Диагностическая деятельность

1.

Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»
ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №38
1
Тема: «Клинические формы вторичного туберкулёза, очаговый
ТВС, инфильтративный ТВС, казеозная пневмония,
туберкулома»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
• 1. Москалева, С.Н. Сестринское дело при туберкулезе: уч.
пособие / С.Н. Москалева.-СПб.: Лань, 2020. – 224с.
• 2. Соколова, Н.Г. Фтизиатрия: учеб. / Н.Г. Соколова. - Ростов
н/Д: Феникс, 2015. – 350с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4.

Содержание учебного материала:
• Клинические формы
вторичного туберкулёза:
• очаговый ТВС,
• инфильтративный ТВС,
• казеозная пневмония,
• туберкулома.

5.

Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез характеризуется наличием
различных по генезу и давности небольших очагов (до
10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного
характера),в пределах 1-2 сегментов и малосимптомным
течением.
Выделяют:
• Мягкоочаговый туберкулез– туберкулёз в фазе
инфильтрации, свежая форма, которую необходимо
лечить.
• Фиброзно-очаговый туберкулез – туберкулез в фазе
уплотнения и обызвествления
• Развивается в результате инволютивного течения любой
клинической формы туберкулеза, чаще инфильтративной,
диссеминированной.

6.

Причины
• экзогенная суперинфекция
• эндогенная активация инфекции в старых
первичных очагах (кальцинатах).
Экзогенное инфицирование возможно при
тесном контакте с больными открытой формой
туберкулеза в семье, противотуберкулезном
диспансере, различных замкнутых
коллективах.
Заражение происходит аэрогенным путем.

7.

• Реактивация эндогенной инфекции происходит в
старых туберкулезных очагах в легких (очаг Гона) или
внутригрудных лимфатических узлах. В остаточных
очагах микобактерии туберкулеза могут длительно
персистировать в виде L-форм. Реверсия инфекции
обычно происходит на фоне ослабления ранее
сформированного противотуберкулезного иммунитета,
чему способствуют:
• стрессы
• плохое питание
• переутомление
• лечение иммунодепрессантами
• сопутствующие заболевания
(пневмокониозы, сахарный диабет, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки)
• вредные зависимости (алкоголизм, табакокурение,
наркомания).

8.

Патогенез
• Определяющую роль играет
лимфогематогенное рассеивание
микобактерий по организму.
• Очаговый туберкулез легких имеет
преимущественно верхнедолевую
локализацию.

9.

Клинические симптомы
Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают
никаких симптомов заболевания.
Более типичны при свежем варианте.
1.Незначительная симптоматика туберкулезной
интоксикации:
•слабость, быстрая утомляемость, потливость,
•снижение аппетита, похудание,
• субфебрильная температура
2.Скудные признаки, связанные с поражением легких,
бронхов, плевры –
покашливание,
• одышка при физической нагрузке,
• незначительные боли в грудной клетке,
• редко кровохарканье (чаще при хроническом варианте),

10.

Диагностика
• Физикальные данные неспецифичны.
• Лимфоузлы не увеличены.
• Перкуторный звук над очагом поражения
приглушен.
• При аускультации прослушивается жесткое
дыхание, во время покашливания больного
определяются единичные мелкопузырчатые
хрипы.

11.

• Туберкулиновые пробы при очаговом
туберкулезе легких, как правило,
нормергические, поэтому не играют
существенной роли в диагностике. В редких
случаях больные могут реагировать на
подкожное введение туберкулина
повышением температуры тела, увеличением
количества мокроты, ускорением СОЭ и т. п.
• Методом скрининга могут служить
иммунологические реакции крови (ТСпот.ТБ, квантиферон-тест), которые
используются для подтверждения
инфицированности

12.

• Исследуется мокрота и смывы из бронхов на КУМ,
• Рентгенография легких.
Рентгенологическая картина может быть различной в
зависимости от фазы и длительности процесса:
• При свежем очаговом туберкулезе обычно
определяется 1-2 крупных очага и несколько средних
или мелких; тени слабоконтурирующие,
малоинтенсивные, округлой формы.
• Хронический очаговый туберкулез
рентгенологически проявляется наличием плотных
фокусов с очагами обызвествления и фиброзных
тяжей; тени средней и высокой интенсивности,
обычно малого и среднего размера.

13.

Очаговый туберкулез по данным
лучевых методов исследования
– обзорная рентгенограмма

14.

