Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей

1.

Дифференциальная диагностика
бронхообструктивного синдрома у детей
Доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС КубГМУ,
КМН, педиатр, аллерголог-иммунолог
МАРИЯ ГРИГОРЬЕВНА
КУЛАГИНА

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхообструкция (БО) — это ведущий признак,
который объединяет группу острых,
рецидивирующих и хронических заболеваний легких,
но он не является самостоятельной нозологической
формой и не может фигурировать в качестве
диагноза.
БО не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях
бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль
в генезе заболевания.

3.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром
бронхиальной обструкции - это симптомокомплекс,
связанный с нарушением бронхиальной
проходимости функционального или органического
происхождения.
Клинические проявления БОС:
- удлинение выдоха
- появление экспираторного шума (свистящее, шумное
дыхание)
- приступы удушья
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
- часто развивается малопродуктивный кашель

4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
В англоязычной литературе этот клинический
симптомокомплекс получил название wheezing синдром свистящего дыхания , т.к. свистящие звуки,
дистантные или выслушиваемые при аускультации,
являются основным клиническим симптомом БОС.

5.

Фенотипы свистящих хрипов у детей.
Эпизодический (вирусный) БОС - свистящие хрипы в
течение ограниченного периода, часто связаны с
инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП),
с отсутствием симптомов между эпизодами.
БОС вызываемый рядом факторов (мультитриггерные хрипы) – эпизодические свистящие
хрипы с наличием симптомов между эпизодами,
например во время сна, на фоне физической
активности, смеха, при плаче. Факторами могут
быть вирусные инфекции, табачный дым,
аллергены, аэрозоли, плач, смех, физическая
нагрузка.
БОС-бронхообструктивный синдром
ERS Task Force, Brand P. Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110

6. Эпизодические свистящие хрипы обычно проходят с возрастом?

≤3
лет
5 лет
Э БОС
НА Н БОС
М БОС
БА в ремиссии и
легкий БОС
БА средней
тяжести и
тяжелая
На популяционном уровне у одного из трех дошкольников с
эпизодическими обструкциями развивается бронхиальная астма к 5 годам
Э БОС – эпизодический бронхообструктивный синдром
М БОС – мульти-триггерный бронхообструктивный синдром
НА Н БОС-не атопический неконтролируемый БОС
J Just et al. Pediatric Allergy and Immunology 26 (2015) 300–305

7.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОС
Анатомо-физиологические факторы, к развитию БОС у
детей раннего возраста:
1) наличие у них гиперплазии железистой ткани,
2) секреция преимущественно вязкой мокроты,
3) относительная узость дыхательных путей,
4) меньший объем гладких мышц,
5) низкая коллатеральная вентиляция,
6) недостаточность местного иммунитета,
7) особенности строения диафрагмы.

8.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОС
Факторы преморбидного фона:
-отягощенный аллергологический анамнез
-наследственная предрасположенность к атопии
-гиперреактивность бронхов
-перинатальная патология
-рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса
-раннее искусственное вскармливание
-перенесенное респираторное заболевание в возрасте 612 месяцев

9.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БОС
факторы окружающей среды:
- неблагоприятная экологическая обстановка
- пассивное курение в семье . Под влиянием табачного
дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых
желез, нарушается мукоцилиарный клиренс,
замедляется продвижение слизи

10.

этиология
Бронхообструктивный синдром у детей развивается, как
правило, на фоне ОРВИ.
- основными причинами БО у детей являются острый
обструктивный бронхит и БА
- развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может быть
проявлением и хронического заболевания.
- по данным литературы у детей раннего возраста БА
является вариантом течения БОС в 30-50% случаев

11. Истинная распространенность бронхиальной астмы в России существенно выше официально зарегистрированной

Официально диагноз
у 1 из 6 пациентов или
установлен примерно
1,3 млн. человек
(по данным обращений за медицинской помощью)
Распространенность БА в России: 5% среди взрослых
и 5-10% среди детей (по оценкам экспертов)
Всего ~ 7 млн. человек с астмой, в т.ч. ~ 1
млн. – тяжелая БА (по оценкам экспертов)
Поздняя диагностика у
3 из 5 пациентов
Федеральная целевая программа “Бронхиальная астма” 2011-2015, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва 2009г.

12.

Бронхиальная астма – заболевание,
начинающееся в раннем детстве
• у 50-80% детей с бронхиальной астмой первые
симптомы появляются в возрасте младше 5 лет
Адаптировано из: Boner A.L. et al. Eur Respir Rev 1997;7:3–7;
National Asthma Education and Prevention Program, 2003. Publication No. 02-5074.

13.

этиология
Важную роль играет респираторная вирусная
инфекция.
К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС,
относят
- респираторно-синцитиальный вирус (около 50%)
-вирус парагриппа
- микоплазму пневмонии.
Реже — вирусы гриппа и аденовирус.

14.

этиология
Причинами БОС у детей первого года жизни являются:
- аспирация, обусловленная нарушением глотания,
врожденными аномалиями носоглотки, халазией и ахалазией
пищевода, трахеобронхиальным свищем,
гастроэзофагеальным рефлюксом
- пороки развития трахеи и бронхов
- респираторный дистресс синдром
- муковисцидоз
- бронхопульмональная дисплазия
- иммунодефицитные состояния
- внутриутробные инфекции
- наличие табачного дыма в воздухе (пассивное курение)

15.

этиология
На втором и третьем году жизни клинические проявления
БОС могут впервые возникнуть у детей :
- с бронхиальной астмой
- при аспирации инородного тела
- при миграции круглых гельминтов
- при облитеритующем бронхиолите
- у больных с врожденными и наследственными заболеваниях
органов дыхания
- у детей с пороками сердца, протекающими с легочной
гипертензией и др.
Однако основными причинами бронхиальной обструкции у
детей являются острый обструктивный бронхит и
бронхиальная астма.

