Принципы химиотерапии ЛЧ, ЛУ, МЛУ туберкулеза.
Основные цели лечения больных туберкулезом.
Критерии излечения больных туберкулезом:
Общие принципы лечения больных туберкулезом.
Основные принципы химиотерапии туберкулеза.
Основные принципы химиотерапии туберкулеза.
Категории больных туберкулезом
I категория
I категория (продолжение).
IIа категория.
IIb категория.
IIb категория (продолжение).
III категория.
IV категория.
Стандартные режимы химиотерапии.
I режим химиотерапии.
I режим (продолжение).
IIa режим химиотерапии.
IIa режим (продолжение).
IIb режим химиотерапии.
IIIрежим химиотерапии.
III режим (продолжение).
IV режим химиотерапии.
IV режим (продолжение).
Составление режима химиотерапии МЛУ ТБ
ПТП 1 ряда
Инъекционные ПТП
Фторхинолоны
ПТП 2 ряда
ПТП 3 ряда
Клинический пример химиотерапии
Коррекция химиотерапии в зависимости от ЛЧ МБТ.
Коррекция лечения (продолжение).
Коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения.
Коррекция лечения во время беременности и кормления грудью.
Ошибки терапии ТБ
Типичные ошибки:
Химиотерапия ЛУ туберкулеза возможна при:
Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.
Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).
Исходы лечения.
Исходы лечения (продолжение).
176.50K
Категория: МедицинаМедицина

Принципы химиотерапии ЛЧ, ЛУ, МЛУ туберкулеза

1. Принципы химиотерапии ЛЧ, ЛУ, МЛУ туберкулеза.

Буйнова Л.Н. доцент кафедры
фтизиатрии и пульмонологии
СибГМУ, канд.мед.наук.

2. Основные цели лечения больных туберкулезом.

1. ликвидация клинических проявлений туберкулеза
2. стойкое заживление туберкулезных изменений с
восстановлением трудоспособности и социального статуса.
3. излечение детей, больных туберкулезом, без остаточных
изменений или с минимальными изменениями.
4. в случае невозможности решения выше изложенных целей –
продление жизни больного , улучшения состояния, по
возможности прекращения или уменьшения
бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

3. Критерии излечения больных туберкулезом:

1.Исчезновение клинических и лабораторных
признаков туберкулезного воспаления.
2. Стойкое прекращение бактериовыделения
3. Регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза.
4. Восстановление функциональных
возможностей и трудоспособности.

4. Общие принципы лечения больных туберкулезом.

1.Раннее выявление и своевременно начатое лечение
больного туберкулезом.
2.Комплексность лечения
3.Стандартный режим полихимиотерапии.
4.Индивидуализация лечебной тактики в пределах
стандарта.
5.Сотрудничество больного и медицинского персонала,
формирование ответственного отношения к
лечению со стороны взрослого больного и
родителей ребенка.

5. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

1.Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами:
а. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию
клинических проявлений заболевания, максимальное
воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью
прекращения бактериовыделения и предотвращения развития
ЛУ, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений
в органах.
б. фаза продолжения терапии направлена на подавление
сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает
дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и
инволюцию туберкулезного процесса, восстановление
функциональных возможностей больного.

6. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

2.Режим химиотерапии – комбинация ПТП,
длительность их приема, сроки и содержание
контрольных обследований определяют в
зависимости от категории, к которой относится
больной туберкулезом.
3.Контролируемый прием ПТП под непосредственным
наблюдением медицинского персонала.

7. Категории больных туберкулезом

Определение категории зависит от следующих
критериев:
1. Эпидемиологическая опасность больного
(микроскопическое исследование и посев
диагностического материала)
2. Сведения об истории заболевания(впервые
установленный диагноз или ранее лечившийся
больной)
3. Форма, распространенность, тяжесть туберкулезного
процесса.

8. I категория

1. Впервые выявленные больные туберкулезом любой
локализации с выделением МБТ, обнаруженных при
микроскопии мокроты или иного диагностического
материала.
2. Впервые выявленные больные распространенным
туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов),
ВГЛУ (поражение более 2 групп), плевры (обширный
экссудативный или двухсторонний плеврит), верхних
дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при МБТ(-)

9. I категория (продолжение).

3. Впервые выявленные больные тяжелыми формами внелегочного
туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника,
осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный
и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы,
распространенный и/или осложненный абдоминальный
туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит,
туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью.
4. Впервые выявленные больные с сочетанием активного
внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза
органов дыхания любой активности.

