Наджелудочковые тахиаритмии

1.

Излишняя торопливость, равно как и
медлительность, ведет к печальному концу.
Уильям Шекспир
Наджелудочковые
тахиаритмии
Корнелюк Дмитрий
Григорьевич, доцент, к.м.н.

2.

Автоматизм

3.

Ре-ентри

4.

Постдеполяризация
В норме
0 Na+i - открыт
1 Na+ - закрыт
K+o - открыт/закрыт
2 Ca++i - открыт
K+o - прикрыт
3 Ca++ - закрыт
K+o - открыт
4 K+ - закрыт
Постдеполяризация

5.

Ускоренный
наджелудочковый
ритм

6.

Ускоренный наджелудочковый ритм
Ускоренный наджелудочковый ритм - три и более
последовательных сокращения сердца, протекающих с более
высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при
этом не превышающей 100 в минуту, когда источник аритмии
располагается вне синусового узла, но выше разветвлений пучка
Гиса (в предсердиях, в устьях лёгочных полых вен или в АВсоединении).
Как правило, эктопические ритмы при этом лишены внезапного
начала и прекращения (т.е. носят непароксизмальный характер)

7.

Ускоренный наджелудочковый ритм
В зависимости от локализации эктопического источника
разделяют на две группы:
1) ускоренный предсердный ритм, к которому
также относят ускоренные ритмы из впадающих в
предсердия лёгочных/полых вен;
2) ускоренные ритмы из АВ-соединения (узловые
ритмы)

8.

Нижнепредсердный ускоренный ритм с ЧСС 93 уд/мин

9.

10.

Узловой ускоренный ритм

11.

Узловой ускоренный ритм

12.

Наджелудочковая
тахикардия

13.

Наджелудочковые тахикардии
Наджелудочковая тахикардия - три и более
последовательных сокращения сердца с частотой выше 100
в минуту при условии участия в механизмах возникновения
и самостоятельного поддержания аритмии клеток синусового
узла, миокарда предсердий и/или АВ-соединения

14.

К наджелудочковым относят следующие тахикардии:
Предсердные тахикардии
Синусовая тахикардия
Физиологическая синусовая тахикардия
Необоснованная (неадекватная) синусовая тахикардия
Синусовая реципрокная (ре-ентри) тахикардия
Предсердная тахикардия
Фокусная предсердная тахикардия
Мультифокусная предсердная тахикардия
Предсердная тахикардия по типу макро-реентри –
типичное и атипичное трепетание предсердий
Атриовентрикулярные (АВ) узловые тахикардии
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
Типичная
Атипичная
Нереципрокная (фокусная) узловая тахикардия
Атриовентрикулярные тахикардии (при синдроме WPW)
Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии
Ортодромные
Антидромные

15.

Синусовая
тахикардия

16.

Синусовые тахикардии
• Синусовая тахикардия определяется как синусовый ритм с
частотой более 100 в минуту.
• Критерии:
• отсутствии каких-либо изменений со стороны
регулярности и конфигурации зубцов P и комплексов
QRS.
• частота не превышает 200 уд/мин
• постепенное нарастание и снижение частоты сердечного
ритма, то есть её непароксизмальный характер

17.

Синусовые тахикардии
Хронической неадекватной синусовой тахикардией
(необоснованная, нефизиологическая, Inappropriate
sinus tachycardia) именуется стойкая синусовая
тахикардия в покое и/или неадекватно большой прирост
ЧСС при минимальных физических и эмоциональных
нагрузках при отсутствии видимых причин этого явления

18.

Через 6 минут:
Синусовая тахикардия с ЧСС 156 уд/мин и
окклюзией ствола ЛКА

19.

Синусовая тахикардия с БПНПГ

20.

Синоатриальная
реципрокная
тахикардия

21.

Синоатриальная реципрокная (реентри) тахикардия (САРТ)
• Пароксизмальная (приступообразная) наджелудочковая
тахикардия, основным патогенетическим механизмом
которой является повторный вход импульса (re-entry),
реализующийся в области синусового узла и примыкающему
к нему миокарду правого предсердия.
• Диагноз САРТ ставится на основании отчетливо
пароксизмального течения аритмии с внезапным началом
и столь же внезапным прекращением приступов с
постоянной ЧСС 120-150 в минуту.
• При этом спонтанные пароксизмы всегда провоцируются
предсердными экстрасистолами, а в условиях ЭФИ могут
быть индуцированы и прерваны с помощью
электростимуляции предсердий.

