Острая бронхо-легочная патология у детей и подростков

1.

ОСТРАЯ БРОНХО-ЛЕГОЧНАЯ
ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Кафедра детских болезней лечебно-профилактического
факультета 4 курс

2.

Занимательная анатомия
• 100 кв. м - поверхность человеческих легких (это размер
футбольного поля)
• 23 000 вдохов и выдохов в день в среднем делает взрослый
человек
• 10 000 л воздуха проходит через наши легкие ежедневно
• Каждые 10 лет кол-во людей, имеющих бронхолегочные
проблемы, удваивается
• В легких находятся практически 3 тысячи км путей, по
которым циркулирует воздух

3.

Структура бронхолегочной заболеваемости
• 41% - о. заболевания ВДП
• 33% - о. бронхиты
• 19% - БА
• 7% - пневмонии

4.

Эпидемиология
• ¾ детей, обращающихся в поликлиники, и 40 % больных
в стационарах - это дети с бронхитами и пневмониями.
• Наиболее опасные пневмонии у новорожденных детей и
детей раннего возраста.
• Заболеваемость: бронхитами 50-200, а пневмониями
• 10 – 17
в сезон 20-50 ‰;
• Смертность: 1,2 -2,0 ‰

5.

Анатомо-физиологические особенности
Нос
• Малые размеры
• Узкие носовые ходы
• Отсутствует нижний носовой
ход
• Слизистая оболочка нежная,
богата лимфатическими
сосудами
• Богатое кровоснабжение
При воспалительных процессах
легко возникает:
• отек слизистой
оболочки
• нарушение носового
дыхания
Недоразвита пещеристая
(кавернозная) ткань подслизистого
слоя
Отсутствие носовых
кровотечений у детей 1-го года
жизни
Широкий слезно-носовой проток
Легкое проникновение
инфекции из носа в коньюктиву
глаз
Придаточные пазухи носа
недоразвиты
Отсутствуют заболевания –
гайморит, фронтит, этмоидит,
полисинусит

6.

Анатомо-физиологические особенности
Глотка
• Узкая и короткая
• Недоразвито лимфоглоточное
кольцо
• Небные миндалины не
выступают из-за дужек
мягкого неба
На первом году жизни ангины
встречаются крайне редко
Носоглоточная миндалина склонна к
разрастанию (аденоидные
вегетации)
Нарушение носового дыхания,
развитие аденоидита
Лимфоглоточное
кольцо
2 небные
миндалины
носоглоточная
миндалина
2 трубные
миндалины
язычная
миндалина

7.

Анатомо-физиологические особенности
Гортань
Расположена высоко
Глотание пищи в
горизонтальном положении
• Короткая, широкая,
воронкообразной формы
• Хрящевой каркас нежный,
податливый
• Слизистая оболочка богата
кровеносными и
лимфатическими сосудами
При воспалительном процессе
легко возникает отек слизистой
оболочки гортани, отек
подсвязочного пространства что
приводит к затруднению дыхания
и развитию крупа
• Голосовая щель узкая
• Истинные голосовые связки
короткие
• Ложные голосовые связки
нежные, богато
кровоснабжены
Высокий тембр голоса у маленьких
детей
Частое развитие воспалительного
процесса – ларингит

8.

Анатомо-физиологические особенности
Трахея
• Узкая, расположена высоко,
воронкообразной формы
• Эластическая ткань развита
слабо
• Хрящевой каркас нежный,
податливый
• Слизистая оболочка богата
кровеносными сосудами
При воспалительном процессе легко
возникает отек слизистой оболочки
Частое изолированное поражение
(трахеит), в сочетании с
поражением гортани
(ларинготрахеит) или бронхов
(трахеобронхит)

9.

Анатомо-физиологические особенности
Бронхи
• Правый бронх более
широкий и короткий
• Левый бронх более узкий и
длинный
• Угол отхождения бронхов от
трахеи одинаков
Инородное тело одинаково часто
попадает в правый и левый бронхи
• Недостаточно развиты
мышечные и эластические
волокна
• Слизистая оболочка богата
кровеносными и
лимфатическими сосудами
При воспалительном процессе
легко возникает отек слизистой
оболочки и развитие полной или
частичной обструкции

10.

