Первые минуты с пациентом. Как не пропустить ОКС и преодолеть страх тромболизиса фельдшеру в отдаленном районе

1.

Боль в груди!
Первые минуты с пациентом. Как не
пропустить ОКС и преодолеть страх
тромболизиса фельдшеру в отдаленном
районе.
БУ «Республиканский центр медицины катастроф и
скорой медицинской помощи» МЗ ЧР
Заместитель главного врача
по медицинской части
Л.П.Белова

2. При ОКС с подъемом сегмента ST до 50%

Ежегодно в РФ с ОИМ умирает 57 тыс.
больных.
При ОКС с подъемом сегмента ST до 50%
смертей наступает в первые 2 часа
.
Доезд бригады скорой помощи………….. Опрос,
осмотр, оказание помощи……….
Транспортировка
в
стационар …………..
А в это время миокард погибает !!! За каждыйчас
промедления восстановления кровотока – 5 %

3. Острый коронарный синдром (ОКС)

термин, обозначающий любую группу клинических
признаков или симптомов, позволяющих подозревать
инфаркт миокарда или нестабильную
стенокардию.
Термин ОКС не является диагнозом и
может быть использован лишь в первые часы и
сутки
заболевания,
когда диагностическая информация еще недостаточна
для окончательного суждения о наличии или
отсутствии очагов некроза в миокарде.

4.

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ПОДЪЕМ ST
ИМ без ST
подъема
I21.9
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
I20.0
I21.0 Передний инфаркт
I, aVL,V1-V4, V5-6(боковая)
I21.1 Нижний(задний)
II,III, avF

5. ОКС без подъёма сегмента ST:

неполное перекрытие просвета сосуда
–
не Q-инфаркт миокарда или
нестабильная стенокардия (НС)
Нестабильна я стенокардия
ИМST(-)
Просвет
артерии
Липиды
Тромб
Агрегаты
тромбоцитов
Интималная соединительная
ткань (покрытие бляшки)
ОКС
с
подъёмом
сегмента ST:
полное
перекрытие просвета –
развитие Q-инфаркт
ИМST(+)

6. ВРЕМЯ

МИОКАРД
Нормальная ткань
Ишемия
Некроз
15 мин.
40 мин.
3ч
≥6ч

7.

ТЛТ силами фельдшерских
бригад СМП. Да или нет?
Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи, прошедшая
необходимую дополнительную подготовку (тематическое
усовершенствование), при наличии в машине электрокардиографа,
дефибриллятора и при возможности консультации по телефону
может и обязана
выполнять тромболизис при ОКС с подъемом ST

8. Показания для тромболитической терапии при ОКС

1
2
3
Характерный болевой синдром
Время от начала симптомов не более 12
часов
ЭКГ
2021

9. Характерный болевой синдром

Продолжительность более 20
минут
Прием нитропрепаратов не
помогает
Боли:
Загрудинные, острые,
сжимающие, интенсивные
Безболевой инфаркт миокарда характерен
для пациентов с потерей чувствительности нервных
окончаний: сахарный диабет, алкоголизм, курение
Одышка, резкая слабость,
потливость, тошнота, рвота,
учащенное сердцебиение,
снижение АД
Грудь
Спина
Рука
Плечо
Шея
Челюсть
2021

10.

Алгоритм принятия решения при ОКС
1. Клиническая оценка 2. Диагноз/оценка риска
1. Оценка боли в
грудной клетке:
-характер
-локализация
-иррадиация
-связь с физической
нагрузкой
-реакция на нитраты
3. ТЛТ или ЧКВ?
Укладываемся в терапевтическое
окно (120 мин. от первого
контакта с бригадой 03)
ОКС
есть
c подъемом
ST
без подъема
ST
Не укладываемся в
терапевтическое
окно (120минут)
Коронарография
Возможность
ТЛТ
ЧКВ
2. Анамнез ИБС
3. ЭКГ (элевация ST?)
4. Тропонин -тест
Госпитализация
в сосудистый
центр
ОКС
нет
Госпитализация
ТЛТ

11. Выбор лечебной тактики

Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно
определить тактику реперфузионной терапии
Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с
болью/дискомфортом в груди длительностью <12 ч и персистирующим подъемом
сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I,А).
При отсутствии противопоказаний и невозможности
выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки
выполняется тромболизис (I, А), на догоспитальном этапе.
Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение
120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть
выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения
должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью
выполнения ЧКВ (I, А).

12.

Тромболитики–
это пока основной инструмент для
спасения миокарда при
ОКС с подъемом сегмента ST
на этапе «03»

13. Основные изменения Российские рекомендации ОКСпST 2020

20 минут Время доезда машины
10 минут ПМК-ЭКГ
10 минут ЭКГ-Фибринолизис
60 минут ЭКГ- дверь ЛПУ
120 минут ЭКГ - пЧКВ
2021

14. Новые Российские рекомендации ОКСпST 2020 год.

