Принципы химиотерапии ЛЧ, ЛУ, МЛУ туберкулеза

1. Принципы химиотерапии ЛЧ, ЛУ, МЛУ туберкулеза.

Буйнова Л.Н. доцент кафедры
фтизиатрии и пульмонологии
СибГМУ, канд.мед.наук.

2. Основные цели лечения больных туберкулезом.

1. ликвидация клинических проявлений туберкулеза
2. стойкое заживление туберкулезных изменений с
восстановлением трудоспособности и социального статуса.
3. излечение детей, больных туберкулезом, без остаточных
изменений или с минимальными изменениями.
4. в случае невозможности решения выше изложенных целей –
продление жизни больного , улучшения состояния, по
возможности прекращения или уменьшения
бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

3. Критерии излечения больных туберкулезом:

1.Исчезновение клинических и лабораторных
признаков туберкулезного воспаления.
2. Стойкое прекращение бактериовыделения
3. Регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза.
4. Восстановление функциональных
возможностей и трудоспособности.

4. Общие принципы лечения больных туберкулезом.

1.Раннее выявление и своевременно начатое лечение
больного туберкулезом.
2.Комплексность лечения
3.Стандартный режим полихимиотерапии.
4.Индивидуализация лечебной тактики в пределах
стандарта.
5.Сотрудничество больного и медицинского персонала,
формирование ответственного отношения к
лечению со стороны взрослого больного и
родителей ребенка.

5. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

1.Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами:
а. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию
клинических проявлений заболевания, максимальное
воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью
прекращения бактериовыделения и предотвращения развития
ЛУ, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений
в органах.
б. фаза продолжения терапии направлена на подавление
сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает
дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и
инволюцию туберкулезного процесса, восстановление
функциональных возможностей больного.

6. Основные принципы химиотерапии туберкулеза.

2.Режим химиотерапии – комбинация ПТП,
длительность их приема, сроки и содержание
контрольных обследований определяют в
зависимости от категории, к которой относится
больной туберкулезом.
3.Контролируемый прием ПТП под непосредственным
наблюдением медицинского персонала.

7. Категории больных туберкулезом

Определение категории зависит от следующих
критериев:
1. Эпидемиологическая опасность больного
(микроскопическое исследование и посев
диагностического материала)
2. Сведения об истории заболевания(впервые
установленный диагноз или ранее лечившийся
больной)
3. Форма, распространенность, тяжесть туберкулезного
процесса.

8. I категория

1. Впервые выявленные больные туберкулезом любой
локализации с выделением МБТ, обнаруженных при
микроскопии мокроты или иного диагностического
материала.
2. Впервые выявленные больные распространенным
туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов),
ВГЛУ (поражение более 2 групп), плевры (обширный
экссудативный или двухсторонний плеврит), верхних
дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при МБТ(-)

9. I категория (продолжение).

3. Впервые выявленные больные тяжелыми формами внелегочного
туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника,
осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный
и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы,
распространенный и/или осложненный абдоминальный
туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит,
туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью.
4. Впервые выявленные больные с сочетанием активного
внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза
органов дыхания любой активности.

10. IIа категория.

Больные, принимавшие ранее ПТП в течение 1
месяца и более, но имеющие невысокий риск
развития ЛУ МБТ:
1. Рецидивы туберкулеза любой локализации.
2.Туберкулез любой локализации при возобновлении
лечения после перерыва длительностью 2 месяца и
более при отсутствии признаков прогрессирования
процесса.

11. IIb категория.

Больные с высоким риском ЛУ МБТ:
1.Больные, принимавшие ранее ПТП в течение
1 месяца и более:
а. у которых лечение в соответствии со стандартными
режимами (I,II,III ), оказалось неэффективным.
б. ранее получали неадекватную химиотерапию
(неправильная комбинация ПТП, недостаточные
дозы, принято менее 80% запланированных доз).

12. IIb категория (продолжение).

2. Больные туберкулезом любой локализации
(в возрасте 12 лет и старше), даже если они не
принимали ранее ПТП:
а. при достоверном контакте с больным туберкулезом,
выделяющим МБТ с МЛУ.
б. остро прогрессирующий туберкулез.

