Внелёгочный туберкулёз. Лекция №40

1. Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Старооскольский медицинский колледж» ПМ.01

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №40
Тема: «Внелёгочный туберкулёз»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2. Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих личностных результатов по программе воспитания:

ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3. Источники информации:

3
• Основные источники:
• 1. Москалева, С.Н. Сестринское дело при туберкулезе: уч.
пособие / С.Н. Москалева.-СПб.: Лань, 2020. – 224с.
• 2. Соколова, Н.Г. Фтизиатрия: учеб. / Н.Г. Соколова. - Ростов
н/Д: Феникс, 2015. – 350с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4. План лекции:

• Основные клинические проявления различных
форм внелегочного туберкулеза.
• Механизмы развития внелегочного туберкулеза.
• Морфологические изменения, основные
клинические проявления.
• Туберкулез ЦНС.
• Туберкулез костей и суставов.
• Туберкулез почек и мочевыделительной системы.
• Туберкулез половых органов.
• Туберкулез лимфоузлов, кишечника, глаз, кожи.
• Сбор субъективной информации о пациенте с
внелегочным туберкулезом, в том числе
эпидемиологического анамнеза.

5.

6. Внелегочный туберкулез — формы туберкулеза любой локализации, кроме органов дыхания

• ВЛТ развивается в результате
преимущественно гематогенного
распространения туберкулезной инфекции
• ВЛТ может сочетаться с активным
туберкулезом легких
• Больных с подозрением на ВЛТ направляют в
ПТД!

7. ВОПРОСЫ и ОТВЕТЫ

• КТО ЧАЩЕ БОЛЕЕТ ВЛТ?
взрослые
• КАКОВ УРОВЕНЬ
ДИАГНОСТИКИ?
1.В России не выявляется 3/4
больных ВЛТ;
2. ВЛТ выявляется на поздних
стадиях болезни у 60% больных;
3. Инвалидность - от 80 до 100%;

8. Заболеваемость внелёгочным туберкулёзом населения в 2018г.

Россия – 1,3 на 100 000 насел.
Москва - 0,6 на 100 000 насел.
В настоящее время внелёгочный
туберкулёз в различных регионах
Российской Федерации составляет от
4% до 16%

9. Доля ВЛТ среди впервые выявленных больных и возрастной состав:

10. Туберкулезом поражается всё, кроме волос и ногтей

Наиболее распространенные формы:
периферических лимфоузлов - 19-41%,
мочеполовой -17-32%,
костно-суставной - 19-26%,
абдоминальный - 8-15%,
кожи - 6-11%,
глаз - 5-16%,
нервной системы - 3-7%,
молочной железы - 1,5-4,5%

11.

Для признания туберкулёзной
этиологии внелёгочного процесса
совершенно необязательно наличие его
или остаточных изменений в лёгких.

12. Туберкулез костей и суставов

Господа!
Запомните, что……
• Генез – гематогенный
• Чаще позвонки,
трубчатые кости
«богатые» губчатым
веществом.
• Чаще эпифизы,
метафизы, редко
диафизы
• Чаще поражаются
одиночно крупные
кости и суставы
• Мелкие кости и
суставы множественно.

13. Туберкулез костей и суставов

• Туберкулез костей и суставов – специфическое
поражение любого участка скелета.
• На туберкулез позвоночника приходится - 50%.
• На поражение тазобедренного сустава - 20%.
• На коленный приходится 15% случаев.
• Остальные кости и суставы поражаются во много
раз реже.

14.

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ КОСТНО – СУСТАВНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА (П.Г.Корнев, 1934)
I фаза — преартритическая
(преспондилитическая),
формирование первичного очага
(остита) вблизи сустава
II фаза — артритическая
(спондилитическая) переход
воспаления с кости на сустав с
развитием вторичного артрита;
III фаза — постартритическая
(постспондилитическая) исход
заболевания, стабилизация
процесса.

15. Туберкулез позвоночника (спондилит)

Очаги
Деструкция
контактная
Натечный
абсцесс
Этапы развития спондилита

16. Симптомы

Туберкулез позвоночника (спондилит)
Симптомы
• Интоксикация (субфебрильная температура, слабость,
потливость).
• Локальная боль, вынужденная осанка, ригидность
мышц спины
• Ограничение движений в позвоночнике, выстояние
остистых отростков.
• Больной отказывается сгибаться, чтобы поднять
предмет с пола. Если он вынужден это сделать, то
встает на колени, сохраняя спину прямой. В покое
боль уменьшается.
• Боль по ходу спинальных нервов, которая может
имитировать заболевания внутренних органов.
• Парез и параплегия нижних конечностей, нарушение
функции тазовых органов.

17.

