Шизофрения. Биполярный аффективный психоз

1. Шизофрения. Биполярный аффективный психоз.

Дисциплина «Психические болезни с
курсом наркологии»
Преподаватель – Чивилёва О.А.

2.

«Я определенно не выбрал бы
сумасшествие, будь у меня такой выбор,
но если уж что-то подобное взялось за
тебя, от него так просто не избавишься».
Винсент Ван Гог.

3. Шизофрения.

эндогенное хроническое психическое
заболевание, характеризующееся основными
и дополнительными симптомами, ранним
началом, прогредиентным течением и
развитием «дефекта» личности особого типа,
в наиболее тяжелых случаях
«шизофренического слабоумия».

4. Шизофрения.

Психическое заболевание,
характеризующееся дисгармоничностью и
утратой единства психических функций
(мышления, эмоций, моторики), длительным
непрерывным или приступообразным
течением и разной выраженностью
продуктивных и негативных расстройств,
приводящих к изменениям личности в виде
аутизма, снижения энергетического
потенциала, эмоционального обеднения и
нарастающей инвертированности.

5. Шизофрения.

Группа сходных психических расстройств
недостаточно изученной этиологии,
Сходство придают «основные» симптомы
(«негативные») – уменьшение или выпадение
психических функций, присущих здоровому
человеку,
Различия – «продуктивные» свойства,
отсутствующие в норме,
Течение прогредиентное с нарастающим дефектом
личности.

6. История шизофрении.

В качестве единого заболевания это
расстройство было выделено в 1896 году
немецким психиатром Э. Крепелином под
названием «раннее слабоумие».
Выделил признаки:
Начало в пубертатном возрасте,
Прогредиентное течение,
Исход в слабоумие особого типа.

7.

Название «шизофрения» было дано в 1911 году
швейцарским психиатром Э. Блейлером.
Выделил основные симптомы – четыре «А»:
Аутизм,
Расстройство Ассоциативного синтеза,
Эмоционально-волевые расстройства (Апатия и
Амбивалентность).
Наиболее полное учение о шизофрении создано
отечественными психиатрами (В. Кандинский,
С. Корсаков, И. Павлов).

8. Эпидемиология шизофрении.

Распространённость – около 1% населения
в любой стране мира,
Наибольшая заболеваемость – в 20-29 лет,
Мужчины/женщины - 1/1.

9. Этиология шизофрении.

Окончательно не выяснена.
Можно выделить гипотезы:
1.Генетическая, предполагающая существование
наследственно детерминированного биологического
фактора, определяющего возникновение
заболевания;
2.Психодинамическая, рассматривающая в качестве
этиопатогенетических психосоциальные факторы;
3.«Диатез-стрессовая», объединяющая
психобиологические подходы;
4.Биопсихосоциальная, интегрирующая все уровни
личностного функционирования.

10. Клинические проявления шизофрении.

Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. При
ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии
симптомы и синдромы.
Несмотря на многообразие проявлений шизофрении, можно
выделить наиболее типичные.
Эти нарушения встречаются при всех формах шизофрении, но
степень их выраженности различна - «негативные» симптомы отражают тот ущерб для психики больного, который наносит
болезнь.
В наибольшей степени при шизофрении страдают
эмоциональная, волевая сферы и мышление.

11. Основные негативные симптомы шизофрении:

1.Расщепление психической деятельности
(разорванность мышления и речи.
2.Аутизм.
3.Эмоциональные расстройства (холодность,
апатия, неадекватность, амбивалентность).
4.Волевые нарушения (гипо – и абулия).
5.Формальные нарушения мышления
(аутистическое, резонёрство, разорванное,
ментизм, «шперрунг»).

12. Позитивные симптомы шизофрении:

Считаются дополнительными.
Определяют клиническую форму
заболевания.
К ним относятся:
бред,
галлюцинации,
псевдогаллюцинации.

13. Клинические формы шизофрении.

1. Параноидная.
2. Кататоническая.
3. Гебефреническая.
4. Простая.

14. Параноидная форма шизофрении.

в настоящее время встречается чаще других и представляет
особый диагностический интерес.
развивается в зрелом возрасте, чаще в 30-40 лет.
Основным является параноидный синдром с бредовыми
идеями отношения, преследования, отравления, физического
воздействия.
Он сопровождается явлениями деперсонализации,
галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.
Поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные
переживания.
Негативные симптомы выражены незначительно.
Однако со временем бред и галлюцинации могут потерять
свою актуальность, и на первый план выступает апатикоабулическое слабоумие.
Прогноз относительно благоприятный - движение к
исходному состоянию чаще всего продолжается многие годы,
а эффективность терапии часто позволяет отсрочить его на
десятилетия.

15. Кататоническая форма шизофрении.

развивается в возрасте 22-30 лет, реже — в пубертатном.
Варианты:
Люцидная (пустая) кататония (без продуктивной
симптоматики, злокачественное течение),
Онейроидная кататония – с полиморфной продуктивной
симптоматикой, относительно благоприятное течение.
Проявляется выраженным негативизмом с преобладанием
кататонического синдрома. Больные могут сутками и даже
месяцами лежать на кровати ни с кем не общаясь, не
разговаривая. Обездвиженность больных носит
функциональный характер.
лучше других поддается лечению и имеет наиболее
благоприятный прогноз.

16. Гебефреническая форма шизофрении.