Мукоцилиарный клиренс – это основной
механизм очищения бронхов
Реснички мерцательного эпителия
продвигают частицы из мелких бронхов
по направлению к трахее
Бокаловидные клетки
вырабатывают слизь
У детей раннего возраста механизмы
очищения развиты недостаточно, отсутствует
кашлевой рефлекс

11.

Анатомо-физиологические особенности
Легкие
В междольковых
перегородках много рыхлой
соединительной ткани, мало
эластических волокон
Развитие эмфиземы легких
• Легкие менее воздушны,
богато кровоснабжены
• Ацинусы развиты
недостаточно
• С возрастом увеличивается
количество альвеол
Малый объем дыхательной
поверхности
Компенсируется высокой частотой
дыхания

12.

Частота дыхания
Возраст
Число дыханий в минуту
Новорожденные
40-60
1 год
30-35
5 лет
25
10 лет
20
15 лет
16
Взрослые
12-14
Отношение частоты дыхания к пульсу
Новорожденные – 1:2,5-3
На 1-ом году жизни – 1:3-3,5
Дети старше года – 1:4

13.

Строение бронхиального
дерева и легких

14.

Локализация пневмонического
процесса
Нижняя доля
Базально-верхушечный (6)
сегмент
Верхняя доля
Верхне-задний (2) сегмент
Базально-задний (10)
сегмент
Сегментарные бронхи отходят под прямым
углом прямо назад (нарушена аэрация и
дренаж этих сегментов при горизонтальном
положении ребенка)

15.

Локализация пневмонического
процесса
Средняя доля
Среднебоковой (4) сегмент
«Среднедолевой синдром» -
Среднепередний (5) сегмент
острое течение пневмонии с
тяжелой дыхательной
недостаточностью
Сегментарные бронхи расположены в области
бронхопульмональных лимфатических узлов,
они длинные, узкие, отходят под прямым
углом (при увеличении лимфоузлов происходит
сдавление бронхов)

16.

Анатомо-физиологические особенности
Плевра
• Относительно толстая
• Богата кровеносными и
лимфатическими сосудами
• Легко растяжима
• Эластические волокна
развиты недостаточно
• Плевральный мешок имеет
запасные пространства
(синусы)
Скопление жидкости в
плевре вызывает смещение
органов средостения

17.

Анатомо-физиологические особенности
Средостение
Относительно большие размеры
Органы средостения легко смещаются
при скоплении воспалительного
экссудата в плевральной полости
Органы средостения связаны между
собой незначительным количеством
рыхлой клетчатки и жировой ткани

18.

Анатомо-физиологические особенности
Грудная клетка
Цилиндрическая
(бочкообразная форма)
Горизонтальное
расположение ребер
Слабое развитие
дыхательных мышц
Ограничено грудное
дыхание

19.

Соотношение рёбер к позвоночнику

20.

Анатомо-физиологические особенности
Диафрагма
Диафрагмальные мышцы слабо
развиты
Купол диафрагмы расположен
высоко
Диафрагмальный (брюшной)
тип дыхания на первом году
жизни
При сокращении диафрагмы
увеличивается вертикальный
размер грудной клетки
В раннем возрасте смешанный
тип дыхания
С 5-6 лет тип дыхания:
– у мальчиков брюшной
– у девочек грудной

21.

Дыхательный центр
1. Медуллярная часть
2. Апноэтическая часть (вызывает
(чередование вдоха и выдоха)
длительный инспираторный спазм)
3. Пневмотаксическая часть
(тормозящее влияние на
апноэтитческую часть)
Созревает на протяжении
первого года жизни
Аритмичность дыхания,
апноэ

22.

Анатомо-физиологические особенности
органов дыхания у подростков
Интенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц
Рост сегментов легких, увеличение размеров ацинусов
Развитие эластических и мышечных волокон в стенках альвеол и
межальвеолярных пространств
Увеличивается объем и дыхательная поверхность легких,
жизненная емкость легких, легочная вентиляция
Низкая устойчивость к гипоксии (частые обморочные состояния,
плохая переносимость душных помещений)

23.