Первый медицинский контакт - время первичного осмотра
пациента врачом, фельдшером, которые регистрируют ЭКГ (и
имеют результаты её интерпретации)

15. Основные изменения в рекомендациях 2020 года

Тромболизис немедленно после постановки диагноза
ОКСпST
В стационаре только ЧКВ
Тромболизис
ОКСпST в
кардиореанимации
Тромболизис
специалистом
СМП около
пациента
2021

16. Новые Российские рекомендации ОКСпST 2020 год.

Звонок
112
Начало
симптомов
ОИМ
Первый мед.
контакт
Отправка
скорой
ПМК ЭКГ
ЭКГ ТЛТ
ЧКВ 2-24 часа
Трансфер 60 мин
20 минут
10 минут
ЭКГ – ТЛТ 10 минут
(если трансфер
более 60 минут)
Изменения указаны
Дверь-проводник 60 минут
ПЧКВ менее 120 минут

17. Когда необходимо применить тромболитик

1. Пациент с COVID
2. Длительная транспортировка более 60 минут от момента снятия ЭКГ
до дверей ЛПУ:
• включает спуск с этажа на носилках в горизонтальном положении,
пациент не должен подвергаться физическим нагрузкам, это опасно для
его жизни
• трансфер по городу в условиях интенсивного дорожного движения в
утренние и вечерние часы или плохие метеоусловия
• очередь в приемный покой в период эпидемий и др. ситуаций
3. Задержки в РСЦ более 60 минут:
• Занята операционная в РСЦ (плановый или экстренный пациент на
столе)
• Длительное оформление пациента в РСЦ (повторное снятие ЭКГ, УЗИ,
сбор анамнеза и др)
• Одновременное поступление 2-х и более пациентов с ОКС
4. Не работает ангиограф в РСЦ
Оснащение всех укладок машин СМП тромболитическим препаратом
необходимо согласно приказа МЗ РФ №1165

18. Перед тромболизисом необходимо заполнить чек-лист

Перед
тромболизисом
необходимо
заполнить чеклист
Показания
Противопоказания
Абсолютные
Противопоказания
Относительные
2021

19. Показания для тромболитической терапии при ОКС

1 Характерный болевой
синдром
2 Время от начала симптомов
не более 12 часов
3 Изменения на ЭКГ
Тромболизис только при
наличии всех 3-х показаний.
2021

20. Абсолютные противопоказания

• Ранее перенесённый
геморрагический инсульт
• Ишемический инсульт в
предшествующие 6 мес.
• Повреждения или новообразования
ЦНС
• Травма/Хирургическое
вмешательство/ЖКТ кровотечение
• Расслоение аорты
• Спиномозговая пункция в течение
предыдущих 24 часов
2021

21. Сопутствующая терапия

Тромболизис
+
Ацетилсалициловая кислота (разжевать) 250 мг
+
Клопидогрел 300 мг у пациентов старше 75 лет – 75
мг
+
Антикоагулянт:
Гепарин в/в болюсно не более 4000 МЕ
далее в\в инфузия – 12 МЕ/кг/ч (максимальная
скорость
1 000 ЕД в час) с контролем АЧТВ на 3 и 6 час, ИЛИ
Эноксапарин в/в болюсно 30 мг, у пациентов старше
75 лет не вводится, через 15 мин дополнительно 1
мг/кг у лиц старше 75 лет 0,75 мг/кг
При отсутствии значимого эффекта от первой дозы нитроглицерина – через 1-2 минуты –
наркотический анальгетик – морфин 1% - дробно, суммарная доза – 10 мг;
Метопролол в/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг с интервалом 2 минуты, затем через
15 минут внутрь до 50 мг

22. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2017 г.

Тромболитическая терапия
Если выбрана ТЛТ в качестве
реперфузионной стратегии, то
необходимо ее начать как
можно скорее после постановки
диагноза ИМпST, лучше на
догоспитальном этапе.
Класс
рекомендаций
Уровень
доказательности
I
A
Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation: The
Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
АникинHeЕa.rВt.J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/ eurheartj/ehx 393.
12

23. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2017 г.