начинается в подростковом - юношеском возрасте (15-25 лет) с
эмоционально-волевых и интеллектуальных нарушений.
Наряду с негативными расстройствами наблюдается
гебефренический синдром (дурашливость, вычурность
поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне
эйфории. Больные гримасничают, прыгают, хлопают в
ладоши, кувыркаются. Поведение бессмысленное, бесцельное,
непредсказуемое).
Речь обычно разорванная. Кроме того, могут появляться
отрывочные бредовые идеи и галлюцинации.
наиболее злокачественное течение с быстрым развитием
глубокого слабоумия.

17. Простая форма шизофрении.

обычно начинается в юношеском возрасте,
позитивные симптомы отсутствуют.
быстро нарастают первичные негативные
симптомы, достигающие степени
шизофренического дефекта,
характерно непрерывно-прогредиентное
течение.

18. Типы течения шизофрении.

1.Непрерывно-прогредиентный
(непрерывный).
2.Приступообразно-прогредиентный.
3.Рекуррентный (периодический).

19. Непрерывный тип течения.

самый частый тип (более 50%),
самый неблагоприятный.
однажды начавшись, заболевание протекает
безремиссионно.
психотическая симптоматики и прежде всего
негативная никогда не исчезает совершенно.
продуктивные расстройства в зависимости от
проводящегося лечения могут колебаться в своей
интенсивности.
Характерен для ядерных форм (гебефреническая,
юношеская кататония, простая).

20. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения.

встречается в 25-30% случаев,
протекает в виде приступов с
последующими ремиссиями.
Ремиссия не сопровождается полным
восстановлением психического здоровья, от
приступа к приступу у больного все больше
обнаруживается обеднение эмоциональноволевой сферы.

21. Периодический (рекуррентный) тип течения.

до 20% всех случаев заболевания,
характеризуется практически полным
обратным развитием симптоматики в период
ремиссии. Больной при этом трудоспособен и
хорошо адаптирован.
встречаются ремиссии по 10-25 лет, больные
могут успешно работать, занимаясь
высокопрофессиональной, в том числе и
творческой деятельностью.

22. Фебрильная шизофрения.

Это приступы онейроидной кататонии при
рекурренотном и приступообразнопрогредиентоном течении заболевания, которые
сопровождаются подъёмом температуры и
появлением ряда соматических расстройств
(Тиганов А.С. 1960 г.).
Подъём температуры может быть до 40*С с
развитием трофических расстройств, что
представляет угрозу для жизни больных,
Показано применение аминазина и/или ЭСТ.

23. «Дефект» при шизофрении.

Основной - Апато-абулический – выраженный
дефект эмоционально-волевой сферы.
Другие виды:
Психопатоподобный дефект – личностные
изменения (больше страдают эмоциональная
сфера и поведение).
Интеллектуальный дефект – неспособность к
продуктивной интеллектуальной деятельности за
рамками собственных аутистических интересов.

24. Диагностика шизофрении.

1) наличие каких-либо двух из перечисленных симптомов
(бред, галлюцинации, расстройства мышления, гебефренное
или кататоническое поведение, «негативные симптомы»);
2) эти симптомы наблюдаются на протяжении одного и более
месяцев (в некоторых странах — 6 месяцев);
3) значительное изменение поведения по сравнению с
периодом,предшествующим психотическому расстройству.
Из вспомогательных методов диагностики наиболее
информативен метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР),
выявляющий расширение боковых и III желудочков мозга и
атрофические изменения, характерные для шизофрении.

25. Основные методы лечения психических расстройств.

Методы
лечения
Биологические
методы
Психотерапия

26.

Биологические методы
лечения
Психофармакотерапия
Инсулинотерапия
Электросудорожная
терапия
Физиотерапия

27.

Психофармакотерапия
Нейролептики
Транквилизаторы
Антидепрессанты

28.

1.Нейролептики общего действия с седативным эффектом аминазин, пропазин, тизерцин, азалептин.
2.Нейролептики, действующие на синдром-мишень:
1) при бреде, галлюцинациях — галоперидол, триседил,
трифтазин.
2) при нарушениях поведения — неулептил;
3) при стереотипии и разлаженности поведения — мажептил,
пипортил, неулептил;
4) при разорванности мышления, соскальзывании мыслей —
трифтазин.
3.Тимонейролептики - при депрессиях, для снятия напряжения,
при ипохондриях - хлорпротиксен, сонапакс, эглонил,
карбедин.
4.При кататоническом ступоре - растормаживающие
нейролептики (френолон, мажептил), корректоры мышления
(трифтазин, азалептин).
5.При кататоническом возбуждении используют аминазин,
галоперидол, тизерцин.

29. Побочные эффекты нейролептиков.

I. Hеврологические расстройства (экстрапирамидные).
Синдромы:
1) акинето-гипертонический:
а) общая скованность (симптом «зубчатого колеса»);
б) амимия;
в) отсутствие содружественных движений при ходьбе;
г) себорея, потливость, гиперсаливация, расплыв мелкого шрифта
перед глазами.
2) гиперкинето-гипертонический:
а) акатизия (перетаптывание ногами на месте, неусидчивость,
стремление менять положение тела);
б) тасикинезия (потребность в ходьбе);
в) тремор (озноб всего тела или дистальных отделов
конечностей);
г) гиперкинезы: оральные (вытягивание губ хоботком, сосание,
чмоканье), раскачивание туловища сидя.
Для коррекции применяют циклодол.

30.