16.

Дифференциальная диагностика
до 5 лет
Хронический риносинусит
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Повторные вирусные инфекции
нижних дыхательных путей
Муковисцидоз
Бронхолегочная дисплазия
Туберкулез
Пороки развития
Аспирация инородного тела
Синдром первичной цилиарной
дискинезии
Иммунодефицит
Врожденный порок сердца
после 5 лет
Гипервентиляционный синдром и
панические атаки
Обструкция верхних дыхательных путей и
аспирация инородных тел
Дисфункция голосовых связок
Другие обструктивные заболевания
легких
Необструктивные заболевания легких
Внелегочные заболевания (например,
левожелудочковая недостаточность)
1. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А.А.Баранов (ред.)
Гэотар-Медиа. 2005. 2. GINA 2007: www.ginasthma.org

17.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
внелегочные причины шумного дыхания:
- врожденный стридор
- стенозирующий ларинготрахеит, дискинезия гортани
- гипертрофия миндалин и аденоидов
- кисты и гемангиомы гортани
- заглоточный абсцесс и др.

18.

ПАТОГЕНЕЗ ФОРМИРОВАНИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
У ДЕТЕЙ
функциональные или
обратимые механизмы:
бронхоспазм, воспалительная
инфильтрация, отек, мукоцилиарная
недостаточность, гиперсекреция
вязкой слизи
необратимые: врожденные
стенозы бронхов, их облитерация и
др.)

19.

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ
ОБСТРУКЦИИ У ДЕТЕЙ
Воспаление является основным патогенетическим
звеном в развитии механизмов бронхиальной
обструкции у детей.
Может быть вызвано инфекционными,
аллергическими, токсическими, физическими и
нейрогенными воздействиями

20.

Физиология раннего возраста:
влияние отека
Уменьшение радиуса сечения бронха вдвое приведет к
возрастанию сопротивления у ребенка в
только в 3 раза
16 раз, у взрослого
(Согласно закону Пуазейля*)
*Закон
R = 8nl/ πr4
Image
from:ПУАЗЁЙЛЯ
http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

21.

Важной особенностью формирования обратимой
бронхиальной обструкции у детей первых лет жизни
является преобладание
воспалительного
отека и гиперсекреции вязкой слизи над
бронхоспастическим компонентом
обструкции, что необходимо учитывать в
комплексных программах терапии.

22.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Заболевания органов дыхания:
- Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит,
бронхиолит, пневмония)
- Бронхиальная астма
- Аспирация инородных тел
- Бронхолегочная дисплазия
- Пороки развития бронхолегочной системы
- Облитерирующий бронхиолит
- Туберкулез

23.

КЛАССИФИКАЦИЯ
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
- халазия и ахалазия пищевода
- гастроэзофагальный рефлюкс
- трахеопищеводный свищ
диафрагмальная грыжа)

24.

КЛАССИФИКАЦИЯ
3. Наследственные заболевания:
муковисцидоз, дефицит альфа-1- ан
титрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные
заболевания
4. Паразитарные инфекции:
токсокароз и др.
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы
6. Заболевания центральной и периферической
нервной системы:
родовая травма, миопатии и др

25.

КЛАССИФИКАЦИЯ
7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные
состояния
8. Воздействие различных физических и химических
факторов внешней среды
9. Другие причины:
- эндокринные заболевания
- системные васкулиты
- тимомегалия и пр.

26.

4 основные группы причин
БОС
- инфекционный
- аллергический
- обтурационный
- гемодинамический

27.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По длительности течения БОС:
острый - клинические проявления БОС сохраняются не
более 10 дней
- затяжной
- рецидивирующий
- непрерывно-рецидивирующий

28.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По выраженности обструкции можно выделить:
- легкую степень тяжести
- среднетяжелую
- тяжелую
- скрытую бронхиальную обструкцию

29.

При рецидивирующем течении БОС
комплекс методов обследования должен
включать:
- исследование периферической крови
- обследование на наличие хламидийной,
микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической
и пневмоцистной инфекции.
Чаще проводят серологические тесты (специфические
иммуноглобулины классов М и G обязательно,
исследование Ig A — желательно)
При отсутствии IgM и диагностических титров Ig G
необходимо повторить исследование через 2-3 недели
(парные сыворотки).

30.

При рецидивирующем течении БОС
комплекс методов обследования должен
включать:
ПЦР-диагностика являются высокоинформативными
только при заборе материала при проведении
бронхоскопии
Исследование мазков характеризует преимущественно
флору верхних дыхательных путей.

31.

При рецидивирующем течении БОС
комплекс методов обследования должен
включать:
Комплексное обследование на наличие гельминтозов
(токсокароза, аскаридоза)
Аллергологическое обследование (уровень общего IgE,
специфические IgE, кожные скарификационные пробы
или «прик»-тесты).
Другие иммунологические обследования проводятся
после консультации иммунолога.
Детям с синдромом «шумного дыхания» показана
консультация отоларинголога.

32.

ДИАГНОСТИКА
Рентгенография грудной клетки показана:
- при подозрении на осложненное течение БОС
(например, наличие ателектаза)
- для исключения острой пневмонии
- подозрении на инородное тело
- при рецидивирующем течении БОС (если ранее
рентгенография не проводилась)
По показаниям проводят бронхоскопию,
бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию,
компьютерную томографию и др.

33.

Исследование функций
внешнего дыхания (ФВД)
- при наличии синдрома шумного дыхания у детей
старше 5-6 лет является обязательным.
- динамическая спирография, оценивающая отношения
«поток-объем».
Наиболее информативными показателями при наличии
бронхообструкции являются :
- снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду
(ОФВ1) и пиковой скорость выдоха (ПСВ)
- уровень обструкции бронхиального дерева
характеризуют максимальные объемные скорости
выдоха (МОС25-75)

34.

