Особенности лечения пульпитов, осложненных периодонтитом (тема № 6)

1.

2. УДК 616.314.18-002-053.2 (075.8)(086.76) ББК 56.612,11:57.336.611я73 М 36 Авторский коллектив: Мацкиева О.В. –к.м.н., доцент

кафедры детской стоматологии
Скрипкина Г.И. – д.м.н., заведующий кафедрой детской стоматологии
Учебное пособие к практическим занятиям предназначено для повышения качества
обучения студентов 4 курса стоматологического факультета на кафедре детской
стоматологии ОмГМУ. Пособие хорошо иллюстрировано, составлено согласно новому
учебному плану; Является дополнением к имеющимся учебно-методическим материалам.
В пособие вошли материалы, отражающие основные особенности течения воспалительных
процессов в пульпе временных и постоянных зубов у детей различного возраста, влияния на
эти процессы особенностей строения челюстно-лицевой области в различные периоды
развития, отражает особенности диагностических мероприятий, освещает направления и
принципы лечения заболеваний сосудисто-нервного пучка в детском возрасте.
Рецензенты:
Данилова М.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской стоматологии и
ортодонтии ФГБОУ ВО ПГМУ им. Академика Е.А.Вагнера Минздрава России
Сунцова В.В. – к.м.н., главный внештатный специалист по профилактической стоматологии
Министерства здравоохранения Омской области
Учебное пособие обсуждено и утверждено на заседании центрального координационного
методического совета Омского государственного медицинского университета.
Протокол №5 от 30.05.2017г.

3.

Практическое занятие № 8
Лечение пульпитов у детей, осложненных
периодонтитом

4.

Цель: разобрать особенности
ведения пациентов с пульпитом,
осложненным периодонтитом.
Тактика врача-стоматолога детского

5.

План занятия
П№
Этапы занятия
Время проведе
ния
Деятельность преподавателя
Деятельность
студентов
Методы обучения
Оценочные
средства
Индекс компе
тенции
1.
Организационная часть
5
Озвучивание организационных
моментов, «перекличка»
Аудиальное
восприятие,
присутствие на
занятии
Вербальный
Журнал
--
2.
Вводная часть
15
Озвучивание темы и плана
занятия, постановка цели,
мотивация
Аудиальное
восприятие,
заинтересованност
ь
Вербальный
-
-
3
Исходный контроль
30
Создание проблемной ситуации,
организация деловой игры
Решение
проблемных задач,
участие в деловой
игре
«Мозговой
штурм», деловая
игра
Проблемные
задачи и
ситуации
ОПК-4
ОПК-6
ОПК-8
4.
Объяснение
новой темы
30
Составление типовых и
проблемных задач, графов,
контрольных таблиц,
обсуждение
Аудиальное
восприятие,
конспектирование,
решение типовых
и проблемных
задач, заполнение
графов, таблиц,
участие в
дискуссиях
Метод малых
групп, дискуссия
Типовые и
проблемные
задачи
ОК-4
ОПК-4
ОПК-6
ОПК-8
5.
Итоговый контроль
20
Составление тестов нового
поколения, многоэтапных
проблемных задач, организация
ролевой игры
Решение тестов,
задач, участие в
ролевой игре
Метод малых
групп, ролевая
игра
Тесты нового
поколения
многоэтапная
проблемная
задача
ОК-4
ПК-6
6.
Курация пациентов
55
Представление истории болезни,
помощь в курации и обсуждении
больных
Осмотр
пациентов,
написание
дневника осмотра,
оценка
результатов
обследования,
участие в
обсуждении
больных
Самостоятельная
работа студентов
метод малых
групп, дискуссия
Устный опрос,
обсуждение
ПК-6
ПК-8
ПК-13
ОПК-5
ОПК-6
ОПК-8
и отработка

6.