3) дискинетический:
а) тонические судороги мышц языка, шеи, жевательных мышц;
б) торсионный атетоз;
в) судороги взора;
г) криз двигательного возбуждения.
Для коррекции применяют кофеин, димедрол, магнезию, глюкозу, циклодол.
Течение неврологических расстройств:
1) пароксизмальное (в первые 10 дней лечения нейролептиками);
2) острое (на 3-15 день);
3) подострое (к концу лечения);
4) затяжное (расстройства сохраняются спустя 2 месяца после
отмены нейролептиков, постепенно уменьшаясь);
5) хроническое (экстрапирамидные расстройства сохраняются
месяцы и годы, не уменьшаясь).

31.

II. Психические расстройства:
1) транзиторные обострения — одновременно с экстрапирамидными
дискинезиями появляются вспышки возбуждения, тревоги, паники,
усиливается бред и галлюцинации;
2) инверсия аффекта — депрессия во время лечения переходит в
маниакальность или меняется окраска аффекта (повышенный тон
настроения на угнетенное при гебефрении);
3) депрессии:
а) гипервитальная (при подостром или затяжном течении
экстрапирамидных расстройств появляется непереносимая тоска);
б) назойливая (беспрерывные жалобы);
в) остаточная (в конце лечения);
4) пассивность, индифферентность — сразу после начала лечения
больные становятся нейтральными, безынициативными («бездумное
времяпровождение»);
5) делирий;
6) сомноленция (повышение сонливости на начальных этапах лечения);
7) нарушение сна — бессонница, потеря чувства сна в сочетании с акатизией
(субъективное ощущение мышечного дискомфорта, которое может стать
причиной ажитации, непрерывной ходьбы, неусидчивости).

32.

III.Расстройства вегетативной нервной
системы:
1) гипотония, ортостатический коллапс (чаще
от аминазина, галоперидола и тизерцина) —
появляется в первый час после начала
введения, поэтому в течение 1,5 часов после
приема нейролептиков необходимо находиться
в постели;
2) гипергидроз, повышенная саливация,
себорея, нарушение аккомодации, сухость
слизистой полости рта, носа;
3) снижение аппетита, потеря вкуса.

33.

IV. Метаболические и эндокринные
нарушения:
1) авитаминоз — пеллагра (малиновый язык,
частый пенистый стул, апатия, вялость);
2) ожирение (гипоталамическое);
3) аменорея, лакторея, гинекомастия,
импотенция (феминизация).

34.

V. Токсико-аллергические нарушения:
1) дерматиты (аминазин):
а) появление выраженной эритемы после УФО;
б) ангионевротический отек;
в) контактные профессиональные дерматиты у
медицинского персонала;
2) гепатит — через 1-5 недель после лечения
аминазином, трифтазином, этаперазином может
появиться желтуха;
3) генерализованные нарушения (аминазин) —
буллезный дерматит, повышение температуры тела,
сердечно-сосудистая недостаточность (вплоть до
комы);
4) гематологические расстройства -агранулоцитоз.

35.

VI. Местнораздражающее действие:
(аминазин):
инфильтраты в месте инъекции,
гастрит при пероральном приеме.
VII. Опосредованное действие:
тромбофлебиты,
тромбоэмболия,
аспирационные пневмонии (больные
обездвижены и поперхиваются).

36.

VIII.Несовместимость:
1) с антидепрессантами — ингибиторами МАО
(нуредалом, индопаном);
2) с адреналином, эфедрином;
3) с продуктами питания — сыром,
копченостями, бобовыми.
IX. Потенциирование действия алкоголя,
барбитуратов, наркотиков.

37.

X.Психофармакотоксическая энцефалопатия (на
фоне длительного лечения нейролептиками) —
стойкий необратимый психорганический синдром в
сочетании с хроническими неврологическими
расстройствами:
1) экстрапирамидными расстройствами (трифтазин,
галоперидол, мажептил);
2) снижением интеллекта;
3) снижением памяти, внимания, нарастающая
пассивность, эмоциональная лабильность с
повышенной чувствительностью, тревога,
психопатоподобное поведение.

38. Транквилизаторы (атарактики, успокаивающие препараты).

1.Транквилизаторы с выраженным анксиолитическим
(противотревожным) действием:
ксанакс,
диазепам,
клоназепам,
лоразепам,
феназепам,
элениум.
2.«Дневные» транквилизаторы:
медазепам,
оксазепам,
грандаксин,
транксен.

39. Антидепрессанты.

1.Атидепрессанты-активаторы:
мелипрамин,
аурорикс,
прозак,
цефедрин.
2.Антидепрессанты со сбалансированным действием:
анафранил,
пароксетин,
пиразидол,
сертралин,
ципрамил.
3.Антидепрессанты-седатики:
амитриптилин,
доксепин,
леривон,
азафен,
коаксил,
триттико.

40. Инсулинотерапия (ИКТ).

Показания:
1) ранний этап шизофрении;
2) преобладание негативных расстройств;
3) для преодоления резистентности к психотропным препаратам;
4) параноидная шизофрения (без психомоторного возбуждения и
страха).
Противопоказания:
1) острые инфекционные и соматические заболевания, активная
форма туберкулеза;
2) тяжелые заболевания печени и почек;
3) эндокринные болезни;
4) беременность и сердечно-сосудистые заболевания в стадии
декомпенсации;
5) онкологические заболевания.

41. Методика проведения традиционной ИКТ.

