Ингаляционные анестетики

1. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Киров М.Ю.
Кафедра анестезиологии и
реаниматологии СГМУ,
Архангельск

2.

История развития ингаляционной анестезии
20
Анестетикик, используемые
в клинической практике (суммарно)
Севофлуран
Изофлуран
15
Галотан
Этил виниловый эфир
Винетен
Изопропренил виниловый эфир
1850
Циклопропан
Этилен
Хлороформ
Этил хлорид
Эфир
N2O
0
1830
Флуроксен
Пропил метиловый эфир
Трихлорэтилен
5
Энфлуран
Метиксифлуран
10
Дезфлуран
1870
1890
1910
1930
1950
1970
1990
Год «выхода» в клиническую практику
Adapted from Rosenberg, et al., 1994
2

3. Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков

анестетик – дыхат. пути – альвеолы –
кровь – ткани
Поглощение и распределение
Легочная фаза
Циркуляторная фаза

4. Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков

Коэффициент кровь/газ – обратно
пропорционален скорости индукции и
продолжительности действия
анестетика
Коэффициент жир/газ –прямо
пропорционален силе действия
анестетика

5. Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков

МАК – минимальная альвеолярная
концентрация анестетика, при которой
50% пациентов не проявляют
двигательной активности в ответ на разрез
кожи.
↑MAК = ↓активность анестетика

6.

Минимальная альвеолярная
концентрация (MAК)
• Зависит от множества факторов.
– MAК снижается при гипотензии,
гипотермии, гипотиреозе, применении
опиатов, у новорожденных и пожилых
– MAК повышается у детей, при гипертермии,
гипертиреозе, алкоголизме
Эффект второго газа: И.а + N2O = ↓MAК
Поддержание анестезии:
- при FiO2=1,0 – около 1,2 МАК;
- при N2O : O2=2 : 1 – от 0,6 до 0,75 МАК

7. Ингаляционные анестетики

8.

Название
ингаляционного
анестетика
Давление
Коэффициент
газа,
растворимости в среде,
мм Hg, 20 С
37 С
кровь/газ
жир/газ
МАК, %,
FiO2=1,0
Эфир
425
12,1
65,0
1,9
Хлороформ
160
10,3
265
0,5
Циклопропан
4800
0,415
11,2
9,2
Метоксифлюран
25
13,0
825
0,2
Трихлорэтилен
60
9,15
960
0,3
39760
0,47
1,4
105
Галотан
243
2,4
224
0,75
Энфлюран
180
1,8
98
1,68
Изофлюран
239
1,4
98
1,15
Севофлюран
157
0,69
80
2,05
Десфлюран
664
0,45
29
6,0
-
0,14
1,9
71
Закись азота
Ксенон

9. Ингаляционные анестетики

10.

Растворимость
высокая
(К=кровь/газ)
- FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови
растут
медленно !!!
Диффузия в кровь
Легкие
(FA)
Действующая/
растворенная
фракции
ткани
Растворимость
низкая
(К=кровь/газ)
- FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови
растут
быстро !!!
Диффузия в кровь
Насыщение тканей
Требуемая концентрация газа
во вдыхаемой смеси
Время на индукцию

11.

Yasuda N. et. al Anesthesiology 1991; 74(3) 489-498

12. Требования к идеальному ингаляционному анестетику

Физические свойства
Химическая стабильность
Невоспламеняемость
Испаряемость
Не должен вступать в реакцию с
адсорбентом
Безопасность для окружающей среды

13. Требования к идеальному ингаляционному анестетику

Биологические свойства
Отсутствие раздражения дыхательных путей
Низкий коэффициент растворимости
кровь/газ
Достаточная сила действия
Минимальные побочные эффекты
Отсутствие биотрансформации и экскреция в
неизмененном виде
Отсутствие токсичности при длительном
применении

14. ЭФИР

Физ.-хим. cвойства:
бесцветная, прозрачная жидкость
с температурой кипения 35 С,
легко воспламеняется,
взрывоопасен, под действием
света и воздуха разлагается на
альдегиды и пероксиды