Пульпит у детей сравнительно часто сопровождается
периодонтитом (острым, хроническим или хроническим
обострившимся). Диагноз периодонтита в этих случаях
устанавливается либо по клиническим симптомам
(преимущественно при остром течении периодонтита),
либо по рентгенологической картине (при хроническом
течении воспаления периодонта). На рентгенограмме при
хроническом периодонтите выявляются значительные
изменения в периодонте: гиперплазия периодонта с
деструкцией периодонтальной щели или с образованием
гранулемы, а иногда и кистогранулемы.

7. Этиология возникновения периодонтальных явлений при пульпите, осложненном периодонтитом

- Микроорганизмы
- Травма
- Лекарственные средства
- Ошибки или осложнения в
процессе лечения пульпита
- Гематогенный путь передачи при
острых инфекционных
заболеваниях
- Воспалительный процесс,
локализующийся в пограничных
с периодонтом зуба тканях

8. Особенности морфологического строения пульпопериодонтального комплекса

- наличие широкого апикального отверстия – раструба
- широкие дентинные канальцы в области бифуркации корней
- гипоминерализация костной ткани и твердых тканей зуба
- несформированность сосудисто-нервного пучка зуба
- значительная связь пульпы с тканями периодонта
- гиперреактивность детского организма

9. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИОДОНТИТОМ

- Быстрое развитие процесса с
образованием периоститов и
флегмон
Выраженная интоксикация
организма ребёнка
Клиника
периодонтита
наслаивается
на
клинику
пульпита
- «Атипичное» течение острых
форм
апикального
периодонтита

10. Ошибки, приводящие к развитию осложнений со стороны тканей периодонта

1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита
(неполная некачественная дифференциальная диагностика)
2.Ошибки при лечении пульпита
-выбор метода лечения
-обезболивание
-проведение консервативной терапии
-погрешности при проведении хирургических методов
лечения
3. Ошибки, возникающие после лечения пульпита
-боли, после пломбирования канала
-выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной
канал или гайморову пазуху
-развитие хронического периодонтита

11.

Клиника «атипичных» форм
острого апикального периодонтита
1. Периодонтиты, возникающие в процессе лечения пульпитов
а) «мышьяковистый» (передозировка или длительное пребывание
As)
б) медикаментозный ожог
в) механическая травма (инструмент, пломбировочный материал,
завышение пломбы)
2. Периодонтиты, возникающие после лечения пульпитов
а) ампутационный метод лечения пульпитов
б) избыточное выведение пломбировочного материала
за верхушку корня

12.

«Мышьяковистый» периодонтит
1. Передозировка мышьяковистого ангидрида
- протекает по фазе интоксикации
-развивается до рекомендуемого срока удаления девитализирующей
пасты
2.
Длительное
полости зуба
присутствие
девитализирующей
пасты
в
- протекает по фазе экссудации
-развивается
после
установленного
срока
удаления
мышьяковистого ангидрида из полости зуба под сохранившейся
временной пломбой

13.

«Резорцин-формалиновый» периодонтит
1. Ожёг резорцин-формалиновой смесью недостаточно
девитализированной пульпы
- протекает по фазе интоксикации
- клиническая картина начинает развиваться в кресле у
стоматолога
- 2. Недостаточная мумификация пульпы
- протекает по фазе экссудации
- нарушение технологии проведения
методики
- преждевременное удаление временной
повязки с резорцин-формалиновой смесью
- развивается через 2 -3 недели после 2-го сеанса метода
девитальной ампутации

14. Клиническое течение пульпопериодонтита

Фаза интоксикации:
Жалобы:
- на боль пульпитного характера
- на умеренную боль при накусывании на причинный зуб
Объективно:
- болезненные, воспаленные лимфоузлы
- наличие кариозной полости различной глубины
- как правило, болезненное зондирование рога пульпы со значительным кровотечением
- вертикальная перкуссия умеренно болезненная
- пальпация по переходной складке умеренно болезненная, слизистая гиперемированная
- температурная проба положительная
- показатели ЭОД в пределах 20-80 мА
- рентгенографические изменения, характерные для той или иной формы пульпита