• Наличие натечных абсцессов: заглоточных,
внутригрудных, забрюшинных.
• Если абсцесс продолжает увеличиваться,
воспаление распространяется вправо или
влево по грудной клетке, проявляясь мягкой
припухлостью. (Похожий холодный абсцесс
может быть при туберкулезе межреберных
лимфатических узлов.) Если абсцесс
увеличивается вокруг позвоночника, то это
может привести к сдавлению спинного мозга и
параличу.

18.

Возможные варианты
локализации натечных абсцессов
при туберкулезном
спондилите.

19. Диагностика

Рентгенография
КТ, МРТ
сужение межпозвонковой щели, очаги,
деструкции в телах позвонков, их
деформация и компрессия, утолщение
паравертебральных тканей.

20. Туберкулез позвоночника

• На практике туберкулёз позвоночника, как
правило, выявлялся в период разгара II фазы, с
контактной деструкцией двух и более позвонков
«симптом тающего
сахара»
Контактная деструкция

21. МРТ. Туберкулёзный спондилит

22.

Рентгенограмма
среднегрудного
отдела позвоночника
при туберкулезном
спондилите
(переднезадняя
проекция):
позвоночник
деформирован, с
обеих сторон к нему
прилежат
шаровидные
натечные абсцессы
(указаны стрелками).

23. Диагностика

• Пункция позвонка,
абсцессов (90%)
• Морфологическое
исследование
пунктата, посев
пунктата на МБТ.

24. Симптомы

ТУБЕРКУЛЕЗ СУСТАВОВ
(КОКСИТ, ГОНИТ и др.)
Симптомы
• Интоксикация умеренная
• Постепенно усиливающиеся боли в суставе,
ограничение амплитуды подвижности в нем.
• Иногда острое начало заболевания, связанное с
прорывом костного очага в полость сустава.
• tumor albus: сглаженность контуров сустава,
повышение местной температуры, бледность
кожных покровов
• Ограничение объема движений (контрактура).
Вынужденное положение конечности
• Параартикулярные абсцессы, свищи.

25. Диагностика

• Рентгенография, КТ и МРТ выявляют:
очаги деструкции, секвестры, сужение
суставной щели, остеопороз.
• Пункция сустава с исследованием
экссудата: бактериоскопия, посев на МБТ,
ПЦР на ДНК МБТ.
• Гистологическое и бактериологическое
исследование свищей, биопсийного и
послеоперационного материала.

26. Туберкулёз тазобедренного сустава 20% случаев костно-суставного туберкулёза

• Первичные оститы чаще всего локализуются в
костях вертлужной впадины, наиболее часто
— в теле подвздошной кости.
Множественные очаги деструкции
костей вертлужной впадины

27. ТУБЕРКУЛЁЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

28. Туберкулёз плечевого сустава. Деструкция головки плечевой кости

29. Туберкулёзный гонит

Поражение малой
и большеберцовой
кости, секвестры
Контактная деструкция
сужение суставной
щели

30.

Туберкулезно-аллергический синовит
•Поражаются чаще несколько суставов,
преимущественно голеностопный,
лучезапястный, коленный и мелкие суставы
кисти. В последние годы участились случаи,
когда болезнь длительное время
проявляется моноартритом, а затем в
процесс вовлекаются другие суставы.

31. Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Протекает по типу других
воспалительных заболеваний
этой системы.
Диагноз ставится на
основании наличия
первичного туберкулезного
очага и обнаружения
микобактерии в моче.

32. Симптомы

• Общие: гипертермия, артериальная
гипертония, ухудшение самочувствия.
• Местные: боль в поясничной области,
почечная колика, макрогематурия,
дизурия, болезненность при
поколачивании поясничной области и
появление микрогематурии
• При пальпации болезненность по ходу
мочеточников, мочевого пузыря.

33. Диагностика

• Общий анализ мочи: кислая реакция,
протеинурия, не превышающая 1 г/л (90%)
лейкоцитурия, микрогематурия
• Посев мочи на МБТ не менее 3 раз!
• УЗИ, КТ необходима на ранних стадиях
болезни
• Цистоскопия: туберкулезные бугорки,
эрозии, язвы
• Биопсия стенки мочевого пузыря в устье
мочеточника
• ПЦР на ДНК МБТ мочи, проба Коха
• Гистология операционного материала

34. Обзорный снимок. Женщина 49 лет. Туберкулез левой почки

Все формы нелеченного
деструктивного
нефротуберкулеза в
конечном итоге
трасформируются в
туберкулезный пионефроз,
вторично сморщенную почку
или омелотворенную почку.

35. Фиброзно-кавернозный туберкулёз почки

Операционный препарат
почки
Сегментарная
ангиограмма левой почки
Поликавернозный туберкулёз -13, 7%

36. Туберкулез половых органов

Заболевание
распространяется
по
кровеносным путям из первичного очага
(легкие, лимфатические узлы).
Женские половые органы:
Наиболее часто поражаются трубы
(сальпингит),
реже
эндометрий
(внутренняя часть матки) и яичники,
крайне редко — шейка матки, влагалище,
вульва.