Рентгенологические изменения ОГК
при Очаговом туберкулезе

15.

Очаговый туберкулез

16.

Компьютерная томография.
Очаговый ТВС

17.

Прогноз
• Исход очаговой формы туберкулеза легких, как
правило, благополучный.
• В результате полноценного лечения свежие
очаги полностью рассасываются, наступает
полное клиническое излечение.
• При хроническом течении очагового туберкулеза
возможен переход в менее прогностически
благоприятные формы (инфильтративную,
кавернозную, диссеминированную).
• Чаще всего исходом служит пневмосклероз с
формированием очагов фиброза или кальциноза.

18.

Дифференциальная диагностика
• Неспецифические воспалительные
заболевания
• Новообразования (опухоли и кисты
средостения)
• Травмы, инородные тела, ятрогении
• Варианты и аномалии развития

19.

Инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулёз характеризуется наличием в
легких одного или нескольких участков специфического
воспаления размерами более 1 см
Среди лиц с впервые выявленным туберкулезом легких
инфильтративный туберкулез встречается в 60% случаев
Патоморфология:
Инфильтрат – экссудативно-некротическое воспаление,
которое развивается вокруг свежих или старых очагов.
Характерной особенностью инфильтративного
туберкулеза является быстрота и динамичность
туберкулезного процесса, с развитием полостей распада.

20.

Патогенез
Причина:
• экзогенная суперинфекция
• эндогенная активация инфекции в старых
первичных очагах (кальцинатах).
Первоначально в легочной ткани образуется
инфильтрат диаметром около 3 см, границы которого
имеют тенденцию к расширению вплоть до
поражения нескольких сегментов или целой доли
легкого. При слиянии и расширении инфильтратов
возникает специфическая долевая пневмония или
бронхопневмония.
• На следующем этапе участки инфильтрации
подвергаются казеозному расплавлению.

21.

Клиника
• Острое начало отмечается у 15-20% пациентов,
постепенное - у 52-60%, бессимптомное – в 25%
случаев.
• Первым симптомом чаще является подъем температуры
тела до 38-38,5°С, которая держится 2-3 недели.
• Потливость, болезненность мышц, разбитость.
• Снижение аппетита, нарушение сна, общая слабость,
сердцебиение.
• Кашель с выделением мокроты, боли в груди на
стороне поражения.
• Отсутствие положительной динамики (по данным
лучевых методов обследования) на фоне
неспецифического лечения.

22.

В целом клиника напоминает:
• Грипп, ОРВИ
• Бронхит
• Пневмонию
• Рак легкого
• Бессимптомные и малосимптомные
формы, как правило, выявляют во время
диспансеризации или профилактического
медосмотра по результатам
флюорографии.

23.

Диагностика
Объективно:
• перкуссия - притупление звука над областью
инфильтрата
• Аускультация - звучные хрипоы.
Лабораторно:
• ОАК - сдвиги в лейкоформуле, ускорение СОЭ
незначительны.
• Туберкулиновая проба у больных чаще
положительная.
• Выявить МБТ можно с помощью микроскопического
исследования, методом бактериологического посева
мокроты или смывных вод бронхов, полученных при
проведении бронхоскопии.
• Подтверждение тубинфицирования: T-SPOT.TB и
квантиферон-тест.

24.

Данные лучевых методов
исследования
• сочетание инфильтрата с
туберкулезными
очагами,
• верхнедолевая
локализация,
• воспалительная дорожка
от инфильтрата к корню,
• частая деструкция ткани,
• негомогенная средней
интенсивности тень,
• довольно четкая граница
тени.

25.

Инфильтративный туберкулёз ОГК и
томограмма(ТМГ) правого лёгкого(1)

26.

Инфильтративный туберкулёз ОГК и ТМГ левого
лёгкого(2)

27.

Инфильтративный туберкулёз ОГК и ТМГ правого
лёгкого (3)

28.

Спиральная компьютерная томограмма
лёгких(СКТ) (4)

29.

ИТЛ. А-ва. 48 лет. Прикорневой ИТЛ.
ДД - прикорневая пневмония.

30.

Больной У.Н.И. 45 лет,(1),
Инфильтративный ТБ.
СV- 6 сегмента слева.

31.

Больной У.Н.И. 45 лет,(2) Инфильтративный ТБ.
Прогрессирование в течение 14 дней.

32.