Реперфузия
Класс
рекомендаций
Уровень
доказательности
Реперфузионная терапия показана всем
пациентам с симптомами ишемии ≤12 ч и
сохранении подъема сегмента ST
I
A
Первичная ЧКВ стратегия
предпочтительнее ТЛТ в указанных сроках
I
A
Если первичное ЧКВ не может быть
выполнено вовремя, то рекомендуется ТЛТ
в течение 12 ч от начала симптомов (если
нет противопоказаний)
I
A
У пациентов с началом симптомов более 12 ч
показана ЧКВ стратегия в случае
сохраняющихся симптомов ишемии,
гемодинамической нестабильности или
жизнеугрожающей аритмии
I
С
Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwith ST-segment elevation: The
Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
АникинHeЕa.rВt.J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093 /eurheartj/ehx393.
4

24. Приложение 7. Критерии оценки качества медицинской помощи Временные промежутки

Начало тромболизиса в пределах 10 минут после
постановки диагноза
Катетеризация
вены и
разведение
тромболитика

25.

Сосудистые центры Чувашской республики
ЧЕБОКСАРЫ
МАРИИНСКИЙ ПОСАД
НОВОЧЕБОКСАРСК
Создание сети
сосудистых центров
(приказ МЗ и СР ЧР
от 04.04.2008г. №229)
МОРГАУШИ
ЯДРИН
ЦИВИЛЬСК
КОЗЛОВКА
АЛИКОВО
Центр
Прикрепленное
взрослое
население
Время
доставки
Региональный
сосудистый центр на
базе ГУЗ
«Республиканская
клиническая больница»,
г.Чебоксары
514,7 тыс.
чел.
40 минут
МУЗ
«Новочебоксарская
городская больница»,
г.Новочебоксарск
150,6
тыс. чел.
40 минут
МУЗ «Канашская
городская больница»,
г.Канаш
183,4
тыс. чел.
40 минут
МУЗ «Шумерлинская
ЦРБ»,
г.Шумерля
163,8
тыс. чел
40 минут
КРАСНОАРМЕЙСКОЕ
КРАСНЫЕ ЧЕТАИ
УРМАРЫ
ВУРНАРЫ
ЯНТИКОВО
КАНАШ
ШУМЕРЛЯ
ИБРЕСИ
КОМСОМОЛЬСКОЕ
ЯЛЬЧИКИ
ПОРЕЦКОЕ
БАТЫРЕВО
ШЕМУРША
АЛАТЫРЬ

26.

Существующая система оказания медицинской помощи
при ОКС в Чувашской Республике
Районы Чувашской республики
г. Чебоксары
Больные низкого риска
ВЫЗОВ
БРИГАДА СМП «03»
Больные высокого риска
Экстренная госпитализация
Тромболизис по показаниям
Реабилитационное
отделение
на базе первичных
сосудистых центров
Территория
прикреплённая к
региональному
сосудистому
центру
Первичные отделения
сосудистой патологии
Региональный
сосудистый центр
Проведение
эндоваскулярных методов
с проведением
тромболитической терапии
диагностика
врачебная помощь
Территории
прикреплённые
к первичным
сосудистым
центрам
БРИГАДА СМП «03»
БУ « РКБ»
БУ «РКД»
Экстренная госпитализация
в пределах 40 мин.
Тромболизис по показаниям
ВЫЗОВ

27.

Показания для тромболитической терапии
при ОКСпST
Обязательно:
- наличие характерного болевого синдрома
(ангинозного статуса) продолжительностью более 20
минут, толерантного к приему нитропрепаратов;
- время от начала появления первых признаков
заболевания до 12 часов, особенно при
продолжающемся болевом синдроме;
+
что-то одно из нижеперечисленного:

28.

Наличие стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST
на ≥0,1 мВ (от точки J - junction point) как минимум в 2-х
отведениях от конечностей, или ≥0,2 мВ в 2-х смежных
прекардиальных отведениях;
I
AVR
AVL
I
I
III
AVF
V1
V4
V2
V5
V3
V6

29.

Признаки задне-базального повреждения – реципрокная
депрессия ST в правых грудных отведениях + элевация ST в
дополнительных отведениях V7 V8 V9;

30.

I
II
AVR
AVL
Наличие остро возникшей (предположительно впервые) полной
блокады ножек пучка Гиса + клиника
III
V1
V2
V3
AVF
V4
V5
V6

31.

Признаки некроза и обширного субэпикардиального повреждения
в области передней стенки
Мужчина 39 лет

32.

Перед
тромболизисом
необходимо
заполнить чеклист!!!
В чек листе
Прописаны:
Показания
Противопоказания
Абсолютные
Относительные

33. АБСОЛЮТНЫЕ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
АБСОЛЮТНЫЕ
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного
происхождения любой давности
Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.
Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная
мальформация
Большая травма/операция/травма головы в течение
предыдущего месяца
ЖКК в течение предыдущего месяца
Известные кровотечения (исключая менструации)
Диссекция аорты
Пункции с невозможностью компрессии в течение суток
(биопсия печени, люмбальная пункция)
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment
elevation. European Heart Journal (2017) 00, 1–66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

34. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6
месяцев
Оральная антикоагулянтная терапия
Беременность или 1 неделя после родов
Резистентная гипертония (САД >180 мм рт.ст. и/или
диастолическое АД >110 мм рт.ст.)
Тяжелое заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Обострение язвенной болезни
Продолжительная или травматичная реанимация
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment
elevation. European Heart Journal (2017) 00, 1–66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

35.

