Комы. Классификация, клиника, диагностика коматозных состояний

1.

2.

Комы. Классификация, клиника, диагностика
коматозных состояний
По данным Национального
научно-практического
общества скорой медицинской помощи,
на догоспитальном этапе частота ком
составляет 5,8 на 1000 вызовов.
Догоспитальная летальноность
достигает 4,4 %.
2

3.

Первый диагноз
Сопутствующий диагноз
Осложнение
2022 год
83
24
49
2021 год
106
36
26
2020 год
84
20
39
2019 год
48
22
23
2018 год
25
16
18
2017 год
4
19
9
2016 год
13
22
14
3

4.

5.

Апаллический синдром
(вегетативное состояние)

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

По данным Российского национального научно-практического общества скорой
медицинской помощи наиболее часто встречается
апоплексическая кома - в результате нарушений мозгового кровообращения
любого происхождения (кровоизлияние, тромбоз, эмболия) (57,2%),
● комы в результате передозировки наркотических средств (14,5%),
гипогликемическая (5,7%), травматическая (3.1%), диабетическая (2,3%),
фармакотоксическая (2,3%), алкогольная (1,3%), вследствие отравления
различными ядами (0,6%), невыясненной причины в 12% случаев (механическая
асфиксия (повешение, удушение, утопление), отравления угарным и
природным газом, эклампсия, уремическая, печеночная недостаточность,
надпочечниковая, тиреотоксическая, гипохлоремическая, малярийная).
13

14.

15.

16.

17.

18.

Патогенетические механизмы
заключаются в нарушении обменных процессов, которое
объясняется рассогласованностью межнейрональных
взаимодействий и развитием глубокого торможения
18

19.

окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование;
2) умеренное оглушение (оглушение I) – умеренная сонливость,
частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто
требуется повторение), замедленное выполнение команд;
14 баллов
3) глубокое оглушение (оглушение II) – глубокая сонливость,
дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и
затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные
вопросы, выполнение лишь
12-13 баллов

20.

координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и
звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на
многократные повторения вопроса, неподвижность или
автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за
тазовыми функциями;
9-11 баллов
5) умеренная кома (кома I) – отсутствуют реакции на световые и
звуковые раздражения, сильное тактильное раздражение вызывает
двигательное беспокойство, зрачки сужены, зрачковые рефлексы резко
угнетены, сухожильные рефлексы могут быть повышены, мышечный
тонус снижен, кожные рефлексы отсутствуют;
6-8 баллов
20

21.

6) глубокая кома (кома II) — наблюдается выраженное угнетение дыхания
(поверхностное, аритмичное с участием вспомогательной мускулатуры)
и кровообращения, АД снижено, пульс слабый, отсутствует реакция даже
на сильные раздражения, зрачки расширены, корнеальный и зрачковый
рефлексы отсутствуют, мышечный тонус резко снижен, отмечается
гипотермия;
4-5 баллов
7) запредельная (терминальная) кома (кома III) – атония,
арефлексия, витальные функции поддерживаются
дыхательными аппаратами и сердечнососудистыми
Препаратами.
3 балла
21

22.

22

23.

Общие проявления коматозных состояний
Нарушения функций органов и систем:
1. Нервной и эндокринной – гипо – и арефлексия, «дисбаланс» БАВ
и их эффектов.
2. Сердечно-сосудистой – артериальная гипотензия, коллапс,
перераспределение кровотока.
3. Дыхания – респираторная недостаточность.
4. Системы крови и гемостаза – депонирование крови,
тромбогеморрагический синдром.
5. Печени – нарушение ферментативной, фильтрационной
активности.
6. Почек – нарушена фильтрация.
7. Пищеварения – недостаточность полостного и мембранного
пищеварения, кишечная аутоинтоксикация, аутоинфекция.
23

24.

Осмотр складывается из первичного
(оценка состояния жизненно-важных органов –
10 секунд)
Оценка состояния больного должна начинаться с оценки
состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем
и вторичного (последовательный и полный
осмотр по всем органам
и системам)
24

25.

