Гинекологическое отделение №1. Разбор клинического случая

1.

ГАУЗ ОТКЗ ГКБ №1
Гинекологическое отделение №1
Разбор клинического
случая

2.

2.08.2023
• Пациентка Буторина Алина Линардовна, 25 лет
• Поступила в гинекологическое отделение №1 2.08.23 в
20:10 в экстренном порядке
• При поступлении предъявляла жалобы на повышение
температуры тела до 39,7 с ознобом, тянущие боли в
промежности, общую слабость

3.

2.08.2023
• Анамнез заболевания
• 27.07.2023 – своевременные оперативные влагалищные роды на сроке 40 недель. Слабость потуг.
Окситоцин с целью родоусиления. Вакуум-экстракция плода системой KIWI. Эпизиотомия.
Эпизиоррафия. (ГАУЗ ОЗП ГКБ №8)
• Безводный промежуток – 4 часа; выписана из роддома с новорожденным 31.07.23
• Беременность протекала без осложнений
• На сроке 38 недель – гестационный пиелонефрит с подъемом температуры до фебрильных цифр,
лечение в условиях ОПБ ГКБ №8, цефтриаксон 2,0 в/в 7 дней.
• С вечера 31.07.23 отметила озноб, повышение температуры до 39,6. Самостоятельно принимала
парацетамол без эффекта, с дальнейшим подъемом Т до 39,0. БСМП доставлена в п/п хирургии, ОХП
исключена. Доставлена в п/п гинекологии
• Анамнез жизни
• Соматически не отягощена
• Р -2 (2022,2023),В -1 на сроке 11-12 недель

4.

2.08.2023
• Объективно
• Состояние средней степени тяжести
• Т 37,4; АД 110/60 мм.рт.ст., ЧСС 115 уд/мин; SpO2 – 96% на воздухе
• Живот мягкий, безболезненный при пальпации; молочные железы сцежены;
• Ано-генитальная область чистая; швы на промежности чистые, есть расхождение
до 0,5 см, без нагноения; паховые л/у не увеличены. Влагалище емкое, шейка
матки сформирована, зев пропускает 1 см. Матка увеличена до 12-13 недель,
пастозная, чувствительная при пальпации. Придатки не увеличены, область
пальпации б/б. Своды свободные. Выделения кровянистые, мутноватые, без
запаха.
• Диагноз при поступлении:
• Послеродовый период, 6-е сутки. Острый послеродовый эндометрит.

5.

2.08.2023
• Лабораторно:
• ОАК лейкоцитоз 11,1х10в9
• С-РБ 130,1 мг/л; фибриноген 8,7 г/л;
• В ОАМ – лейкоцитурия 20-30 в п/зр, белок 0,16 г/л;
• Инструментально:
• УЗИ матки и придатков: матка в anteflexio, 117х59х123мм,
полость расширена до 10 мм с жидкостным содержимым
• Заключение: признаки послеродового эндометрита

6.

2.08.2023
•Взята АБЭ, материал направлен на
цитологическое, гистологическое,
бактериологическое исследование
•Начата антибактериальная терапия
•Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в кап,
Цефепим 2,0 2 р/сут в/в, Амикацин 1,0 в/в 1
р/сут.

7.

3.08.2023
• Клинически:
• Состояние сред. ст. тяж., Т 37,4; АД 110/60 мм.рт.ст., ЧСС 112 уд/мин.,
SpO2 - 98 % на воздухе.
• Лабораторно:
• Прокальцитонин 2,0 нг/мл;
• Лейкоцитоз 6,48, ПЯ 6%;
• Заподозрен сепсис.
• Консультация клинического фармаколога: рекомендована
антибактериальная терапия:
• Меропенем 1,0 + р-р натрия хлорида 0,9% - 200,0 в/в кап в
течение 3 часов 3 р/сут
• Ванкомицин 1,0 + р-р натрия хлорида 200,0 в/в кап в

8.

4.08.2023
• Клинически:
• Ночью отмечала подъем Т до 38,5; далее в пределах 36,7-38; АД 110/60 мм.рт.ст.,
ЧСС 88 уд/ми, SpO2 98% на воздухе; . Матка увеличена до 10, пастозная,
безболезненная при пальпации. Придатки не увеличены, область пальпации б/б.
Своды свободные. Выделения кровянистые, без запаха.
• Осматривается урологом ( Дз. ИМВП), повторно терапевтом, при осмотре
терапевта зафиксирована SpO2 92%
• Лабораторно:
• Hb 109 г/л; лейкоцитоз 6.4; СОЭ 54 мм/ч; С-РБ 223, 93 мг/л; фибриноген 6,4 г/л
• В ОАМ лейкоциты 15-20 в п/зр; слизь, бактерии +; в анализе мочи по Нечипоренко
лейкоциты 39 тыс, эритроциты 4,8 тыс.
• Инструментально:
• УЗИ ОМТ: матка размерами 88х78 мм, эхоструктура не изменена, полость матки
расширена до 8 мм на всем протяжении, эхоплотных включений не вявлено
• УЗИ почек: без структурной патологии

9.