22.

Синоатриальная реципрокная
тахикардия с переходом в синусовую
тахикардию после введения аденозина

23.

Синоатриальная реципрокная
тахикардия

24.

Синоатриальная реципрокная
тахикардия (САРТ)
Необходимо проводить диагноз с:
Синусовая тахикардия
Синусовая неадекватная тахикардия
Предсердная тахикардия
Трепетание предсердий

25.

Предсердная
тахикардия

26.

Предсердная тахикардия
• Пароксизмальная (приступообразная) наджелудочковая
тахикардия, аритмогенный источник/источники которой
локализуется в миокарде предсердий.
• Разделяют на:
• фокусные (эктопические) ПТ (единственный источник аритмии)
• мультифокусные или полифокусные ПТ (3 и более аритмогенных зон в
миокарде предсердий)
• «макро-re-entry» ПТ, обусловленные циркуляцией волн
возбуждения в предсердиях вокруг крупных анатомических
структур, которые также именуются трепетанием предсердий.

27.

Предсердная тахикардия
На долю ПТ приходится 12–18% от всех
суправентикулярных тахиаритмий
Выделяют три основных ее механизма: аномальный
автоматизм (чаще для фокусных), триггерную активность и
ре-ентри.

28.

Фокусная предсердная тахикардия
• Характеризуется организованным предсердными ритмом ≥100
уд./мин (обычно 140-180) с регулярным или нерегулярным
проведением возбуждения
• Зубцы Р постоянной морфологии, отличной от синусовой, нередко
накладываются на зубцы Т предшествующих комплексов, что может
затруднять их выявление на ЭКГ.
• Продолжительность RP < PR, но изоэлектрическая линия чаще
хорошо дифференцируема
• Интервал PR может быть удлинен по сравнению с синусовым ритмом,
вследствие возникновения частотно-зависимой задержки проведения
импульсов в АВ-соединении.
• Может быть постепенное учащение частоты (разогрев) и
снижение (охлаждение), что указывает на механизм патологического
автоматизма в генезе

29.

Фокусная предсердная тахикардия из устья верхней полой
вены

30.

Фокусная предсердная тахикардия с АВ блокадой 2 степени
типа 2:1

31.

32.

Мультифокусная (многоочаговая)
предсердная тахикардия
• Зубцы Р, возникающие с непрерывно
меняющейся частотой (от 100 до 250 в мин.),
постоянно изменяют свою конфигурацию (не
менее 3 различных морфологических
вариантов зубцов Р), с хорошо
дифференцируемой изолинией
• Интервалы RP, PR и RR нерегулярны
• Чаще всего регистрируется у пациентов с
«хроническим легочным сердцем», ХСН, ИБС,
АГ, дигиталисной интоксикацией и другими
токсическими воздействиями

33.

34.

35.

36.

При регистрации на стандартной ЭКГ недиференцированной НЖТ с
отсутствием чётко различимых зубцов Р для дифференциальной
диагностики аритмий рекомендовано проведение «вагусных» проб
(например, пробы Вальсальва)
Нередко при синусовой и предсердной тахикардиях с высокой частотой
(более 150 в минуту) зубцы Р могут накладываются на зубцы Т
предшествующих комплексов и быть не видны на стандартной ЭКГ. Для
уточнения диагноза рекомендуется проведение т.н. «вагусных» проб
Важным диагностическим признаком предсердной тахикардии является
феномен блокады проведения части предсердных импульсов в АВ-узле
без купирования аритмии.
Применение ”вагусных проб” во время АВУРТ и ПОРТ обычно
сопровождается временным снижением частоты ритма тахикардии, а
нередко и её купированием.

37.