Российские рекомендации 2020 Приложение Г6.
Тромболитики и режимы их дозирования при ИМпST
Алтеплаза** В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия
0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин
(общая продолжительность инфузии 1,5 ч). Инфузионное введение не удобно!
Проурокиназа рекомбинантная** В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия
6000000 МЕ в течение 30–60 мин. (4 флакона!) Нельзя проводить тромболизис при
кардиогенном шоке!
Стафилокиназа рекомбинантная** 1. Однократное внутривенное
введение болюсом в дозе 15 мг (для догоспитального введения)
Тенектеплаза В/в болюсом за 5–10 сек: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при МТ от
60 до <70 кг, 40 мг при МТ от 70 до <80кг, 45 мг при МТ от 80 до <90кг, 50 мг при
МТ ≥90кг.
** препараты, которые производят в РФ

36. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в РФ "

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
« Об основах
охраны
здоровья
граждан
в
РФ "
Статья 37. Организация оказания медицинской помощи
•1. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в
рамках клинической апробации, организуется и оказывается:
1)в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по
видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти;
2)в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,
утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и
обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми
медицинскими организациями;
3)на основе клинических рекомендаций (п.3 вступает в силу с 1 января 2022 г.)
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

37. ПРИКАЗ Минздрава РФ от 05.07.2016 N 457н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 05.07.2016 N 457н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ОСТРОМ ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА"
I21.0 I21.1 I21.2 I21.3
Код Анатомо-терапевтическохимическая
классификация
Наименование
лекарственного
препарата <**>
B01AB Группа гепарина
Усредненный Единиц ССД <***> СКД <****>
показатель
ы
частоты
измерен
предоставления
ия
0,4
Эноксапарин натрия
мг
80
80
Гепарин натрия
МЕ
4000
4000
Ацетилсалициловая
кислота
мг
250
250
Клопидогрел
мг
300
300
Тикагрелор
мг
180
180
Тенектеплаза
мг
50
50
Проурокиназа
МЕ
6000000
6000000
Алтеплаза
мг
100
100
B01AC Антиагреганты, кроме
гепарина
0,9
B01AD Ферментные препараты
0,4

38. Новый стандарт. ПРИКАЗ №612Н от 10.06.2021

Об утверждении стандарта
медицинской помощи
взрослым при ОИМспST
Вид медицинской помощи:
СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ
2 препарата с однократным
болюсным введением:
рекомбинантный белок
содержащий аминокислотную
последовательность
стафилокиназы и тенектеплаза

39. Укладка ССМП Приказ №1165 действует с 01.01.2021

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Минздрав России)
ПРИКАЗ
Москва
Об утверждении
Требований к комплектации лекарственными препаратами
и медицинскими изделиями укладок и наборов
для оказания скорой медицинской помощи
№
код АТХ
АТХ
Антитромботические препараты
1.8.6
В01AD02
алтеплаза
1.8.7
В01AD11
тенектеплаза
1.8.9
В01AD
ферментные препараты
1.8.9
В01AD
ферментные препараты
Лекарственный препарат
алтеплаза
тенектеплаза
проурокиназа
рекомбинантный белок содержащий
аминокислотную последовательность
стафилокиназы

40. Укладка ССМП Приказ №1165 действует с 01.01.2021

2 препарата с
однократным болюсным
введением:
тенектеплаза и
рекомбинантный белок
содержащий
аминокислотную
последовательность
стафилокиназы
2021

41. Каким должен быть «ИДЕАЛЬНЫЙ» ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИТИК?

Безопасный – повышенный профиль безопасности(низкий
процент внутричерепных кровотечений, отсутствие побочных
реакций
Эффективный – реперфузия по ЭКГ и по TIMI
в максимально большом % случаев
Удобный – быстрая и безопасная процедура введения
препарата (однократно болюсно)

42.

Учитывая особые условия терапии на догоспитальном
этапе, с точки зрения удобства и простоты
использования определенное преимущество имеют
тромболитики,
которые
вводятся
в
виде
однократного
болюса
(тенектеплаза,
стафилокиназа).

43. Стафилокиназа = Тенектеплаза

Результаты исследования ФРИДОМ показывают,
что препарат Фортелизин® при его однократном
болюсном введении в дозе 15 мг вне
зависимости от массы тела является не менее
эффективным и безопасным, чем препарат
Метализе®, вводимый болюсно в дозе 30-50 мг в
зависимости от массы тела у пациентов с
ОИМпST не позднее 12 часов от начала
заболевания.
Кардиологический вестник 2017; 14(3):52-59

44.