10. IIа категория.

Больные, принимавшие ранее ПТП в течение 1
месяца и более, но имеющие невысокий риск
развития ЛУ МБТ:
1. Рецидивы туберкулеза любой локализации.
2.Туберкулез любой локализации при возобновлении
лечения после перерыва длительностью 2 месяца и
более при отсутствии признаков прогрессирования
процесса.

11. IIb категория.

Больные с высоким риском ЛУ МБТ:
1.Больные, принимавшие ранее ПТП в течение
1 месяца и более:
а. у которых лечение в соответствии со стандартными
режимами (I,II,III ), оказалось неэффективным.
б. ранее получали неадекватную химиотерапию
(неправильная комбинация ПТП, недостаточные
дозы, принято менее 80% запланированных доз).

12. IIb категория (продолжение).

2. Больные туберкулезом любой локализации
(в возрасте 12 лет и старше), даже если они не
принимали ранее ПТП:
а. при достоверном контакте с больным туберкулезом,
выделяющим МБТ с МЛУ.
б. остро прогрессирующий туберкулез.

13. III категория.

1. Впервые выявленные больные малыми формами
туберкулеза (поражение 1-2 сегментов), ВГЛУ
(поражение 1-2 групп), ограниченный плеврит при
отсутствии МБТ при микроскопии мазка мокроты или
иного диагностического материала.
2. Впервые выявленные больные с неосложненным
течением внелегочного туберкулеза.

14. IV категория.

Больные туберкулезом любой
локализации с МЛУ МБТ.

15. Стандартные режимы химиотерапии.

Режим
I
Интенсивная фаза
2 HRZE/S
Фаза продолжения
4 HR*/4 H3R3*
6 HR**/6 H3R3**
6HZE***/6H3Z3E3***
IIa
2 HRZES+1 HRZE
5 HRE/5 H3R3E3
6HRE***/6H3R3E3***
IIb
3 HRZEPtCap/КFg
В соответствии с
режимом I, IIa, IV с
учетом ЛЧ МБТ
III
2 HRZE
2 HRZ/E/S***
IV
Min 5 ЛЧ ПТП не
менее 6 мес
4 HR/4 H3R3
6 HE
Min 3 ЛЧ ПТП не
менее 12 мес

16. I режим химиотерапии.

Назначается больным I категорией:
1. Интенсивная фаза: 60 доз 4 основных ПТП (HRZS
или E) длительностью 2 мес.
2. КЭК: решение вопроса о переходе ко второму этапу
лечения.
а. при отрицательных результатах микроскопии материала и
положительной клинико-рентгенологической динамике
переходят к фазе продолжения.
б. при сохраняющемся бактериовыделении интенсивную фазу
продлевают еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о ЛЧ
МБТ. Далее в зависимости от результата проводят коррекцию
химиотерапии.

17. I режим (продолжение).

а. Продолжительность фазы интенсивной терапии может быть
увеличена при тяжелом и осложненном течении туберкулеза
любой локализации.
3.Фаза продолжения: 2 основных ПТП (HR) в течение 4 мес.
при туберкулезе органов дыхания и в течение 6 мес. при
внелегочном туберкулезе ежедневно или в интермиттирующем
режиме (3 раза в неделю) или HE в течение 6 мес.
При менингите длительность 8-12 мес.
Дети и подростки: HR или HZ или ZE в течение 6 мес.; или HRZ
или HRE в течение 9 мес. при генерализованном туберкулезе,
менингите, при сохраняющейся более 6 мес. деструкции в
легких без бактериовыделения, у детей в возрасте до 4 лет.

18. IIa режим химиотерапии.

Назначается больным IIa категории.
1.Интенсивная фаза: 5 ПТП (HRZES), через 2 мес. (60
доз) терапию продолжают 4 ПТП (HRZE) в течение
еще 1 мес. Общая длительность 3 мес. (90 доз).
2.КЭК: решение о переходе на фазу продолжения.
а. при отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3
мес. и положительной клинико-рентгенологической динамике
процесса приступают к фазе продолжения.
б. при сохранении бактериовыделения и/или отрицательной
клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 мес.
интенсивную фазу продолжают до получения результатов ЛЧ
МБТ. По результатам ЛЧ МБТ проводят коррекцию терапии.

19. IIa режим (продолжение).

3. Фаза продолжения: 3 ПТП (HRE) в течение 5
мес. ежедневно или в интермиттирующем
режиме (3 раза в неделю).
Дети и подростки: 3 ПТП (HRE) в течение 6
мес. ежедневно или в интермиттирующем
режиме (3 раза в неделю).
Общая продолжительность курса терапии 8
мес., для детей и подростков 9 мес.