13. III категория.

1. Впервые выявленные больные малыми формами
туберкулеза (поражение 1-2 сегментов), ВГЛУ
(поражение 1-2 групп), ограниченный плеврит при
отсутствии МБТ при микроскопии мазка мокроты или
иного диагностического материала.
2. Впервые выявленные больные с неосложненным
течением внелегочного туберкулеза.

14. IV категория.

Больные туберкулезом любой
локализации с МЛУ МБТ.

15. Стандартные режимы химиотерапии.

Режим
I
Интенсивная фаза
2 HRZE/S
Фаза продолжения
4 HR*/4 H3R3*
6 HR**/6 H3R3**
6HZE***/6H3Z3E3***
IIa
2 HRZES+1 HRZE
5 HRE/5 H3R3E3
6HRE***/6H3R3E3***
IIb
3 HRZEPtCap/КFg
В соответствии с
режимом I, IIa, IV с
учетом ЛЧ МБТ
III
2 HRZE
2 HRZ/E/S***
IV
Min 5 ЛЧ ПТП не
менее 6 мес
4 HR/4 H3R3
6 HE
Min 3 ЛЧ ПТП не
менее 12 мес

16. I режим химиотерапии.

Назначается больным I категорией:
1. Интенсивная фаза: 60 доз 4 основных ПТП (HRZS
или E) длительностью 2 мес.
2. КЭК: решение вопроса о переходе ко второму этапу
лечения.
а. при отрицательных результатах микроскопии материала и
положительной клинико-рентгенологической динамике
переходят к фазе продолжения.
б. при сохраняющемся бактериовыделении интенсивную фазу
продлевают еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о ЛЧ
МБТ. Далее в зависимости от результата проводят коррекцию
химиотерапии.

17. I режим (продолжение).

а. Продолжительность фазы интенсивной терапии может быть
увеличена при тяжелом и осложненном течении туберкулеза
любой локализации.
3.Фаза продолжения: 2 основных ПТП (HR) в течение 4 мес.
при туберкулезе органов дыхания и в течение 6 мес. при
внелегочном туберкулезе ежедневно или в интермиттирующем
режиме (3 раза в неделю) или HE в течение 6 мес.
При менингите длительность 8-12 мес.
Дети и подростки: HR или HZ или ZE в течение 6 мес.; или HRZ
или HRE в течение 9 мес. при генерализованном туберкулезе,
менингите, при сохраняющейся более 6 мес. деструкции в
легких без бактериовыделения, у детей в возрасте до 4 лет.

18. IIa режим химиотерапии.

Назначается больным IIa категории.
1.Интенсивная фаза: 5 ПТП (HRZES), через 2 мес. (60
доз) терапию продолжают 4 ПТП (HRZE) в течение
еще 1 мес. Общая длительность 3 мес. (90 доз).
2.КЭК: решение о переходе на фазу продолжения.
а. при отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3
мес. и положительной клинико-рентгенологической динамике
процесса приступают к фазе продолжения.
б. при сохранении бактериовыделения и/или отрицательной
клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 мес.
интенсивную фазу продолжают до получения результатов ЛЧ
МБТ. По результатам ЛЧ МБТ проводят коррекцию терапии.

19. IIa режим (продолжение).

3. Фаза продолжения: 3 ПТП (HRE) в течение 5
мес. ежедневно или в интермиттирующем
режиме (3 раза в неделю).
Дети и подростки: 3 ПТП (HRE) в течение 6
мес. ежедневно или в интермиттирующем
режиме (3 раза в неделю).
Общая продолжительность курса терапии 8
мес., для детей и подростков 9 мес.

20. IIb режим химиотерапии.

Назначается больным IIb категории.
1. Интенсивная фаза: 3 мес. комбинация 4 основных
ПТП (HRZE) и 2-3 резервных ПТП (Pt Cap/ K Fg) в
зависимости от данных о ЛЧ МБТ по региону.
2. Дальнейшее лечение корректируют на основании
данных о ЛЧ МБТ и проводят в соответствии с
режимами I,IIa или IV.
Данный режим может быть использован в противотуберкулезных
учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим
механизмом контроля качества и возможностью определения
ЛЧ к препаратам резерва.