ДИАГНОЗ БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Более 3-х эпизодов свистящего дыхания
за 12 месяцев
+
Большие признаки: (>1)
• Атопические заболевания
в семье
• Атопические заболевания
у ребенка
• Сенсибилизация к
аэроаллергенам
Малые признаки: (>2)
• Свистящие хрипы без
ОРВИ
• Эозинофилия
• Сенсибилизация к
пище
F.D.Martines,1995

35.

Особенности, предполагающие диагноз
БА у детей младше 6 лет
Характеристика
Кашель
Преходящий или персистирующий непродуктивный кашель, который может
усиливаться ночью или сопровождаться хрипами и затруднением дыхания
Возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным
дымом при отсутствии или наличии ОРВИ
Свистящие хрипы
Преходящие хрипы во время сна или действия триггеров таких как
физическая активность, смех, плач, контакт с табачным дымом или
поллютантами
Затруднение дыхания
Проявляющееся при нагрузке, смехе, плаче
Снижение активности
Не может играть, бегать, смеяться с такой же интенсивностью, как другие
дети, раньше устает на прогулке (просится на руки)
Предшествующий или
семейный анамнез
Другие аллергические заболевания (атопический дерматит или ринит)
Астма у родственников первой линии
Опыт применения иГКС
или КДБА по
потребности
Улучшение в течение 2-3 месяцев противоастматической терапии и
ухудшение при отмене терапии
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 23.07.2015.
Available from: http://www.ginasthma.org/

36.

Особенности
клинического течения БА у детей
первых лет жизни
«Влажная» астма: разнокалиберные
влажные хрипы, гиперпродукция
секрета
Преобладание воспалительного отека
над бронхоспазмом
Связь с респираторной вирусной
инфекцией
Наличие атопического дерматита
БА – бронхиальная астма
1.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд, пераб. и доп..- Москва: Оригинал-макет,
2012.,с 54-55
2.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 23.07.2015. Available from:
http://www.ginasthma.org/)

37. Диагноз астма у детей с хрипами в анамнезе более вероятен, если они имеют:

Хрипы или кашель, возникающие при нагрузке, смехе или
плаче, во время или при отсутствии ОРВИ
Анамнез других аллергических заболеваний (экзема или
аллергический ринит) или астма у родственников первой линии
Клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев
противоастматической терапии и ухудшение после ее
прекращения
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный ресурс 23.07.2015.
Available from: http://www.ginasthma.org/

38.

ЛЕЧЕНИЕ БОС
Лечение БОС прежде всего должно быть направлено
на устранение причины заболевания, которое
привело к развитию бронхиальной обструкции
включать в себя мероприятия по улучшению
дренажной функции бронхов, бронхолитической и
противовоспалительной терапии.
Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует
проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а
иногда - ИВЛ.
Дети с тяжелым течением бронхообструкции
нуждаются в обязательной госпитализации

39.

вирус
ВОСПАЛЕНИЕ
нарушение мукоцилиарного клиренса
присоединение бактериальной инфекции
Воспаление
слизистой
дыхательных путей
Нарушение вентиляции
и дренажа
Обструкция слуховой
трубы, дыхательных
путей
Застой секрета
Отек слизистой
оболочки
Повреждение ресничек и
эпителия
Нарушение
мукоцилиарного
клиренса

40.

Поражение слизистой оболочки вирусом
Вход в полость
Движения
ресничек
нарушены
Бокаловидные
клетки
Железы
Кровеносны
е сосуды
Полость органа
(носоглотка, например)
Вирусы гриппа
поражают
эпителиальные клетки
слизистой оболочки
респираторного тракта,
а также бокаловидные
клетки, альвеолоциты и
макрофаги в
кровеносных сосудах1,2,3
Бокаловидные клетки
Макрофаги
Нейтрофилы
Лимфоциты
Питательная
среда из
остатка клеток
для бактерий
Формирование в
«больных» клетках
точки адгезии
бактерий
Масштабирование процессов в слизистой
1.
2.
3.
4.
Колобухина Л. В., Львов Д. К., Бурцева Е. И. Грипп. В кн.: Медицинская вирусология. Рук-во. Ред.: академик РАМН Д. К. Львов. М.: МИА, 2008. С. 382–393
Кетиладзе Б. С., Иванова Л. А., Елисеева И. Я. и др. Значение различных респираторных вирусов в развитии хронических неспецифических
бронхолегочных процессов // Вопросы вирусологии. 1986. № 3. С. 310–314.
Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ. 2000. Т. 8. № 13–14. С. 559–564.
Харламова Ф.С. Грипп у детей: лечение и профилактика осложнений Педиатрия 2007; 1: 1—7.

41.

Образование «замкнутого круга» в тканях:
Воспаление
Локальный
иммунитет уже не в
состоянии бороться
Повреждение тканей,
нарушение производства
слизи
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Ключевое значение
при вирусной
инфекции 1,2,3
1.
2.
3.
Липооксигеназа
TNF-alpha,
Свободные радикалы
Characterisation of influenzae A virus of human neutrophil/K.L.Hartshorn et al. // Blood. 1990 v.75; 1: 218–226.
Патогенез тяжелых форм гриппа/ О. И. Киселев, В. А. Исаков, Б. П. Шаронов, В. П. Сухинин// Вестник РАМН. 1994. № 9. С. 32–36.
Seo SH, Webster RG. Tumor necrosis factor alpha exerts powerful anti-influenza virus effects in lung epithelial cells.J Virol. 2002
Feb;76(3):1071-6.

42. Чем опасны свободные радикалы?