4.08.2023
• Диагноз: Послеродовый период, 8-е сутки. Острый
послеродовый эндометрит. ИМПВ. Сепсис? Анемия
легкой степени тяжести.
• Учитывая нарастание СРБ, прокальцитонин, а так же
стаурацию 92%, снижение АД до 90/60мм.рт.ст,
переведена в ОРИТ для продолжения наблюдения и
лечения.

10.

4-5.08.2023
• За время наблюдения в ОРИТ состояние оставалось
стабильным, с положительной динамикой; получала
антибактериальную терапию, Ингибиторы протонной
помпы(омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь), НМГпрофилактику (эноксапарин натрия 0,4 п/к 1 р/сут)
• Лабораторно:
• Снижение фибриногена до 4,2 г/л; С-РБ до 129 мг/л, лактат
1.6ммоль/л.
• 5.08.23 в связи со стабильным состоянием с
положительной динамикой переводится в
гинекологическое отделение №1.

11.

5-9.08.2023
• За время наблюдения состояние оставалось стабильным, Т
мах – 37,4; лабораторные показатели – с тенденцией к
снижению.
• 9.08.23 – контроль УЗИ ОМТ
• Матка 85х78 мм, с ровными четкими контурами, эхоструктура
миометрия не изменена. Полость матки расширена до 12 мм, по
задней стенке эхоплотные включения.
• Диагноз: Послеродовый период 14-е сутки. Острый
послеродовый эндометрит. ИМВП. Нельзя исключить
задержку частей последа.
• Принято решение о проведении гистероскопии.

12.

10.08.2023
• 9:35-10:05 Гистероскопия, РДВ
• Интраоперационно: полость матки не деформирована,
цилиндрической формы, по задней стенке плотные
фрагменты плацентарной ткани, неравномерно
окрашены, сосудистый рисунок не выражен.

13.

12.08.2023
• 7:00 - предъявила жалобы на нарушение сна, подъем Т
до 37,0, плохое самочувствие.
• УЗИ ОМТ на месте – матка 87х68 мм, отклонена кзади,
полость расширена до 18 мм за счет жидкостного
содержимого, по задней стенке – эхоплотное включение,
ц/к сомкнут
• Тактика согласовывается с з/о Каменевой Т.Д.:
продолжить проводимую терапию, контроль анализов

14.

12.08.2023
• 18:30 - Зафиксирован подъем температуры до 39,2
• Осматривается дежурным терапевтом, рекомендована
консультация клинического фармаколога для решения вопроса о
смене антибактериальной терапии
• Лабораторно: прокальцитонин 0,5 нг/мл; С-РБ 18 мг/л с
дальнейшим повышением до 25 мг/л
• 19:00 – Предъявляет жалобы на появление сыпи по всему телу.
• Клинический фармаколог: рекомендовано провести
десенсибилизирующую терапию, при повышении температуры с
13.08.23 – линезолид 600 мг х 2 р/сут в/в, амикацин 1,0 в/в.

15.

12.08.2023
• Тактика согласовывается с зам. главного врача по
акушерству и гинекологии Мокринской Е.А., з/о
Каменевой Т.Д.: при нормальных показателях и
нормальной температуре от антибактериальной терапии
воздержаться.

16.

12-17.08.2023
• За время наблюдения состояние оставалось удовлетворительным, Т
max 37,5.
• 14.09.23 гистологическое заключение: Гнойный эндометрит на фоне
остаточных гестационных тканей.;
• ЭХО-КГ от 16.08.23 – признаки нарушения функции расслабления
левого желудочка
• 17.08.23 – фиксируется подъем С-РБ до 93 мг/л; при дальнейшем
контроле лабораторных показателей – СОЭ 53 мм/ч, прокальцитонин
0,5 нг/мл, ЛДГ 443 ЕД\Л, лактат 1.19ммоль/л
• МСКТ ОГК от 17.08.23 – без патологических изменений

17.

18-19.08.2023
• Контроль УЗИ ОМТ: нельзя исключить задержку частей
последа
• Учитывая высокие показатели маркеров воспаления,
результаты УЗИ, принято решение о возобновлении а/б
терапии: линезолид 600 мг х 2 р/сут в/в, амикацин 1,0
в/в.
• 19.08.23 – Линезолид отменен в связи с выраженной
болезненностью в месте инъекции

18.

19-23.08.2023
• За время наблюдения состояние оставалось удовлетворительным с
выраженной положительной динамикой
• Лабораторно(21.08.23) – лактат 1,94 ммоль/л; С-РБ 5,2 мг/л
• Инструментально: полость матки расширена до 9 мм, признаки
задержки частей последа сомнительные
• Гистологически: в препаратах кровь, фибрин, обрывки децидуальной
ткани с очагами фибриноидного некроза, детрит, гранулоциты

19.

23.08.2023
• Выписана под наблюдение врача женской консультации
• Заключительный диагноз
• Послеродовый период, 25-е сутки. Острый
послеродовый эндометрит на фоне задержки частей
последа. Анемия легкой степени тяжести.

20.

ВЫВОДЫ