Оценка функции внешнего дыхания
Легочная вентиляция
Частота дыхания – выше
Легочный газообмен
Коэффициент использования
кислорода (КИО2) – меньше
Глубина дыхания – меньше
Минутный объем дыхания – выше
Легочные объемы
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – меньше
Резервный объем вдоха (РОвд) и выдоха (РОвыд) – меньше
Механика дыхания
Резерв дыхания – меньше
Максимальная вентиляция легких – меньше

24.

Синдром поражения верхних дыхательных путей
Анамнез:
• Острое начало
Объективно:
• Интоксикационный синдром
• Катаральный (респираторный) синдром:
гиперемия зева, ринорея
• Синдром увеличения регионарных лимфатических
узлов
• Бронхолегочной синдром (жесткое дыхание,
хрипы проводного характера)

25.

Синдром воспалительного поражения трахеи
Анамнез:
• Острое начало
Объективно:
• Интоксикационный синдром
• Катаральный (респираторный) синдром
(гиперемия зева, сухой кашель), осиплость голоса
• Бронхолегочной синдром (жесткое дыхание,
единичные сухие хрипы)

26.

БРОНХИТЫ

27.

Актуальность:
• Заболеваемость острым бронхитом составляет 72-250 на 1000 детей в
год, гораздо выше, чем пневмонией (В.К. Таточенко, 2016).
• По данным американских исследователей около 5% людей ежегодно
обращаются к врачу по поводу острого бронхита. Бронхит является
девятой наиболее частой причиной обращения за амбулаторной
медицинской помощью в США.
• Исследования, проведенные в Великобритании, показали среднюю
заболеваемость острым бронхитом 54 на 1000, начиная от 36 на 1000 у
молодых лиц, и до 225 на 1000 у людей старше 85 лет. (GeL. rald
Mandell, John E. Bennett, and Raphael Dolin Mandell, Mandell, Douglas,
and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases , Seventh
Edition, 61, 2010, 873-876).
• Кашель является наиболее частой причиной обращения за медицинской
помощью. В исследовании, проведенном в Австралии, было показано,
что более 80% детей в течение года более 5 раз обращались к врачу по
поводу кашля, 50% - более 10 раз (Robert W. Wilmott, Thomas F.
Boat, Andrew Bush, Victor Chernick, Robin R. Deterding, and Felix Ratjen.
Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,Eighth
Edition.2012.26,437-442).

28.

Классификация
(Рабочая классификация основных клинических форм бронхо-легочных
заболеваний у детей. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др.)
• острый простой бронхит
• острый обструктивный бронхит
• острый бронхиолит
• рецидивирующий бронхит
• облитерирующий бронхиолит
• хронический бронхит

29.

Острый (простой) бронхит (J20.0 – J20.9)
- острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое
различными инфекционными, реже физическими или
химическими факторами.
Этиология:
1.
Вирусы: РС-вирус, вирусы парагриппа (чаще 3), гриппа (чаще А,
В), коронавирусы, аденовирус (тип 1-7,12), метапневмовирус
(HMPV).
2.
Микоплазмы.
3.
H. Influanzae и Str. Pneumoniae (неинвазивное размножение
условно-патогенной флоры, не вызывающей характерных
нарушений для бактериального воспаления).
4.
Стафилококки и псевдомонады (при нарушении механизма
самоочищения бронхов:инородное тело, носители трахеостомы,
интубация, муковисцидоз).
Предрасполагающие факторы?

30.

• Загрязнение воздуха (СО2, окислы азота, дым), пассивное
курение, печи, дровяные и газовые плиты способствуют
развитию гиперреактивности бронхов, играют важную
роль в качестве факторов, ведущих к развитию бронхита
(особенно у детей первых 6 лет жизни)
• Заболеваемость о. бронхита является индикатором
неблагополучия в состоянии воздуха
• Коморбидные состояния

31.