Повышение кислород-зависимого метаболизма
приводит к длительной активации нейтрофилов, с
накоплением большого количества свободных
радикалов1-3.
Патологичная роль свободных радикалов4,5:
• Повреждение важных биомолекул и клеточных
структур, в т.ч. ферментов
• Повреждение генетического аппарата
• Окисление мембран
• Гликация белков
1. Булыгин, Г.В. Особенности структурно-метаболических параметров Т- и В-лимфоцитов здорового человека и при некоторых
патологических состояниях / Г.В. Булыгин, Г.Н. Казакова, Э.В. Каспаров — Красноярск, 1998. — 127 с.
2. Булыгин, Г.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа / Г.В. Булыгин, Н.И. Камзалакова, А.В. Андрейчиков. —
Новосибирск: СО РАМН, 1999. — 346 с.
3. Власов А.П. Липидмодифицирующий компонент в патогенетической терапии /А.П. Власов, В.Г. Крылов, Т.В. Тарасова и др. —
М.: Наука, 2008. — 374 с.
4. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) / Ф.И. Ершов, О.И. Киселев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. —
356 с.
5. Лискова Е.В. Клиника гриппа в современный период / Е.В. Лискова // Медицинский альманах. — 2011. — № 4. — С. 112-114.

43.

44.

45. ЭРИСПИРУС® размыкает «замкнутый круг»

Воспаление
ЭРИСПИРУС®
ЭРИСПИРУС®
размыкает
«замкнутый круг»
«3 в 1»
Повреждение тканей,
нарушение
производства слизи
!
1. Остановить воспалительный процесс;
2. Восстановление продукции слизи, и клеток ее секретирующих;
3. Предотвратить дальнейшее повреждение тканей
ЭРИСПИРУС®
ГИСТАМИН
!
«Защитные» клетки организма (макрофаги, тучные клетки)
НОРМАЛИЗАЦИЯ
ПРОДУКЦИИ СЛИЗИ
Стимулирование
производства ФЛП А2
Фосфолипаза А2 (ФЛП А2)
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
СТОП
ВОСПАЛЕНИЕ
СТОП
ПОВРЕЖДЕНИЕ
Липооксигеназа
TNF-alpha, Свободные радикалы

46. Экспериментальное подтверждение противовоспалительного и антибронхоконстрикторного действия фенспирида

Фенспирид в концентрации 107-105 М подавлял увеличение Са2+, вызванное Н1гистаминовыми рецепторами, ослаблял обе фазы высвобождения
арахидоновой кислоты, вызванные гистамином, что объясняется его
противовоспалительным и антибронхоконстрикторным действием1
Фенспирид угнетает гидролитическую активность ц-АМФ и ц-ГМФ в тканях
бронхов2
У морских свинок ингаляции фенспирида резко ослабляли бронхоконстрикцию,
вызванную субстанцией Р, нейрокинином А, лимонной кислотой и
капсаицином. Результаты исследования, подтвердили противокашлевое и
бронхорасширяющее действие препарата, связанное с ослаблением
гиперреактивности бронхов3
1. Quartulli F., Pinelli E., Broue-Chabbert A. et al. Fenspiride inhibits histamine-induced responses in a lung epithelial cell line. Eur. J.
Pharmacol. 1998; 348 (2-3): 297-304.
2. Cortijo J., Naline E., Ortiz J.L. аt al. Effects of fenspiride on human bronchial cyclic nucleotide phosphodiesterase isoenzymes:
functional and biochemical study. Eur. J. Pharmacol. 1998; 341 (1): 79-86
3. Laude E.A., Bee D., Crambes O., Howard P. Antitussive and antibronchoconstriction actions of fenspiride in guinea-pigs. Eur. Respir. J.
1995; 8 (10): 1699-1704. 13

47.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЭРИСПИРУС®
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ
ЭФФЕКТ «3 В 1»
% выздоровевших на 7 день
Полное исчезновение
симптомов у 50% пациентов
(день лечения)
71
54
фенспирид
n= 4328
Среднее число потребовавшихся
препаратов для лечения ребенка
10
контроль
n=1213
7
фенспирид
n= 4328
n= 4328
84,4% получали 2
препарата
n=1213
66% получали более 3
препаратов
контроль
n=1213
«...при лечении детей ОРЗ с фенспиридом отмечается быстрое разрешение основных симптомов заболевания.
Быстрый и разносторонний эффект фенспирида определяет
отсутствие необходимости в других препаратах у большинства детей, тогда как в контрольной группе применяется до 6
наименований лекарств разнонаправленного действия...»
Н.А. Геппе* / Вопрос современной педиатрии, 2005, т.4 №2, с.53-58

48.

48
| Business Use Only

49. Борьба с возбудителем – это основа эффективного лечения

Проникновение и начало
действия инфекции
Иммунитет против
инфекции
Повреждение тканей
и развитие
воспаления
Правильное начало антимикробной терапии – предупреждение
развития дальнейших осложнений, особенно при имеющихся
хронических очагах инфекции1
1Р.
В. Горенков. Острые респираторные заболевания и грипп – методы борьбы. Лечащий врач. - 2012. - № 3. - С. 92-96

50.

Дифференциальная диагностика
вирусной и бактериальной
этиологии инфекции
Динамическое наблюдение на фоне назначения
симптоматической терапии
Оценка с использованием клинических критериев
Экспресс-тесты и микробиологическое исследование (?)
Лабораторные методы
(лейкоциты, СРБ, ПКТ, но не СОЭ!)

51.

ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Лейкоциты больше 15000, нейтрофилы больше 10000,
палочкоядерный сдвиг больше 1500, СРБ больше 30мг/л,
прокальцитонин больше 2 нг/мл
При наличии у ребенка сочетания лихорадки с
катаральными явлениями при отсутствии отита,
инфекции мочевыводящих и нижних дыхательных путей
вероятность бактериальной инфекции минимальна

52.

