Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов верхнего и нижнего этажей брюшной полости. Пороки развития

1. Алтайский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов
верхнего и нижнего этажей брюшной полости. Пороки
развития. Общие принципы абдоминальной хирургии.
Особенности проведения абдоминальных операций у
детей. Кишечные швы. Операции на органах верхнего и
нижнего этажей брюшной полости. Операции при пороках
развития органов верхнего и нижнего этажей брюшной
полости.
Лекция для студентов 4 курса института Педиатрии

2. План лекции

Общий обзор органов брюшной полости.
Пороки развития органов брюшной полости.
Общие принципы абдоминальной хирургии.
Особенности проведения абдоминальных операций у детей.
Кишечные швы.
Операции на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости.
Операции при пороках развития органов верхнего и нижнего этажей
брюшной полости.
• Заключение.
• Рекомендуемая литература.

3. Общий обзор органов брюшной полости

Брюшную (брюшинную) полость условно
делят на два этажа — верхний и нижний.
Границей между этажами брюшинной
полости является поперечная ободочная
кишка с ее брыжейкой, mesocolon
transversum. На передней брюшной стенке
проекция корня брыжейки поперечной
ободочной кишки проходит по поперечной
линии, соединяющей нижние точки X
ребер. Абсолютной изоляции одного этажа
брюшинной полости от другого нет: они
сообщаются между собой посредством
длинной щели, расположенной между
передней поверхностью большого сальника
и внутренней поверхностью передней
стенки живота, покрытой париетальной
брюшиной. Другое место сообщения двух
этажей — правая боковая борозда(канал),
располагающаяся рядом с восходящей
ободочной кишкой.

4. Органы верхнего этажа брюшной полости

• В верхнем этаже брюшной (брюшинной) полости
располагаются печень с желчным пузырем,
желчевыводящие пути, брюшной отдел
пищевода, желудок, верхняя половина
двенадцатиперстной кишки, селезенка и
поджелудочная железа (условно).
• Брюшина, переходящая от париетального листка к
висцеральному, а также соединяющая органы,
образует важные в практическом отношении
образования: малый и большой сальники, правое
и левое поддиафрагмальные, преджелудочное,
подпеченочное пространства, а также
сальниковую сумку.

5. ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ - ОТДЕЛЫ ЖЕЛУДКА

6. Нижний этаж брюшной полости

• В нижнем этаже брюшной полости
располагаются нижняя половина
двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая
кишка. В нем выделяют две боковые
брюшинные борозды (правую и левую) или их
называют боковые каналы, два брыжеечных
(мезентериальных) синуса (правый и левый) и
карманы.

7. Производные брюшины нижнего этажа брюшной полости

• Canalis lateralis dexter et sinister
• Sinus mesentericus dexter et sinister
• Recessus duodenojejunalis superior et inferior
• Recessus ileocaecalis superior et inferior
• Recessus retrocaecalis
• Recessus intersigmoideus.

8. Топография органов брюшной полости

• 1.желчный пузырь
2;4.двенадцатиперстная кишка
3;5;11;12. толстая кишка
6.тонкая кишка
8.червеобразный отросток
9.прямая кишка
10.мочевой пузырь
13.корень брыжейки
тонкой кишки
• 14.селезенка
15.сальниковая сумка,
передняя стенка
поджелудочной железы
16.печеночнодвенадцатиперстная связка

9. Пороки развития органов брюшной полости

• К наиболее часто встречающимся порокам развития
органов брюшной полости можно отнести:
• Врожденный пилоростеноз;
• Меккелев дивертикул;
• Болезнь Гиршпрунга.

10. Возрастные особенности желудка

• У новорожденных желудок имеет
округлую форму, его отделы выражены
неотчётливо. Мышечное кольцо
кардиального отдела почти отсутствует,
с чем связано слабое замыкание входа
в желудок и срыгивание. Окончательно
кардиальная часть формируется лишь к
7-8 годам.

11. Пороки развития желудка

• Врожденный пилоростеноз, при котором
наблюдается выраженная гипертрофия
мышечного слоя привратника, просвет
его оказывается суженным или вовсе
закрытым складками слизистой
оболочки.

12. Пороки развития тонкой кишки

Дивертикул Меккеля – слепое выпячивание стенки тонкой кишки.
Представляет собой остаток незаращенного со стороны кишки желточного
протока (ductus omphalo-entericus), пупочный конец которого может
существовать в виде облитерированного тяжа и фиксировать дивертикул к
брыжейке кишки, париетальной брюшине или к соседним органам. Иногда
Меккелев дивертикул имеет брыжейку, а также может быть в форме
соединительнотканного тяжа (облитерированный на всем протяжении
желточный проток), подтягивающего стенку подвздошной кишки к пупочному
кольцу. Обычно дивертикул располагается в нижнем отделе тонких кишок, на
расстоянии 20-70 см от илео-цекального угла. Он может быть конической,
цилиндрической и неправильной формы с широким или узким основанием.
Атрезии и стенозы тонких кишок чаще всего встречаются в дистальном отделе.
Стенозы связаны с образованием мембран (складок из слизистой или других
слоев кишечной стенки).
Редким пороком развития является удвоение желудочно-кишечного тракта,
оно может быть в любом его отделе и встречается в виде «кист» или «трубок».

13. Пороки развития толстой кишки

• Пороки развития толстой кишки чаще всего связаны с нарушениями
эмбрионального развития первичной кишки (неполная ротация,
нарушение роста отдельных участков толстой кишки и их иннервации,
отсутствие реканализации неодинаковых по размеру кишечных
сегментов, недостаточное спаивание средней кишки с задней
брюшной стенкой).
• Нарушение ротации, которая в норме составляет 270°, приводит к
изменению расположения отдельных частей толстой кишки. При
нонротации (вращение кишки не более чем на 90°) средняя кишка
располагается слева от позвоночника, а тонкая кишка — справа. При
ротации до 180° воходящая часть толстой кишки остается
расположенной по срединной линии, а слепая кишка находится
высоко, перед двенадцатиперстной кишкой или в стороне от нее.
• Мальротация кишки почти всегда сопровождается нарушениями
спаивания восходящей части средней кишки с задней брюшной
стенкой и наличием общей брыжейки. Вследствие недостаточного
укрепления тонкой кишки и восходящей части средней кишки легко
• развивается заворот и ущемление.

14. Пороки развития толстой кишки

• Подвижная кишка (coecum mobile) создает условия для возникновения
закручивания петель тонкой кишки. Наступающие нарушения
кровообращения становятся причиной рецидивирующих болей в животе.
• Патологическое вклинивание участка толстой или тонкой кишки, чаще
всего правого изгиба ободочной кишки (синдром Килайдити —
Chilaiditi), между печенью и диафрагмой является следствием аномалии
серповидной связки печени, а также изменений внутрибрюшного давления
или пареза диафрагмы. Клиническая картина характеризуется
рецидивирующими болями в животе, но не исключено отсутствие каких-либо
симптомов. В подобных случаях заболевание обнаруживается случайно при
рентгенологическом исследовании.
Мегаколон – болезнь Гиршпрунга, резкое расширение всей толстой
кишки, чаще сигмовидной. Основной причиной мегаколон является
недоразвитие узлов ауербаховского сплетения, что приводит к
состоянию постоянного спазма этого участка кишки за счет
преобладания тонуса мейснеровского сплетения.. Расширение
проксимального отдела кишки является вторичным.

15. Общие принципы абдоминальной хирургии

При операциях на органах брюшной полости
хирург должен соблюдать основные принципы
и требования абдоминальной хирургии.
• Первое требование — хороший обзор органа
живота, являющегося объектом операции, что
обеспечивается вскрытием брюшной стенки
соответственно проекции органа.
Расположение разреза определяет кратчайший
путь к обнажаемому органу.

16. Общие принципы абдоминальной хирургии

Расстояние от поверхности кожи до объекта
операции, т. е. глубина операционной
раны, определяет большую или меньшую
свободу движений и выполнения
необходимых манипуляций. Кроме того,
хороший обзор нужного органа
обеспечивается достаточной величиной
разреза (широтой доступа).

17. Общие принципы абдоминальной хирургии

Длина разреза брюшной стенки должна
быть настолько большой, насколько это
необходимо, и настолько малой, насколько
это возможно. Разрез должен обеспечивать
доступность любого отдела органа и
выполнимость оперативного приема.

18. Общие принципы абдоминальной хирургии

• Второе требование к доступам — малая
травматичность.
Под этим подразумевается минимальное
повреждение при доступах к органам
живота мышечноапоневротических слоев
брюшной стенки, сохранение, по
возможности, сосудисто-нервых пучков,
аккуратное обращение с тканями и др.

19. Общие принципы абдоминальной хирургии

• Третье требование к разрезу
переднебоковой стенки живота —простота
и быстрота разреза. Чем меньше слоев
брюшной стенки приходится рассекать, тем
проще и быстрее можно выполнить разрез.
Выполнению этого требования
способствует отсутствие в зоне разреза
крупных сосудов, повреждение которых
приводит к кровотечению.

20. Общие принципы абдоминальной хирургии

• Четвертое требование — возможность (при
необходимости) продления разреза в
нужном направлении (расширение
доступа).

21. Особенности проведения абдоминальных операций у детей

• Абдоминальные операции у новорожденных чаще выполняются по
жизненным показаниям и связаны они, прежде всего, с различными
пороками развития органов и направлены на восстановление и
сохранение жизненных функций организма ребенка.
• Оперативные вмешательства, в зависимости от показаний, чаще
выполняются под общим наркозом, чтобы не травмировать психику
ребенка.
• Должны быть максимально щадящими.
• Оперирующий хирург должен учитывать возрастные особенности
детского организма.

22. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке

23. Рассечение апоневроза по белой линии живота (слева). Рассечение брюшины между пинцетами (справа)

24. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.

25. Кишечные швы

• В основе большинства операций на
желудочно-кишечном тракте лежит кишечный
шов. Под термином «кишечный шов»
подразумевают все виды швов,
накладываемых на стенку полого органа
желудочно-кишечного тракта (пищевод,
желудок, кишечник), а также и на другие
полые органы, имеющие брюшинный покров,
мышечную оболочку, подслизистый слой и
слизистую оболочку (жёлчный и мочевой
пузырь.

26. Главные требования к кишечному шву

— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после
наложения шва края сшитых органов не должны
расходиться; — кишечный шов должен быть
герметичным. При этом следует иметь в виду
герметичность механическую, не допускающую вытекания
из просвета органа ни капли его содержимого, и
герметичность биологическую, не допускающую выхода
микрофлоры из полости органа, — кишечный шов должен
обеспечивать хороший гемостаз; — кишечный шов не
должен суживать просвет полого органа; — кишечный
шов не должен препятствовать перистальтике.

27. Главные требования к кишечному шву

• Выполнение этих требований возможно
только с учётом анатомо-физиологических
свойств полых органов брюшинной
полости. Первое из них — способность
брюшины склеиваться и в последующем
срастаться в месте повреждения или при
плотном прижатии двух листков друг к
другу. Второе — футлярное строение
стенки желудочно-кишечного тракта.

28. Слои стенки желудочно-кишечного тракта

• Различают 4 основных слоя стенки
желудочно-кишечного тракта: слизистую
оболочку; подслизистый слой; мышечную
оболочку; серозную оболочку (на
пищеводе — адвентициальную) и два
футляра (наружный и внутренний).
Первые два слоя отделены от следующих
рыхлой соединительной тканью, в
результате чего они могут скользить по
отношению друг к другу.

29. Слои стенки желудочно-кишечного тракта

• Это очень заметно при вскрытии просвета
полого органа: слизистый и подслизистый слои
выворачиваются кнаружи под тягой мышечного
слоя. В связи с этим, а также из-за красного
цвета слизистой оболочки, вывернутые края
разреза кишки называют «губами».
• Брюшина и мышечный слой стенки желудочнокишечного тракта образуют наружный футляр,
подслизистый слой и слизистая оболочка
образуют внутренний футляр.

30. Слои стенки желудочно-кишечного тракта

• Образование «губ» иногда затрудняет
чёткую визуализацию каждого слоя при
наложении кишечного шва. Самым
прочным является подслизистый слой.
Остальные слои, включая мышечный, легко
прорезаются даже при небольшом
натяжении. Для обеспечения прочности и
механической герметичности кишечный
шов обязательно должен проходить через
подслизистый слой.

31. Слои стенки желудочно-кишечного тракта

• В подслизистом слое располагается большинство
кровеносных сосудов органа, из-за чего при его
рассечении возникает кровотечение.
• Шов, проходящий через подслизистый слой,
должен обеспечивать гемостаз. Из-за тесной
связи подслизистого и слизистого слоев очень
трудно при наложении кишечного шва пройти,
не задев слизистую оболочку, и, следовательно,
не инфицировав шовный материал.