Дозировки препаратов с однократным болюсным
введением.
Тенектеплаза
В/в болюсом за 5-10 сек: 30 мг при массе тела (МТ) <60 кг,
35 мг при МТ от 60 до <70 кг,
40 мг при МТ от 70 до <80кг,
45мг при МТ от 80 до <90кг,
50 мг при МТ ≥90кг
Стафилокиназа рекомбинантная
Однократное внутривенное введение болюсом в дозе
15мг

45.

Зависимость кровотечений от дозировки у
препарата тенектеплаза
Высокая доза гепарина
60 ЕД/кг максимально 4000 ЕД
Дозировка в
дальнейших
исследованиях
Доза тенектеплазы мг/кг
Доза тенектеплазы мг/кг
Превышение дозировки выше 0,55 мг/кг увеличивает количество
серьезных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний, также
кровотечения зависят от дозы гепарина
Am J Cardiol 1999;84:976–980.

46.

ASSENT-3 PLUS (догоспитальный тромболизис)
20%
Неправильно
исследовании
тромболизис)
1%
Внутричерепных кровоизлияний, которые получали 95105% от правильной подобранной по массе тела дозы
тенектеплазы
2%
подобрана
ASSENT-3
доза
PLUS
тенектеплазы
в
(догоспитальный
Внутричерепных кровотечений, в случае превышения
дозировки более 105% от корректной дозы
J Thromb Thrombolysis 2000;9:303–8.

47.

Зависимость дозировки тенектеплазы
от возраста пациента
В клиническом исследовании STREAM, с целью
снижения внутричерепных кровоизлияний, дозировка
тенектеплазы для пациентов старше 75 лет была
снижена в 2 раза.
В Российской инструкции к тенектеплазе изменения
не внесены, что увеличивает вероятность
медицинской ошибки и как следствие кровотечений у
данной группы пациентов.

48.

ФОРТЕЛИЗИН
Опережая время, сохраняем жизнь
УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО
ДЕЙСТВИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
ПОДТВЕРЖДЕНЫ В РАНДОМИЗИРОВАННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ И В РЕАЛЬНОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
НАИВЫСШАЯ ФИБРИНСПЕЦИФИЧНОСТЬ
ОДНОКРАТНОЕ БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ
СТАНДАРТНАЯ ДОЗИРОВКА, НЕ ЗАВИСИТ ОТ МАССЫ
ТЕЛА ПАЦИЕНТА И ЕГО ВОЗРАСТА
ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ 5 МИНУТ

49.

ВЫВОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ФРИДОМ1
Результаты исследования ФРИДОМ1 показывают,
что препарат Фортелизин® при его однократном
болюсном введении в дозе 15 мг вне
зависимости от массы тела является не менее
эффективным и безопасным, чем препарат
Метализе®, вводимый болюсно в дозе 30-50 мг в
зависимости от массы тела у пациентов с
ОИМпST не позднее 12 часов от начала
заболевания.
Марков В.А. и др.// Кардиологический Вестник. - 2017. - 3. -

50.

ФОРТЕЛИЗИН НЕ ВЫЗЫВАЕТ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
ПРИ ПОВТОРНОМ ВВЕДЕНИИ
Инновационная молекула неиммуногенной стафилокиназы,
полученная по генно-инженерной технологии E-coli.
MLKRSLLFLTVLLLLFSFSSITNEVSASSSFDKGKYKKGDDASYFEPTGPY
LMVNVTGVDGKGNELLSPHYVEFPIKPGTTLTKEKIEYYVEWALDATA
YKEFRVVELDPSAKIEVTYYDKNKKKEETKSFPITEKGFVVPDLSEHIKN
PGFNLITKVVIEK
В молекуле стафилокиназы были заменены аминокислоты в
иммунодоминантном эпитопе белка, в результате при повторном
введении препарата антитела не образуются
Ala 74
Ala 75
Ala 77
Lys74
Glu75
Arg77

51.

СТАНДАРТНАЯ ДОЗИРОВКА 15 МГ
Collaborative Angiographic Patency Trial Of Recombinant
Staphylokinase (CAPTORS)
Увеличение дозировки
не влияет на
эффективность по
данным ангиографии.
Введение больших доз
стафилокиназы не
приводило к значимому
увеличению
кровотечений.
Am Heart J 2000;139:820–3.

52.

