Похожие презентации:
Инсулинома. Разбор клинического случая
1.
Первый МГМУ им. И.М. СеченоваКафедра эндокринологии
Инсулинома. Разбор клинического случая.
Выполнила : студентка 6 курса
лечебного факультета
Елесина Мария Александровна
Руководитель :
доцент кафедры эндокринологии
к.м.н Моргунова Татьяна Борисовна.
2.
Этиология•В 85-90 % — солитарная доброкачественная опухоль;
•в 10—15 % случаев опухоли множественные
•Крайне редко (1 %) расположены вне ПЖЖ (ворота селезенки,
печень, стенка ДПК).
•В 10 % случаев встречается в рамках МЭН-1
«Эндокринология» И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В Фадеев., 2015
3. Этиология
Эпидемиологиячастота в человеческой популяции ~1:1 000 000
Гендерные различия
Согласно имеющимся в литературе сообщениям, это
новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц
обоего пола.
Данные других исследователей указывают на то, что инсулиномы
встречаются почти в 2 раза чаще у женщин.
Возрастные особенности
Болеют инсулиномой в основном люди наиболее
трудоспособного возраста - 26-55 лет.
Дети страдают инсулиномой крайне редко.
4.
ПатогенезАвтономная гиперпродукция опухолью инсулина.
Подавление гликогенолиза.
Гипогликемический приступ.
Выброс контринсулярных гормонов
(катехоламины, кортизол, гормонроста).
Нейрогликопения.
5. Патогенез
Клинические проявленияВсю симптоматику инсулиномы можно разделить на:
Адренергические симптомы: дрожь, тахикардия, холодный пот,
голод, страх, парестезии.
Нейрогликопенические симптомы: астения,речевые,зрительные,
поведенческие нарушения, амнезия, снижение внимания,
головная боль, судороги, кома.
М.И Балаболкин «Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний».
6. Клинические проявления
Симптомы приступаинсулиномы.
Триада Уиппла:
1. Возникновение приступов гипогликемии после длительного
голодания или физической нагрузки;
2. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,4 ммоль/л во время
приступа;
3. Купирование приступа внутривенным введением глюкозы либо
пероральным приемом глюкозы.
Приступ гипогликемии у пациентов с инсулиномой имеет очень
вариабельную картину,
от практически бессимптомно
до ярко выраженной, с психомоторным возбуждением,
амнезией и угнетением сознания.
7. Симптомы приступа инсулиномы.
Первый симптом инсулиномы– острый
гипогликемический криз
Обычно с утра на голодный желудок
Снижение гликемии ниже 2,4ммоль/л
Симптоматика: спутанность сознания,
головные боли, атаксия, мышечная
слабость,
галлюцинации,
бессвязные
выкрики, двигательного беспокойства,
немотивированная агрессии и эйфории,
холодный пот, начинается тремор и
тахикардия, чувство страха и парестезии.
Эпилептический
припадок,
инфаркт,
потеря сознания и кома.
Локальные поражения НС: афазии и
гемиплегии.
Межприступный
период
Миалгия, нарушения зрения,
апатия, снижение памяти и
умственных способностей.
Даже если опухоль будет
удалена, у больного часто
сохраняется энцефалопатия
и пониженный интеллект.
Частые приступы гипогликемии
могут стать причиной
импотенции у представителей
мужского пола
8.
Диагностика инсулиномыЛабораторная диагностика:
Определение уровня инсулина в плазме крови методом РИА. (глюк.<1,7
ммоль/л, инсулин в плазме >72 ммоль/л).
Топическая диагностика:
Ангиография
УЗИ (трансабдоминальное и
эндоскопическое).
МРТ
КТ
Катетеризация портальной вены
с целью определения уровня ИРИ.
9. Диагностика инсулиномы
10. Диагностика инсулиномы
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНОМЫВ целом эффективность хирургического лечения инсулиномы достигает
90 %. Операционная смертность составляет 5-10%.