37. Клиническая картина

1. Бесплодие – самая частая причина для обращения за
медицинской помощью. Диагноз ставится на
основании рутинного исследования на бесплодие. При
этом показано проверять клинические симптомы на
наличие туберкулеза.
2. Боли в нижней части живота или в тазу, нарушение
менструального цикла (включая аменорею и
кровотечения), постклимактерические кровотечения.
3. Нарастающее формирование абсцесса в
фаллопиевых трубах. Иногда абсцессы достигают
крупных размеров, располагаясь в брюшной полости.
4. Внематочная беременность.

38. Диагностика

• Исследование отделяемого цервикального
канала, менструальной крови, смывов из
полости матки, пунктата Дугласова
пространства, соскоба эндометрия ( МБТ,
ПЦР диагностика)
• Гистологическое исследование
операционного материала и соскобов
эндометрия на туберкулез
• УЗИ малого таза и гениталий
• Рентгенография малого таза для
выявления
казеом и
петрификатов
• Гистеросальпингография

39. 36 лет. Туберкулёз молочных желёз

Клиника рецидивирующего 2-х стороннего гнойного
мастита со свищами – 7 месяцев!!!
МБТ (+) в отделяемом из свища
Резекция правой молочной
железы
Туберкулёзный абсцесс
молочной железы

40. Мужские половые органы

• Туберкулез может вызвать поражение любого
органа, но чаще — яичка, предстательной
железы и семенных пузырьков.
• Боли локализуются в зависимости от
поражения — в области мошонки или внизу
живота, может быть затруднено
мочеиспускание.
• Заболевание может привести к нарушению
половой функции.

41. Диагностика

Обнаружение МБТ
в эякуляте, секрете простаты,
в моче, полученной после
массажа простаты,
в пунктате яичка, придатка,
простаты, содержимом свищей,
ПЦР
УЗИ органов мошонки
обеспечивает высокую
информативность

42. Кальцинаты

Туберкулез простаты
Полости
Кальцинаты
Кальцинаты

43. Абдоминальный туберкулез

• Чаще всего сочетается с туберкулезом легких
(спутогенный механизм инвазии), либо
сопровождает тяжелые генерализованные
прогрессирующие формы.
• Чаще всего поражаются мезентериальные
лимфоузлы, или илеоцекальный сегмент
кишечника, брюшина (перитонит).
• Может служить причиной развития клиники
«острого живота».

44. Туберкулёз отдельных органов брюшной полости

Туберкулез пищевода
Туберкулез желудка
Туберкулез печени, желчного пузыря
Туберкулез селезенки
Туберкулез поджелудочной железы
Туберкулезный мезаденит
Туберкулез кишечника
Туберкулезный перитонит

45. Туберкулез кишечника

46. Осложнения абдоминального Туберкулёза

•Перфорации туберкулёзных язв кишечника
(53,1%)
•Кишечная непроходимость (32,7%)
•Абсцедирующий туберкулёзный мезаденит
(10,3%)
•Асцит-перитонит и др. (3,6%)
•Кишечное кровотечение
•Кишечный свищ
•У больных с ВИЧ-инфекцией наиболее
часто встречается тотальное язвенное
поражение кишечника.

47. Диагностика абдоминального туберкулеза

• Рентгенография и УЗИ органов
брюшной полости обнаруживают кальцинаты в
области брыжеечных узлов
• Фиброколоноскопия
(ректороманоскопия).
• Лапароскопия с биопсией и
забором экссудата для
гистологического и
бактериологического
исследования.
• КТ показана в сложных случаях

48. Туберкулез кожи Симптомы

• Локализованные или диссеминированные
образования на коже лица и открытых частях
тела типа:
а) узелков в коже (мелких, желеподобных) без
перифокального воспаления
б) бляшек из сливающиеся узелков
в) язв (безболезненных) при далеко зашедших
формах.
• Регионарный лимфаденит при первичном
туберкулезе
• Отсутствие эффекта от неспецифической
терапии
• Симптомы Поспелова, «яблочного желе».

49. Туберкулез кожи

Бородавчатый туберкулез
Скрофулодерма

50. Диагностика

Биопсия кожи или
края язвы
для гистологического
и
бактериологического
(МБТ) исследования.
Туберкулез кожи
(волчанка)

51.

Туберкулез глаз
Поражает все отделы органа зрения - роговицу,
конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно,
зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды,
стекловидное тело и т.д.
Туберкулезный кератит

52.