НАИВЫСШАЯ ФИБРИНСЕЛЕКТИВНОСТЬ
Незначительное снижение
фибриногена крови препаратом
ФОРТЕЛИЗИН обусловлено его
уникальным механизмом
фибринолитического действия
Применение препаратов с высокой
фибринселективностью у пациентов с
острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST
рекомендовано Клиническими
рекомендациями Минздрава России
* Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы
МКБ 10: I21.0/I21.1/I21.2/I21.3/I21.4/I21.9/I22.0/I22.1
Возрастная категория: взрослые
ID: КР157

53.

КОРОТКИЙ ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ
Начальный период полувыведения
5,77+0,72 мин. Период полувыведения
в терминальной фазе составляет
32,08+4,11 мин.
Применение препарата Фортелизин не
требует отсрочки проведения ЧКВ
Применение блокаторов
гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов
тромбоцитов при чрескожном
коронарном вмешательстве не
увеличивает риск кровотечений у
пациентов.

54.

Простой способ введения
• Догоспитальный этап
развести 5 мг лиофилизата в 5 мл 0,9%
(только!) физраствора, ввести в/в
струйно однократно 15 мг (3 флакона в
одном шприце=15мл)в течение 10-15
секунд

55. Обновленная ИМП препарата Фортелизин от 21.10.2020 (на основании КИ ФРИДА)

Показатель
Результаты клинических
исследований ОИМ из
ИМП
Актилизе
Фортелизин
Смертность через 30 дней - 6,3%
30 дневная летальность - 3,7%, большие кровотечения - 0,5%,
годичная летальность - 5,4%, общая летальность - 5,9%
Внутричерепные кровоизлияния - 5,9%, реальная клиническая
практика - 7,3% смертность через 3 мес. - 11,3%. Благоприятный
результат терапии - 52,4%
Восстановление по шкале Рэнкин 0-1 балл на 90-й день - 50%
Летальность на 90-й день - 10,1%, геморрагические трансформации 3,0% Применение препарата Фортелизин было эффективным при
любой локализации, патогенетическом подтипе (по классификации
TOAST) и тяжести ишемического инсульта, в т.ч. у пациентов с
инсультом легкой степени тяжести.
ОИМ 90- мин. режим, 180 мин режим(если терапия начата после 6
часов от начала заболевания)
Показания
ОИМ с подъемом сегмента ST (в первые 12 часов
после возникновения симптомов заболевания)
ОИИ Лечение должно начинаться как можно раньше, в течение 4,5
часов после возникновения симптомов инсульта и после исключения
внутричерепного кровотечения с помощью соответствующих методов Ишемический инсульт (в первые 4,5 часа после
визуализации головного мозга. Эффект лечения зависит от времени
возникновения симптомов заболевания)
его начала, то есть более раннее лечение увеличивает вероятность
благоприятного результата

56. ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РЕПЕРФУЗИИ

Мониторинг состояния по ЭКГ
через 60–90 минут после осуществления тромболизиса должна
проводиться оценка достижения реперфузии на основании ЭКГ
(снижение сегмента ST >50% в отведения, где элевация сегмента
ST была максимальной);
максимально
быстро
если реперфузия не достигнута (отсутствует хотя
бы один критерий достижения реперфузии),
необходимо провести спасительное ЧКВ в
максимально ранние сроки;
2-24 часа
если реперфузия достигнута (присутствуют все
критерии достижения реперфузии), необходимо
провести коронарную ангиографию в сроки от 2
до 24 часов от начала тромболизиса

57. Реальные обстоятельства сегодняшнего дня

Реальные обстоятельства
Рекомендации
ESC 2017 г.
сегодняшнего дня
Интерпретация
ЭКГ
120 мин
PPCI
N = 287
СМП – ПП – ЧКВ
Приемный
покой
СМП 70 ± 14,5 мин (41-152)
PPCI
43
118 ± 19 мин
Попадание в окно
120 минут
min 84 max 195
54%
Аникин Е.В.
5

58. В Ы Ж И В А Е М О С Т Ь !

Своевременное восстановление кровотока в инфаркт –
связанной артерии ведет к сокращению зоны некроза
вплоть до полного функционального восстановления
миокарда, что, в свою очередь, предопределяет
клинический прогноз и, самое главное, –
ВЫЖИВАЕМОСТЬ!
Успех лечения острого инфаркта миокарда, исход
заболевания во многом определяются уже на
догоспитальном этапе и здесь
роль скорой медицинской помощи
является решающей!

59.

COVID-19 Особенности
Поражение сердечно-сосудистой системы может
диагностироваться у 40% пациентов, умерших от инфекции
COVID-19
Возможные механизмы:
• Увеличивается риск разрыва атеросклеротической бляшки
• Увеличивается риск тромботических осложнений
• Микроваскулярное повреждение

60.

Изменение рекомендаций в РФ на время
пандемии COVID-19
Тромболитическую терапию при
COVID-19 необходимо рассматривать:
Регистрация ЭКГ, начальная терапия
Эпиданамнез, клиника , температура
ОКС с подъёмом ST
При невозможности своевременной
транспортировки пациента (120
минут ЭКГ – Баллон)
Время от начала симптомов
Менее 12 ч.
Ограниченность ресурсов ЧКВ
центра
Пациенту с подтвержденной
COVID-19 или высокой
вероятностью коронавирусной
инфекции
Более 12 ч.
Оценка имеющихся
возможностей проведения
реперфузионной терапии
Первичное ЧКВ в
изолированной зоне
Тромболитическая
терапия
Неэффективная
Эффективная
Спасительное ЧКВ
Тестирование на коронавирус
doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3801

61. МОНИТОРИНГ ТЛТ в БУ РЦМК и СМП

62.

Сравнительный анализ ТЛТ

63.

Клинический случай № 1

64.

65.

Карта вызова № 12 от 30.07.2020 7:23
Больной Л., 59 лет. Болвой синдром 1ч23 мин. Доезд 11 минут
Жалобы: на интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в
левое плечо, не купирующийся нитроспреем, обильный холодный пот,
чувство нехватки воздуха, страха. Анамнез: Гипертоническая болезнь,
стенокардия. К врачу обращается редко. Базисную терапию получает
нерегулярно.
Возникновение болей сегодня около 06:00 связывает с физической
нагрузкой накануне. До «03» разжевал 250мг Аспирина по рекомендации
фельдшера по приему вызовов СМП.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы влажные, АД-140/80
мм рт ст, ЧСС-74 в мин, ЧД – 18 в мин, тропонин (-)
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-74 в мин, подъем ST в V1 –V6 на 2-6 мм
Диагноз 03: ИБС: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.
Оказанная помощь: Нитроспрей 0,4 мг п/я, р-р морфина 10 мг/мл-1 мл
в/в доробно медленно, р-р гепарина 4000ЕД, Плавикс 300мг внутрь.
Тромболизис
Фортелизином
15 мг в/в ( болюс).
Монитор
транспортный.
Доставлен на носилках в ПСО г.Алатырь в стабильном состоянии, боль
купирована. Госпитализирован в реанимационное отделение.

66. ЭКГ до введения Фортелизина

67. ЭКГ после ТЛТ( Фортелизин 15 мг)

68.

Клинический случай № 2

69.

70.

Карта вызова № 729 от 17.04.2021 19:44
Больной И., 37 лет. Болевой синдром 1ч44мин. Доезд 9 минут.
Жалобы : на постоянную жгучую боль за грудиной, иррадиирующую в левую
лопатку, чувство нехватки воздуха, потемнение в глазах, общую слабость,
холодный пот.
• Анамнез: Боль за грудиной возникла сегодня около 18:00, постепенно
нарастала. На высоте боли покрылся холодным липким потом, возникло
потемнение в глазах. Принял 1 таб. Нитроглицерина – без эффекта.
Хронические заболевания отрицает.
• Объективно: состояние тяжелое, АД-90/60 мм рт ст (140/80), ЧСС-57 в
мин., ЧД-22 в мин, Sp О2-93%, ТТ (-).
• ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-57 в мин., подъем сегмента ST во II,III,AVFна 3-4
мм, депрессия ST в VI-V3.
• Диагноз 03: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.
Кардиогенный шок I ст.
• Оказанная помощь: Допамина 4%-5 мл в/в инф, Морфин 10 мг/мл-1 мл
дробно+ 1мг/мл во время транспортировки (возобновление ангинозных
болей), Гепарин 4000 ЕД, Плавикс 300 мг, Аспирина 250 мг разжевать,
ингаляция кислорода, ТЛТ Фортелизином15 мг в/в болюс.
Мониторирование в автомобиле 03.
Доставлен на носилках в ПСО г. Алатырь, госпитализирован в АРО.

71. ЭКГ до введения Фортелизина

72. ЭКГ после тромболизиса (Фортелизин 15 мг)

73.

Выводы подстанции г.Алатырь
• в случаях применения препарата Фортелизин для
тромболитической терапии произошло улучшение показателей
ЭКГ (снижение подъема сегмента ST, урежение частоты
сердечных сокращений), а также субъективного самочувствия
больных острым инфарктом миокарда
• за время транспортировки больных в лечебное учреждение ни в
одном из двух случаев не возникло ухудшения гемодинамических
показателей
• Выводы: препарат Фортелизин эффективен при проведении
тромболитической терапии у больных с острым инфарктом
миокарда и удобен в применении на догоспитальном этапе.

74. БольнойС, 49 лет, 02.01.2019 года, ТЛТ (Фортелизин 15мг болюс), во время снятия ЭКГ наступила ФЖ, клиническая смерть,

дефибрилляция, успешная реанимация (Канаш)

75.