Противовоспалительная терапия
при бронхитах:
Антибиотикотерапия.
дети до 6 месяцев
длительная гипертермия (>38° более 3 дней)
неблагоприятный преморбидный фон
слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты в
совокупности с выраженной интоксикацией
затяжное течение заболевания (наслоение
бактериальной инфекции)
наличие активных хронических очагов инфекций
(тонзиллит, отит, хронический пиелонефрит и другие)

53.

Противовоспалительная терапия
при бронхитах:
Антибиотикотерапия.
дети до 6 месяцев
длительная гипертермия (>38° более 3 дней)
неблагоприятный преморбидный фон
слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты в
совокупности с выраженной интоксикацией
затяжное течение заболевания (наслоение
бактериальной инфекции)
наличие активных хронических очагов инфекций
(тонзиллит, отит, хронический пиелонефрит и другие)

54.

Тактика назначения антибиотиков
при бронхитах
Типичная картина
температура,
кашель, выраженные
физикальные изменения
пневмококк, стафилококк,
H. influenzae и
Moraxella catarrhalis
Препарат выбора
амоксициллина клавуланат
АльтернативаЦефлоспорины
и макролиды
Атипичная картина
нормальная /субфебрильная температура,
отсутствие интоксикации и одышки,
физикальные изменения не выражены,
сухой или непродуктивный коклюшеподобный
навязчивый кашель
микоплазма и хламидия
Препарат выбора
макролид
АльтернативаДоксициклин(старше 12 лет)

55.

56. АМОКСИКЛАВ®

1. Острая респираторная
инфекция, неуточненная
2. Острый бронхит
3. Острый трахеит
4. Синусит или риносинусит острый и хронический
5. Отит (ср. отит) – острый и
хронический
6. Хронический бронхит
ДО 70% СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИЙ
1. ПНЕВМОКОКК - Streptococcus pneumonia
2. ГЕМОФИЛЬНАЯ ПАЛОЧКА - Haemophilus
influenza
3. Moraxella catarrhalis
4. Бета-гемолитический стрептококк группы А Streptococcus pyogenes (тонзиллофарингит,
ангина)
АМОКСИКЛАВ ® обладает 100% активностью [1,2,3] к наиболее
распространенным возбудителям инфекций дыхательных путей и ЛОРорганов [4,5,6,7], что обеспечиваем лучшую эффективность, и благодаря чему
Вы получаете больше уверенности в результате лечения, а пациент максимально
эффективное лечение.
N012124/01
АКТИВНОСТЬ АМО
1.Р.С. Козлов и соавт., Клин микробиол антимикроб химиотер, 2010, том 12, №4, с. 329 — 341. По результатам исследования: резистентных штаммов 0%, условно-резистентных 0,4%.
2.Согласно данным проспективного многоцентрового микробиологического исследования ПеГАС-III (2006–2009 гг. 9 медицинских центров в 8 городах, включавшего 691 штамм H. Influenzae) была показана
активность амоксициллина/клавуланата в отношении 100% штаммов H. Influenzae. О. В. Сивая и соавт., Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового
проспективного исследования ПеГАС, Клин микробиол антимикроб химиотер 2014, Том 16, №1, с. 57-69
3.M. catarrhalis - 99% - Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, et al. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community–acquired respiratory tract infection to commonly used
antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003; 52 (2):229–46.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
4.S. pneumoniae (20–40% случаев), H. influenzae (10-20% случаев) – Яковлев, С.В. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: выбор оптимального антибактериального препарата / С.В. Яковлев //
Рус. мед. журн.-2003.-Т. 11, №18.-С. 12-14.
5.M.catarrhalis (10% случаев) - Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S.Moraxella catarrhalis in chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response.Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(2):
195-9.
ЛОР-органы
6.S. pneumoniae и H. influenzae (50-80%) - Заплатников А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А., Нейман и.В. - Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Вопросы
современной педиатрии. Выпуск № 2 / том 11 / 2012
7.Зайцев А.А., Синопальников А.И. Защищенные аминопенициллины: эпоха ренессанса b-лактамов // РМЖ (Болезни дыхательных путей. Антибиотики). — 2007. — Т. 15, № 7. — С. 572.

57.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПЕРОРАЛЬНЫХ
БЕТА-ЛАКТАМОВ
Антимикробный препарат
Бактерии
КоЦефуАмоксиЦефа- ЦефакЦефик- Цефтиамоксик
роксим
циллин
лексин
лор
сим
бутен
лав
аксетил
S.aureus
R
S
S
S
S
R
R
S.pneumoniae
S
S
R
I
S
I
R
H.Influenzae (Bl–)
S
S
R
R
S
S
S
H.Influenzae (Bl+)
R
S
R
R
S
S
S
M.catarrhalis
R
S
R
R
S
S
S
E.coli
R
S
I
R
S
S
S
P.aeruginosa
R
R
R
R
R
R
R
Анаэробы
R
S
R
R
R
R
R
S – чувствительный, I – умеренно-резистентный, R - резистентный

58.