Патогенез
• Патогенез заболевания связан с ингаляционным путем
проникновения инфекционного агента в организм.
• Происходит отёк слизистой, скопление слизи в
просвете бронхов и гиперплазия эпителия, которые
являются основными факторами, определяющими
нарушение бронхиальной проходимости при бронхите
вплоть до развития (бронхообструктивного синдрома БОС)

32.

Острый бронхит
Вирусы поражают клетки слизистой бронхов и:
Развивается воспаление
Увеличивается чувствительность
нервных окончаний к потоку воздуха
Появляется сухой кашель
Нарушается работа
мукоцилиарного транспорта
Сужается просвет бронхов
Кашель становится влажным
Увеличивается секреция слизи
Увеличенное
количество вязкой
слизи
Нормальная слизь
Здоровая
слизистая
Здоровый бронх
Воспаленная
слизистая
Больной бронх

33.

Острый (простой) бронхит
Критерии диагностики:
• Клинические:
субфебрильная температура, кашель,
диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в
легких.
• Рентгенологические:
изменение легочного рисунка при
отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
Классиф. клинич. форм болезней легких у детей 2009г.

34.

Особенности бронхита ,
вызванного микоплазмой
• Организованный ребенок (эпидемиология)
• Фебрильная температура
• Отсутствие признаков токсикоза
• Спастический (коклюшеподобный) кашель
• Поражение коньюнктивы
• Поражение среднего уха
• Мелкопузырчатые хрипы с преобладанием в одном из
легких
• Возможен БОС
• Увеличение СОЭ, моноцитоз

35.

Особенности бронхита , вызванного хламидией
У детей раннего возраста:
Cl. trachomatis
2-4 мес. жизни
Урогенитальная патология у матери
Нет температурной реакции
Навязчивый кашель
Мелко- и среднепузырчатые хрипы
ОАК: ускоренное СОЭ, эозинофилия
У детей старшего возраста:
Cl. Pneumoniae
Навязчивый кашель
Возможен БОС

36.

Острый обструктивный бронхит (J 21)
- острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной
бронхиальной обструкции.
- Патогенез: в основе развития лежит сужение дыхательных путей,
обусловленное отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи в
просвет бронхов и брохоспазмом.
- Роль бронхоспазма незначительна из-за непродолжительного
действия медиаторов, вызывающих обструкцию
Чаще у детей на втором – третьем году жизни, реже на первом году
(катамнез детей ). АНАМНЕЗ!!!
Чаще на 2-3 день ОРВИ.
С возрастом частота ООБ снижается, у детей с отягощенным
аллергологическим анамнезом – формирование типичных
признаком бронхиальной астмы.

37.

Острый обструктивный бронхит
Критерии диагностики:
• Клинические: экспираторная одышка, шумное
свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и
разнокалиберные влажные хрипы в легких.
• Рентгенологические: усиление легочного рисунка,
повышение прозрачности легочной ткани при
отсутствии инфильтративных и очаговых теней в
легких. Встречается, в основном, у детей первых 4 лет
жизни.
Классиф. клинич. форм болезней легких у детей 2009г.

38.

Острый бронхиолит
- воспалительное заболевание нижних дыхательных
путей с преимущественным поражением мелких бронхов
и бронхиол.
55-60% при РС-инфекции (не исключается генетическая
предрасположенность).
Реже вирус парагриппа, риновирус (40% недоношенных
с весом <1500 г), метапневмовирус.
Развивается преимущественно у детей первых месяцев
жизни с началом респираторной инфекции.
Тяжесть состояния обусловлена обструктивным
синдромом и дыхательной недостаточностью.
Факторы риска: наличие аллергии и частая
заболеваемость ОРИ у старших детей в семье (61%) и
возраст до 6 мес. (61%)

39.

ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ
• Критерии диагностики:
• Клинические: ранний возраст, преморбидный фон,
выраженная одышка
экспираторного или смешанного характера с самого начала
респираторной инфекции , периоральный цианоз, малопродуктивный
кашель, диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы.
• Рентгенологические: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка.
Развивается, в основном, у детей первого года жизни на фоне ОРИ.
• Классиф. клинич. форм болезней легких у детей 2009г.