32. Слои стенки желудочно-кишечного тракта

• Кишечный шов, захватывающий
подслизистый и слизистый слои,
называется сквозным (шов Черни), он
может обеспечить прочность и
механическую герметичность, но не
обеспечивает герметичности
биологической, так как через прокол
стенки и вдоль шовной нити
микроорганизмы могут выходить из
просвета кишки на поверхность брюшины.

33. Кишечные швы. Классификация.

• Кишечные швы могут быть «чистые» и
«грязные, инфицированные».
• Однорядные швы (пищевод, желудок).
• Двухрядные швы (желудок, тонкая
кишка).
• Трехрядные швы (толстая кишка).

34. Шов Жобера — кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают снаружи.

35. Шов Пирогова — кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел которого завязывают снаружи.

36. Шов Ламбера

Шов Ламбера — серозно-мышечный
узловой шов, наиболее часто
применяемый для наложения второго
ряда швов: вкол со стороны
серознойоболочки в 5–7 мм от края
кишки, выкол со стороны серозной
оболочки в 1–2 мм от края на одной
стороне кишки, вкол со стороны
серозной оболочки в 1–2 мм от края на
второй стороне кишки, выкол со
стороны серозной оболочки в 5–7 мм
от края на второй стороне кишки (рис.
6). Шов Ламбера накладывают
перпендикулярно линии соединения.

37. Шов Альберта

• Шов Альберта — классический
двухрядный кишечный шов.
Первый ряд швов накладывают
через все оболочки или без
захвата слизистой. Первый ряд
швов представляет собой
непрерывный шов или
отдельные сквозные швы. Швы
в последнем случае
накладывают узлами наружу
или в просвет кишки. В качестве
второго ряда швов применяют
серозно-мышечные швы, чаще
всего швы Ламбера.

38. Операции на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости

Операции на желудке.
Гастротомия – вскрытие полости желудка с последующим
зашиванием.
Гастростомия – соединение полости желудка через разрез
брюшной стенки непосредственно с внешней средой; или
наложение соустья (анастомоз) с другим отделом ЖКТ,
например, гастроэнтеростомия – желудочно-кишечное соустье.
Гастрэктомия – удаление всего желудка.
Резекция желудка – удаление части желудка.
Также проводят такие оперативные вмешательства как:
Пилоропластика, ушивание перфоративных язв, пластические
операции, ваготомия.

39. Операции при пороках развития органов верхнего и нижнего этажей брюшной полости

• Операция пилоротомии по Фредэ-Веберу-Рамштедту.
• Доступ: правый подреберный или правый параректальный
разрез брюшной стенки. Показания. Врожденный
пилоростеноз у детей.
• Вскрыв брюшную полость, в рану выводят
гипертрофированный привратник и рассекают в
продольном направлении серозную оболочку и часть
циркулярных мышечных волокон привратника в
бессосудистом поле, тупым путем освобождают слизистую
оболочку привратника от глубоких мышечных волокон, до
полного ее выбухания через разрез. Зашивают рану
брюшной стенки.

40.

41.

42.

43.

44.

45. Гастротомия. Рассечение серозной и мышечной оболочек (слева) и рассечение слизистой оболочки (справа).

46. Гастротомия. Удаление инородного тела (слева) и ушивание разреза стенки желудка с наложением скорняжного шва(справа).

47. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка с наложением серозно-мышечных узловых швов.

48. Ушивание перфоративной язвы желудка. Наложение узловых серозно-мышечных швов (слева) и второго ряда серозно-мышечных узловых

швов с подвязыванием сальника на ножке (справа)

49. Тампонада перфоративной язвы желудка сальником на ножке

50. Операции на желудке

• Различают два вида гастростомии:
- с формированием трубчатого свища
(гастростомия по Витцелю, ШтаммуКадеру);
- с формированием губовидного свища
(гастростомия по Топроверу).

51. Гастростомия по Витцелю. Резиновая трубка окружена стенкой желудка. У конца трубки полукисетный шов (слева). Рассечение стенки

желудка в центре полукисетного шва (справа).

52. Гастростомия по Витцелю. Погружение конца резиновой трубки в полость желудка (слева). Наложение второго ряда узловых

серозномышечных швов (справа).