15. Клиническое течение пульпопериодонтита

Фаза экссудации:
Жалобы:
- на отек мягких тканей лица
- на боль пульпитного характера
- на боль при накусывании на причинный зуб, постепенно проходящую по мере
нарастания отека мягких тканей
-плохое самочувствие, повышенную температуру тела
Объективно:
-ассиметрия лица
- болезненные, плотной консистенции, не спаяны/спаяны с подлежащими тканями
- наличие кариозной полости различной глубины
- как правило, болезненное зондирование рога пульпы со значительным
кровотечением
- вертикальная перкуссия болезненная
- пальпация по переходной складке болезненная, слизистая гиперемированная
- нарастающая подвижность зуба
- температурная проба положительная
- показатели ЭОД в пределах 20-80 мА
- рентгенографические изменения, характерные для той или иной формы пульпита,
завуалированность костного рисунка за счет скопления экссудата в костной
структуре

16.

17.

Лечение пульпопериодонтита
Фаза интоксикации
Метод витальной или девитальной экстирпации
(применяются только следы девитализирующей пасты!!!):
1 сеанс – полное удаление пульпы!!!!!, медикаментозная
обработка корневого канала (антисептики короткого
действия), в канал помещаются антисептики
пролонгированного действия (!!!) или антидоты
( проверка герметизма )
2 сеанс – обтурация корневого канала в зависимости от степени
сформированности корней зубов и принадлежности зуба к
тому или иному виду прикуса
Временные зубы с рассасывающимися корнями подлежат
обязательному скорейшему удалению!!!

18. Антисептики короткого действия

ИРРИГАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ:
- галлоиды (1% р-р йодинола, 2-4% р-р хлорамина Б, 0,02% р-р фурацилина, 0,05-2% р-р
хлоргексидина биглюконат)
- 0,5-3% р-р гипохлорита натрия
- физраствор
- дистиллированная вода
АППЛИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ:
- ферменты
- 1-3% р-р перекиси водорода (нейтрализатор – гипохлорит натрия)
- 5,25% р-р гипохлорита натрия; 3% р-р гипохлорита натрия («Паркан») (эффективное
время воздействия – 10 минут)

19. Антидоты мышьяковистого ангидрита

20. Антисептики пролонгированного действия

МУМИФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА:
- фенолсодержащие (эвгенол, тимол, трикрезол; болеутоляющие средства – пульперил,
анестопульп, Девит-А)
- альдегидсодержащие (резодент, форфенан, Нео - Криоцинк, Эндо-Жи №3 –
глутаральдегид, резорцин-формалиновая смесь и паста, параформальдегид,
формокрезол)
ИМПРЕГНИРУЮЩИЕ СЕРЕБРО:
- Сафорайд (Аргенат)
ПАСТЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ:
-
- кальцийсодержащие
-
-антибиотикосодержащие (Пульпомиксин, Пульпосептин, Септомиксин)
-
- йодоформсодержащие (Йодекс, Йодент, Апексдент, Кальсепт-йодо)
-
-антисептические (Гриназоль, Метрозоль)
-
-
ПАСТЫ ДЛЯ ПОСТОЯННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ:
- йодоформсодержащие (Метапекс, Витапекс)

21.

Лечение пульпопериодонтита
Фаза экссудации:
Все временные зубы и постоянные, не поддающиеся лечению,
подлежат удалению!!! Возможна госпитализация!!!
Применяется метод витальной экстирпации пульпы!!!
- при необходимости прибегают к периостотомии с дренированием
раны + назначение общего лечения (антибиотокотерапия,
десенсибилизирующая терапия, дезинтоксикационная терапия)
- зуб ведётся «открытым» способом (экстирпация пульпы, антисептическая
обработка корневого канала, зуб «открыт» на 5-7 дней, ротовые ванночки с использованием
гипертонических растворов)
По мере исчезновения острых явлений – лечение как при фазе
интоксикации

22.

Возможные осложнения при лечении пульпитов у детей
1. Просачивание мышьяковистой пасты - химический ожог
слизистой оболочки
2. Неполное удаление пульпы зуба - остаточный пульпит
3. Перфорации корня, коронки зуба и зоны фуркации
4. Мышьяковистый периодонтит
5. Резорцин-формалиновый периодонтит
6. Травматический периодонтит
7. Химический ожог тканей периодонта
8. Отлом эндодонтического инструментария
9. Некачественная обтурация корневого канала
10. Травма зачатка постоянного зуба
11. Травма зоны роста корня постоянного зуба

23. Контрольные вопросы:

1.
Перечислите факторы, определяющие выбор метода
лечения пульпита у детей;
2.
Какова тактика врача при диагностировании острого
гнойного пульпита с явлениями периодонтита и
формированием маргинального абсцесса у ребенка 2 лет;
3.
Перечислите пути диффузии экссудата при наличии
воспалительных проявлений в сосудисто-нервном пучке
зуба;

24.

Ситуационная задача №1
Пациенту 15 лет. По поводу хронического фиброзного
пульпита №2.6 было проведено эндодонтическое
лечение. Каналы обтурированы пастой «Виэдент» с
гуттаперчевыми штифтами (метод
латеральной
конденсации). При проведении рентгенологического
контроля выяснилось наличие пасты в небольшом
объеме в периапикальных тканях переднещечного
канала. Ваши действия?

25. Ситуационная задача №2

Пациенту 6 лет. №7.5- наложена девитализирующая
паста на основе мышьяка.
Своевременно для дальнейшего лечения не явились,
самостоятельно повязку не убрали.
Явились к врачу спустя 2,5 недели от момента
первичного обращения с жалобами на боль при
накусывании на №7.5.
Внешний вид пациента не изменен, №7.5- под временной
повязкой, перкуссия положительная, имеется усиление
капиллярного рисунка с умеренной гиперемией
слизистой оболочки, признаки коллатерального отека с
небольшой болезненностью по переходной складке.
Рядом стоящие зубы интактные.

26.

Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1.
Детская стоматология /Руководство Р. Р. Велбери, М. С. Даггала, М. Т. Хози //М.:изд. Гэотар-Медиа, - 2013.
– 456 с.
2.
Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / ред.: В. К.
Леонтьев, Л. П. Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 890 с.: ил. (Национальный проект «Здоровье»).
3.Справочник по детской стоматологии : пер. с англ. Под. ред. Камерон, А. Уидмер Р. М.: 2010. -391 с.
Дополнительная литература:
1. Персин Л.С., Елизаровой В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста: учебник / Л.С. Персин, Е В.
Елизаровой, С.В. Дьякова – М.: Медицина, 2008. - 640 с.
2. Стоматология детского возраста : учеб. для студентов мед. вузов /Курякина Н. В. 2007. - М. : 670 с.
3. Терапевтическая стоматология детского возраста [Текст] : учеб. пособие /Водолацкий, Т. М. Борданова, А. А.
Павлов, Ставрополь : [б. и.], 2006. - 320 с.
4.
Хоменко Л. А. Терапевтическая стоматология детского возраста. – Киев: «Книга плюс» 2007. – 816 с.
Интернет-ресурсы:
1. Электронная библиотека ОмГМУ: http://weblib.omsk-osma.ru/;
2. Электронно-библиотечная система «КнигаФонд»: http://www.knigafund.ru;
3. ЭБС «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» http://www.studmedlib.ru;
4. Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/defaultx.asp;
5. СПС «Гарант»: локальная компьютерная сеть;
6. СПС «КонсультантПлюс»: локальная компьютерная сеть;
7. База данных Scopus: http://www.scopus.com.