АМОКСИКЛАВ® :
отличия в эффективности от незащищенных пенициллинов
«The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing»
и «Clinical and Laboratory Standards Institute», США1,2:
Чувствительность штаммов H. Influenza к Амоксициллину:
80,8%, и 17% штаммов являются резистентными
Чувствительность штаммов H. Influenza к
Амоксициллину+клавулановой кислоте:
100%*, и 0% штаммов являются резистентными
При этом в ряде исследований, способность продуцировать
В-лактамазы у H. Influenza отмечалась у 17%** изолятов.
1Clinical
and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twenty-Third Informational Supplement M100-S23. CLSI, Wayne, PA, USA, 2013. 15
EUCAST.
2Clinical Breakpoints. http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ (6 June 2013, date last accessed).
3García-Cobos S, et. al. Isolates of β-lactamase-negative ampicillin-resistant Haemophilus influenzae causing invasive infections in Spain remain susceptible to cefotaxime and imipenem. J
Antimicrob Chemother. 2014 Jan;69(1):111-6.
*приведено максимальное значение указанного в исследовании диапазона активности (98,7-100%) лекарственного средства к данному микроорганизму.
**данные округлены до целого числа

59.

АМОКСИКЛАВ®
имеет некоторые преимущества перед другими
выпускаемыми защищенными амоксициллинами
Детские суспензии с различным соотношением амоксициллина и клавулановой
кислоты (4:1 и 7:1) дозируется с помощью мерного колпачка с ошибкой дозы до 25%.
Амоксиклав суспензия дозируется с помощью дозировочной
пипетки с точностью до 1%
Двукратный прием суспензии 7:1 обеспечивает меньшее время концентрации
амоксициллина выше МПК.
Трехкратное дозирование суспензии Амоксиклав обеспечивает
время концентрации амоксициллина выше МПК на протяжении
более чем 40% времени
Некоторые защищенные амоксициллины представлены только в виде обычных
таблеток, или не имеют форм растворимых таблеток.
Амоксиклав - высокий комплайенс благодаря выбору удобной
формы для пациента (таблетки, растворимые таблетки,
суспензия)

60. Амоксиклав® суспензия – специальная детская форма

•Основа лекарственной формы –
дозировочная пипетка (входит в комплект) –
устройство обеспечивает высокоточное
дозирование (0,1 мл), удобное и безопасное
применение
•В одном делении – 2,5 или 5 мг
амоксициллина – ошибка дозирования
исключена*!
•Дозировка:
- для детей старше 3-х месяцев
40 мг/кг/сут (по амоксициллину) в три
приема (каждые 8 часов)
•Максимальная суточная доза клавуланата –
*При мг/кг
приготовлении суспензии согласно инструкции по
10
медицинскому применению

61.

62. Исследования эффективности применения АМОКСИКЛАВ® при внебольничной пневмонии у детей1

Рандомизированное, сравнительное клиническое исследование
эффективности и безопасности применения комбинации:
1. Оксациллина (200 мг/кг/день каждые 6 часов) и Цефтриаксона (100 мг/кг/день
каждые 12 часов) на протяжении 10 дней
2. Монотерапии амоксициллином/клавуланатом (100 мг/кг/день 3 раза в день) с
возможным переводом на пероральный прием амоксициллина/клавуланата 50
мг/кг/день 3 раза в день
• при клиническом улучшении общей продолжительностью до 10 дней.
• Время до снижения одышки (тахипноэ) (P = 0.028):
• в группе амоксициллина/клавуланата - 4,8+ 2,2 дня,
• в группе оксациллина/цефтриаксона – 5,8 + 2,4 дня
• Длительность госпитализации составила (P = 0,002):
• в группе амоксициллина/клавуланата - 11,0 + 6,2 дня.
• в группе оксациллина/цефтриаксона - 14,4 + 4,5 дня.
1C.
F. Ribeiro et al., Antibiotic treatment schemes for very severe community-acquired pneumoniae
in children: a randomized clinical study, Rev Panam Salud Publica 29 (6), 2011, 444-450.

63.

64.

65.

АМОКСИЦИЛЛИН и КЛАВУЛАНОВАЯ К-ТА
в Национальных клинических рекомендациях:
На острой стадии
заболевания,
стартовая
эмпирическая
терапия
Острый синусит
Острый тонзилофарингит
Острый средний отит
Хронический ларингит
Обратите внимание!
Аналогичные данные представлены в зарубежных
рекомендациях:
• AAP 2013, 2015 – отиты,
• IDSA 2012 – тонзилофарингит,
• AAFP-H 2010 – хронический ларингит

66.

Не опасно ли вмешиваться в
работу иммунной системы?
1. Если в организме все в порядке, вторгаться в работу
иммунной системы не следует.
2. Если организм болен (острая или хроническая
инфекция), - необходимо отбросить сомнения и помогать
иммунной системе в борьбе с инфекцией.
RUIRS141681 от 15.01.15
Инфекционное вторжение вносит такие сильные искажения в
иммунный статус, каких не привнесет ни один из
иммунокоррегирующих препаратов, разрешенных для
медицинского применения
3. Применение иммуномодуляторов обосновано при
долечивании после инфекции.
Иммунотерапия: руководство/ Под ред. Акад. РАН и РАМН Р.М.Хаитова, проф Р.И. Атауллаханова, - М: ГОЭТАР – Медиа, 2012, - 672с.
66

67. Как сделать выбор?

В РФ зарегистрировано более 400 иммунотропных
препаратов
Нужен препарат, который отвечает
современным требованиям, предъявляемым к
иммуномодуляторам и обладает доказанной
эффективностью именно в острый период ОРИ.

68. Иммунитет лечит2!

Проникновение и начало
действия инфекции
Иммунитет против
инфекции
Повреждение тканей
и развитие
воспаления
Иммунные механизмы помогают бороться с инфекцией на разных
стадиях инфекционно-воспалительных заболеваний [1,2]:
-
Препятствовать вторжению вирусов и бактерий в организм
Ограничить распространение инфекции
Элиминировать патогены из организма
Ускорить репарацию и восстановление поврежденных тканей
1Хаитов Р.М.,
Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов // Медицина. – 2000. – с. 24.
"Иммунитет" определяется как "устойчивость к болезням", в частности инфекционным заболеваниям. Определенный состав клеток,
тканей и молекул, формируют устойчивость к инфекции, что в общем называется "иммунная система". Координация этих клеток и молекул для
воздействия на инфекционные микроорганизмы - это "иммунный ответ“. Адаптировано из: A. Abbas, A. Lichtman, S. Pillai. Basic Immunology:
Functions and Disorders of the Immune System, 4e 4th Edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2014. p.1
2Термин

69.