40.

Cмертность при бронхиолите у детей
0,3 – 1% исходно здоровых
доношенных детей
В 20 раз выше у родившихся
до 32 недель ГВ
16
14
риск смерти
В 30 раз выше у
недоношенных с очень
низкой массой тела
17,3
18
12
10
8
4,7
6
4
1
2
0
< 32 недель г.в.
32-35 недель г.в.
РСВ-бронхиолит обусловливает до 20% смертей
родившихся до 32 недель ГВ
> 36 недель г.в.

41.

42.

43.

Требования к патогенетическому
лечению бронхита
Эвакуация секрета
Ликвидация бронхоспазма
Подавление воспаления
Борьба с вирусами
и бактериями

44.

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Разжижают мокроту, разрывая дисульфидные связи
между волокнами мокроты, облегчает выделение
мокроты
Предотвращают застой и инфицирование мокроты

45.

Лечение острого бронхита
• Обильное питье до 100 мл/кг/сут.
• Противокашлевые средства центрального действия при сухом
мучительном кашле в первые 1-2 дня (синекод капли 4 раза в день: 2-12
мес. по 10, 1-3 г- по 15 кап.; сироп 3-6 лет по 5 мл, 6-12 лет – по 10 мл.
стоптуссин капли до 7 кг по 8, 7-12 кг – по 9, 12-20 кг – по 14, 30-40 кг – по
16 кап 3-4 раза в день, 40-50 кг – по 25 кап. 3 раза в день ).
• Отхаркивающие средства при малопродуктивном кашле (содержат
алкалоиды или сапонины, усиливают перистальтику бронхов за счет
стимуляции гастропульмонального рефлекса. Эффективность данной
группы не доказана). Геделикс, глицирам, доктор Мом, мукалтин.
• Муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте: собственно
муколитические препараты (дорназа альфа (Пульмозим),
ацетилцистеин (Флуимуцил), месна, карбоцистеин) и муколитические
препараты с отхаркивающим эффектом (бромгексин 0,004, 0,008, до 2
лет 2 мг, 2-6 лет – 4 мг, 6-10 лет – 6-8 мг, старше 10 лет 8 мг 3 раза в день;
амброксол (лазолван, халиксол, табл 30 мг, сироп, <5 л – 7,5 мг, 5-12 лет
– 15 мг, >12 лет 30 мг 3 раза в день после еды; ингаляции <5 л 2 мл, >5 лет
2-3 мл 2 раза в день).
НЕЛЬЗЯ СОЧЕТАТЬ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ И ОТХАРКИВАЮЩИЕ
СРЕДСТВА!

46.

Лечение обструктивного бронхита
Госпитализация при выраженной дыхательной
недостаточности.
Бронходилататоры: беродуал (β2-адреномиметик
фенотерол+холинолитик ипратропия бромид),
ДАИ(фенотерол 50 мкг/доза+ипратропия бромид 20
мкг/доза), 1-2 дозы 2-3 раза в день в виде раствора для
ингаляций через небулайзер (в 1 мл фенотерола 0,5
мг+ипратропия бромид 0,25 мг), до 6 лет 10 капель на
прием, старше 10 лет 20 капель.
сальбутамол в виде ингаляций 3-8 мг/кг/сут.
метилксантины, эуфиллин в дозе 4-5 мг/кг/сут.
Глюкокортикостероиды:
Преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг
ингаляционно либо парентерально

47.

Лечение
• Противовирусные препараты (при выраженных симптомах
ОРВИ): цитовир, орвирем (1-3 г 10 мл, 3-7 лет – 15 мл 3 раза),
осельтамивир (2-4 мг/кг/сут с 1 г). Индукторы эндогенного
интерферона: эргоферон, когацел, арбидол (2-6 лет 0,05 г, 612 лет 0,1 г, >12 лет – 0,2 г 4 раза), анаферон.
• Фенспирид (эреспал) – противоспалительное средство.
• Массаж и дренаж грудной клетки, дыхательная гимнастика,
активная стимуляция кашлевого рефлекса.
• Антибактериальная терапия – не показана. Только при
наличии бактериальной инфекции.