20. IIb режим химиотерапии.

Назначается больным IIb категории.
1. Интенсивная фаза: 3 мес. комбинация 4 основных
ПТП (HRZE) и 2-3 резервных ПТП (Pt Cap/ K Fg) в
зависимости от данных о ЛЧ МБТ по региону.
2. Дальнейшее лечение корректируют на основании
данных о ЛЧ МБТ и проводят в соответствии с
режимами I,IIa или IV.
Данный режим может быть использован в противотуберкулезных
учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим
механизмом контроля качества и возможностью определения
ЛЧ к препаратам резерва.

21. IIIрежим химиотерапии.

Назначается больным III категорией.
1. Интенсивная фаза: у взрослых 4 ПТП (HRZE), детям 3
ПТП (HRZ/S/E) в течение 2 мес.
2.КЭК: решение о переходе на фазу продолжения.
а. при положительной клинико-рентгенологической динамике
процесса и отсутствии бактериовыделения по данным
микроскопии переходят к фазе продолжения.
б. при появлении бактериовыделения и/или отрицательной
клинико-рентгенологической динамике процесса лечение
продолжают в течение месяца до результатов определения ЛЧ
МБТ. По получении результатов – коррекция терапии.

22. III режим (продолжение).

в. У детей при замедленной положительной клиникорентгенологической динамике процесса интенсивную фазу
можно продлить на 1 мес.
Фаза продолжения : 2 ПТП (HR) в течение 4 мес.
ежедневно или в интермиттирующем режиме.
Другим режимом в фазе продолжения может быть
прием 2 ПТП (HE) в течение 6 мес.

23. IV режим химиотерапии.

Назначается больным с МЛУ туберкулезом.
1.Интенсивная фаза: комбинация min 5 ПТП
преимущественно резервного ряда, чувствительность
к которым сохранена, один инъекционный
(К/Am/Cm, Z, Fg, Pt/Et, E, Cs, Pas). Длительность min
6 мес. Проводится в стационаре (желательно
круглосуточном), где возможен более интенсивный
мониторинг.
2. КЭК: решение о переходе к фазе продолжения.
а. при положительной клинико-рентгенологической динамике и
отрицательных результатах культурального исследования
мокроты мин 3-х последовательных месяцев переходят к
фазе продолжения.

24. IV режим (продолжение).

б. при сохраняющемся бактериовыделении решение о
дальнейшей тактике принимается с участием
хирурга.
3. Фаза продолжения: назначают не менее 3
ПТП, к которым сохранена чувствительность.
Длительность фазы не менее 12 мес.
Проводится в амбулаторных условиях,
возможен более редкий мониторинг.

25.

ПРОТОКОЛ «ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ
ЛЕЧЕНИЯ ПО ДОТС-Плюс» между больным с множественно-лекарственной устойчивой формой
туберкулеза и лечащим врачом в учреждениях ПТС по Томской области (перед началом лечения)
Я ,_______________________________________________________________
информирован, что на основании результатов анализов моей мокроты, у меня диагностирован
множественно лекарственно устойчивый туберкулез (МЛУ ТБ). Я понимаю, что это означает, что
микобактерии туберкулеза (микроб, вызывающий туберкулез) не чувствительны к двум основным
противотуберкулезным препаратам, обычно применяющимся в лечении заболевания - изониазиду и
рифампицину. Я осведомлен и понимаю следующие факты о моем заболевании:
- Без лечения МЛУ туберкулез является неуклонно прогрессирующим заболеванием, трудно
поддающимся лечению, и грозит смертельным исходом
- Основные противотуберкулезные препараты (изониазид и рифампицин) при этой форме заболевания
не помогают, поэтому применяются резервные препараты
- Некоторые из резервных препаратов токсичны и могут вызывать побочные явления, в редких
случаях необратимые
- Курс лечения продолжается длительное время (как минимум 18 месяцев)
- Курс лечения должен быть непрерывным
- Если лечение прекращается раньше срока или препараты принимаются нерегулярно или в
неправильных дозировках, лечение становится неэффективным, а заболевание неизлечимым
Я поставлен в известность, что, подписав эту форму, я соглашаюсь пройти курс лечения, который
продлится длительное время и некоторые препараты могут вызвать временное ухудшение
самочувствия, но я готов соблюдать полный курс лечения до его завершения.
Я согласен с тем, что лечение на базе ПТС, будет проводиться для того, чтобы гарантировать, что я
получу полный курс лечения при постоянном медицинском и лабораторном контроле и лечении
возможных побочных реакций. При появлении побочных явлений мне будет оказано надлежащее
лечение.
Лечащий врач, в свою очередь, информирует меня о ходе лечения и изменениях в нем.
Я понимаю, что несоблюдение положений соглашения может привести к исключению из программы,
и я понимаю все последствия для моего здоровья, которые могут возникнуть.
Мной прочитано и собственноручно подписано:
Больной: ______________
Лечащий врач: ___________________
подпись ______________________
подпись