Больной У.Н.И. 45 лет, (3), Инфильтративный ТБ.
Формирование полости справа, массивное бактериовыделение

33.

Больной У.Н.И. 45 лет,(4), Исход инфильтративного ТБ – формирование
цирротического туберкулеза верхней доли.
Отказ от оперативного лечения.

34.

Прогноз
• Лечение инфильтративного туберкулеза легких
может способствовать полному рассасыванию
инфильтрата, рубцеванию участков, инкапсуляции
зоны инфильтрата с образованием туберкуломы
легкого.
• В случае дальнейшего прогрессирования возможны
два варианта развития:
- переход в казеозную пневмонию
- распад легочной ткани с формированием каверн
(кавернозный туберкулез).

35.

Казеозная пневмония
(патогенез и патоморфология)
Это самая тяжелая форма
туберкулеза

36.

Острая специфическая казеозно-некротическая
пневмония характеризуется :
Быстро нарастающими казеозно-некротическими
изменениями
Тяжелым, нередко быстро прогрессирующим течением
Высокой летальностью
Возникновению казеозной пневмонии способствует
резкое истощение защитных сил организма
Массивная вирулентная инфекция
Казеозная пневмония может осложнять течение
фиброзно-кавернозного, диссеминированного,
инфильтративного, а так же первичные формы
туберкулеза
Различают лобарную (долевую) и лобулярную
(сегментарную) формы казеозной пневмонии.

37.

Клиника казеозной пневмонии
Острое начало с высокой температурой тела
Тяжелые симптомы интоксикации (проливной пот,
снижение аппетита, диспепсические расстройства).
Больной быстро теряет массу тела.
Одышка
Боль в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой
и кровохарканье.
Перкуторно определяется тупой звук
Аускультативно – большое количество звучных
разнокалиберных, иногда хлюпающих, влажных
хрипов.

38.

Лабораторные и инструментальные
методы
• МБТ в мокроте определяются в случае
образования полостей распада
• При исследовании крови – лейкоцитоз (1420х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ до 50-70 мм/ч
• При постановке пробы Манту выявляется
отрицательная реакция (анергия).
• Рентгенологически определяется массивное
затенение без четких границ, первоначально
гомогенного характера, позже – с наличием
полостей распада

39.

Обзорная рентгенограмма ОГК
при Казеозной пневмонии

40.

Туберкулема
Инкапсулированное образование округлой
формы, более 10 мм в диаметре, с
преобладанием казеоза и малосимптомным
течением.
• Туберкулема чаще всего локализуется в легких,
но может также возникать в лимфатических
узлах, почках, мозге, половых органах
• Встречается у лиц молодого и зрелого возраста.
• Различают туберкулемы:
по строению: гомогенные, конгломератные,
слоистые;
по количеству: единичные, множественные.

41.

По течению:
• туберкулемы со стабильным течением –
длительное время остаются у больных без
динамики
• туберкулемы с регрессирующим течением –
медленно уменьшаются и постепенно на их
месте образуются очаги, фиброзные
изменения;
• туберкулемы с прогрессирующим течением –
это туберкулемы, у которых со временем
появляется распад

42.

Клинические проявления
туберкулемы
• При туберкулеме туберкулёзная интоксикация
выражена слабо
• С прогрессированием туберкулемы
усиливается интоксикация
• На фоне везикулярного дыхания могут
выслушиваться влажные хрипы, которые
возникают только в случае распада
туберкулемы
• Появляется мокрота, в которой обнаруживают
МБТ

43.

44.

45.

Вопросы для самоконтроля:
• Что такое очаговый туберкулез?
• Что такое инфильтративный туберкулез?
• Опишите основные клинические проявления
инфильтративного туберкулеза.
• Какие обследования необходимо провести при
инфильтративном туберкулезе?
• Что такое казеозная пневмония?
• Опишите клинику казеозной пневмонии.
• Диагностические критерии казеозной
пневмонии?
• Опишите клинику туберкулемы.
45

46.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
46

47.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Клинические формы вторичного
туберкулёза: кавернозный и фибрознокавернозный ТВС. Осложнения ТВС»
Источники информации:
• Основные источники:
• 1. Москалева, С.Н. Сестринское дело при туберкулезе: уч.
пособие / С.Н. Москалева.-СПб.: Лань, 2020. – 224с.
• 2. Соколова, Н.Г. Фтизиатрия: учеб. / Н.Г. Соколова. - Ростов
н/Д: Феникс, 2015. – 350с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy