Меланома кожи

1.

МЕЛАНОМА КОЖИ

2.

1. Общие сведения о происхождении
меланомы
■ Меланома - злокачественная опухоль, образующаяся при перерождении клеток
меланоцитов, которые в нормальном состоянии находятся преимущественно в
коже и вырабатывают под действием ультрафиолетового излучения
окрашивающее вещество - пигмент меланин.
■ Термин "меланома" происходит от греческого слова "melanos" (темный, черный).
Тем не менее, редко, но встречаются беспигментные варианты меланомы.
Опухоль в подавляющем большинстве встречается на коже, но может
располагаться и на слизистой оболочке полости рта, женских половых органов,
желудочно-кишечного тракта, глазном яблоке и др.

3.

2.Причины появления меланомы
■
Негативное воздействие солнечных лучей. Меланома
развивается в результате попадания на кожу
ультрафиолетовых лучей. Это касается получения загара не
только на солнце, но и в солярии. Особенно высок риск
развития меланомы, если человек пребывал на солнце
длительное время в детстве. В группу риска входят жители
Австралии, Флориды, Гавайи, так как там солнце чрезмерно
активно
■
Наличие атипичных родинок, которые возвышаются над
кожей и имеют несимметричные очертания, увеличивают
риск формирования данного типа рака. Кроме того, чем
больше родинок на теле человека (причем не важно,
какого они типа), тем выше риск развития заболевания.
■
Чем светлее волосы и глаза человека, тем выше риск
формирования у него меланомы.
■
Если подобное заболевание имелось в анамнезе, то риск
его повторного возникновения возрастает.
■
Нарушение в функционировании иммунитета. Среди
факторов, увеличивающих риск развития меланомы: ВИЧ,
СПИД, трансплантация органов, прохождение
химиотерапии и пр.

4.

3.Статистика меланомы кожи
■ Меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем рак кожи и составляет 1–4 % в общей
структуре злокачественных новообразований человека. Эта опухоль является одной из
наиболее злокачественных и характеризуется быстрым ростом и ранним бурным
лимфогенным и гематогенным метастазированием.
■ Около половины случаев развития меланомы приходится на лиц в возрасте 30–50 лет.
Крайне редко опухоль может развиваться у детей. Меланома может развиваться на коже
любой области тела, но излюбленной ее локализацией у женщин являются нижние
конечности (голень), а у мужчин – туловище (спина). У пожилых людей опухоль несколько
чаще локализуется на коже лица.
■ За последние десять лет ежегодное число случаев заболевания меланомой кожи в Беларуси
увеличилось в 1,5 раза: с 461 случая в 2001 году до 676 — в 2010 году. В целом каждые 6-8
лет в мире отмечается удвоение числа больных меланомой.
■ Примерно в половине случаев меланома развивается на внешне здоровой коже, в
остальных случаях - на месте врожденных или приобретенных пигментных невусов и
меланоза Дюбрея.

5.

4.Какие бывают формы меланомы кожи
Основными клиническими формами меланомы являются:
■ поверхностно-распространяющая (39-75 %);
■ узловая;
■ злокачественная лентиго-меланома;
■ акральная меланома.

6.

Описание видов
■
Поверхностно распространяющаяся меланома (плоская, радиально растущая меланома)
Опухоль развивается одинаково часто как на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Может
локализоваться на открытых и закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у
женщин и верхней половине спины у мужчин. Представляет собой бляшку неправильной конфигурации с
фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски, кератозом на поверхности.
В среднем через несколько лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о переходе горизонтального
роста в вертикальный.
■
Узловая меланома
Cоставляет 10-30 % всех меланом кожи, является наиболее агрессивной разновидностью опухоли.
Новообразование обычно появляется на неизмененной коже. Клинически представляет собой узел, реже
полиповидное образование на коже. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, удвоение
объема узла, его раннее изъязвление и кровоточивость. Наиболее частой локализацией является кожа спины,
шеи, головы, конечностей. Гистологически выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину
дермы и подкожной жировой клетчатки.
■
Злокачественная лентиго-меланома
Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 10-13 % всех меланом и характеризуется
длительной фазой горизонтального роста. В типичных случаях возникает у пожилых людей на открытых участках
кожи лица и шеи в виде пятен или бляшки черно-коричневого цвета. Этот тип меланомы мене агрессивен, чем
другие плоские меланомы.
Акральная меланома возникает в ложе ногтя и составляет около 8 % всех меланом кожи. Обычно представляет
собой темное пятно под ногтем, что крайне затрудняет ее своевременную диагностику.