Атриовентрикулярная
узловая реципрокная
тахикардия (АВУРТ)

38.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия (АВУРТ)
•АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию импульсов (reentry) в АВ-узле и примыкающей к нему септальной области
предсердного миокарда.
•В основе АВУРТ лежит так называемая «продольная диссоциация»
АВ-узла, обусловленная наличием «двойных путей» – «быстрой» и
«медленной» частей проведения возбуждения.
В настоящее время описание
электрофизиологических механизмов АВУРТ
уже не ограничивается представлениями о
проведении в АВ соединении по «быстрой» и
«медленной» части: они оказались структурно и
функционально неоднородными, что усложнило
диагностику и попытки классификации:

39.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия (АВУРТ)
•Для возникновения АВУРТ необходимо, чтобы
преждевременный предсердный импульс – НЖЭС или
предсердный экстрастимул в условиях ЭФИ – имел
критическую величину интервала сцепления, при
которой «быстрая» часть находилась бы в состоянии
рефрактерности, а «медленная» – нет.
•Типичная АВУРТ – slow-fast, атипичная fast-slow или
slow-slow
•Разделение на типичные и атипичные возможно
только по данным ЭФИ

40.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия (АВУРТ)
• Практически одновременная активация предсердий и
желудочков во время аритмии, что проявляется на ЭКГ
отсутствием зубцов Р вследствие их наложения на комплекс
QRS и/или значениями интервалов RP<70 мс (при атипичных
может быть дольше).
•Возможно появление в отведении V1 положительного зубца
P, наслаивающегося на конечную часть комплекса QRS –
формирование комплекса типа rSr.
•В отведении aVF наложение зубца P на зубец S формирует Sобразную деформацию

41.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия (АВУРТ)
•Частота сердечных сокращений во время АВУРТ обычно
составляет 160-200 в минуту, но нередко достигает 250 и более
ударов в минуту
•АВ диссоциация возникает редко
•Дебют АВУРТ, видимо, происходит двумя пиками в течение
жизни: в раннем возрасте, у значительной части женщин, на
четвертом или пятом десятилетии жизни.
•Хорошо купируются вагусными пробами!

42.

43.

Типичная АВУРТ

44.

На ЭКГ иногда регистрируется феномен «скачка» (gap) в виде
существенного удлинения интервала PQ/PR, имеющего важное
диагностическое значение.
Развитие эпизода АВУРТ в ответ на стимуляцию:
В ответ на стимул (Ст 1) отмечается резкое удлинение интервала Ст 2-R
(«скачок»), с последующим запуском тахикардии

45.

P
Атипичный АВУРТ с RP = 310 мс,
имитирующий нижнепредсердный ритм

46.

Тахикардия может протекать с АВ блокадой 1 степени, АВ блокадой 2
степени тип 2:1 и даже с нерегулярным АВ проведением
АВУРТ с АВ блокадой 1 степени (ретроградный P выявляется
на вершине предшествующего зубца T)

47.

Нере-ентри (автоматическая,
фокусная, эктопическая)
узловая тахикардия

48.

Нере-ентри (автоматическая, фокусная,
эктопическая) узловая тахикардия
Происхождение как из АВ узла, так и из пучка Гиса
Как правило, является результатом триггерной активности на
фоне приема препаратов дигиталиса, а также при ХОБЛ,
миокардите, после операций на сердце
Часто ложно распознается как ФП

49.

Нере-ентри (автоматическая, фокусная,
эктопическая) узловая тахикардия
Критерии:
ЧСС чаще всего 110-250 уд/мин
Чаще нерегулярный ритм, иногда с АВ-диссоциацией
Без идентифицируемых Р-зубцов или с ретроградными
зубцами Р (инвертированы в нижних отведениях), которые
возникают незадолго до (< 0,1 секунды) или чаще после
комплекса QRS.
Комплексы QRS узкие или с аберрацией по типу БПНПГ
Устойчива к антиаритмической терапии

50.

Автоматическая
узловая тахикардия
с преходящей
блокадой ЛНПГ
(зубец P отмечен
точкой в V1)

51.

Непрерывно
рецидивирующая АВУ
тахикардия

52.

Непрерывно рецидивирующая АВУ тахикардия
(патология double-fire или двойная АВУРТ)
Dual atrioventricular nodal non-re-entrant
tachycardia (DAVNNT)
Синусовые волны Р дважды проводятся на
желудочки по зонам быстрого и медленного
проведения в АВУ, поэтому за одной волной Р
следует по два комплекса QRS, имитирующие
наджелудочковую экстрасистолию или
фибрилляцию предсердий.
Наблюдается тахикардия с нерегулярным
ритмом

53.

Непрерывно рецидивирующая АВУ тахикардия в результате антероградного
проведения с предсердий на желудочки 1:2 (double fire)
Часть синусовых волн Р, следующих с частотой примерно 60 уд/мин, дважды
проводилась на желудочки по зонам быстрого и медленного проведения в АВУ,
поэтому за одной волной Р следовало по два комплекса QRS