Почему важен IgA?
• Роль s-IgA при бактериальных патогенах - захват и адгезия
бактерий1
• s-IgA в большинстве случаев подвержен ингибированию
IgA-протеазами2, которые синтезируют бактерии,
например, Haemophilus influenzae и Streptococcus
pneumoniae3,4
1Kurono
Y, Fujiyoshi T, Mogi G: Secretory IgA and bacterial adherence to nasal mucosal cells. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989, 98(4 Pt 1):273–277.
Brandtzaeg P, Farstad I N. The human mucosal B-cell system. In: Ogra P L, Mestecky J, Lamm M E, Strober W, Bienenstock J, McGhee J R,
editors. Mucosal immunology. 2nd ed. New York, N.Y: Academic Press; 1999. pp. 439–468.
3Biological significance of IgA1 proteases in bacterial colonization and pathogenesis: critical evaluation of experimental evidence.Kilian M, Reinholdt J,
Lomholt H, Poulsen K, Frandsen EV APMIS. 1996 May; 104(5):321-38.
4Mulks M H. Microbial IgA proteases. In: Holder I A, editor.Bacterial enzymes and virulence. Boca Raton, Fla: CRC Press, Inc.; 1985. pp. 81–140.
2

70.

ИМ микробного происхождения (ИММП)
Бактериальные лизаты – факты:
Одна из самых популярных групп ИМ
ИММП влияют на иммунную систему иначе, чем вакцины
(принципиально другая группа по механизму действия)
Доказанное влияние на оба звена иммунитета (врожденное и
приобретенное)
Накопленный большой опыт использования ИММП
подтверждает, что бактериальные лизаты восполняют
недостаток физиологической иммуностимуляции
«Иммуномодуляторы в педиатрии» Д.Г. Чувиров, М.Н. Ярцев, Педиатрия, 2009, N1

71.

К препаратам, имеющим доказательную базу,
относятся рибомунил (D-53), бронхо-мунал
(ОМ-85BV), бронхо-ваксом (ОМ-85BV),
исмиген.
Они применяются для профилактики
инфекций носоглотки, ротоглотки и
респираторного тракта.

72.

БРОНХО-МУНАЛ ® активирует
иммунитет для борьбы с вирусами и
бактериями.
Регистрационный номер:
П N011633/01
1.
2.
3.
4.
5.
Он влияет на активность IFN-Y и IgA, а
также связанных с ними других
компонентов иммунной системы1-5.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Бронхомунал.
J. Wybran, M. Libin, and L. Schandene. Activation of Natural Killer Cells and Cytokine Production in Man by Bacterial Extracts. Immunopharmacol Immunotoxicol.
1989;11(1):17-32.
Lusuardi M, Capelli A, Carli S, Sapada EL, Spinazzi A, Donner CF. Local Airways Immune Modifications Induced by Oral Bacterial Extracts in Chronic Bronchitis. Chest.
1993;103:1783–1791.
Cvoriscec B, Ustar M, Pardon R, Palecek I, Stipic-Markovic A, Zimic B. Oral immunotherapy of chronic bronchitis: a double-blind placebo-controlled multicentre study.
Respiration. 1989;55(3):129–135.
Puigdollers JM, Serna GR, Hernández del Rey I, Barruffet MT, Torroella JJ. Immunoglobulin production in man stimulated by orally administered bacterial lysate.
Respiration. 1980;40:142–149.

73.

74.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Бронхо-Mунал®
vs
Некоторые противовирусные ЛС
Лечение вирусной инфекции начинается с 3 дня
Первые сутки вирусной атаки – 1027 копий вируса
Точка начала действия вируса – слизистая оболочка
Важно
предупредить
бактериальные
последствия
вирусной инфекции,
а не стараться
остановить
вирусную
инфекцию!

75.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРОНХОМУНАЛ®
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОКАЗАНА:
COHRANE, 24 иссл. (4 класса А)
EPOS 2012 - Европейские рекомендации по риносинуситу
75

76.

Использование препарата БРОНХО-МУНАЛ® сокращает число
острых респираторных инфекций у детей в 2 раза
Динамика числа острых респираторных инфекций 1
__ Бронхо мунал
N=200 детей 6-13 лет Схема
лечения первые 10 дней 3
месяца
Число острых респираторных
инфекций
143 эпизода на БМ vs 299 на плацебо
P<0,05
Регистрационный номер:
П N011633/01
1. Jara-Perez JV et al. Primary prevention of acute respiratory tract infections in children using a bacterial immunostimulant: a double-masked, placebocontrolled clinical trial. Clin Ther. 2000; 22: 748-759.

77.

Использование препарата БРОНХО-МУНАЛ® сокращает
длительность течения инфекции дыхательных путей и
необходимость применения антибиотиков у детей
длительность течения инфекции
дыхательных путей1
необходимость применения
антибиотиков2
Дни
забо
лева
ния
5,0
n =99
24.11.15
24.11.15
n =100
2,0
Число курсов
антибиотиков
19,0
0,0
n =99
больше, чем в 2 раза
1. Jara-Perez JV et al. Primary prevention of acute respiratory tract infections in children using a bacterial immunostimulant: a
double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther. 2000; 22: 748-759.
2. . Gutiérrez-Tarango, Berber A. Safety and efficacy of two courses of OM-85 BV in the prevention of respiratory tract infections
in children during 12 months. Chest. 2001 Jun;119(6):1742-8.
24.11.15
24.11.15
n =100

78.