48.

Лечение острого бронхиолита
Бронходилататоры: беродуал, ипратропия бромид 0,15 мл/кг 3
раза в день.
Глюкортикостероидные препараты: преднизолон 1-2 мг/кг.
Дыхательная поддержка: при снижении SatO2 до 90%.
Показания к ИВЛ:
-
ослабление дыхательного шума на вдохе;
-
периферический цианоз и/или SatO2 менее 88-90% при
дыхании 40% О2;
-
снижение болевой реакции, нарушение сознания;
-
падение РаО2 <60 мм рт ст и/или увеличение Ра СО2>55 мм
рт ст.
Вибромассаж и постуральный дренаж.
Антибактериальная терапия?

49.

Показания к АБ терапии
• наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной
гипертермии (более 3 дней), особенно у грудных детей;
• затяжное течение заболевания без тенденции к его разрешению
в течение 7–10 дней;
• наличие выраженного трудно поддающегося терапии
бронхообструктивного синдрома;
• нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной
недостаточности;
воспалительные изменения в анализах периферической крови,
говорящие о бактериальной этиологии бронхита
(нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ);
• наличие у ребенка неблагоприятного преморбидного фона,
способного создать реальную угрозу развития пневмонии (так
называемые модифицирующие факторы).
Самсыгина Г.А., 2019 г.

50.

ПНЕВМОНИЯ
это острое инфекционно-воспалительное
заболевание легких, преимущественно
бактериальной этиологии, характеризующееся
очаговым поражением респираторных отделов с
внутриальвеолярной экссудацией (J13-J18).
• Основной особенностью ВП является то, что в
качестве возбудителей выступают
микроорганизмы, являющиеся нормальными
компонентами ВДП и относящиеся к условнопатогенным.

51.

Этиология
• В подавляющем большинстве (80-85%) случаев
первопричиной пневмонии являются
пневмотропные бактериальные агенты, в том
числе микоплазмы и хламидии. Вирусы в
этиологическом плане играют незначительную
роль, хотя для патогенеза их влияние существенно.

52.

Этиология пневмоний
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Атипичная флора (весна-осень) –
Mycoplasma, Chlamidiales,
Legionella
- Примерно в 20% случаев этиологию
установить не удается

53.

Этиология пневмоний в зависимости от возраста
– 6 мес. – грам(-) инфекция (Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa и Escherichia col), реже S. aureus,
• н/р
• S.
Pnevmoniae, H. influenzae (b) –
инфильтративной тенью и гипертермией;
типичная
• н/р-6
с
мес. – атипичная (диффузная тень) Chlamydia
trachomatis, U.urealyticum
• 6 мес. – 6 лет – типичная: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza
• 6-15 лет –типичная: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae
• 6-15 лет-атипичная:Mycoplasma, Chlamidia, Legionella
• 6 мес. -15 лет осложненная: пневмококк, гемофильная
палочка тип b

54.

Факторы риска развития пневмоний
• 1 Неблагоприятная микросоциальная среда
• 2 Отягощенный семейный анамнез
• 3 Нарушение ухода за ребенком
• 4 Наличие очагов хр. инфекции у пациента
• 5.Возраст до 5 лет
• 6 Экологические факторы

55.

Пути проникновения возбудителя в легкие
• Аспирация содержимого ротоглотки
• Аэрогенный
• Гематогенный (метастатические пневмонии – из др.
органов и тканей)
• Лимфогенный – актуален при травмах, ДТП, играет
большую роль при распространении инфекции по
бронхолегочной системе

56.

Патогенез
• В развитии пневмоний вирусам
отводится патогенетическая
роль. Они разрушают механизм
мукоцилиарного клиренса,
вызывают стаз в капиллярах,
супрессируют иммунитет,
позволяя бактериям проникнуть
в альвеолы и выключить
респираторную и обменную
функцию лёгких на
значительных территориях
(этиологическая роль).

57.

• Аэрогенному заражению способствует ухудшение
функции мукоцилиарной защиты бронхолегочного
аппарата под влиянием предшествующей ОРВИ.
• Очаги некроза эпителия, поражение эндотелия
сосудов вирусом ведут к облегчению размножения
микробов и проникновению их в нижние этажи
бронхолегочного аппарата.

58.

• Под действием токсинов микроорганизмов нарушается
проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная
жидкость, содержащая большое количество бактерий,
распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого,
нередко вовлекая в воспалительный процесс и плевру. Экссудат из
серозного превращается в фибринозный, пораженная часть легкого
уплотняется.
• В случае формирования адекватного иммунного ответа при
инфицировании легочной ткани происходит ограничение
распространения воспалительного процесса, поэтому пневмония,
как правило, имеет одностороннюю локализацию и не выходит за
рамки пораженного легкого. У больных с односторонней
пневмонией уровень фактора некроза опухоли альфа (TNFa) и
итерлейкинов (IL6 , IL8)оказываются повышенными в пораженном
легком, но остаются нормальными в интактном легком и сыворотке
крови.
• Есть сведения о большом числе генов, оказывающих влияние на
тяжесть пневмонии.

59.

Патогенез
• В заполненных воспалительным экссудатом
альвеолах кровообращение не нарушается и
происходит всасывание токсинов, продуктов
распада клеток, микроорганизмов, хотя
респираторная функция их нарушается.

60.

Патогенез
• При
большой суммарной площади всасывания
бактериальные токсины (полисахариды) и др.
биологически активные вещества дают высоко
выраженный синдром интоксикации.
– гипертермия (t > 38.50), плохой аппетит,
сероземлистый цвет кожи, рвота, адинамия и и.п.
• Это

61.

Патогенез
• Обилие вне легочных симптомов объясняется
распространением токсинов из лёгких,
бронхолёгочного аппарата в другие органы и
системы из–за богатой васкуляризации множества
анастомозов с сосудами, питающими ЦНС, ССС,
ЖКТ, и др.

62.

Патогенез
• Респираторная
симптоматика: одышка, кашель,
ослабления дыхания, перкуторное притупление,
хрипы
–
обусловлены
воспалительной
инфильтрацией лёгочной ткани.
• ДН
– одышка, цианоз, участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры

63.

Классификация пневмонии
• По этиологии и месту возникновения :
догоспитальная (амбулаторная) и госпитальная
• По рентгенологическим данным выделяют
морфологические формы: очаговая, очаговосливная, моно- и полисегментарная,
крупозная, интерстициальная
• По тяжести: средней тяжести и тяжелая
• Течение: острое или затяжное
• Осложнения: легочные и внелегочные

64.

По клиникоморфологическим
(рентгенологическим) данным выделяют
• Очаговые (Очагово-сливные)
• Сегментарные (полисегментарные)
• Лобарные
• Интерстициальные.

65.

Течение процесса
Выделяют:
• острое течение (до 8 недель);
• Затяжное течение (до 6 месяцев);
• Понятие хронической пневмонии отсутствует.

66.

Тяжесть процесса
• Руководствуются наличием или отсутствием
осложнений.
• Выделяют осложнённые пневмонии: осложнения
лёгочно-плевральные и осложнения внелёгочные
(токсико-инфекционный шок , ДВС- синдром и др.)

67.

• Согласно исследованиям, проведенным ВОЗ, наиболее характерны для
пневмонии температура тела более 38 градусов в течение 3 суток и более;
• Одышка (частота дыхания более 60 в мин. у детей до 3 мес., более 50 в минуту
– от 3 мес. до года, более 40 в минуту от года до 5 лет);
• Ассиметрия влажных хрипов;
• Локальные физикальные данные ( укорочение перкуторного звука,
ослабление дыхания, крепитация над зоной инфильтрации)
• Данные рентгенографии

68.

• Типичная пневмония
• В начальном периоде наблюдается резкий подъем
температуры тела до фебрильных цифр (38°С и
выше).
• У значительной части детей отмечается кашель
• симптомы общего интоксикационного характера:
срыгивание и рвота, возможны симптомы
неврологические
• Выраженная одышка после 4-х дней
• ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, >>СОЭ,
>>острофазовые белки

69.