53. Гастростомия по Витцелю. Захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнительный разрез (слева). Выведение

резиновой трубки через дополнительный
разрез(справа).

54. Гастростомия по Витцелю. Подшивание нитей-держалок к коже

Гастростомия по Витцелю. Подшивание нитейдержалок к коже

55.

56. Гастростомия по Штамм-Кадеру. Передняя стенка желудка выведена в виде конуса (слева). На стенку желудка наложены три кисетных

шелковых шва.
Скальпелем вскрывают просвет желудка (справа).

57. Гастростомия по Штамм-Кадеру. В полость желудка введена резиновая трубка. Первый кисетный шов завязан (слева). Погружение

трубки в полость
желудка и завязывание второго кисетного
шва(справа).

58.

59. Гастростомия по Топроверу. Трансректальный разрез передней брюшной стенки. Кожа и прямая мышца рассечены. Вскрытие брюшины

(слева). На
извлеченную в виде конуса переднюю стенку желудка
наложено три кисетных шва. Вскрытие просвета
желудка(справа).

60. Гастростомия по Топроверу. В полость желудка введена резиновая трубка. Кисетные швы завязаны. Образован цилиндр из передней

стенки
желудка(слева). Подшивание гастростомического
цилиндра желудка к париетальной
брюшине(справа).

61. Гастростомия по Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра желудка к прямой мышце и ее влагалищу.

62.

63. Схема наложения гастроэнтероанастомоза впереди поперечно-ободочной кишки (слева) и позади поперечно-ободочной кишки (справа)

64. Схема наложения гастроэнтероанастомоза впереди поперечно-ободочной кишки (операция Вельфлера). Наложение первого ряда узловых

шелковых серозно-мышечных швов (слева) и
рассечение серозной и мышечной оболочек
желудка (справа)

65. Схема наложения гастроэнтероанастомоза впереди поперечно-ободочной кишки (операция Вельфлера). Наложение первого ряда узловых

шелковых серозно-мышечных швов (слева) и
рассечение серозной и мышечной оболочек
желудка (справа)

66. Схема наложения гастроэнтероанастомоза впереди поперечно-ободочной кишки (операция Вельфлера). Рассечение слизистой оболочки

желудка(слева) и наложение непрерывного
кетгутого шва на задние губы анастомоза(справа)

67. Схема наложения гастроэнтероанастомоза впереди поперечно-ободочной кишки (операция Вельфлера). Наложение скорняжного шва на

передние губы анастомоза(слева) и наложение
серозно-мышечных швов на переднюю стенку
анастомоза(справа)

68. Схема наложения гастроэнтероанастомоза впереди поперечно-ободочной кишки (операция Вельфлера). Между приводящим и отводящим

коленом тощей кишки наложен брауновский
анастомоз

69. Операции при пороках развития тонкой кищки

• Оперативное лечение при обнаружении
Меккелева дивертикула зависит от диаметра
его основания и формы дивертикула.
• Если Меккелев дивертикул имеет узкое
основание, то чаще выполняется операция
типа аппендэктомии.
• Если Меккелев дивертикул имеет широкое
основание, то резецируют участок тонкой
кишки вместе с дивертикулом(клиновидная
резекция тонкой кишки).

70. Операции при пороках развития толстой кишки

• Наиболее часто при болезни ФаваллиГиршпрунга выполняется радикальное
вмешательство по Свенсону. Суть
операции состоит в удалении
дистального спазмированного участка
кишки, расположенного ниже места
расширения.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93. Рекомендуемая литература

• 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный
ресурс]: учебник / А. В. Николаев. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2016. – 736 с.
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438480.html Прототип
Электронное издание на основе: Топографическая анатомия и
оперативная хирургия: учебник / А. В. Николаев. ― 3-е изд., испр. и
доп. ― М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. ― 736 с.: цв. ил. - ISBN 978-5-97043848-0.
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Большаков
О.П., Семенов Г.М., Учебник для вузов., 2-е изд. – СПб.: Питер, 2015. –
960 с.: ил., ISBN 978-5-496-01583-7.
3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. В 2-х
томах. Том 1. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. / Под общей
ред. Ю.М. Лопухина. 3-е изд., испр. 2014. - 832 с.: ил.
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. В 2-х
томах. Том 2. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. / Под общей
ред. Ю.М. Лопухина. 3-е изд., испр. 2014. - 592 с.: ил.

94.

Благодарю за внимание