Обследование пациента

1.

Обследование пациента
Ассистент Джалалова Ольга Юрьевна

2.

1 этап сестринского
процесса
-Обследование пациента
Сбор информации
(субъективное и объективное
обследование)

3.

Субъективное обследование
обследование заключается в опросе
пациента, его родственников,
ознакомлении с его медицинской
документацией (выписками, справками,
медицинской картой амбулаторного
больного).

4.

Объективное обследование
Объективное сестринское
обследование - получение информации
о состоянии пациента и его проблемах
на основе физических данных о нем,
лабораторных данных и данных
инструментальных исследований.

5.

Объективное обследование
I. Внешний осмотр
II. Антропометрия
III. Оценка жизненно важных функций
(ЧСС,АД,ЧДД)
IV.Термометрия

6.

I. Внешний осмотр
1.Общее состояние пациента:
• крайне тяжелое;
• средней тяжести;
• удовлетворительное

7.

I.Внешний осмотр
2. состояние сознания (различают пять
видов):
• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает
на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы
правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не
отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание
отсутствует;
• кома – полное подавление сознания, с
отсутствием рефлексов

8.

9.

I. Внешний осмотр
3.положение пациента в
постели:
• активное;
• пассивное;
• вынужденное

10.

Активное – свободное и произвольное перемещение в
постели — пациент самостоятельно поворачивается,
сидит, встает, обслуживает себя. Может произвольно
менять свое положение, хотя и испытывает при этом
болезненные или неприятные ощущения.
Пассивное– пациент не может самостоятельно
повернуться, изменить положение вследствие сильной
слабости при высоко интоксикации, кровотечении, в
постоперационном периоде, часто такие пациенты
пребывают в тяжелом или бессознательном состоянии.
Вынужденное— пациент принимает положение для
облегчения или улучшения своего состояния в
зависимости от особенностей заболевания:

11.

12.

13.

I.Внешний
осмотр
4. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
А) Цвет
Бледность — при анемиях, болезнях почек, сосудистая
недостаточность, сниженное содержание меланина
(альбинизм, витилиго), пороки сердца, нарастающие
отеки.
Гиперемия(Красный) —алкоголизм, гипертония,, диабет,
митральный стеноз, крупозная пневмония, термическое
воздействие, лихорадки; местные воспаления, физическое
напряжение, климактерический криз. Отравление
угарным газом
Желтый (иктеричность) — повышенное содержание
биллирубина

14.

4. Осмотр кожных покровов
А) Цвет
Синий (цианоз) — при накоплении в крови
восстановленного гемоглобина(>40-50мг/л) —
сердечная и легочная недостаточность, пороки сердца,
Местный цианоз — при нарушении венозного оттока.
При тромбозе верхней полой вены синеет верхняя
половина тела, лицо и руки. При тромбозе нижней
полой вены — нижняя половина тела.
Акроционоз - синюшная окраска кожи, связанная с
недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. При
расстройствах кровообращения цианоз выражен на
наиболее удалённых от сердца участках тела: пальцах рук и
ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Степень
выраженности весьма вариабельна — от едва заметной
синюшности до тёмно-синей окраски кожи[1].

15.

16.

17.

4. Осмотр кожных покровов
Б) Чистота
Необходимо обратить внимание на
наличие на коже рубцов, сыпи, следов
расчесов, следов инъекций, пролежней,
оценить состояние ногтей и волос

18.

4.Осмотр кожных покровов
В) Влажность,сухость
Г) Эластичность. У здорового человека кожа эластична
(кожу на тыльной поверхности ладони берём в складку и
смотрим как она расправляется).
Д) Тургор определяют на внутренней поверхности плеча
или бедра – оценивается сопротивление тканей нашим
пальцам.

19.

4.Осмотр кожных покровов
Е) Наличие отеков
С помощью пальпации (ощупывания) можно
определить наличие отеков. Для этого надавливаем
пальцем в области предполагаемой локализации
отёка (следует нажимать на такое место, под
которым расположена кость или мощные слои
мышц, например на пояснице), при наличии отёка
на месте отека остается ямка.