7.

Предмеланомные заболевания
Облигатные
■ Ограниченный
предопухолевый
меланоз
Дюбрея.
Чаще
наблюдается у женщин, локализуется на лице, груди, кистях рук в
виде пятен тёмно-коричневого, синевато-коричневого цвета,
размером от чечевицы до детской ладони. Кожный рисунок
сохранён, иногда отмечаются кератотические, папилломатозные
изменения. Рост медленный. Гистологически данное поражение
близко к пограничному невусу. Малигнизируется в 70-75% случаев
с образованием меланомы. Другие считают, что 33% меланом
возникают на его фоне.

8.

Меланоз Дюбрейля

9.

Предмеланомные заболевания
Факультативные
■ Пограничный (эпидермодермальный) невус. Представляет плоское пятно,
не возвышающийся над поверхностью кожи, чаще встречается на коже
мошонки, ладоней и подошв. Морфологически характеризуется
накоплением меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Меланома
развивается из него наиболее часто.
■ Внутридермальный невус. Наиболее часто встречающийся, называется
также обыкновенным невусом. Невус возвышается над поверхностью
кожи. Иногда выявляется гиперкератоз и папилломатоз. Морфологически
пробладают тяжи невусных клеток, расположенные глубоко в дерме.
Клетки округлые со светлой или слегка эозинофильной протоплазмой, в
которой содержится меланин. Озлокачествляется редко.

10.

Сложный невус (эпидермо-дермальный)

11.

• Смешанный
невус.
Возвышается
над
поверхностью
кожи.
Морфологически имеет признаки внутридермального и пограничного
невуса. Невусные клетки располагаются не только в дерме, но и в
базальном слое эпидермиса. Возможно его злокачественное
превращение.
• Голубой невус. Клинически известно несколько форм голубого невуса
(монгольское пятно, синий невус). Расположение невуса глубоко в дерме
объясняет окраску (голубоватую, голубовато-коричневую, голубоватосерую),между невусом и поверхностным эпидермисом остаётся слой
нормальной кожи. Морфологически удлинённые, продолговатые, богатые
меланином клетки образуют тяжи и пучки. Развитие меланом из него
наблюдается крайне редко.

12.

Голубой невус

13.

Гигантский врождённый пигментный
невус

14.

5. Клинические проявления меланомы
кожи
■ Меланома является одним из самых опасных видов злокачественных опухолей. Коварство
меланомы заключается в том, что, однажды возникнув, она может незаметно развиваться в
поверхностных слоях кожи в течение нескольких лет, а затем быстро распространиться по
лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы (лимфатические узлы, легкие,
головной мозг, печень), где возникают новые очаги ее роста (метастазы).
■ Обычно меланома представляет собой безболезненное плоское образование на коже или
узелок. Цвет меланомы может быть различным: черно-синим, коричневым или розовым.
Иногда опухоль может иметь сразу несколько оттенков (неравномерное распределение
пигмента).
■ Более благоприятно протекают тонкие меланомы без изъязвления. При узловых формах и
наличии изъязвления на поверхности опухоли очень высок риск развития метастазов.
■ При ранней стадии (тонкие и плоские опухоли) хирургическое иссечение позволяет
избавиться от опухоли на срок 5 - 10 лет более чем у 90 % заболевших. Напротив, при
опухолях толщиной более 4 мм и особенно изъязвленных пятилетняя выживаемость без
возврата заболевания составляет не более 50 %.
■ Резко снижаются шансы на излечение при попытке самостоятельного удаления опухоли
(срезание, перевязывание "ножки" опухоли, выжигание различными химическими
веществами и т.д.).

15.

6. Как выявляется меланома кожи
■
A (asymmetry) - асимметричность: форма "хороших" родинок чаще бывает
симметричной;
■
B (border irregularity) - края родинки обычно ровные и четкие. Неровный,
фестончатый контур более характерен для меланомы;
■
C (color) - доброкачественные невусы окрашены более или менее
равномерно. Неодинаковый цвет разных частей новообразования более
характерен для переродившейся родинки;
■
D (diameter) - диаметр родинки более 6 мм: чем больше родинка, тем
больше вероятность ее перерождения. На злокачественное
перерождение указывают различного рода изменения ранее
существовавшей родинки. Установлено, что пигментные образования на
коже, которые регулярно меняли форму и цвет, оказывались меланомой в
4 раза чаще, чем те, у которых внешний вид оставался неизменным.
Поэтому к первым четырем буквам "азбуки меланомы" добавили пятую;
■
E (evolving) - появление любых внешних изменений родинки, которыми
наиболее часто являются:
изменение цвета (уменьшение или резкое усиление пигментации);
нарушение или полное отсутствие рисунка кожи в области невуса,
"лаковая" поверхность или шелушение;
появление воспалительного ареола вокруг родинки (краснота в виде
венчика);
изменение конфигурации по периферии, размывание контура невуса;
увеличение размера невуса (особенно в возрасте старше 30 лет) и его
уплотнение;
зуд, жжение, покалывание в области родинки;
появление трещин, изъязвлений в области родинки, кровоточивости;
выпадение имевшихся на родинке волосков;
внезапное исчезновение родинки (особенно после загара на солнце или
в солярии).

16.

7.Профилактика и раннее выявление
меланомы кожи
■ Уменьшение риска развития меланомы:
■ регулярный самоосмотр кожных покровов. Особое внимание следует обращать на родинки
в начале и в конце лета. При наличии каких-либо признаков их перерождения необходимо
обратитесь к врачу;
■ при наличии большого числа родинок, больших пигментных пятен или атипических невусов,
следует избегать избыточной солнечной инсоляции и ежегодно обследоваться специалистов;
■ следует ограничить воздействие на кожу ультрафиолетового излучения, как солнечного, так и
искусственного (солярии);
■ не следует загорать с 10 до 15 часов. Это самое опасное время, когда солнце наиболее
активно и вероятность быстро получить ожоги наиболее высока. В это время
малоэффективны и солнцезащитные кремы. Они защищают кожу от ожогов, но не снижают
риск развития меланомы и рака кожи;
■ не находиться на солнце без защитных средств не более 30 - 40 минут. Самым надежным и
простым способом защиты остаются наша одежда, головные уборы, защищающие кожу
лица, и платки, прикрывающие шею. При этом предпочтение следует отдавать
хлопчатобумажной и неприлегающей одежде.

17.

8.Диагностика меланомы кожи
■
Диагноз меланомы кожи устанавливается на
основании данных морфологического
исследования удаленной опухоли:
■
при наличии изъязвления на поверхности опухоли
возможно выполнение цитологического
исследования (мазки-отпечатки), позволяющее
уточнить диагноз на дооперационном этапе;
■
■
■
увеличенный лимфатический узел пунктируется, в
том числе под контролем УЗИ, для уточнения
регионарного распространения процесса
(метастатическое поражение лимфатического
узла);
если диагноз меланомы, несмотря на
проведенное обследование, вызывает сомнение,
в качестве завершающего метода диагностики
используется эксцизионная биопсия, в том числе
со срочным интраоперационным гистологическим
исследованием;
при подтверждении диагноза меланомы по
результатам эксцизионной биопсии немедленно
выполняется радикальное хирургическое
вмешательство.
■
Параллельно с общеклиническим обследованием,
учитывая склонность меланомы к раннему
лимфогенному и гематогенному
метастазированию, проводится инструментальное
обследование:
■
рентгенографическое исследование органов
грудной клетки;
■
ультразвуковое исследование органов брюшной
полости;
■
ультразвуковое исследование регионарных
лимфатических узлов;
■
при наличии клинических симптомов поражения
костной системы выполняется остеосцинтиграфия
или ренгенография костей скелета;
■
при наличии клинических симптомов поражения
головного мозга выполняется МРТ или КТ
головного мозга.

18.

9. Стадии меланомы кожи
Установление стадии меланомы осуществляется на основании данных
морфологического исследования удаленного первичного опухолевого
очага, регионарных лимфатических узлов (при их метастатическом
поражении) и данных инструментального обследования.
Стадии меланомы кожи
■ 0 стадия - меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная
меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия,
неинвазивное злокачественное поражение);
■ I стадия - меланома толщиной менее 1 мм и не изъязвленная
меланома толщиной до 2 мм;
■ II стадия - меланома толщиной более 2 мм и изъязвленная
меланома толщиной до 2 мм.
■ Первичная метастатическая меланома
■ III стадия - все меланомы с наличием метастазов в регионарных
лимфатических узлах;
■ IV стадия - все меланомы с наличием метастазов в отдаленных
органах и тканях.