Симптомы и течение
Туберкулез может симулировать любое
заболевание глаза. При этом возникают:
боль в глазу с ее распространением на всю
половину головы,
отечность век и конъюнктивы,
покраснение.
При поражении роговицы, стекловидного
тела, а также других отделов глазного яблока
возможны:
кровоизлияния,
изъязвление роговицы,
ухудшение зрения.

53. Диагностика

• Выявление объективных симптомов,
характерных для гранулематозных процессов.
• В ПТД - туберкулинодиагностика с
офтальмологическим контролем до постановки
проб и через 48 часов,
• тест-терапия, ПЦР,
• рентгенография легких, брюшной полости
Течение заболевания, как правило, длительное,
рецидивирующее.
Прогноз может быть самым различным: от
излечения до полной слепоты.

54. Туберкулез периферических лимфатических узлов

Поражаются преимущественно шейные,
подключичные, надключичные л/у.
Ассиметричное поражение не всегда.
Течение длительное , повторные обострения,
неподдающиеся неспецифической терапии
Лимфоузлы крупные (2-5 см), твёрдые,
подвижные, слабо болезненные, кожа над ними,
как правило, не изменена до казеозного
разрушения лимфоузла и формирования свища.
Образование абсцессов, свищей (29,7%),
повышение местной температуры при
обострении, гиперемия t - субфебрильная,
слабость, потливость.

55. Диагностика

• Туберкулиновые пробы
• Исследования
отделяемого свищей и
пунктата на МБТ,
цитологию
• УЗИ периферических
лимфатических узлов
• Гистологическое
исследование удаленного
лимфатического узла

56.

57. Туберкулез периферических лимфатических узлов

Множественные кльцинированные
лимфатические узлы шеи
Подмышечные кальцинированные
лимфатические узлы

58. Менингит туберкулезный

Туберкулезный
менингит — это воспаление
преимущественно мягких
оболочек головного мозга.
Заболевание является
вторичным, то есть
возникает на фоне
перенесенного ранее либо
находящегося в острой
стадии туберкулезного
поражения легких или
других внутренних органов.

59. Симптомы туберкулезного менингита

Различают 3 этапа развития туберкулезного менингита.
Продромальный период
Он длится до 6-8 недель с постепенным развитием
симптомов. Первыми появляются:
• вялость;
• апатия;
• общая слабость;
• сонливость;
• головокружение;
• периодические головные боли.
• Со временем головная боль усиливается, начинается
тошнота, рвота, температура тела субфебрильная, но
может повышаться до 38 градусов.

60.

Период раздражения
На этой стадии симптомы резко усиливаются,
температура тела может повышаться до 39 С.
Наблюдаются:
• сильные боли в лобной и затылочной части головы;
• запоры без вздутия живота;
• непереносимость шума;
• светобоязнь.
• На 5-7 день этого периода появляются менингеальные
синдромы:
• ригидность затылочных мышц;
• симптом Кёрнига и Брудзинского.

61.

Терминальный период
Последняя стадия заболевания.
Наблюдаются симптомы, характерные для
энцефалита,
а также:
парезы и параличи центрального характера;
тахикардия;
нарушения дыхания;
стойкая потеря сознания;
температура тела высокая (около 40 градусов).
Последняя стадия болезни, как правило,
заканчивается летальным исходом.

62. Диагностика

1. Люмбальная пункция для получения
спиномозговой жидкости:
•Лимфоцитарный клеточный состав >50%
•Повышение белка – от 0,66 до 3,3г/л ( при
спинальных формах – до 100 и более
•Снижение сахара и хлоридов
Повышение давления до 300-400 мм водного
столба
Диагноз подтверждается обнаружением МБТ,
ПЦР

63.

2. Обязательное исследование глазного дна
3. Обязательная рентгенография органов
грудной клетки
4. КТ головного мозга
МРТ - при спинальных формах
Туберкулёма мозга

64. Вопросы для самоконтроля:

• Какая локализация внелегочного туберкулеза
встречается чаще?
• Назовите особенности туберкулеза костно-мышечной
системы.
• Опишите возможные осложнения туберкулеза
женских половых органов.
• Как проявляется туберкулез глаз?
• Какие осложнения встречаются при туберкулезе
периферических лимфатических узлов?
• Как диагностируется туберкулеза почек?

65.

Остались вопросы.
Доработаю дома !

66.

Домашнее задание:
Изучить самостоятельно тему: «Структура заболеваемости у
геронтов. Особенности ухода за пациентами пожило и
старческого возраста».
•Основные источники:
•1. Москалева, С.Н. Сестринское дело при туберкулезе: уч.
пособие / С.Н. Москалева.-СПб.: Лань, 2020. – 224с.
•2. Соколова, Н.Г. Фтизиатрия: учеб. / Н.Г. Соколова. - Ростов
н/Д: Феникс, 2015. – 350с.
•Интернет источники:
•1. http://kingmed.info/
•2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
•3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

67.

Спасибо
за
внимание