Натощак подкожно вводят 124 ЕД инсулина.
У больного возникает возбуждение (его фиксируют),
появляются потливость, бледность или гиперемия,
исчезает реакция на свет, больной перестает
отвечать на вопросы (кома).
Через некоторое время в/в вводят 40%-ный раствор
глюкозы, и уже во время введения глюкозы кома
сменяется сопором, затем оглушенностью.
Больному дают сначала густой сахарный сироп,
затем следуют обильный завтрак, душ и смена
белья.

42.

Лечение начинают с 4 единиц (ЕД) инсулина п/к и ежедневно
прибавляют по 4 ЕД (4-8-12-16 и т. д.).
На 48-60 ЕД у больного появляется состояние оглушённости,
на 124 ЕД развивается кома.
Если при 160-180 ЕД инсулина комы не наступает, то от
проведения инсулинокоматозной терапии отказываются.
На малых дозах инсулина может произойти экзирпация
(обострение процесса), что может быть полезным для
уточнения диагноза.
Минимальное число ком 20-25, для отчетливого улучшения
нужно провести 50 инсулиновых ком (в течение 50 дней
ежедневно делать по 124 ЕД инсулина), для закрепления
эффекта можно еще 10 ком (если нет значительной прибавки в
весе и гнойничковых заболеваний кожи).
Если после 50 ком улучшения не наступило, больной
резистентен к данному виду лечения («не помогло»).

43. Форсированная инсулинокоматозная терапия (ФИКТ)

ФИКТ дает выигрыш во времени, в период
лечения не бывает обострения, после
ФИКТ отмечаются явные ремиссии.
Однако перед проведением коматозной
терапии больной должен быть тщательно
обследован соматически (сахарная кривая
не должна быть плоской).

44. Методика проведения ФИКТ.

В капельницу набирают 400 ЕД инсулина (на 300 мл
физиологического раствора) и вводят пациенту,
на 150 ЕД появляется оглушение,
на 200 ЕД — сопор,
на 220 — кома (замечают, на какой дозе инсулина наступила
кома, и на следующий раз набирают только эту дозу).
Пережимают капельницу и оставляют больного в коме на
10-20 мин.
Для выведения из комы в/в вводят 40%-ный раствор
глюкозы, сахарный сироп. Затем следуют завтрак, душ и
переодевание.
При затяжной коме добавляют атропин, после проведения
процедуры за больным требуется наблюдение (в вечернее
время может быть спонтанная кома).
На курс показано 25-30 ком.

45. Атропино-коматозная терапия (АКТ).

Показания:
вербальный галлюциноз,
сочетание бреда, навязчивостей, обсессий и
фобий (самое неблагоприятное сочетание
для психофармакотерапии).

46. Методика проведения АКТ.

Больному дают легкий завтрак (хлеб, чай), вводят 50 мг
аминазина в/м (для снижения рвотного рефлекса), 0,25%-ной
эзериновой мазью смазывают конъюнктиву, а вазелиновым
маслом — полость рта.
После введения в/м 4,0 мл 2,5% раствора атропина сульфата
(меньшая доза может дать не кому, а делирий!) наступает
кома.
Через 5-7 мин комы вводят 3 раза каждые 20 мин п/к по 2,0 мл
0,5% прозерин (30 мг раствора эзерина дробно по 10 мг 3 раза).
Комы проводят 2 раза в неделю, все растворы готовят ex
tempore,
на курс 10-20 ком.
Для предупреждения спонтанного выхода из комы в каждую
последующую кому дозу 2,5%-ного раствора атропина сульфата
увеличивают на 1,0 мл.
В процессе лечения необходим контроль за температурой тела, пульсом
и артериальным давлением.

47. Электросудорожная терапия (ЭСТ).

Показания:
депрессии (тяжелые фармакорезистентные
формы в структуре МДП),
кататоно-параноидный синдром,
онейроидная кататония (единственное
средство),
дефицитарная симптоматика.

48.

Основные противопоказания:
1) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой,
дыхательной, желудочно-кишечной, опорнодвигательной систем;
2) органические заболевания головного мозга
и периферической нервной системы;
3) эндокринные заболевания,
4) болезни печени, почек,
5) отслоение сетчатки;
6) беременность.

49. Методика проведения ЭСТ.

Проводится 3 раза в неделю (через день), на курс — 16-20 процедур.
необходимо тщательно собрать анамнез или сделать рентгенологическое
обследование позвоночника больного для исключения последствий травм (при
опистотонусе может произойти обострение последствий травмы
позвоночника),проконсультировать пациента у хирурга.
Электроды накладывают битемпорально (два электрода на височные
области), проводят электрический разряд (мощностью 80 Вт в течение 30 с), за
которым следуют судороги (тонические и клонические), затем — кома и выход
из комы.
Если после электрического разряда в 80 Вт судорог нет, то разряд
повторяют мощностью 90 Вт 30 с или 80 Вт в течение 1 мин.
Если 3 попытки не дали судорог, то процедуру заканчивают и следующую
повторяют через день.
при фебрильной кататонии ЭСТ повторяют по нескольку раз в день.
В случае возникновения антероградной или ретроградной амнезии
применяются фармакологические средства.

50. Психотерапия.

Это система лечебных воздействий на
психику человека и через психику — на
организм.
особый вид межличностного
взаимодействия, при котором клиенту
оказывается профессиональная помощь
психологическими средствами в решении
возникающих у него проблем
психологического характера.

51. Виды психотерапии.

I. Словесная (вербальная) психотерапия:
1) рациональная;
2) суггестивная:
а) самовнушение (аутотренинг);
б) внушение наяву;
в) гипнотическое внушение.
II. Другие варианты:
1) организация среды;
2) трудотерапия;
3) библиотерапия;
4) мелотерапия.

52. Общие факторы психотерапии (Б.Д. Карвасарский).

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;
2) облегчение выхода эмоций;
3) предоставление информации (передача клиенту
психологических
знаний, которых у него нет);
4) самопонимание.
5) накопление положительного опыта;
6) укрепление веры в выздоровление: когда психотерапевт верит,
и клиент начинает верить тоже;
7) личностный подход к больному человеку как к целостной
личности с учетом многогранности и индивидуальных
особенностей.

53.

Психотерапевтические методы реализуются в трех
направлениях:
1) исследование личности больного человека
(история развития, особенности
эмоционального реагирования, структура
отношений);
2) учет личностных особенностей при
использовании любых
психотерапевтических методов;
3) ориентация психотерапии на личностные
изменения и оценка этих личностный
изменений (оценка эффективности
психотерапии идет по динамике личностных
изменений).

54. Методы психотерапии.

1.Рациональная психотерапия (логическое переубеждение) — обучение
больного правильному мышлению, при котором руководствуются тем, что
психогения — следствие его ошибочных суждений, заблуждений,
связанных с недостатком правильной информации.
Техники рациональной терапии базируются на авторитете врача, его
умении убеждать и разъяснять.
Применяется при всех видах невротических реакциях, неврозах и
неврозоподобных состояниях.
2.Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия — направлена на
активность клиента.
Методика терапии включает формирование новой реакции, не имеющей
ничего общего со страхом, и единовременно-условное торможение страха
(систематическая десенсибилизация). Нежелательное поведение
игнорируется, а желательное — поощряется.
В формате терапии проводится соответствующая коррекция поведения
родственников больного.
Применяется, в частности, при обсессивно-фобических расстройствах.

55.

3.Когнитивная (сознательная) психотерапия —
направлена на мотивы клиента, изменение его
установок, связанных с болезнью.
Методы лечения включают обучение больного более
оптимистическому восприятию себя и
окружающего (изменение негативного аффекта на
позитивный).
Психотерапевт помогает больному отыскать
искажения в мышлении и научиться
альтернативным, более реалистичным способам
формулирования своего опыта (систематическое
переубеждение).
Терапия базируется на когнитивном содержании
эмоций (когнитивная модель депрессии, тревожных
расстройств, мании, обсессий и компульсий и т. д.).

56.

4.Психоанализ.
Основные положения:
сознательное,
предсознательное,
бессознательное,
побуждения,
инстинкты,
принцип равновесия,
структура личности,
механизмы защиты.
Идет интеграция ранее подавленных болезненных
проявлений в общую структуру личности с
последующей коррекцией.

57.

5. Экзистенциальная психотерапия (смысл существования).
Основные принципы терапии:
1) жизнь человека обладает позитивным смыслом;
2) по своему существу люди — автономные существа,
психотерапевт создает возможность для человека что-то
сделать, он может этим воспользоваться, но может и не
воспользоваться;
3) человек обладает достаточным количеством степеней свободы и
может сам выбирать собственные способы действия,
экзистенциальная терапия позволяет ему распознать свои
возможности;
4) реализм, подразумевающий ограничения (время, темперамент
личности, ее характер, тело, другие люди и моральные
принципы);
5) человек может развиваться в сторону добра или зла;
6) работа с системой ценностей.
Цель терапии — помочь найти себя (не менять личность).
Жизнь — это то, что можно только прожить.

58.

6.Нейролингвистическое программирование -коррекция переживаний,
изменений ощущений и эмоций.
7.Гештальт-терапия (реконструкция жизненной ситуации) — сложный
синтез психоанализа, экзистенциальной психологии, бихевиоризма,
психодрамы.
Основные понятия: отношение фигуры и фона, осознание потребностей,
защитных реакций.
Человек рассматривается как единое целое, то, что в настоящее время
является его потребностями, составляет фигуру, все остальное — фон.
При удовлетворении потребности, она становится фоном, вместо нее
выступает новая фигура.
Цель терапии — пробуждение больного (клиента) путем поощрения
процессов самосознания, усиление внимания к чувствам, принятие
ответственности за себя, преодоление сопротивления и достижение
способности дифференцировать границы собственного Я (достижение
зрелости).

59.

8.Суггестивная психотерапия —внушение в состоянии гипнотического сна.
Сначала выясняется отношение больного к этому методу лечения, затем проводится
оценка его гипнабельности.
Погружение в состояние гипнотического сна проводится с использованием
воздействия на зрительный, слуховой или кожный анализатор.
В состоянии гипнотического сна проводится собственно внушение, после чего больной
выводится из гипноза.
Применяется при всех видах неврозов, а также при соматических заболеваниях
(бронхиальной астме, гастрите), энурезе, логоневрозе, табакокурении.
Внушение в состоянии наркотического сна — лечебное воздействие осуществляется в
условиях искусственно вызванного (введением внутривенно медленно
амиталнатрия) наркотического сна. Внушение проводится в первых трех стадиях
наркоза (снижение общей активности, измененное сознание, поверхностный сон),
после этого больной засыпает.
Применяется при фобических и ипохондрических расстройствах.
Самовнушение (по Куэ) — проводится перед засыпанием или при пробуждении путем
многократного автоматического повторения одной и той же формулы.
Аутогенная тренировка — проводится в положении, исключающем мышечное
напряжение (сидя, полусидя, лежа).
Постепенно вызывается ощущение тяжести и тепла, регулируется темп дыхания и
сердцебиения, вызывается чувство прохлады в области лба. Далее при помощи
визуализации представлений можно погружаться в сомнамбулическое состояние.

60.

9. Индивидуальная психотерапия,
групповая, семейная.
Групповая психотерапия основана на
анализе групповой динамики: цели, нормы
группы, ее структура и лидерство, групповые
роли, групповое напряжение.
Семейная психотерапия подразумевает
систему методов воздействия на семейную
динамику.

61.

10.Музыкотерапия — использование музыки для
эмоционального отреагирования и активирования, релаксации
и т. д.
Может применяться в групповой и индивидуальной работе в
сочетании с другими методами.
11.Библиотерапия (чтение книг)— подбор книг в соответствии
с актуальной темой (заболевание или психогения), ведение
дневниковых записей, анализ которых проводится
психотерапевтом.
12.Терапия средой (социотерапия) — совместные (персонал и
больные) развлечения, занятия больных по интересам.
Организация окружающей среды:
уравновешивающая в остром периоде болезни,
воодушевляющая в период реабилитации,
тренинговая в период интенсивного обучения навыкам
адаптации.

62. Прогноз при шизофрении.

зависит от типа течения заболевания,
чем раньше дебют, тем хуже прогноз,
лучше при наличии аффективной симптоматики в
клинике,
хуже при плохой адаптации в преморбиде,
хуже при негативной шизофрении, чем при
позитивной,
хуже при отсутствии критики к заболеванию и
плохом комплайенсе,
возможна хорошая социальная адаптация больных
при адекватно подобранной терапии и хороших
социальных условиях.

63.

В целом прогноз шизофрении определяется
«свободным правилом трети»:
приблизительно треть больных ведет более
или менее нормальную жизнь,
у трети по-прежнему отмечаются симптомы
болезни при сохранении способности к
функционированию в обществе,
и треть пациентов имеет выраженные
нарушения, нуждается в частой
госпитализации. Приблизительно 10%
больных из последней группы помещаются в
стационары на длительный срок.

64. Социально-психологические последствия шизофрении.

Наиболее инвалидизирующее из всех психических
заболеваний, не поддающееся полному излечению,
Снижение качества жизни самих больных и их
близких,
Снижение социального уровня жизни больных,
Реже вступают в брак и имеют детей,
Уменьшение продолжительности жизни в среднем на
10 лет,
30% больных совершают суицидальные попытки,
10% - законченный суицид,
Высокие затраты здравоохранения на лечение.

65. Маниакально-депрессивный психоз (МДП, аффективный психоз, биполярное расстройство).

эндогенное психическое заболевание, протекающее в форме
депрессивных и маниакальных приступов (фаз), разделенных
светлыми промежутками (интермиссиями), с полным
восстановлением психического здоровья.
Циклофрения - выраженная форма МДП.
Циклотимия -облегченная, мягкая форма МДП.
Термин «МДП» ввел в 1889 году Э. Крепелин.
Термин «циклотимия» впервые применил К. Кальбаум.
Независимо от тяжести и количества перенесенных
приступов изменения личности отсутствуют.

66. Эпидемиология МДП.

Показатели распространенности МДП по данным клиникоэпидемиологических исследователей варьируют от 0,11 до 12 на
тысячу населения.
Распространенность рекуррентной депрессии (РД) в популяции
от 3 до 6 %, биполярного аффективного расстройства (БАР) – 0,5
– 2%.
Риск развития рекуррентной депрессии в течение жизни
достигает 20%, биполярного аффективного расстройства – 5%, а
с учетом субклинических форм – 12%.
Среди больных МДП преобладают лица женского пола.
Женщины составляют от 60 до 70% больных с циркулярным
психозом.
Соотношение лиц женского мужского пола при биполярном
аффективном расстройстве 3:2, при рекуррентной депрессии 2:1.
Начало заболевания обычно в 30-60 лет.

67. Этиология и патогенез МДП.

До конца не изучены.
Предполагают, что важную роль играют наследственные факторы. Подтверждением
этому является более высокая частота заболевания в семьях, где есть больные
маниакально-депрессивным психозом.
Наследственные предрасполагающие факторы взаимодействуют с внешними
биологическими и психосоциальными влияниями.
Патогенез МДП связывают с нарушением центральной норадренергической и
серотонинергической нейротрансмиссии - в основе развития аффективных
нарушений лежит дисбаланс серотонинергической-норадренергической системы
головного мозга, определяющий дефицит либо избыток биогенных аминов в
синапсах нейронов - развитие депрессии связывается с дефицитом, а мании – с
избытком катехоламинов.
эндокринные нарушения в генезе МДП - заболевание чаще возникает у женщин в
связи с родами, климаксом, нарушением менструального цикла. Определенную роль в
генезе заболевания играет дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и
тиреодных систем.
связь аффективных нарушений с десинхронизацией биологических ритмов, в
частности с расстройством регуляции цикла сон-бодрствование, вследствие
нарушенной продукции гормона эпифиза мелатонина.
в последние годы установлено, что при МДП наблюдаются морфологические
изменения (атрофия и гипертрофия) в гиппокампе и миндалевидном теле –
участках головного мозга, играющих ключевую роль в регуляции эмоций.