20.

II.Антропометрия
Антропометрия (греч. antropos –
человек, metreo – измерять) – оценка
телосложения человека путём
измерения ряда параметров
-рост
-масса тела
-окружность грудной клетки.

21.

22.

1. Тип конституции пациента.

23.

Астенический тип конституции (греч. asthenes – слабый; от а–
отрицание, + sthenos –сила). преобладании продольных
размеров тела над поперечными, грудная клетка узкая, они
склонны к развитию язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, туберкулёза лёгких.
Гиперстенический тип конституции. У гиперстеников
отмечают относительно большее преобладание поперечных
размеров тела над продольными (в их соотношении), грудная
клетка широкая, надчревный угол тупой. Эти люди склонны к
нарушениям обмена веществ (жирового, углеводного),
страдают ожирением, ишемической болезнью сердца(ИБС),
артериальной гипертензией.
Нормостенический тип конституции. Телосложение
нормостеников характеризуется про порциональным,
правильным (наиболее распространённым) соотношением
размеров тела в длину и ширину, надчревный угол у них
прямой (примерно равен 90°)

24.

25.

II.Антропометрия
2.ИМТ(индекс Кетле)
= масса тела (кг) / рост (м) х рост (м).
В норме ИМТ от 18,5 до 25 кг/ м2
Избыточный вес - ИМТ от 25 кг/м2 до 29,9 кг/
м2
I степень ожирения - ИМТ от 30 кг/ м2 до 34,9
кг/ м2
II степень ожирения - ИМТ от 35 кг/ м2 до 39,9
кг/ м2
III степень ожирения - ИМТ 40 кг/ м2

26.

III. Оценка жизненно важных
функций
1.Оценка состояния
дыхательной системы
А) (ЧДД)
Количество дыханий за одну минуту называют частотой
дыхательных движений
Один полный вдох и полный выдох равен одному
дыхательному движению.
У здорового взрослого человека норма ЧДД в покое
составляет 16- 20 в минуту, у женщин на 2- 4 дыхания больше,
чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от
положения тела, состояния нервной системы, возраста,
температуры тела и т. д.

27.

1.Оценка состояния дыхательной систем
А) (ЧДД)
Учащение дыхания более 20 называется тахипноэ.
Урежение дыхания менее 16 – брадипноэ.
Отсутствие дыхания – апноэ.
Б) Типы дыхания
• К физиологическим типам дыхания относятся грудной,
брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается
грудной тип, а мужчин брюшной
• Различают дыхание поверхностное и глубокое.
Поверхностное дыхание может быть неслышным на
расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с
патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание,
слышное на расстоянии, чаще всего связано с
патологическим урежением дыхания

28.

1.Оценка состояния дыхательной системы
в) Одышка нарушение ритма, частоты и глубины дыхательных
движений
• Виды одышки.
Физиологическая - при выполнении здоровым человеком
физической нагрузки.
Патологической - при заболеваниях легких, сердца,
головного мозга, крови и др.
• Виды патологической одышки.
Инспираторная – это дыхание с затрудненным вдохом
(стеноз гортани, спазм голосовой щели)
Экспираторная – дыхание с затрудненным выдохом
(бронхиальная астма).
Смешанная – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

29.

• Патологические типы дыхания
Дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, с шумным вдохом и
выдохом, наблюдается при глубокой коме.
Дыхание Биота – периодическое дыхание, при котором
происходит правильное чередование периода дыхательных
движений и пауз с остановкой дыхания до одной минуты.
Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется периодическим
нарастанием дыхательных движений с последующим их
угасанием до полной остановки дыхания
продолжительностью до одной минуты. Во время паузы
пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или
теряют сознание, которое восстанавливается при
возобновлении дыхательных движений.

30.

31.

Асфиксия – это остановка дыхания
вследствие прекращения поступления
кислорода.
Астма – это приступ удушья или одышки
легочного или сердечного
происхождения.
Удушье – это резкая одышка с глубоким
вдохом и выдохом, учащением
дыхательных движений и мучительным
ощущением стеснения в груди и
нехватки воздуха.

32.