21. IIIрежим химиотерапии.

Назначается больным III категорией.
1. Интенсивная фаза: у взрослых 4 ПТП (HRZE), детям 3
ПТП (HRZ/S/E) в течение 2 мес.
2.КЭК: решение о переходе на фазу продолжения.
а. при положительной клинико-рентгенологической динамике
процесса и отсутствии бактериовыделения по данным
микроскопии переходят к фазе продолжения.
б. при появлении бактериовыделения и/или отрицательной
клинико-рентгенологической динамике процесса лечение
продолжают в течение месяца до результатов определения ЛЧ
МБТ. По получении результатов – коррекция терапии.

22. III режим (продолжение).

в. У детей при замедленной положительной клиникорентгенологической динамике процесса интенсивную фазу
можно продлить на 1 мес.
Фаза продолжения : 2 ПТП (HR) в течение 4 мес.
ежедневно или в интермиттирующем режиме.
Другим режимом в фазе продолжения может быть
прием 2 ПТП (HE) в течение 6 мес.

23. IV режим химиотерапии.

Назначается больным с МЛУ туберкулезом.
1.Интенсивная фаза: комбинация min 5 ПТП
преимущественно резервного ряда, чувствительность
к которым сохранена, один инъекционный
(К/Am/Cm, Z, Fg, Pt/Et, E, Cs, Pas). Длительность min
6 мес. Проводится в стационаре (желательно
круглосуточном), где возможен более интенсивный
мониторинг.
2. КЭК: решение о переходе к фазе продолжения.
а. при положительной клинико-рентгенологической динамике и
отрицательных результатах культурального исследования
мокроты мин 3-х последовательных месяцев переходят к
фазе продолжения.

24. IV режим (продолжение).

б. при сохраняющемся бактериовыделении решение о
дальнейшей тактике принимается с участием
хирурга.
3. Фаза продолжения: назначают не менее 3
ПТП, к которым сохранена чувствительность.
Длительность фазы не менее 12 мес.
Проводится в амбулаторных условиях,
возможен более редкий мониторинг.

25.

ПРОТОКОЛ «ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ
ЛЕЧЕНИЯ ПО ДОТС-Плюс» между больным с множественно-лекарственной устойчивой формой
туберкулеза и лечащим врачом в учреждениях ПТС по Томской области (перед началом лечения)
Я ,_______________________________________________________________
информирован, что на основании результатов анализов моей мокроты, у меня диагностирован
множественно лекарственно устойчивый туберкулез (МЛУ ТБ). Я понимаю, что это означает, что
микобактерии туберкулеза (микроб, вызывающий туберкулез) не чувствительны к двум основным
противотуберкулезным препаратам, обычно применяющимся в лечении заболевания - изониазиду и
рифампицину. Я осведомлен и понимаю следующие факты о моем заболевании:
- Без лечения МЛУ туберкулез является неуклонно прогрессирующим заболеванием, трудно
поддающимся лечению, и грозит смертельным исходом
- Основные противотуберкулезные препараты (изониазид и рифампицин) при этой форме заболевания
не помогают, поэтому применяются резервные препараты
- Некоторые из резервных препаратов токсичны и могут вызывать побочные явления, в редких
случаях необратимые
- Курс лечения продолжается длительное время (как минимум 18 месяцев)
- Курс лечения должен быть непрерывным
- Если лечение прекращается раньше срока или препараты принимаются нерегулярно или в
неправильных дозировках, лечение становится неэффективным, а заболевание неизлечимым
Я поставлен в известность, что, подписав эту форму, я соглашаюсь пройти курс лечения, который
продлится длительное время и некоторые препараты могут вызвать временное ухудшение
самочувствия, но я готов соблюдать полный курс лечения до его завершения.
Я согласен с тем, что лечение на базе ПТС, будет проводиться для того, чтобы гарантировать, что я
получу полный курс лечения при постоянном медицинском и лабораторном контроле и лечении
возможных побочных реакций. При появлении побочных явлений мне будет оказано надлежащее
лечение.
Лечащий врач, в свою очередь, информирует меня о ходе лечения и изменениях в нем.
Я понимаю, что несоблюдение положений соглашения может привести к исключению из программы,
и я понимаю все последствия для моего здоровья, которые могут возникнуть.
Мной прочитано и собственноручно подписано:
Больной: ______________
Лечащий врач: ___________________
подпись ______________________
подпись

26. Составление режима химиотерапии МЛУ ТБ

• ПТП 1 ряда (Z, E)
• Инъекционные ПТП (K/Am, Cm)
• Фторхинолоны (Ofl, Levo, Moxi, Gati)
• ПТП 2 ряда (Cs, Pas, Et/Pt)
• ПТП 3 ряда (линезолид, амоксиклав,
кларитромицин, имипенем, клофаземин,
тиоацетазон)

27. ПТП 1 ряда

• Наиболее эффективные и имеющие
наименьшее количество побочных реакций
• При сохранении лекарственной
чувствительности включайте препараты
первого ряда в схему лечения
• Но если эти ПТП длительное время были
частью неэффективного режима –стоит ли их
включать в новый режим?

28. Инъекционные ПТП

• Аминогликозиды и капреомицин высоко
бактерицидны, поэтому должны
использоваться при каждой
возможности
Используйте максимальную дозировку
Длительность терапии инъекционными
препаратами - не менее
6 мес.

29. Фторхинолоны

• Фторхинолоны – высоко
бактерицидные препараты второго
ряда
• Используйте при каждой
возможности
• Перекрёстная устойчивость в
группе доходит до 100%

30. ПТП 2 ряда

• Препараты второго ряда менее
активны, чем фторхинолоны
• Используйте максимальную
дозировку

31. ПТП 3 ряда

• Активность in vitro , но клинически
не доказана
• Используют для усиления лечения
у больных XDR ТБ

32. Клинический пример химиотерапии

ЛУ к H R S K E
Интенсивная фаза: 6 мес. и более
Минимум 5 препаратов, к которым M. tuberculosis
сохранили чувствительность
-Капреомицин
-Фторхинолон
-Циклосерин
-ПАСК
-Пиразинамид
-Протионамид

33.

• Фаза продолжения: 12 мес. и более
Минимум 3 препарата резервного ряда, к
которым
M. tuberculosis сохранили чувствительность
Циклосерин
ПАСК
Фторхинолон и/или Пиразинамид

34. Коррекция химиотерапии в зависимости от ЛЧ МБТ.

При появлении в процессе лечения ЛУ МБТ к одному
или более ПТП необходима коррекция терапии.
При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии
мокроты) и положительной клинико-рентгенологической
динамике процесса через 3 мес. после начала лечения
возможны следующие варианты фазы продолжения:
1. При исходной ЛУ к H (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию
проводят RZE в течение 6 мес. или RE в течение 9 мес. Общая
продолжительность терапии – до 12 мес.
2. При исходной ЛУ к R (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию
проводят HZE в течение 6 мес. или HE до 9 мес.
Общая продолжительность лечения до 12 мес.

35. Коррекция лечения (продолжение).

3. При исходной ЛУ к E (а также в сочетании с ЛУ к S) терапию
продолжают HR в течение 4-5 мес. Общая продолжительность
лечения до 8 мес.
При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или
сохранении бактериовыделения по микроскопии мокроты через
3 мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу со
следующими коррективами:
1. При ЛУ к H (а также в сочетании с ЛУ к S), но при сохранении
ЛЧ к R, вместо H назначают 2 резервных ПТП.
2. При ЛУ к R (а также в сочетании с ЛУ к S), но сохранении ЛЧ к
H, вместо R назначают 2 резервных ПТП.
3. При ЛУ одновременно к HR лечение продолжают IV режимом.

36. Коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения.

При неустранимых побочных реакциях токсического
характера на H или R, но сохранении к ним ЛЧ МБТ,
показана замена ПТП его аналогом, а не на другой
ПТП. H можно заменять фтивазидом, метазидом, а R
– рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на
аналоги не показана и ПТП данной группы
исключают из режима химиотерапии. При этом H, а
также R заменяют на 2 резервных ПТП.

37. Коррекция лечения во время беременности и кормления грудью.

Беременные женщины с активным туберкулезом
должны начинать или продолжать уже начатое
лечение согласно режиму терапии. В схемах лечения
противопоказан S, применяют E. Для
предотвращения нейротоксичности H назначают
пиридоксин (30-60 мг/сутки), а для предотвращения
возможных постнатальных геморрагий от приема R –
витамином К.
Детям, чьи матери больны туберкулезом проводят
химиопрофилактику в течение всего срока болезни
матери и затем вакцинируют БЦЖ в случае
отрицательной туберкулиновой пробы.

38. Ошибки терапии ТБ

• Несоблюдение стандартов лечения
• Добавление 1 нового препарата к неэффективной схеме
терапии
• Сочетание в схеме терапии препаратов, к которым МБТ
устойчива с препаратами, к которым сохранена
чувствительность ( 2Б режим )
• Беспорядочная смена препаратов и схем терапии
Развитие ЛУ МБТ к другим ПТП

39. Типичные ошибки:

• Назначение препаратов ГИНК(феназид,
метазид) при выявлении ЛУ МБТ к
изониазиду
Назначение рифабутина при ЛУ МБТ к
рифампицину
Назначение препаратов фторхинолонового
ряда при ЛУ МБТ к одному из них
( за искл. моксифлоксацина)
Назначение амикацина при ЛУ МБТ к
канамицину
Увеличение дозы препарата при ЛУ к нему

40. Химиотерапия ЛУ туберкулеза возможна при:

• Действующей бактериологической
лаборатории с механизмом контроля
качества и возможностью
определения ЛУ к ПТП
• Наличии адекватного запаса
препаратов резервного ряда
• Организации строго контролируемой
терапии в течение всего периода
лечения

41. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.

В результате обследования необходимо определить клиническую
форму, распространенность и фазы процесса, степень
бактериовыделения и ЛЧ МБТ, нарушения функций
пораженного органа, осложнения туберкулеза, выявить
сопутствующие заболевания, их течение, выявить
противопоказания к назначению ПТП.
Обязательный комплекс обследования при всех
локализациях перед началом лечения включает:
- жалобы, анамнез, физикальное обследование
- исследование мокроты и иного доступного диагностического
материала на МБТ(прямая бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия, посев на питательные среды с определением ЛЧ)
не менее чем трехкратно

42. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях
- клинические анализы крови, мочи, кала
- серологическое исследование на сифилис
- исследование крови на антитела к ВИЧ
- исследование крови на антитела к вирусам гепатита
- биохимическое исследование крови с определением билирубина,
АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, глюкозы, мочевины,
креатинина, электролитов
- ТТГ
- ЭКГ
- осмотр окулиста
- осмотр ЛОР-врача, аудиометрия
- консультация психолога, психиатра, нарколога, социального
работника
- у детей – туберкулинодиагностика ( градуированная проба)

43. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

- в случае наличия сопутствующей патологии в комплекс
обследования включают консультации соответствующих
специалистов и необходимый комплекс обследования
Контрольные обследования больных туберкулезом
служат для определения динамики
бактериовыделения и инволюции туберкулезных
изменений в органах, контроля эффективности курса
и его переносимости, а также контроля
сопутствующих заболеваний.

44. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

Обязательными компонентами контрольного
обследования являются:
- клинические анализы крови и мочи, проводимые в ИФ не реже 1
раза в мес., а в ПФ – 1 раз в 3 мес.
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса в ИФ 1 раз в
мес., а в ПФ на 20-й неделе от начала лечения и по завершении
терапии, при МЛУ – ежемесячно.
- рентгенологическое исследование пораженного органа в ИФ не
реже 1 раза в 2 мес., при МЛУ 1 раз в 3 мес., а также при
решении вопроса о переходе к ПФ и в конце фазы продолжения
- у детей – комплексная туберкулинодиагностика по завершении
каждого этапа лечения

45. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии (продолжение).

- при осложнениях туберкулезного процесса или
необходимости обсуждения показаний к
хирургическому вмешательству показано
внеочередное проведение необходимых
исследований
- для контроля динамики сопутствующих заболеваний
и коррекции побочных эффектов химиотерапии при
необходимости привлекают консультантовспециалистов

46. Исходы лечения.

1. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный
клинически, микробиологически и рентгенологически
Больной МБТ+ до начала лечения, полностью прошел курс
лечения и у него при положительной клиникорентгенологической динамике подтверждено отсутствии
бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-х
кратно (на 5 мес. и в конце курса химиотерапии).
2. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный
клинически и рентгенологически
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением
полностью прошел курс лечения и у него достигнута
положительная клинико-рентгенологическая динамика.

47. Исходы лечения (продолжение).

3.Неэффективный курс химиотерапии.
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5ом мес. химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет
место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
4. Досрочное прекращение химиотерапии.
Больной прервал лечение на 2-ом мес. и более.
5. Смерть.
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
6. Больной выбыл из-под наблюдения.
Больной выбыл из-под наблюдения и результат курса неизвестен.

48.

Спасибо за внимание!