68. Клиника МДП.

Применительно к этому заболеванию обычно
пользуются термином «фаза», подразумевающим
ограниченное во времени болезненное состояние.
Длительность фазы без лечения может быть от
нескольких дней до нескольких лет. В среднем фаза
длится 3-6 месяцев.
По прошествии фазы возникает светлый
промежуток (интермиссия), то есть состояние с
полным исчезновением психических расстройств,
восстановлением психического здоровья и
сохранением всех черт личности.

69. Клинические варианты заболевания.

Варианты
течения
МДП
Монополярный
вариант
Монополярный
маниакальный
Биполярный
вариант
Монополярный
депрессивный

70. Монополярный вариант МДП.

Монополярный вариант заболевания прогностически более
благоприятен в сравнении с биполярным.
Монополярный депрессивный вариант. В клинической
картине болезни на всем протяжении наблюдаются только
депрессивные фазы. Начало заболевания, как правило, в
возрасте 40- 45 лет.
Монополярный маниакальный вариант.
Клиническая картина болезни представлена исключительно
маниакальными состояниями. Дебют болезни обычно после
35 лет, характерной является сезонность возникновения
аффективных фаз. Прогностически менее благоприятен в
сравнении с монополярным депрессивным вариантом.
Прослеживается тенденция к затяжному течению
аффективных фаз с трансформацией в континуальное
течение.

71. Биполярный вариант МДП.

Биполярный вариант как правило манифестирует в более молодом
возрасте. При биполярных депрессиях отмечается тенденция к более
быстрому развитию и редукции симптоматики. Риск суицида при
биполярной депрессии выше, чем при рекуррентной.
характерна большая частота и длительность фаз в сравнении с рекуррентной
депрессией.
доминирование маниакальных состояний в клинической картине
расценивается как прогностически менее благоприятный вариант болезни в
сравнении с биполярной формой с преобладанием депрессии.
принято выделять биполярное расстройство первого и второго типа.
Биполярное расстройство первого типа (БАР-1) характеризуется
регулярной сменой маниакальных и депрессивных фаз психотического
уровня. Типичными являются классические аффективные фазы по типу
меланхолической депрессии и веселой мании.
Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР-II) «потенциально»
или «условно» биполярный психоз. Клиническая картина заболевания
наряду с преобладающими по степени выраженности и числу
депрессивными фазами представлена относительно кратковременными
гипоманиакальными состояниями.

72.

Маниакальные фазы обычно короче депрессивных.
Средняя продолжительность маниакальных состояний
составляет 5-6, депрессивных 6-9 месяцев.
Минимальная продолжительность аффективной фазы
согласно критериям МКБ – не менее одной недели при
условии «полного нарушения обычной работоспособности и
социальной деятельности».
Максимальная продолжительность фазы может достигать
нескольких лет.
После минования фазы полностью нормализуется
психическое состояние.
Временной интервал между фазами обозначают
термином интермиссия или светлый промежуток.
Термином цикл психоза принято обозначать одну
аффективную фазу и следующую за ним интермиссию.
Различают течение заболевания медленное (не более 2 фаз в
год) и быстрое (4 и более фазы в год).

73.

МДП чаще манифестирует депрессивной,
реже маниакальной фазой.
Характерной является сезонность
возникновения фаз.
Психические нарушения возникают в
определенные месяцы - чаще осенью – зимой
и весной.

74. Депрессивная фаза МДП.

Характеризуется триадой симптомов:
гипотимия,
идеаторное торможение,
двигательное торможение.

75.

Гипотимия или болезненно сниженное настроение - наиболее характерный
признак депрессивного состояния.
Выраженность гипотимии различна: от неглубокой подавленности,
угнетенности до переживания вселенской тоски, скорби.
Характерной является витализация аффекта – физическое, телесное
ощущение сниженного настроения.
Переживание «предсердечной тоски» характеризуется ощущением
«тяжести», «сдавления», «сжатия» в перикардиальной или загрудинной
области.
Обычно отмечаются достаточно четкие колебания настроения, с
максимальной выраженностью снижения настроения в утренние часы. Во
второй половине дня, к вечеру, состояние несколько улучшается.
Внешний вид больных соответствует их переживаниям. Выражение глаз и
мимика говорят о печали и скорби.
Движения отличаются медлительностью. Больные жалуются, что им трудно
двигаться, говорить.
В тяжелых случаях заторможенность достигает депрессивного ступора.
Большую часть времени больные сидят в сгорбленной позе с опущенной
головой или лежат в постели, устремив взгляд в одну точку.

76.

Идеаторное торможение может субъективно оцениваться
как забывчивость, нарушение способности к концентрации
внимания, переживание замедленного течения мыслительных
процессов. В беседе это проявляется ответами после
длительных пауз, обедненной речью.
Депрессивные идеи безысходности, бесперспективности,
малоценности могут иметь сверхценный либо бредовой
характер.
При утяжелении депрессии присоединяются идеи
самообвинения и самоуничижения, греховности. Больные
считают, что они «недостойные», «ничтожные» люди,
прошлое и настоящее оценивается как цепь бесконечных
просчетов и ошибок.
Утверждают, что происходящее с ними - наказание за
совершенные в прошлом проступки; заявляют, что они
недостойны лечения и пребывания в больнице, так как их
надо направить в тюрьму или уничтожить.

77.

Аппетит снижен или отсутствует. Пища кажется безвкусной,
пресной. Как правило, во время депрессивной фазы больные
худеют на несколько килограммов. Характерным является
нарушение цикла сон-бодрствование.
типично уменьшение продолжительности сна за счет ранних
пробуждений и затрудненного засыпания.
Тяжело переживаются больными деперсонализационные
расстройства - субъективное чувство полного отсутствия сна.
Соматовегетативные нарушения обусловлены повышением
тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется
тахикардия, подъем АД, со стороны желудочно-кишечного
тракта – запоры, явления дискинезии.
часто отмечаются суицидные мысли и действия.
Выраженность суицидных намерений варьирует от
пассивного желания ухода из жизни до болезненной
убежденности обоснованности и необходимости
самоубийства.

78. Атипичные варианты депрессивного синдрома при МДП.

Тревожная или ажитированная депрессия с
доминированием либо значительным удельным весом
тревожного аффекта, идеаторным и двигательным
возбуждением, высоким суицидальным риском.
Апатическая депрессия – с отсутствием стремления и
побуждения к деятельности, непереносимостью
интеллектуальных и физических нагрузок.
Адинамическая или анергическая депрессия с
преобладанием вялости, бессилия при наличии желаний,
стремления к деятельности.
Дисфорическая депрессия с гневливо-раздражительным
фоном настроения, склонностью к ауто- и гетероагрессивным
действиям.

79. Маниакальная фаза МДП.

гипертимия,
ускорение темпа мышления,
двигательное возбуждение.

80.

Настроение повышено без какого-либо повода.
Больные переполнены чувством радости, веселья.
Окружающее воспринимается в радужных тонах.
Неприятные события не оказывают влияния на
настроение.
Темп мышления ускоряется, преобладают
ассоциации по сходству и смежности. Больные без
умолку говорят. Легко рифмуют случайные фразы,
пытаются петь и танцевать.
Отмечается прилив бодрости и энергии,
появляется ощущение психического и физического
благополучия. Чувство усталости отсутствует.
Потребности во сне и отдыхе уменьшается.
Повышенная отвлекаемость сводит на нет все
начинания больных. Ни одно дело не доводится до
конца.

81.

Утрачивается чувство такта. Больные во все
вмешиваются, дают советы окружающим. Без
учета ситуации много шутят, громко смеются,
легко заводят новые знакомства.
Характерными являются идеи переоценки
личности – преувеличение своих достижений,
талантов, заслуг. Больные переоценивают свои
внешние данные, охотно рассказывают
окружающим о своих любовных победах и
успехах, много говорят на эротические темы,
легко вступают в половые связи.
Критика к состоянию и поведению
отсутствует.

82. Атипичный вариант маниакального синдрома.

гневливая мания - на фоне приподнятого
настроения отмечается склонность к
дисфорическим реакциям, раздражительность,
придирчивость.
непродуктивная мания - выпадает идеаторный
компонент триады, приподнятое настроение не
сопровождается ускорением ассоциативных
процессов,
заторможенная мания - выпадает двигательный
компонент триады, повышенное настроение не
сопровождается моторным возбуждением.

83. Диагностика соматизированных аффективных фаз основывается на клинических признаках:

1) суточные колебания выраженности симптоматики,
аналогичные ритмике аффекта при классических
аффективных фазах;
2) фазное течение заболевания;
3) чередование соматизированных и манифестных
аффективных фаз;
4) наличие наследственной отягощенности аффективными
расстройствами;
5) отсутствие органической причины страдания,
подтвержденное клиническими, лабораторными и
инструментальными методами;
6) отсутствие аффекта от соматотропной терапии.

84. Лечение МДП.

Лечение в депрессивную фазу включает:
1) строгий надзор (предупреждение суицидальной попытки);
2) антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин,
герфонал, леривон, азафен), с психотоническим действием
(мелипрамин, прозак), антидепрессанты сбалансированного
действия (лудиомил, сертралин, пиразидол, анафранил);
3) нейролептики (эглонил, тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс,
трифтазин);
4) нормотимики: карбонат лития, карбамазепин, вальпроат
натрия.

85. Лечение в маниакальную фазу.

1) нейролептики (галоперидол, тизерцин, аминазин,
хлорпротиксен, сонапакс, триседил, мажептил, пипортил);
2) нормотимики (карбонат лития, карбамазепин, вальпроат
натрия).
Лечение и профилактика карбонатом лития проводятся под
контролем содержания лития в крови (терапевтическая
концентрация лития в крови — 0,4-0,9 ммоль/л);
3) электросудорожная терапия;
4) депривация сна: больному не позволяют спать день, ночь,
день, затем разрешают спать две ночи подряд, после этого
повторяют цикл.

86. Особенности ухода и надзора за больными при МДП.

Обращение с больным должно быть мягким, тактичным.
Депрессивный больной постоянно должен находиться в поле
зрения персонала.
Необходимо незаметно для больного изъять принадлежности,
которые он может использовать для суицидальных попыток.
Следить, чтобы больной не укрывался одеялом с головой, не
накапливал медикаменты. Для этого медсестра всякий раз
должна убедиться, что больной проглотил таблетки, а не
спрятал их во рту.
Необходимо следить за питанием депрессивных больных, при
необходимости организовать искусственное кормление.
Больные с депрессивным ступором не могут себя обслуживать
и нуждаются в соответствующих гигиенических
мероприятиях.