26. Составление режима химиотерапии МЛУ ТБ

• ПТП 1 ряда (Z, E)
• Инъекционные ПТП (K/Am, Cm)
• Фторхинолоны (Ofl, Levo, Moxi, Gati)
• ПТП 2 ряда (Cs, Pas, Et/Pt)
• ПТП 3 ряда (линезолид, амоксиклав,
кларитромицин, имипенем, клофаземин,
тиоацетазон)

27. ПТП 1 ряда

• Наиболее эффективные и имеющие
наименьшее количество побочных реакций
• При сохранении лекарственной
чувствительности включайте препараты
первого ряда в схему лечения
• Но если эти ПТП длительное время были
частью неэффективного режима –стоит ли их
включать в новый режим?

28. Инъекционные ПТП

• Аминогликозиды и капреомицин высоко
бактерицидны, поэтому должны
использоваться при каждой
возможности
Используйте максимальную дозировку
Длительность терапии инъекционными
препаратами - не менее
6 мес.

29. Фторхинолоны

• Фторхинолоны – высоко
бактерицидные препараты второго
ряда
• Используйте при каждой
возможности
• Перекрёстная устойчивость в
группе доходит до 100%

30. ПТП 2 ряда

• Препараты второго ряда менее
активны, чем фторхинолоны
• Используйте максимальную
дозировку

31. ПТП 3 ряда

• Активность in vitro , но клинически
не доказана
• Используют для усиления лечения
у больных XDR ТБ

32. Клинический пример химиотерапии

ЛУ к H R S K E
Интенсивная фаза: 6 мес. и более
Минимум 5 препаратов, к которым M. tuberculosis
сохранили чувствительность
-Капреомицин
-Фторхинолон
-Циклосерин
-ПАСК
-Пиразинамид
-Протионамид

33.

• Фаза продолжения: 12 мес. и более
Минимум 3 препарата резервного ряда, к
которым
M. tuberculosis сохранили чувствительность
Циклосерин
ПАСК
Фторхинолон и/или Пиразинамид

34. Коррекция химиотерапии в зависимости от ЛЧ МБТ.

При появлении в процессе лечения ЛУ МБТ к одному
или более ПТП необходима коррекция терапии.
При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии
мокроты) и положительной клинико-рентгенологической
динамике процесса через 3 мес. после начала лечения
возможны следующие варианты фазы продолжения:
1. При исходной ЛУ к H (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию
проводят RZE в течение 6 мес. или RE в течение 9 мес. Общая
продолжительность терапии – до 12 мес.
2. При исходной ЛУ к R (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию
проводят HZE в течение 6 мес. или HE до 9 мес.
Общая продолжительность лечения до 12 мес.

35. Коррекция лечения (продолжение).

3. При исходной ЛУ к E (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию
продолжают HR в течение 4-5 мес. Общая продолжительность
лечения до 8 мес.
При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или
сохранении бактериовыделения по микроскопии мокроты через
3 мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу со
следующими коррективами:
1. При ЛУ к H (а также в сочетании с ЛУ к S), но при сохранении
ЛЧ к R, вместо H назначают 2 резервных ПТП.
2. При ЛУ к R (а также в сочетании с ЛУ к S), но сохранении ЛЧ к
H, вместо R назначают 2 резервных ПТП.
3. При ЛУ одновременно к HR лечение продолжают IV режимом.

36. Коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения.

При неустранимых побочных реакциях токсического
характера на H или R, но сохранении к ним ЛЧ МБТ,
показана замена ПТП его аналогом, а не на другой
ПТП. H можно заменять фтивазидом, метазидом, а R
– рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на
аналоги не показана и ПТП данной группы
исключают из режима химиотерапии. При этом H, а
также R заменяют на 2 резервных ПТП.

37. Коррекция лечения во время беременности и кормления грудью.

Беременные женщины с активным туберкулезом
должны начинать или продолжать уже начатое
лечение согласно режиму терапии. В схемах лечения
противопоказан S, применяют E. Для
предотвращения нейротоксичности H назначают
пиридоксин (30-60 мг/сутки), а для предотвращения
возможных постнатальных геморрагий от приема R –
витамином К.
Детям, чьи матери больны туберкулезом проводят
химиопрофилактику в течение всего срока болезни
матери и затем вакцинируют БЦЖ в случае
отрицательной туберкулиновой пробы.

