Лечение ран.
ЛЕЧЕНИЕ РАН
Что влияет на репаративные процессы
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением. «Отсроченные швы являются тем компромиссом, который отличает опытного хирурга от
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих первичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Цель ПХО
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Обработка ран пульсирующей струей антисептика и вакуумаспирация
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран во влажной среде
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Эффективность мазей на основе ПЭГ (1) и гипертонических растворов (в т.ч. NaCl)
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Ферменты
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
СТАДИЯ репаративных процессов:
СТАДИЯ репаративных процессов:
Вторичное натяжение
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Лечение ран, заживающих вторичным натяжением
Дренажи и швы
Дренажи и швы
Традиционное дренирование в лечении гнойных ран неэффективно (в отличии от проточного)
Закрытие раны
Закрытие раны
Правила наложения швов и методика УАС
Вид раны до некрэктомии, после нее, в процессе использования УАС и через месяц после лечения.
Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)
Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)
Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
5.22M
Категория: МедицинаМедицина

Лечение ран

1. Лечение ран.

Лекция по общей хирургии.
Иванов М.А.
1

2. ЛЕЧЕНИЕ РАН

«Отсроченные швы являются тем
компромиссом, который отличает опытного
хирурга от восторженного дилетанта».
Нужно создать условия для заживления; в
плановой ситуации – подготовка заранее
нутриционный статус –опасно истощение и
ожирение – риск эвентраций, выраженность
дисбиоза, учет иммунного статуса –
цитостатики, антибиотики, кортикостероиды и
пр., влияние различных заболеваний на
состояние организма
2

3. Что влияет на репаративные процессы

бронхит и ХОБЛ увеличивают внутрибрюшное
давление при кашле,
опасность почечной и печеночной
недостаточности, влияния сахарного диабета,
учет промежутка времени от госпитализации
до операции,
учет предыдущих операций (резекция желудка
в анамнезе).
учет состояния кожи (экзема), анемии,
гиповолемии, использование антикоагулянтов
по какому-то поводу, учет нарушения
3
кровообращения и пр.

4. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Первичное натяжение. I стадия раневого
процесса:
Антибиотикопрофилактика по показаниям (схема;
беспорядочное применение антибиотиков – без
учета госпитальных микроорганизмов – может даже
увеличить риск инфекционных осложнений),
Ведущая роль в предупреждении инфекции – у
хирурга (бережно с тканями, гемостаз, сокращение
времени операции, ликвидация полостей,
инородных тел, некрозов – после коагуляции).
4

5. Лечение ран, заживающих первичным натяжением. «Отсроченные швы являются тем компромиссом, который отличает опытного хирурга от

восторженного дилетанта».
Учет контаминации на операции – кишка –
Enterobacteriaceae и анаэробы; желчевыводящие
пути и пищевод (Note)– энтерококки и
анаэробы; мочевыводящие пути – протей и пр.
Учет госпитальной флоры. Накладывать ли
швы в конце операции? – см. начало лекции.
Профилактика болевого и геморрагич. шока
(Note) во время операции (в т.ч. ДЭБ - пищевод);
роль анестезиолога – адекватное
кровоснабжение тканей. Добутамин –
периферическая вазодилятация, может улучшить
5
оксигенацию на периферии.

6. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Ингибиторы протеаз (цель).
Нож хирурга – цитолиз – медиаторный
взрыв, эндотоксикоз, колонизация
кишечника – поражение эндотелия - ССВР
– ПОН.
Профилактика поражения эндотелия –
гранулоцитарный колонистимулирующий
фактор – нейпоген (коррекция выброса
медиаторов воспаления).
6

7. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

ДЭБ – не только аналгезия, но и улучшение
спланхнического кровотока – профилактика
пареза кишечника и тромбоза глубоких вен.
На фоне пареза – риск эвентрации,
несостоятельности анастомозов, пневмонии,
тромбогеморрагических осложнений и пр.
Инфузионная терапия на операции – коррекция
ОЦК и реологии, опережение ожидаемой
кровопотери, коллоиды к кристаллоидам
(перелить еще опасней!)
7

8. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

После операции – продолжать ли введение
антибиотиков? В большинстве случаев это
бессмысленно.
Ингибиторы протеаз – 2 – 3 дня.
Учет относительной гиповолемии - п\о
(профилактика). Попытка поднять
осмотическое давление плазмы и
восстановить проницаемость эндотелия
(ГЭК).
8

9. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Донорские эритроциты – по строжайшим
показаниям.
Аутогемотрансфузия
Вспомогательная вентиляция – при
наличии дыхательной недостаточности.
Энергетическое обеспечение и
парентеральное питание в ранние сроки
(30 % энергии – за счет жиров).
9

10. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Декомпрессия кишечника по показаниям
(профилактика несостоятельности и
эвентрации).
ГБО (особенно при нарушении оксигенации
тканей, вероятность контаминации
анаэробами). Есть негативный компонент.
Мониторинг ЦВД, А\Д, диуреза, ЭКГ,
пульсоксиметрия и пр.
Положение в постели (в т.ч. при парезе).
10
Раннее энтеральное питание (энтеростома?)

11. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Стадия биологической очистки
Как и ранее – определенный покой для раны.
Прекратить местную гипотермию, коррекция
КЩС.
Средства, стимулирующие лимфотток
(реополиглюкин – осторожно при сердечной и
почечной недостаточности).
Полноценное по калорийности энтеральное
питание > 4 тыс ккал - в случае отсутствия
признаков пареза. Ликвидация дисбиоза.
11

12. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Стадия репаративных реакций.
Противоречие – нужно энтер.
питание, а миним. прочность швов –
на YII сутки.
Восполнение дополнительных
белковых потерь на фоне катаболич.
фазы п\о периода.
12

13. Лечение ран, заживающих первичным натяжением

Оптимальные условия
функционирования ЖКТ – пищ.
волокна.
Дифференц. подход к снятию швов –
зоб – IY сутки; голень – до 21-х суток.
Контроль лимфорреи (мастэктомия)
Note!
13

14. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Местное лечение гнойных ран. Акцент на
хирург. обработку: первичная (сразу),
вторичная (повторно). Полная и частичная
обработка. Ранняя , отсроченная (через 1 – 2
дня после травмы), поздняя (цели – как у
вторичной – лечение осложнений).
Общая цель обработки – устранить условия
для развития патогенной микрофлоры
(ишемизированные, мертвые ткани-Note). Это
же ликвидирует эндотоксикоз (профилактика
резорбции продуктов некролиза);
14

15. Цель ПХО

уменьшается количество микробов в ране, хотя
это не самое главное – «с ножом за инфекцией
гоняться не стоит».
Сроки: Фридрих в 1898 г. в эксперименте
показал, что признаки инфекционного процесса
могут появиться в ране уже через 6 - 8 часов, но
при огнестрельном перитоните судьба больного
решается за 1 – 2 часа (пример – Афганистан,
Беслан).
Крайняя тяжесть состояния – тактика «damage
control» - двухэтапная тактика, чтобы сохранить
жизнь.
15

16.

Некрэктомия
Поверхность
раны
приготовлена для
пластики
16

17. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Противопоказания для хирург. обработки:
вероятность повреждения сосудов и нервов
(тогда – химическая некрэктомия или частичная
обработка);
обширные очаги некроза – трудно определить
границы,
вероятность разрушения барьеров – этапная
некрэктомия до границы живого и мертвого;
крайняя тяжесть состояния – подготовка и
«damage control».
Анестезия – общее обезболивание.
17

18. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Этапы хир. обработки (по пунктам): на этапе
обработки раны антисептиком добавляется
пульсирующая струя антисептика и ультразвук (Note);
этот способ обработки эффективен при условии
предварительного хирургического удаления
нежизнеспособных тканей.
критерий жизнеспособности тканей на этапе
иссечения – раны кровоточат, мышцы сокращаются,
ткани алого цвета (не напоминают тусклые).
Сосуды, нервы, сухожилия следует закрыть кожей
после ПХО. Капсулу сустава восстанавливают.
18

19. Обработка ран пульсирующей струей антисептика и вакуумаспирация

19

20. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Не иссекают ткани (за исключением
некрозов): на лице, голове, кистях, стопах.
Особенности обработки огнестрельной раны
– на этапе иссечения – убирать только
нежизнеспособные ткани; промывание
перекисью играет решающую роль – до 10 л
раствора; никаких первичных швов! (до 30 %
летальности).
Не подлежат хирургической обработке:
точечные пулевые ранения мягких тканей без
признаков повреждения сосудов, нервов,
костей.
20

21. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Хирургическую обработку лучше начинать
с выходного отверстия, поскольку там
больше дефект.
Рассечение на фасции – Z- образно (велика
роль фасциотомии для профилактики
туннельного синдрома). Следует иссекать
не только мертвые мышцы, но и
имбибированные кровью волокна.
21

22. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Совершенствование обработки:
пульсирующая струя антисептика уменьшает
кол-во микробов в 7 раз эффективнее, чем
обычное промывание (давление при обработке 5 кг/см2
и частота импульсов – 800/мин); улучшается
микроциркуляция. До хирургической обработки этот
метод дает незначительный эффект.
Вакуумная обработка – удаление мертвых
тканей; лучше сочетать ее с обработкой
пульсирующей струей.
22

23. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Ультразвуковая обработка раны – механическая
очистка раны, улучшается кровоток. Усиливается
проникновение лекарств в ткани.
Условия обработки:
Зона эффективного воздействия – напротив
торцевой части волновода.
Возможно повреждающее воздействие при
контакте с волноводом.
Не обработать узкие длинные свищевые ходы.
23

24. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Высокоэнергетические лазеры – гемостаз;
стерильный струп на поверхности – но он
несколько нарушает заживление; через 2 – 3 дня –
количество микробов прежнее. Нарушается
кровообращение в прилежащих тканях. Могут
образовываться фокусы вторичного некроза.
Несколько более перспективно использование
плазменных потоков.
Криовоздействие – уменьшение отека (при
умеренно низких температурах). Сверхнизкие
температуры – нарушение репаративных
24
процессов.

25. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Подготовка раны к закрытию:
ультрафиолетовый лазер (низкоинтенсивное
воздействие) способствует контракции раны,
улучшается кровоток, есть усиление
пролиферации грануляционной ткани и
эпителизации, есть также и фототоксические
эффекты.
Магнитное поле (постоянный магнит) –
улучшение микроциркуляции, стимуляция
25
отторжения микронекрозов

26. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

26

27. Лечение ран во влажной среде

Использование
мази офломелид
– на начальном
этапе лечения
На
заключительно
м этапе –
использование
повязок
Гидроколл и
Гидротак
27

28. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Основной метод лечения гнойных ран –
хирургический. Иногда – консервативная
тактика: гипертонические растворы (соль,
сахар, мочевина) малоэффективны (Note!).
Тот же результат при использовании мазей на
бальзамической основе. Поэтому в I фазе –
мази на водорастворимой основе (осмотич.
эффект – до 18 часов, антибактериальная
активность).
28

29. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Помимо левосина, левомеколя, диоксиколя есть
мафенид (10%), особенно при ГР «-», но есть местно
раздражающий эффект 0,5 – 3 часа (ожоги). 0,5 %
мазь хинифурила; фурагель (две последние мази – на
основе нитрофуранов (возможно длительное
использование, действует и на ГР «+», и на Гр «-»).
Есть 1% йодопироновая мазь и йодметриксилен –
препараты йода на водораств. основе. Эффективность
до 95 %. Обсеменение раны ниже критического
уровня наблюдается уже к 3-5-м суткам. Возможно
использование первично-отсроченных швов.
29

30. Эффективность мазей на основе ПЭГ (1) и гипертонических растворов (в т.ч. NaCl)

30

31. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Нитазол – входит в состав мазей на
водорастворимой основе, эффективен при
анаэробной инфекции, есть
противовоспалительный эффект (мази с
этим препаратом – стрептонитол и
нитацид
последний осмотически более эффективен).
Эти же средства – при палочке синезеленого гноя.
31

32. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Растворы антисептиков – 1% йодопирон (ПЭГ
+ йод) для промывания ран; сульйодопирон
(сильнее йодопирона),
промывают сильнозагрязненные и
инфицированные раны и лечат раны под
повязкой (при незначительном кол-ве гнойного
отделяемого), очистка раны за 1 – 4 минуты при
промывании.
Диоксидин 1% - не повреждает ткани, высокая
степень чувствительности микроорганизмов,
32
можно в/в, в/а, интратрахеально и т.д.

33. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

0,1% фурагин (солафур) – больше
действует на Гр+, можно использовать
в\в.
0,01 % мирамистин (из группы ПАВ) –
действует на грибы, Гр+, Гр -,
анаэробы, в т.ч. для лечения ожогов.
Можно промывать раны и лечить раны
под повязкой (при незначительном
кол-ве гнойного отделяемого)
33

34. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Общий итог: растворы антисептиков не стоит
использовать в виде тампонов (быстро
высыхают, раневой экссудат инактивирует
раствор антисептика или фермента), в крайнем
случае в центр тампона ставится дренажная
трубка, через которую периодически вводится
антисептик.
Ферменты. Лучше – в перевязочных средствах,
в т.ч. волокнистые средства – дальцекс-трипсин
34
(трипсин с целлюлозой)

35. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Ферменты (продолжение).
Порошки – профезим (субтилизин и
целлюлоза),
сипралин, лизосорб (с гелевином, иногда с
диоксидином в составе),
коллавин (с гелевином в составе),
диоксивин (с гелевином в составе),
хлоргексивин.
35

36. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Пленочные покрытия. Коллафилм,
коллагентафилм.
В последних препаратах входит фермент
«коллагеназа краба» - успешно для
некролиза.
Есть противовоспалительное действие,
антимикробный эффект.
36

37. Ферменты

Общее – у всех ферментов низки дренирующие
свойства носителей (целлюлоза, альгинат и пр.),
нет необходимой осмотической активности.
Ферменты входят в состав комплексного
препарата – протогентин (фермент, антисептик,
мазь на водорастворимой основе, хорошо
проникает под струп, эффективен при P.
аeruginosa, хорошие некролитические свойства и
не повреждает грануляции).
Сорбенты. Гелевин, целесорб, иммосгент
(остеомиелит, инфекции сосуд. протезов; сложно
37
использовать в глубоких ранах).

38. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Комплекс сорбентов и мазей на
водорастворимой основе. Мазь
лавендула, мазь ликапантин, пантестин,
мазь мирамистина 0,5%
Аэрозоли. Нитазол, диоксизоль
(осмотически активен, эффективен при P.
аeruginosa),
гентазоль – в I и II стадии раневого
процесса (удобно, нет «парникового»
эффекта),
диоксипласт – не иссушает грануляции.
38

39. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Стадия репаративных процессов: нужно
защитить грануляции, предупредить
вторичную инфекцию, стимулировать рост
грануляций.
Препараты – метилдиксилин (стимулирует
регенерацию лучше солкосерила),
стрептонитол (оба препарата - на
регулируемой осмотической основе – не
«пересушивают» грануляционную ткань,
защищают ее)
39

40. СТАДИЯ репаративных процессов:

репаративных процессов:
сульйодовизоль (комбустиология,
проктология, гинекология),
гипозоль (аэрозоли – удобно в
карманы, затеки)
цимизоль (аэрозоль) – антисептик
циминаль + анестетик; проникает в
раны за счет димексида, есть
осмотический эффект.
СТАДИЯ
40

41. СТАДИЯ репаративных процессов:

В целом: аэрозоли – лишь при
отсутствии выраженного гнойного
отделяемого, перед закрытием раны
пластическими способами.
Гидроколлоиды – относятся к раневым
покрытиям (галагран –эффективен при
P. аeruginosa, но сорбционная
способность небольшая, галактон).
Улучшают регенерацию.
41

42. Вторичное натяжение

Альгимаф (в составе – мафенид – воздействие
на стафилококк, протей)
Активные (в т.ч. пористые раневые покрытия):
дигиспон, альгиокол, анишиспон (стимулируют
эпителизацию и рост грануляций).
Эбермин!
Воскопран – мази на полиамидной основе (сетка
не прилипает к ране). 2 варианта – в зависимости
от стадии раневого процесса
42

43. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Коллагеновые раневые покрытия –
комбутек, коласпон, супрасорб и пр.
Быстро теряют абсорбирующие свойства при
значительном количестве экссудата
Эффективны при комбинации с
полисахаридами – альгинатами, хитозаном,
целлюлозой. В итоге получены покрытия –
альгикол, коллахит, промогран – стимулируют
регенерацию
Отличаются значительной стоимостью
43

44. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Гидроцеллюлярные покрытия – состоят из губки
синтетического происхождения, поры которой
заполнены гидроцеллюлярным покрытием с хорошей
абсорбционной способностью. Пример – сиспурдерм,
супрасорб, колопласт, целлосорб.
В ране создается оптимум влажности
В некоторые подобные покрытия включены антимикробные
составы, например - серебро (целлосорб)
Не следует использовать в ранах со слабой
секрецией (могут пересушивать)
44

45. Лечение ран, заживающих вторичным натяжением

Гентацикол – биодеградирующая коллагеновая
губка с гентамицином (при остеомиелите).
Антимикробный и регенерационный эффект
(подготовка к кожной пластике!).
Может применять и в 1-ой и во 2-й фазах раневого
процесса, а также для остановки кровотечений.
Масла. Облепиховое масло, шиповника, просяное
(милиацил – более активен в антимикробном
отношении, чем другие масла). Есть анаболический
эффект, защита мембран от токсинов.
45

46. Дренажи и швы

Дренирование ран. Пассивное дренирование –
при небольших ранах – полоски, дренажи. Важен
материал дренажа. При лечении гнойных ран
неэффективен (Note). Реже осложнения, если
дренаж – через здоровые ткани.
Аспирационное дренирование. Гармошки,
груши. Для очистки ран. Отверстия в дренаже
легко могут закрыться.
Проточное дренирование и аспирационнопроточное дренирование. Через 5 – 7 дней колво микрофлоры меньше критического уровня.
46
Есть плюсы и минусы (подробно).

47. Дренажи и швы

Закрытие раны. Первичный шов на случайные раны–
при скальпированных ранах головы и лица (хороший
региональный кровоток), ранениях пальцев и кисти с
дефектом кожи, открытых повреждений в области
суставов, открытом пневматораксе (кроме кожи).
Условия для наложения первичного шва–
адекватность обработки (выраженность микробного
загрязнения), отсутствие воспаления, хорошее
кровоснабжение и удовлетворительное состояние
пациента! (по данным Американского Общества
Анестезиологов).
47

48. Традиционное дренирование в лечении гнойных ран неэффективно (в отличии от проточного)

48

49. Закрытие раны

Первично-отсроченный шов – через 5 – 6 дней
после хирургической обработки (до появления
грануляций).
Ранний вторичный шов – на грануляции до
развития рубцовой ткани – в течение 2-й
недели.
Поздний вторичный шов – развитие рубцовой
ткани – нужно иссечь рубец, в т.ч. спустя 2 – 3
недели после операции (не является
биологически оправданным).
49

50. Закрытие раны

Правила наложения швов – нельзя оставлять
полостей (Note), следует избегать сдавления краев и
формирования ишемии, возможно вместо швов
сближать края пластырем.
При тусклых, вялых грануляциях – эксцизия раны.
Если рану не закрыть швами – то кожная пластика
(местными тканями – встречные лоскуты и пр., кожным
лоскутом на ножке - по Филатову, свободная пластика
расщепленным лоскутом – см. ниже).
Отдельный вопрос - УАС
50

51. Правила наложения швов и методика УАС

51

52. Вид раны до некрэктомии, после нее, в процессе использования УАС и через месяц после лечения.

52

53. Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)

Свободный расщепленный кожный
лоскут – при обширных скальпированных
ранах, при значительных дефектах тканей
по итогам лечения анаэробной инфекции,
осложненных форм рожи, краш-синдрома,
трофических язв на фоне ХВН;
донорские раны больших размеров.
Недостатки – риск контрактур,
изъязвлений и пр.
53

54. Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)

Пластика местными тканями (при
незначительных дефектах). Предполагает
мобилизацию кожно-фасциальных или кожножировых краев раны.
Пластика несвободными кровоснабжаемыми
тканевыми комплексами – при обширных
дефектах в функционально активных областях
(суставы), при глубоких пролежнях (Note).
Используются кожно-жировые, кожнофасциальные, кожно-мышечные лоскуты.
54

55. Кожная пластика (ликвидация раневого дефекта)

55

56. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

56

57.

57

58.

58

59.

59

60.

60

61.

Доступ к ретрофарингеальному пространству и остановка
кровотечения из позвоночной артерии зондом Фогарти
61
English     Русский Правила