19.

10.Методы лечения меланомы кожи
Лечение меланомы без метастазов и меланомы с метастазами только в лимфатических узлах - хирургическое.
При метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия,
общая гипертермия, фотодинамическая терапия. Лечение меланомы должно проводиться исключительно в
условиях специализированного онкологического учреждения.
Хирургическое лечение меланомы кожи
Хирургическое иссечение меланомы и метастазов в регионарных лимфатических узлах в настоящее время
является основным методом лечения.
Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей,
подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией.
Послеоперационный дефект кожи устраняется одним из видов пластики:
■
свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности свободный кожный лоскут
заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
■
местными тканями;
■
комбинированная кожная пластика;
■
пластика перемещенными островковыми лоскутами или микрохирургическая аутотрансплантация
тканей.
Удаление лимфатических узлов проводится только при подтверждении их метастатического поражения.
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются:
■
подключично-подмышечно-подлопаточная;
■
подвздошно-пахово-бедренная;
■
классическая радикальная шейная (операция Крайла);
■
модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа;
■
подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция.

20.

■
Лучевое лечение меланомы кожи
■
Лучевая терапия при меланоме может применяться в
случае невозможности хирургического удаления
метастазов, а также после удаления метастазов больших
размеров с целью предупреждения рецидива.
■
Химиотерапия и иммунотерапия при меланоме кожи
■
К сожалению, в настоящее время в мире нет лекарств,
которые бы могли бы излечить метастазы меланомы.
Профилактическая химиотерапия после хирургического
удаления меланомы не применяется.
■
Наиболее эффективными химиопрепаратами при лечении
меланомы является дакарбазин (ДТИК). При развитии
метастазов в головном мозгу используется препарат
темозоламид и производные нитрозметилмочевины
(НММ), которые обладают способностью проникать через
гематоэнцефалический барьер. При лечении меланомы
могут применяться и другие препараты, а также их
комбинации (цисплатин, паклитаксел, винкристин,
блеомицин).
■
При общем удовлетворительном состоянии и уровнем
ЛДГ, не превышающим 1,5 верхней границы нормы,
возможно проведение химиоиммунотерапии, в том числе
с введением высоких доз интерлейкина-2.
■
Другие методы не являются методами позволяющими
излечить меланому. Однако их применение в ряде
случаев способно затормозить ее развитие, а иногда и
уменьшить размеры и число опухолевых поражений.

21.

Общая гипертермия (ОГТ)
■ Общая гипертермия (ОГТ) применяется при лечении метастазов меланомы во
внутренних органах, мягких тканях и коже (при общем удовлетворительном состоянии).
ОГТ не применяется при метастазах локализующихся на голове и шее, а также в
головном мозге.
■ ОГТ заключается в нагреве тела человека электромагнитным полем (под наркозом) с
введением противоопухолевых лекарств. В ряде случаев на фоне ОГТ опухоль
уменьшается в размерах или перестает расти даже при применении химиотерапии, к
которой ранее она была не чувствительна.
■ Фотодинамическая терапия (ФДТ) применяется для лечения небольших внутрикожных
метастазов меланомы. Она не позволяет излечить заболевание, но способна оказать
выраженное местное противоопухолевое действие.

22.

Наблюдение и обследование после
проведенного лечения
■
После проведенной радикальной операции местные рецидивы опухоли наблюдаются крайне редко.
Тем не менее, учитывая то, что метастазы меланомы могут развиваться спустя много лет после
удаления первичной опухоли, необходимо пожизненное наблюдение у онколога.
■
Поэтому пациентам, завершившим лечение необходимо проходить обследование, которое включает:
■
осмотр всех кожных покровов;
■
пальпацию регионарных лимфатических узлов;
■
рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
■
УЗИ органов брюшной полости;
■
общий и биохимический анализ крови;
■
определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови (при меланоме с метастазами).
■
В ряде случаев необходимо применение других методов обследования (МРТ головного мозга, КТ
органов брюшной и грудной полостей, остеосцинтиграфия и др.).
■
В течение первых двух лет контрольное обследование осуществляется каждые 3-6 мес. В течение
третьего года каждые 4-12 мес., далее ежегодно.