Хирургическое лечение
Небольшие одиночные поверхностные инсулиномы поджелудочной
железы обычно энуклиируются.
Крупные одиночные аденомы или опухоли, локализующиеся глубоко
в ткани тела или хвоста железы, а также множественные образования
тела или хвоста (или обоих), и в случаях неустановленной
локализации инсулиномы - дистальная, субтотальная
панкреатэктомия
Если сохраняется гипогликемия и при неоперабельных опухолях:
Диазоксид с первоначальной дозы 1,5 мг/кг перорально 2 раза в день
вместе с натриуретиками. Доза может быть увеличена до 4 мг/кг.
Стрептозотоцин (обладает селективной токсичнистью по отношению
к бета-клеткам ПЖЖ).
11.
Клинический случай.Пациентка Х. 32 года.
Жалобы при поступлении :
Приступы (общая слабость, сонливость, помутнение и потеря
сознания , нарушение координации, чувство голода, онемение
пальцев рук и ног, языка, учащенное сердцебиение),
сопровождающиеся снижением гликемии (до 1,8
ммоль/л), особенно в утренние часы или при длительных
перерывах в приеме пищи,
купирующиеся приемом углеводсодержащих продуктов;
Прибавку в весе (60 кг за 7-8 лет),
Повышение АД максимально до 160/90 мм.рт.ст.
12. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНОМЫ
Из анамнеза:Наследственный анамнез по эндокринопатиям не
отягощен.
Избыточная масса тела с 2003 года, прибавка массы
тела постепенная с достижением максимальной массы
тела в настоящее время 125 кг (ИМТ 41,3 кг/м²). На
фоне соблюдения диеты вес оставался прежним.
С 2009 года отмечает эпизодическое повышение
артериального давления максимально до 160/90
мм.рт.ст, терапию не получает.
13. Клинический случай. Пациентка Х. 32 года.
Из анамнезаС декабря 2012 года - появление приступов слабости,
сонливости, сопровождающихся чувством голода,
преимущественно в утренние часы. После приема
легкоусвояемых углеводов - значительное улучшение
самочувствия. Гликемия не исследовалась.
С 26 декабря 2012г. приступы стали сопровождаться потерей
сознания, развивающиеся преимущественно в первой
половине дня, на фоне физической нагрузки,
психоэмоционального стресса или длительного перерыва в
приеме пищи.
С этого же времени беспокоят боли в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника, иррадирующие в ноги, онемение
нижних конечностей.
14. Из анамнеза:
Из анамнеза24 января 2013 года обратилась в медицинский центр в связи с
выраженным болевым синдромом
проведена инфузнонная терапия (баралгин), на этом фоне потеря сознания.
Бригадой СМП пациентка доставлена в ЦКБ г.
Железнодорожный. При обследовании гликемия 3.1 ммоль/л
(по глюкометру).
Со слов больной, в ночь с 25 на 26 января переведена в отделение
реанимации и связи с потерей сознания, которая была
купирована внутривенным введением р-ра глюкозы,
(мед.док.отс.)
В последующем обратилась в ГКБ №15, проведена МРТ головного мозга
без контрастирования: МР-данных за очаговые изменения вещества
головного мозга и наличие аденомы гипофиза не получено.
15. Из анамнеза
05-13.02.13 находилась в 68 ГКБ по поводу болей в пояснично-крестцовом отделепозвоночника, онемения нижних конечностей. По данным МРТ: секвестрирующая
парамедиальиая центральная грыжа LIV-LV до 10 мм, вызывающая абсолютный
стеноз позвоночного канала до 3 мм со с давлением корешков конского хвоста.
18.02.2013 выполнена микрохирургическая дискэктомия на уровне LIV-LV слева,
декомпрессия дурального мешка, корешков конского хвоста. Гликемия в пери- и
послеоперационном периоде составляла 3,3 и 2,5 ммоль/л соответственно.
В последующем при ежедневном контроле гликемии показатели в
пределах 1.8-7,9 ммоль/л, эпизоды гипогликемии сопровождаются:
онемением пальцев рук, языка, помутнением сознания, нарушением
координации, учащенным сердцебиением, обильным потоотделением, для
купирования вышеописанных жалоб стала прибегать к приему легкоусванваемых
углеводов.
16. Из анамнеза
Объективно:Состояние относительно удовлетворительное.
Рост - 174 см, вес - 125 кг, ИМТ = 41,3 кг/м'.
Кожные покровы смуглые, влажные.
Избыточное развитие ПЖК в области живота.
Дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД
17/ мин.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Пульс на обеих руках удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 уд/мин,
АД - 140/90 мм рт. ст. и обеих руках.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отдела: Глубокая
пальпация затруднена из-за избыточного развития ПЖК.
Печень выступает по краю правой реберной дуги. Край печени ровный, закруглен,
консистенция плотно-эластичная, безболезненная.
Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена мягко-эластической
консистенции, подвижная, узловые образования не определяются.
17.
Лабораторная диагностикаОт 28.03.13:
инсулин 17,8 мкЕд/мл (2,7-10,4),
С-пептид 1669 пмоль/л (258-1718),
НЬА1с 4,5 %,
АТ к бета клеткам поджелудочной железы 0,5 инд.поз. (<0,95),
АТ -GAD 0,3 Ед/мл (<1.0),
Т4 (св) 14,5 пмоль/л (9-22),
ТТГ 0,872 мЕл/л (0,4-4,0).
Проба с голоданием:
Развитие нейрогликопенической симптоматики на фоне
снижение гликемии до 1,6 ммоль/л, увеличение уровня Спептида и инсулина, и купировавшейся в/в глюкозы.
18. Объективно:
Инструментальные методыПо данным МРТ органов брюшной полости без контрастирования
от 23.04.13: поджелудочная железа не увеличена, структура
гомогенная, контуры ровные; в теле желчного пузыря единичные
конкременты размерами до 10 мм. Печень, почки, надпочечники
не изменены.
Эндоскопическое УЗИ: обнаружено образование размерами 3,9 мм
по дорзальной поверхности в области тела, ближе к хвосту
поджелудочной железы.
По данным УЗИ щитовидкой желез У= 7,5 см', эхо-признаков
структурных изменений щитовидной железы не выявлено.
19. Лабораторная диагностика
ЗаключениеОрганический гиперинсулннизм на основании: жалоб,
данных анамнеза, клинико-лабораторные показателей,
положительного результата пробы с голоданием.
Проконсультирована хирургом-эндокринологом
рекомендовано оперативное лечение. На момент выписки
сохраняются гипогликемнческис состояния по утрам.
20. Инструментальные методы
ЗаключениеДля исключения патологии в рамках синдрома МЭН I типа:
исследованы уровни АКТГ, ТТГ, ПТГ, пролактин, СТГ,
рекомендовано проведение МРТ гипофиза с контрастированием.
На фоне подобранной антигипертензивной терапии АД в
пределах 120-130/70-80 мм.рт.ст.
Учитывая наличие у больной тяжелого нейроэндокрннного
заболевания, вызванного образованием (инсулиномой)
поджелудочной железы, пациентке показано прохождение МСЭК
для определения группы инвалидности.
21. Заключение
РекомендацииХирургическое лечение в условиях специализированного
стационара
Частое дробное питание (каждые 3 часа), в том числе в 03.00
утра, углеводсодержащими продуктами.
Контроль уровня гликемии каждые 3 часа, при уровне гликемии
менее 4 ммоль/л - прием углеводсодержащей пищи.
Введение глюкагона в/м или п/к (Глюка-ген), Престариум 2,5 мг
утром
МРТ гипофиза с контрастированием
Наблюдение эндокринолога, кардиолога по мест у жительства.