15. ЭФИР

Действие на организм:
стимулирует симпатоадреналовую систему
( АД, ЧСС, гипергликемия),
раздражающее действие на дыхательные пути
(кашель, ларингоспазм) и ЖКТ (тошнота,
рвота, угнетение перистальтики),
усиливает секрецию желез;
при глубокой анестезии- угнетение
дыхательного и сосудодвигательного центров,
нарушение функции печени,
угнетение сократимости матки

16. ЭФИР

Дозировки
большая терапевтическая
широта: начиная с 1 об.%,
увеличивают дозу до 10-12 об.%,
поддержание поверхностной
анестезии 2-6 об.%., глубокой
анестезии - 10-12 об.%

17. Стадии эфирной анестезии

I. Анальгезии - через 3-5 мин
II. Возбуждения - через 6-8 мин
III. Хирургическая - через 12-20 мин
Уровень движения глазных яблок
Уровень роговичного рефлекса
Уровень расширения зрачка
Уровень диафрагмального дыхания
IV. Пробуждения - через 20-40 мин после
прекращения подачи эфира

18. ЭФИР

Противопоказания: заболевания
легких, ССН, нарушение функции
печени, почек, диабет, гипертиреоз,
миастения, ацидоз, ВЧД,
применение электрокоагуляции
Взаимодействие с другими
препаратами: ++ c атропином,
барбитуратами, галотаном, N2O,
релаксантами

19. ЗАКИСЬ АЗОТА

Физ.-хим.
свойства: газ без
цвета и запаха с tкрит=36,5 С, не
воспламеняется, не взрывается
Метаболизм: выделяется
легкими, небольшое количество
диффундирует через кожу и
восстанавливается в ЖКТ

20. ЗАКИСЬ АЗОТА

Действие на различные системы
организма:
умеренная депрессия миокарда,
катехоламинов, ЛСС, ЧД, ДО,
мозговой кровоток, ВЧД, ПО2 мозгом,
СКФ и диурез, почечный и печеночный
кровоток,
стимулирует ХТЗ и вызывает тошноту и
рвоту,
объем воздухсодержащих полостей.

21. ЗАКИСЬ АЗОТА

Дозировки:
обычно N20/02=2/1;
у пожилых, при гиповолемии и
кардиальной патологии N20/02=1/1

22. Стадии анестезии закисью азота:

I. Анальгезии - через 2-3 мин.
II. Возбуждения - через 4-5 мин.
III. Хирургического сна (III1)
через 5 мин. - при
концентрации N20=60-80%
IV. Пробуждения - через 3-5 мин
после прекращения подачи

23. ЗАКИСЬ АЗОТА

Преимущества: отличная
управляемость, нетоксичность,
безопасность, нет гиперсекреции
Недостатки: недостаточная глубина
анестезии, не обеспечивает
миорелаксации, в высоких
концентрациях - гипоксемия,
депрессия миокарда

24. ЗАКИСЬ АЗОТА

Побочные эффекты (?):
удлинение времени свертывания,
лейкоцитоз,
при длительном использовании иммуносупрессия и лейкопения,
угнетение В12-зависимых ферментов
(анемия, нейропатия, миелоз),
тератогенный эффект

25. ЗАКИСЬ АЗОТА

Области применения:
1. Моноанальгезия - при
малотравматичных операциях и
манипуляциях, в родах, при
нарушении функции печени и почек
2. Как компонент анальгезии в
сочетании с другими анестетиками

26. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Физ.-хим. свойства:
сильнодействующий
галогенсодержащий анестетик,
бесцветная прозрачная жидкость со
сладковатым запахом, разлагается
под действием света, не
воспламеняется, не взрывается

27. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Метаболизм: 80-85% выделяется
легкими, 15-20% метаболизмруется
печенью до бромидов и
трифторуксусной кислоты и
выводится почками
Дозировки - 0,3-1 об% (при
ингаляции N20/02=2/1 МАК галотана
снижается до 0,3 об.%)

28. Cтадии анестезии галотаном

I. Начальная - через 1-2 мин., доза до
2-3,5 об.%
II. Возбуждения - через 2-3 мин.
III. Хирургического сна (III1-3) через 35 мин, доза 0,5-1,5 об%
IV. Пробуждения - через 5-10 мин
после прекращения подачи;
постнаркозная депрессия до 30 мин.

29. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Преимущества:
невоспламеняемость,
отсутствие раздражения дыхательных
путей,
удовл. управляемость,
химическая стабильность,
относительная дешевизна,
уменьшает расход релаксантов и
наркотиков

30. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Взаимодействие с другими
препаратами:
++ c N20,
- - c адреналином, -блокаторами,
антагонистами кальция и эуфиллином

31. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Побочные эффекты:
аритмогенный,
депрессия миокарда,
ВЧД,
тошнота, рвота, озноб,
м.б. возбуждение,
расслабляет матку,
гепатотоксичность

32. ГАЛОТАН: механизмы гепатотоксичности

Аутоимунный механизм
Окисление 15-20% галотана в печени до
трифторацетата (ТФА)
Абсорбция ТФА мембранами гепатоцитов с
образованием аутоантигена
Синтез аутоантител приводит к острой
дистрофии печени

33. Факторы риска галотанового гепатита

Повторная анестезия галотаном
Ожирение
Женский пол
Отягощенный анамнез использования
галотана
Гипоксия и гипотензия с нарушением
печеночного кровотока

34. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Противопоказания:
патология печени,
нестабильность гемодинамики
(сердечная недостаточность,
гиповолемия),
нейрохирургия,
опасность злокачественной
гипертермии

35. ГАЛОТАН (фторотан, флюотан)

Области применения:
индукция в анестезию и масочная
анестезия
общая анестезия,
++ при бронхиальной астме,
в педиатрии

36. ЭНФЛЮРАН (этран)

Физ.-хим. свойства: галогенсодержащий
эфир со сладковатым запахом, не
воспламеняется, не взрывается, химически
стабилен
Метаболизм: 98% выделяется легкими,
2% метаболизируется в печени с
образованием флуорид-иона, выводимого
почками

37. ЭНФЛЮРАН (этран)

Дозировки:
индукция - с 0,5 до 4,5 об.%;
поддержание 0,5-2,5 об% (при
ингаляции N20/02=2/1 МАК
энфлюрана снижается до 0,57 об.%)

38. ЭНФЛЮРАН (этран)

Взаимодействие с другими препаратами:
++ N20,
снижает расход и увеличивает время
действия миорелаксантов,
блокирует гипердинамический эффект
кетамина,
сенсибилизация к адреналину,
-- с изониазидом

39. ЭНФЛЮРАН (этран)

Преимущества:
невоспламеняемость,
отсутствие раздражения дыхательных путей,
хорошая управляемость,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков,
нетоксичность

40. ЭНФЛЮРАН (этран)

Побочные эффекты
- меньше, чем у галотана:
ВЧД,
тошнота, рвота,
озноб, гепатотоксичность,
м.б. cудороги, возбуждение,
расслабляет матку

41. ЭНФЛЮРАН (этран)

Противопоказания:
нестабильность гемодинамики (сердечная
недостаточность, гиповолемия),
эпилепсия,
нейрохирургия,
опасность злокачественной гипертермии,
патология почек

42. ЭНФЛЮРАН (этран)

Области применения:
индукция и поддержание общей
анестезии
амбулаторная анестезиология
педиатрия

43. ИЗОФЛЮРАН (форан)

Физ.-хим. свойства:
галогенсодержащий анестетик с резким
эфирным запахом, не воспламеняется
Метаболизм: выводится легкими
99,8% изофлюрана, лишь 0,2%
метаболизируется в печени и
выводится почками

44. ИЗОФЛЮРАН (форан)

Дозировки:
индукция - с 0,5 до 3,0 об.%;
хирургический уровень через 7-10 мин;
поддержание 0,5-2,5 об% (при
ингаляции N20/02=2/1 МАК изофлюрана
снижается до 0,5 об.%)

45. ИЗОФЛЮРАН (форан)

Преимущества:
невоспламеняемость,
нетоксичность,
не снижает сердечный выброс,
отсутствие раздражения дыхательных путей,
хорошая управляемость,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков,
минимальное влияние на мозговой кровоток

46. ИЗОФЛЮРАН (форан)

Побочные эффекты:
феномен коронарного обкрадывания
(?),
тошнота и рвота - очень редко
Противопоказания:
резко выраженная гиповолемия,
опасность злокачественной
гипертермии