38. Ошибки терапии ТБ

• Несоблюдение стандартов лечения
• Добавление 1 нового препарата к неэффективной схеме
терапии
• Сочетание в схеме терапии препаратов, к которым МБТ
устойчива с препаратами, к которым сохранена
чувствительность ( 2Б режим )
• Беспорядочная смена препаратов и схем терапии
Развитие ЛУ МБТ к другим ПТП

39. Типичные ошибки:

• Назначение препаратов ГИНК(феназид,
метазид) при выявлении ЛУ МБТ к
изониазиду
Назначение рифабутина при ЛУ МБТ к
рифампицину
Назначение препаратов фторхинолонового
ряда при ЛУ МБТ к одному из них
( за искл. моксифлоксацина)
Назначение амикацина при ЛУ МБТ к
канамицину
Увеличение дозы препарата при ЛУ к нему

40. Химиотерапия ЛУ туберкулеза возможна при:

• Действующей бактериологической
лаборатории с механизмом контроля
качества и возможностью
определения ЛУ к ПТП
• Наличии адекватного запаса
препаратов резервного ряда
• Организации строго контролируемой
терапии в течение всего периода
лечения

41. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.

В результате обследования необходимо определить клиническую
форму, распространенность и фазы процесса, степень
бактериовыделения и ЛЧ МБТ, нарушения функций
пораженного органа, осложнения туберкулеза, выявить
сопутствующие заболевания, их течение, выявить
противопоказания к назначению ПТП.
Обязательный комплекс обследования при всех
локализациях перед началом лечения включает:
- жалобы, анамнез, физикальное обследование
- исследование мокроты и иного доступного диагностического
материала на МБТ(прямая бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия, посев на питательные среды с определением ЛЧ)
не менее чем трехкратно

42. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях
- клинические анализы крови, мочи, кала
- серологическое исследование на сифилис
- исследование крови на антитела к ВИЧ
- исследование крови на антитела к вирусам гепатита
- биохимическое исследование крови с определением билирубина,
АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, глюкозы, мочевины,
креатинина, электролитов
- ТТГ
- ЭКГ
- осмотр окулиста
- осмотр ЛОР-врача, аудиометрия
- консультация психолога, психиатра, нарколога, социального
работника
- у детей – туберкулинодиагностика ( градуированная проба)

43. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

- в случае наличия сопутствующей патологии в комплекс
обследования включают консультации соответствующих
специалистов и необходимый комплекс обследования
Контрольные обследования больных туберкулезом
служат для определения динамики
бактериовыделения и инволюции туберкулезных
изменений в органах, контроля эффективности курса
и его переносимости, а также контроля
сопутствующих заболеваний.

44. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

Обязательными компонентами контрольного
обследования являются:
- клинические анализы крови и мочи, проводимые в ИФ не реже 1
раза в мес., а в ПФ – 1 раз в 3 мес.
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса в ИФ 1 раз в
мес., а в ПФ на 20-й неделе от начала лечения и по завершении
терапии, при МЛУ – ежемесячно.
- рентгенологическое исследование пораженного органа в ИФ не
реже 1 раза в 2 мес., при МЛУ 1 раз в 3 мес., а также при
решении вопроса о переходе к ПФ и в конце фазы продолжения
- у детей – комплексная туберкулинодиагностика по завершении
каждого этапа лечения

45. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

- при осложнениях туберкулезного процесса или
необходимости обсуждения показаний к
хирургическому вмешательству показано
внеочередное проведение необходимых
исследований
- для контроля динамики сопутствующих заболеваний
и коррекции побочных эффектов химиотерапии при
необходимости привлекают консультантовспециалистов

46. Исходы лечения.

1. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный
клинически, микробиологически и рентгенологически
Больной МБТ+ до начала лечения, полностью прошел курс
лечения и у него при положительной клиникорентгенологической динамике подтверждено отсутствии
бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-х
кратно (на 5 мес. и в конце курса химиотерапии).
2. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный
клинически и рентгенологически
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением
полностью прошел курс лечения и у него достигнута
положительная клинико-рентгенологическая динамика.

47. Исходы лечения (продолжение).

3.Неэффективный курс химиотерапии.
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5ом мес. химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет
место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
4. Досрочное прекращение химиотерапии.
Больной прервал лечение на 2-ом мес. и более.
5. Смерть.
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
6. Больной выбыл из-под наблюдения.
Больной выбыл из-под наблюдения и результат курса неизвестен.

48.

Спасибо за внимание!
English     Русский Правила