79.

80.

81.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с
острой респираторной инфекцией любого генеза
требует назначения топических
глюкокортикостероидов.
Алгоритм терапии БОС тяжелого течения, развившегося
на фоне ОРВИ, одинаков для БОС любого генеза, в том
числе и для бронхиальной астмы.

82.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ БОС
ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
1.Ингаляция β2-агониста короткого действия или беродуала
через небулайзер,
одна доза каждые 20 минут на протяжении первого часа
2. Ингаляция будесонида через небулайзер
3.Ингаляция кислорода до достижения SatO2 > 95%
4.Ингаляции муколитиков противопоказаны
5.Обильное питье щелочных минеральных вод

83.

Хороший ответ
Ингаляция β2-агониста короткого
действия или беродуала через
небулайзер, одна доза каждые 6-8
часов
Ингаляция будесонида
через небулайзер 1-2 р/сут
Ингаляции муколитиков через
небулайзер
Обильное питье щелочных
минеральных вод
Неудовлетворительный ответ
Ингаляция |32-агониста короткого
действия или беродуала через
небулайзер, одна доза каждые 6-8
часов
Внутривенное введение
метилксантинов
(эуфиллин)
Системные ГКС (в/в, per os)
Инфузионная терапия
Ингаляция кислорода

84.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, С БОС,
РАЗВИВШИМСЯ НА ФОНЕ ОРВИ
неэффективность в течение 1-3 часов проведения
лечения в домашних условиях;
выраженная тяжесть состояния больного;
дети из группы высокого риска осложнений
по социальным показаниям;
при необходимости установления природы и подбора
средств терапии при впервые возникших приступах
удушья.

85.

Вирусиндуцированная
бронхиальная астма

86.

Респираторные вирусы триггеры обострения
бронхиальной астмы в различные
возрастные периоды
В 80-85% в обострении БА причиной является вирусная
инфекция (две трети из которой являются RV)
Johnson NW, et al (1995) Community study of role of viral infections
in exacerbations of asthma in 9- to 11 year-old children. Br Med J
310:1225-1229.
Одновременное воздействие вирусов и аллергенов повышает
риск госпитализации из-за обострения астмы у детей в 20 раз (в
сравнении с другими комбинациями различных факторов риска).
Murray CS et al. Community study of role of viral infections in
exacerbations of asthma in 9- to 11 year-old children. Br Med J
310:1225-1229.
(Tuffaha A., Gern J.E., Lemanske R.F., 2000)

87.

Кому из детей следует назначить
базисную терапию?
Если характер симптомов соответствует диагнозу астма и
респираторные симптомы не контролируются
и/или эпизоды хрипов частые (три и более за сезон), или менее
частые, но тяжелые вирус-индуцированные хрипы
Если диагноз астма под сомнением и ингаляции КДБА требуют частого
повторения, например, более чем каждые 6-8 недель, то пробная
базисная терапия рекомендуется для подтверждения диагноза астма.
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Электронный
ресурс 23.07.2015. Available from: http://www.ginasthma.org/

88.

Монтелар ®
МНН:
Монтелукаст
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА:
Противовоспалительное
антибронхоконстрикторное средство лейкотриеновых рецепторов блокатор
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА:
Таблетки жевательные 4 и 5 мг №14 и №
28; таблетки покрытые пленочной
оболочкой
10 мг №14 и №28
Рег. номера: ЛП-001546, ЛП-001562

89.

Монтелар®
показания к применению
• профилактика и длительное лечение бронхиальной астмы, включая
предупреждение дневных и ночных симптомов заболевания;
• лечение бронхиальной астмы у пациентов с повышенной
чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте;
• предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой;
• облегчение симптомов сезонного и круглогодичного аллергического
ринита (АР)

90. Монтелар ® удобен в использовании – всего 1 раз в сутки

Препарат Монтелар® принимают внутрь 1 раз/сут
Для детей от 2 лет до 5 лет: одна жевательная таблетка в дозе 4 мг один раз в сутки, перед сном
Для детей от 6 до 14 лет: одна жевательная таблетка в дозе 5 мг один раз в сутки, перед сном
Для лечения бронхиальной астмы, облегчения симптомов аллергического ринита у детей от 15 лет
и взрослых: по 1 таблетке 10 мг один раз в сутки, перед сном
Для профилактики у детей от 15 лет и взрослых, страдающих бронхоспазмом, вызванным
физической нагрузкой: по 1 таблетке 10 мг один раз в сутки, перед сном в течение 2-4 недель, при
отсутствии удовлетворительного эффекта следует назначить дополнительную или альтернативную
терапию
Рег. номера: ЛП-001546, ЛП-001562

91.

Ведение астмы - резюме
Эпизоды хрипов следует начинать лечить с ингаляций КДБА,
независимо от того установлен ли диагноз астма
Пробную базисную терапию следует начать, если характер
симптомов соответствует астме и респираторные симптомы не
контролируются и/или эпизоды хрипов частые или тяжелые
Перед принятием решения о продолжении терапии следует
оценить ответ на нее. Если ответа не наблюдается, следует
рассмотреть альтернативный диагноз.
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from:
http://www.ginasthma.org/
PUL_397 803 011_01/10/14

92.

Заключение
Лечение БОС у детей – сложная
терапевтическая проблема
Требует использования комплекса
лечебных средств, направленных на
все звенья патогенеза, участвующие
в формировании и течении этих
заболеваний.

93. Благодарю за внимание

Перед назначением препарата, пожалуйста,
ознакомьтесь с полной инструкцией
ЗАО «Сандоз», 125315, Москва
Ленинградский проспект, д. 72, корп. 3,
93 +7(495)660-75-09, www.sandoz.ru
тел.