного
давления. Увеличивает потребление кислорода головным мозгом
(CMRO2).
Стимулирует симпатическую нервную систему. Вследствие повышения
концентрации катехоламинов артериальное давление, сердечный
выброс и ЧСС немного увеличиваются.
Увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объем.
Уменьшает почечный кровоток.

77. Ксенон

• Интертный газ, не имеет ни цвета, ни запаха.
• Плотность ксенона превышает в 3 раза плотность закиси азота.
• Превосходит закись азота по наркотической (в 1,5 раза),
аналгетической и миорелаксирующей активности.
При ингаляции кислородно-ксеноновой смеси (концентрация ксенона
70%) наступает аналгезия и общая анестезия.
МАК ксенона точно не установлен, считается, что данный показатель
равен 65–70%.
Из-за опасности развития гипоксии не рекомендуется превышать
концентрацию ксенона более 65–70%.
Пробуждение после общей анестезии наступает очень быстро — через
2–3 мин.
Даже при рециклинге, который позволяет вернуть для повторного
использования 70% ксенона, стоимость анестезии ксеноном очень
высокая.

78. Седация в палате интенсивной терапии. Требования, предъявляемые к седативному препарату

Быстрое начало действия и простота управления
глубиной седации.
Незначительное влияние на сердечно-сосудистую и
респираторную системы.
Отсутствие кумуляции при пролонгированном
использовании.
Быстрое пробуждение пациента.

79. Ингаляционная седация в палате интенсивной терапии AnaСonDa (The Anaesthetic Conserving Device ) – анестетик-сберегающее

устройство
Используется с обычными респираторами, с
полуоткрытым дыхательным контуром, без адсорбера
углекислого газа и испарителя анестетика.
Присоединяется по аналогии с антибактериальным
фильтром между эндотрахеальной трубкой и
дыхательным контуром аппарата.
Необходим шприц-дозатор, газоанализатор и система
удаления газов.
Предназначена для одноразового применения и
подлежит замене после каждых 24 часов
использования у одного пациента.

80. AnaСonDa (The Anaesthetic Conserving Device ) – анестетик-сберегающее устройство

81. AnaСonDa (The Anaesthetic Conserving Device )

82. AnaСonDa (The Anaesthetic Conserving Device )

Скорость подачи анестетика должна соответствовать
клинической потребности.
Для седации ингаляционными анестетиками
требуется субанестетическая концентрация, как
правило, чуть выше МАК пробуждения (изофлуран 0,3–0,5 об.%, севофлуран - 0,5–1,0 об.%).
Достигается при средней скорости инфузии
изофлурана 2–7 мл/час, севофлурана 4–10 мл/час.

83. А почему, собственно, ингаляционная анестезия?

• Основное – повышение
управляемости анестезии и уверенный
контроль ее глубины.
• Оптимальное соотношение эффективности и
безопасности, а также минимальное количество
побочных эффектов.
• Хорошая фармакоэкономика,
основанная на комплексном
анализе соотношения «затратыэффективность».

84. СПАСИБО!