Г)Наблюдение за дыханием
следует проводить незаметно для пациента, т.к. он может
произвольно изменить частоту, ритм и глубину дыхания. ЧДД
относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении
температуры тела на 1 С дыхание учащается в среднем на 4
дыхательных движения.

33.

Определение частоты, глубины, ритма дыхания (в условиях
стационара)
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.
I. Подготовка к процедуре
1. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса (не
следует информировать пациента, что будет исследоваться частота
дыхания).
2. Вымыть руки.
3. Попросить пациента удобнее сесть (лечь), чтобы видеть верхнюю часть
его грудной клетки и (или) живота.
II. Выполнение процедуры
4. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за
экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение
30 с, затем умножить результат на 2.
5. Если не удаётся наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки
(свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную
область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать
руку за запястье).
6. Записать результаты в принятую документацию.
III. Завершение процедуры
7. Вымыть руки.

34.

III. Оценка жизненно
важных функций
2. Оценка состояния
сердечно-сосудистой системы
А) Артериальный пульс - это ритмичные колебания
стенки артерии, обусловленные выбросом крови в
артериальную систему. Характер пульса зависит как от
величины и скорости выброса крови сердцем, так и от
состояния стенки артерии, в первую очередь от ее
эластичности.
Места исследования пульса являются и точками
пережатия артерий на протяжении для остановки
артериального кровотечения.

35.

Исследование артериального пульса
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии,
обусловленные выбросом крови в артериальную систему. Характер
пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем,
так и от состояния стенки артерии, в первую очередь от ее
эластичности.
Места исследования пульса являются и точками пережатия
артерий на протяжении для остановки артериального
кровотечения.

36.

Места исследования пульса
Помимо лучевой артерии, пульс исследуют и на других сосудах:
На сонной артерии - исследовать пульс надо поочередно с каждой
стороны без сильного надавливания на артерию. При значительном
давлении на артериальную стенку возможное резкое замедление
сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падении
артериального давления. У исследуемого могут появиться
головокружение, обморок, судороги.
На бедренной артерии - исследуют в паховой области при
выпрямлении бедра с небольшим его поворотом наружу.
На подколенной артерии пульс определяется в подколенной ямке в
положении больного лежа на животе.
На задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней
лодыжкой, прижимая к ней артерию.
На артериях тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы, в
проксимальной части первого меж плюсневого пространства.

37.

38.

Исследование артериального пульса
Пульс обычно исследуют на
лучевой артерии. Для этого медицинская
сестра пальцами правой руки охватывает кисть пациента
в области лучезапястного сустава. Первый палец
располагают на
тыльной стороне предплечья, а 2-4 пальцами нащупывает
пульсирующую лучевую артерию и прижимают ее к лучевой
кости

39.

Ритм пульса
Определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если
пульсовые колебания стенки артерии возникают через
равные промежутки времени, следовательно, пульс
ритмичный.
При нарушениях ритма наблюдается неправильное
чередование пульсовых волн – не ритмичный
пульс(аритмия).
Виды аритмии:
Экстрасистолия-внеочередное сокращение
Мерцательная аритмия –беспорядочное сокращение сердца

40.

Частота пульса
Подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового
человека пульс 60-80 в минуту.
При учащении сердечных сокращений
(тахикардия) число пульсовых волн
увеличивается, появляется частый пульс,
а при замедлении сердечного ритма
(брадикардия) – пульс редкий.

41.

Напряжение пульса
Определяют по той силе, с которой нужно прижать
лучевую артерию, чтобы полностью прекратить ее
пульсовые колебания. Оно зависит прежде всего от
величины систолического артериального давления.
Если артериальное давление нормальное артерия
сдавливается при умеренном усилии, поэтому в норме
пульс умеренного напряжения. При высоком
артериальном давлении артерию сжать труднее – такой
пульс называется напряженным или твердым. В случае
низкого давления в артерии она сжимается легко –
пульс мягкий.
При нормальном АД- пульс умеренного напряжения

42.

Наполнение пульса
Характеризуется наполнением артерии кровью и
зависит прежде всего от величины сердечного
выброса, т. е. от количества крови, которое
выбрасывается в систолу в артериальную систему, а
также от общего количества циркулирующей крови.
Если сердечный выброс нормальный -пульс полный.
При недостаточности кровообращения, большой
кровопотере наполнение пульса уменьшается. Такой
пульс называется пустым.

43.

Величина пульса
Является наиболее важным его свойством и зависит от
перечисленных выше величин – напряжения и
наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения
называется большим, слабого – малым. Иногда величина
пульсовых волн может быть настолько незначительной,
что они определяются с трудом. Такой пульс называется
нитевидным

44.

2. Оценка состояния сердечно-сосудистой
системы
б) Измерение АД

45.

Артериальное давление
Артериальным давлением называется давление, которое оказывает
кровь на стенки артерий. Оно зависит, прежде всего, от силы
сокращений сердца (величины сердечного выброса) и тонуса
артериальной стенки.
Различают
систолическое
(максимальное),
диастолическое
(минимальное) и пульсовое давление.

46.

Артериальное давление
Систолическое давление – это давление в период систолы сердца,
когда оно достигает наибольшей величины на протяжении
сердечного цикла.
Диастолическое давление – это давление к концу диастолы, когда
оно достигает минимальной величины.
Если систолическое давление в большей мере отражает работу сердца
(левого желудочка), то диастолическое давление – состояние
(величину) тонуса периферических артерий.
Разность между систолическим и диастолическим давлением
называется пульсовым давлением.

47.

Артериальное давление
Артериальное давление чаще всего
определяют аускультативным
методом.
Для этого используют
тонометры, состоящие из
манжетки, резиновой груши
и манометра.
Величину артериального давления
измеряют в миллиметрах
ртутного столба.

48.

Артериальное давление
Показатели уровня артериального давления в норме:
Составляют 100-139 ммрт.ст (систолическое) и 60-89 мм.рт.ст.
(диастолическое)
Измерение дважды с интервалом 5 минут
Для получения достоверных результатов необходимо соблюдать
некоторые условия:
Исследование проводится натощак
Исключается употребления кофе и крепкого чая в течение 1 часа
Исключается курение в течение 30 минут перед исследованием
После 10-15 минутного отдыха
Через 30 минут после значительной физической и эмоциональной
нагрузки

49.

IV. Термометрия
Температура тела человека отражает баланс между
теплопродукцией и теплоотдачей. Измеряя температуру
тела, оценивают внутреннюю температуру – температуру
тканей и внутренних органов.
Организм человека с помощью физиологических
механизмов регулирует теплопродукцию и теплоотдачу.
Постоянство температуры позволяет адаптироваться к
различному климату и к резким колебаниям ночных и
дневных температур.

50.

1. Физиологические колебания температуры тела
В течение суток температура человека колеблется, что является отражением
суточных ритмов. Разница между температурой утром и вечером составляет
от 0,4 С до 0,6С
Физиологические колебания зависят от
- От места измерения
- От пола. У женщин колебания температуры тела зависят от
менструального цикла
- От физической
- От психоэмоциональной нагрузки
- От времени суток
- От приема пищи
- От возраста .

51.

52.

Оценка результата измерения температуры
тела человека:
1.+ниже 35 °С — гипотермия;
2.36,2-36,9 °С — норма;
3.37—38 °С — субфебрильная;
4.38-39 "С — фебрильная;
5.39—40 °С — пиретическая;
6.более 40 "С — гиперпиретическая.

53.

Измерение температуры тела в стационарных условиях проводят, как
правило, два раза в сутки: утром с 6 до 9 ч и вечером с 17 до 19 ч; по
назначению врача измерение температуры может проводиться чаще, по мере
необходимости.
Перед измерением температуры пациент нуждается в отдыхе (10-15 мин);
проводить измерения не ранее чем через один час после приема пищи; в
экстренных
ситуациях
условие
не
учитывается.
При измерении температуры у пациента с психическими нарушениями
необходимо присутствие младшего медицинского персонала во избежание
попыток
проглатывания
термометра
или
вскрытия
вен.