Изменения дыхания обычно
отражают поражение ствола мозга
Тахипноэ и гиперпноэ могут свидетельствовать
о тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксии, которые
привели к потере сознания.
Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) возникает при
диабетической коме, ацидозе и уремическом состоянии, а также

26.

Нарушения сердечного ритма
в коматозном состоянии
Брадикардия (и синдром Морганьи-АдамсаСтокса)
Тахикардия
Нарастание внутричерепной гипертензии (при
внутричерепных процессах ) приведет к
постепенному развитию брадикардии
26

27.

Полный осмотр по всем органам и системам
Положение: судороги, позиционное сдавление
Кожа: влажная, сухая,гиперемирована, тианотична, желтушная
Голова и лицо: наличие травм
Глаза: коннъюнктива (кровоизлияния, желтуха), реакция зрачков на свет, миоз, парез взора
Нос и уши: выделения гноя, крови; ликворея
Язык: сухость; прикусывание
Дыхание: запах ацетона, алкоголя, “прелых яблок”
Шея: ригидность затылочных мышц, набухание вен
Грудная клетка: ЧДД, глубина, ритмичность, травмы
Сердце: нарушение ритма
Живот: увеличение печени, селезенки
Руки: АД, гемиплегия, следы инъекций
Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы
27

28.

28

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

35

36.

37.

38.

38

39.

40.

41.

41

42.

43.

43

44.

45.

46.

Повреждение головного мозга
эндогенными токсинами:
аммиаком,
жирными кислотами,
фенолами.
Повышение проницаемости гематоэнцефалического
барьера

47.

Хроническое заболевание печени
(цирроз, гепатит, злокачественная опухоль и др.)
Срыв компенсации вследствие ЖКК, алкоголизация,
перитонит, сепсис, отравление (седативными,
противотуберкулезными, анальгетиками, диуретиками),

48.

Фульминантная (моментальная) гепатоклеточная
недостаточность
Гепатотоксические яды (грибы, алкоголь,
промышленные яды),

49.

49

50.

51.

52.

53.

53

54.

55.

55

56.

57.

57

58.

58

59.

60.

61.

61

62.

62

63.

63

64.

65.

66.

67.

67

68.

69.

70.

71.

72.

73.

73

74.

74

75.

76.

77.

78.

78

79.

Синкопе
Обморок (синкопальное состояние) – это
приступ внезапной кратковременной (обычно
до 1-2 минут) потери сознания с резким
снижением мышечного тонуса.
Неэпилептической природы вследствие
диффузного снижения мозгового метаболизма,
вызванного главным образом большой силой и
кратковременным уменьшением мозгового
кровотока.
79

80.

81.

82.

83.

84.

85.

85

86.

86

87.

87

88.

88

89.

Интенсивная терапия комы
• борьба с дыхательной недостаточностью и гипоксией: обеспечение
свободной проходимости дыхательных путей, ингаляции
увлажненного кислорода, при необходимости проведение
спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением
(CPAP-терапия) или ИВЛ
• надежный венозный доступ для проведения инфузионной терапии
• поддержание адекватной гемодинамики
• коррекция КОС, водно-электролитных нарушений, восполнение
ОЦК, борьба с расстройствами микроциркуляции и гемостаза
• дезинтоксикационная инфузионнаю терапия.
89

90.

Алкоритмы «Станции скорой и неотложной медицинской
помощи им.А.С. Пучкова» департамента
здравоохранения города Москвы, 2018 г.
90

91.

91

92.

92

93.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 5 июля 2016 года N 471н
Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при
сомнолентности, ступоре, неуточненной коме
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических
Регистрация электрокардиограммы
Пульсоксиметрия
Внутримышечное введение лекарственных препаратов
Интубация трахеи
Установка воздуховода
Эндотрахеальное введение лекарственных препаратов
Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода
Катетеризация подключичной и других центральных вен
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
Внутривенное введение лекарственных препаратов
Промывание желудка
Зондирование желудка
Катетеризация мочевого пузыря
Отсасывания слизи из носа
Кониотомия
Искусственная вентиляция легких
Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда
Массаж сердца
Медицинская эвакуация
93

94.

Стандарт скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре,
неуточненной коме. Перечень лекарственных препаратов
Атропин
Гидроксиэтилкрахмал
Натрия хлорид