47. ИЗОФЛЮРАН (форан)

Области применения:
общая анестезия
в амбулаторной практике
в педиатрии
++ у кардиальных больных

48. Изофлюран и сократимость миокарда Ленькин А.И. и соавт. Вестник интенсивной терапии 2006; 1: 10-12 Kirov MY et al. Acta Anaesth

Scand 2007; 51:1-8.
2
500
*
Ко
жн
ра
Ст
зр
ер
ез
но
то
ми
я
Пе
ри
к.
ПМ
Ж
А
ЗМ
Ж
А
Пу
ск
ВТ
кр
К
ов
от
Ко
ок
не
а
ц
оп
ер
.
Ча
с2
Ча
с4
Ча
с6
300
35
+
+
30
25
Ко
жн
+
700
40
ра
Ст
зр
ер
ез
но
то
ми
я
Пе
ри
к.
ПМ
Ж
А
ЗМ
Ж
А
Пу
ск
ВТ
кр
К
ов
от
Ко
ок
не
а
ц
оп
ер
.
Ча
с2
Ча
с4
Ча
с6
ИУО, мл/мин/м
dPmx, мм рт.ст.
900
ГФИ, %
30
25
* p<0,05 межгрупповые
+ p<0,05 внутригрупповые
+
20
+
15
нач опер
Пропофол
кон опер
2 ч п/о
Изофлюран
6 ч п/о
Мидазолам
Изофлюран улучшает
производительность работы сердца
по сравнению с пропофолом и
мидазоламом

49. ДЕСФЛЮРАН (супран)

Физ.-хим. свойства: фторированный
метил-этиловый эфир, высокое
давление насыщенного пара
Метаболизм: легкими выводится
99,9% анестетика, в минимальных
количествах диффундирует через кожу
Дозировки: 1-2 МАК (6-12 об.%)

50. ДЕСФЛЮРАН (супран)

Дозировки:
Поддержание 6-10 об% (при ингаляции
N20/02=2/1 МАК десфлюрана снижается
до 2,8 об.%)

51. ДЕСФЛЮРАН (супран)

Преимущества:
отличная управляемость,
сверхкороткая продолжительность действия
средняя мощность,
невоспламеняемость,
нетоксичность,
не снижает сердечный выброс,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков

52. ДЕСФЛЮРАН (супран)

Побочные эффекты:
раздражение эпителия дыхательных
путей,
гиперсаливация,
ларингоспазм при масочной индукции,
мозговой кровоток и ВЧД;

53. ДЕСФЛЮРАН (супран)

Недостатки:
требуется специальный испаритель,
относительно высокая стоимость
Противопоказания:
повышенная чувствительность к
галогенизированным анестетикам
резко выраженная гиповолемия,
бронхиальная астма,
опасность злокачественной гипертермии,
нейрохирургия

54. ДЕСФЛЮРАН (супран)

Области применения:
амбулаторная анестезия,
поддержание анестезии,
анестезия в стационаре

55. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

Физ.-хим. свойства: фторированный
метилизопропиловый эфир без резкого
запаха
Метаболизм: 97-98% cевофлюрана
выводится легкими, при метаболизме в
печени оставшихся 2-3% образуется фторидион, при контакте с натронной известью
образуется субстанция А (олефин)

56. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

Дозировки:
индукция - с 0,5 до 8,0 об.%;
поддержание 0,5-3,0 об% (при
ингаляции N20/02=2/1 МАК
севофлюрана снижается до 1,1 об.%)

57. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

Преимущества:
средняя мощность,
отличная управляемость,
идеальный индукционный агент,
сверхкороткая продолжительность
действия

58.

Среднее время (мин.)
15,7*
±4,6
14,7*
±7,2
11,3
±4,6
8,3*
±6,9
5,5
±3,0
*p<0,05
n=80
11,7
±3,8
8,9*
±5,3
5,6
±2,6
* Song D, Joshi GP, White PF. Anesth Analg. 1998; 86: 267-273.

59. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

Преимущества:
невоспламеняемость и нетоксичность,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и
наркотиков
не снижает сердечный выброс,
коронародилататор, кардиопротектор

60. СЕВОФЛЮРАН (севоран) Киров М.Ю., Еремеев А.В., 2010

Лактат, ммоль/л
Ударный индекс, мл/м2
55
3
50
+
+
45
40
35
пропофол
**
**
севоран
2
30
+
+
25
+
+
**
+
+
**
+
+
пропофол
сев оран
1
ч
24
ч
18
ч
12
ч
6
ч
2
ие
ск
ча
н
пу
он
ок
ци
я
са
ф
ик
ра
зр
е
з
20
0
разрез
окончание
2ч
6ч
12 ч
18 ч
24 ч
При АКШ без ИК позволяет улучшить производительность
работы сердца, уменьшает выраженность тканевой
гипоперфузии и снижает выраженность
послеоперационного болевого синдрома

61. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

уменьшает расход релаксантов и
наркотиков,
не раздражает дыхательные пути
• не раздражает дыхательные пути

62. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

Побочные эффекты:
анестезия с потоком <2 л/мин – возможность
образования токсичных продуктов при контакте
с cорбентом на основе NaOH (?)
Недостатки:
относительно высокая стоимость при высоком
потоке
Противопоказания:
повышенная чувствительность к
галогенизированным анестетикам
опасность злокачественной гипертермии

63. СЕВОФЛЮРАН (севоран)

Области применения:
индукция в анестезию (дети, отсутствие
контакта, трудная интубация),
поддержание анестезии,
анестезия кардиальным больным,
амбулаторная анестезия
анестезия любой длительности в
стационаре

64.

James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681-686

65. Галогенизированные анестетики и функции систем

ЦНС
мозгового кровотока:
Галотан > Энфлюран > Изофлюран,
Севофлюран, Десфлюран
метаболизма мозга: И, С, Д > Э > Г

66. Галогенизированные анестетики и функции систем

Дыхание
Угнетение дыхания: Г > И > Э > C
Бронходилатация: С > Г > Э > И
кровотока в печени и почках:
Г>Э>И>С>Д
Нервно-мышечная проводимость:
Снижают расход релаксантов на 30-50%

67.

Галогенизированные
анестетики и функции систем
Сердечно-сосудистая система
сократимости миокарда:
Г > Э > И, С, Д
ОПС: И > C > Д > Э > Г
ЧСС: Г > C > И > Э > Д
Коронарная вазодилатация:
И>C>Д>Э>Г

68.

Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
Среднее АД (mm Hg)
90
80
70
60
50
исходное
состояние
//
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.

69.

Дезфлюран
Изофлуран
120
ЧСС (уд/мин)
Севофлуран
100
80
60
40
//
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Исходное
состояниеВремя анестезии 1.2 или 1.5 MAC , мин
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.

70. КСЕНОН

Физ.-хим. свойства: инертный газ, без
запаха, высокая МАК, низкий коэф. кровь/газ
Метаболизм: не подвержен метаболизму
Преимущества:
отличная управляемость
наиболее быстрое наступление анестезии и
пробуждение
анальгетические свойства
Недостатки:
высокая стоимость
необходимость использования специальной
наркозно-дыхательной аппаратуры

71. Классификация потока

SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994)
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК
ВЫСОКИЙ ПОТОК
СРЕДНИЙ ПОТОК
НИЗКИЙ ПОТОК
МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК
-
> 4 л/мин
2- 4
1-2
500- 1000 мл/мин
250-500
250
(Baker A.B. “Low flow and closed circuits”, Anaesth Intensive Care 1994;
22:341-2)

72. Натронная известь

Для удаления углекислоты
Смесь 94% Са(ОН)2, 5% NaОН и
1% КОН, взаимодействует с CO2 с
образованием карбонатов, тепла
и воды
Содержит небольшое количество
силиката для стабилизации
гранул и индикатор, меняющий
цвет при изменении pH. При
изменении 75% цвета натронную
известь надо заменять

73. Денитрогенизация

2
л/мин
O2
8
%
SEVO

74. Мониторинг

75. Насыщение

1 л/мин
O2
1 л/мин
воздух
8% SEVO

76. Поддержание

77.

78.

• www.far.org.ru
• 8 заседаний
• 27 отечественных и
зарубежных лекторов
• Курс СЕЕА по
дыханию
• Беломорская премия
в области
мониторинга
www.bimk-cardio.ru