76.

24
мин
70
мин

77.

78.

79.

80. Клинический разбор

81. Пациент госпитализирован в РСЦ по линии «03»

16.30
Жалобы при
поступлении:
на момент осмотра
в приемном
покое на
Чувство
дискомфорта в
груди, слабость
Анамнез заболевания
- Длительный стаж АГ с макс 180\100
мм рт ст
- ЦВБ с 2008 с пирамидной
недостаточностью справа
- Ишемический анамнез 5 лет, в
12.08.2015 году перенес ангинозную
форму ОИМ без зубца Q передней
стенки ЛЖ, в последующем
стенокардия напряжения III ФК с
лимитом 200 м.

82. Анамнез заболевания

Настоящее ухудшение в покое
≈ в 13.00 появилась давящая боль за грудиной,
нарастающая по интенсивности,
сопровождающаяся выраженной слабостью, без
эффекта от 3 таблеток нитроглицерина, принятых
с интервалом 5-10 мин
В 15.47 пациент вызвал «03»,прибытие «03» 15.54
(7мин)
ЭКГ –монофазная кривая в II, III, aVF c
реципрокной депрессией ST в грудных
отведениях

83. ЭКГ , снятая бригадой «03» 15.56

84.

Анамнез заболевания
Доставка
в стационар
29.10.17 в 16.30
бригадой СМП доставлен
в приемный покой ГУЗ
«РКБ» (РСЦ) с
диагнозом ОКС с
подъемом сегмента ST
Интервал времени от
начала болевого синдрома
до
доставки пациента в
стационар
16.30
Приезд
бригады СМП
15.54.
Вызов «03»
15.47
3 часа 30 мин
14.00

85.

Бригадой СМП на догоспитальном этапе
С целью купирования болевого синдрома в/в
введен наркотический анальгетик
Морфин1% -1 мл)
Нитроспрей 2 дозы под язык
Аспирин 375 мг разжевать
Нагрузочная доза Плавикса
Гепарин 5000ЕД в/в
ТЛТ Фортелизин 15 мг в/в (1кратно болюсно)
в16.05(через 3ч05мин.после начала ангинозных
болей)

86. Важнейшая характеристика ОКСпST – быстрота развития патологического процесса и значительно более высокая вероятность

возникновения опасных для жизни осложнений и
летального исхода в первые минуты и часы заболевания
В приемном покое РСЦ
Во время сбора анамнеза, осмотра
в 16.47 пациент закатил глаза, перестал
отвечать на вопросы, побледнел.
Объективно: пульса на крупных артериях
нет, АД не определяется, зрачки OD=OS,
узкие, реакции на свет нет. Недержание
мочи. Дыхание отсутствует.

87. Время, в течение которого можно рассчитывать на эффективную дефибрилляцию исчисляется 3-4 минутами, причем с каждой минутой

вероятность успеха уменьшается в геометрической прогрессии.
Поэтому чрезвычайно важно, чтобы организационно, методически и
психологически была максимальная готовность к ее немедленному
проведению.
Счет идет на секунды!
В приемном покое РСЦ реанимация
совместно с бригадой «03»
- Прекардиальный удар
- Непрямой массаж сердца, ИВЛ
- Первичный разряд - ЭИТ 200 ДЖ

88. В приемном покое РСЦ 16ч 48мин 12сек

-В\в Sol. Аtropini sulfatis 1 mg
-В\в Sol.Аdrenalini 1mg
↓
ЭКГ - мономорфная
желудочковая
тахикардия с
ЧСЖ 200 в\мин
→
↓

89. ЭКГ 16ч 48 мин 35сек Ускоренный узловой ритм с нарушением проведения по левой ножке пучка Гиса функционального характера

ИВЛ мешком Амбу
↓
ЭИТ 200 Дж
↓

90. В приемном покое РСЦ 16ч 49мин 55сек

Рецидив
желудочковой
тахикардии с ЧСЖ
230 в мин→
повторно ЭИТ 300
Дж –
восстановление
синусового ритма,
гемодинамики,
дыхания.

91. ЭКГ 18 ч 25 мин

92. ЭКГ 8. 00

93. Ангиограмма до и после

94. Время все меняет………..

• -
Это неправда…..
Время все меняет………..
Только поступки что – то
меняют……
• Если нет поступков, все остается
прежним…….
SC-RU-00796, сентябрь 2019 г.

95. Наш девиз «Bis dat, qui cito dat» ДВАЖДЫ ПОМОГ,КТО СКОРО ПОМОГ

96. Удачи Вам в лечении ОКС

Аникин Е.В.
96

97.

[email protected]
rcmk_smp103