Стафилококковые пневмонии
• Возбудитель – Staphylococcus Aureus
• свойственно сочетание выраженной дыхательной
недостаточности и глубокой интоксикации, вплоть до
шокового состояния.
• Часты нарушения функции желудочно-кишечного
тракта, проявляющиеся рвотой, диареей, анорексией,
метеоризмом

70.

Грамотрицательные
• Возбудитель - грамотрицательные микроорганизмы:
Hemophylis influenzae, Klebsiella pneumoniae, E. Coli,
Pseudomonas aeruginosae
• Выраженный токсикоз
• Кишечный анамнез
Двусторонность поражения легких очаговыми
инфильтратами

71.

Микоплазменные пневмонии
• имеют этиологическое значение в 15-25% случаев как
монопричина или сочетаются с другими
пневмотропными агентами.
• Возбудитель - Mycoplasma pneumoniae.
• Торпидное течение
• Спастический кашель
• Коньюнктивиты
• Отиты
• Летучая экзантема

72.

Хламидийные пневмонии
• Chlamidia trachomatis – у новорожденных.
• Chlamidia psitaci - заражение происходит в результате
контакта старших детей с птицами.
• Болезнь характеризуется диссоциацией признаков
дыхательной недостаточности и симптомов
интоксикации.

73.

Пневмоцистные пневмонии
• Возбудитель - Pneumocystis carinii.
• Приводят к развитию пневмонии при условии
ущербности иммунитета.

74.

Диагностика
• ОАК
• ОАМ
• Протеинограмма
• С-реактивный протеин, прокальцитониновый тест
• Показатели КОС, газы крови, электролиты по показаниям
• Рентгенография органов грудной клетки
• УЗИ
• КТ

75.

• Очаговая (декстракардия):

76.

Очагово-сливная

77.

Сегментарные

78.

Лобарная (крупозная)

79.

Осложнения

80.

Абцесс

81.

Абцесс

82.

Этиологический диагноз
• Этиологическая диагностика затруднена и
часто запаздывает. Взятие мокроты у детей
раннего возраста возможно лишь в
госпитальных условиях электроотсосом или
специальным устройством.
• Используются экспресс-методы
• Серологические методы

83.

• Внелегочные осложнения пневмонии:
• Инфекционно-токсический шок
• ДВС-синдром
• Сердечно-сосудистая недостаточность
• Респираторный дистресс- синдром взрослого типа
• У ребенка с установленным диагнозом пневмонии важно выявить
наличие (отсутствие) признаков токсикоза и оценить степень его
тяжести.
• Диагностика токсикоза, как неспецифической системной реакции
организма на внедрение инфекционного возбудителя, включает
комплексную оценку: тяжести поражения ЦНС, выраженности
гемодинамических нарушений, степени дыхательной
недостаточности, гемокоагуляционных нарушений – фазы ДВСсиндрома.

84.

• Для I степени токсикоза характерны учащенное дыхание и тахикардия при
физической нагрузке, гемокоагуляционные нарушения – гиперкоагуляция – I фаза
ДВС-синдрома.
• Токсикоз II степени характеризуется крайне тяжелым состоянием ребенка.
Отмечается вялость, сомнолентность, мышечный тонус снижен, гипертермия,
цианоз. Кожные покровы бледные, мраморность, симптом «белого пятна» 3
секунды и более. Дыхательная недостаточность II степени- одышка смешанного
характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, стонущее
дыхание. Выраженная тахикардия, тоны сердца приглушены,
гепатоспленомегалия, пастозность тканей, снижение АД, олигоанурия. Живот
вздут, увеличен в объеме, снижение кишечной перистальтики (парез кишечника).
II фаза ДВС-синдрома (переходная).
• При токсикозе III степени состояние ребенка кране тяжелое. Сознание нарушено
(сопор, кома), резкая мышечная гипотония, возможны судороги, гипотермия.
Кожные покровы серые разлитой цианоз, геморрагические элементы.
Дыхательная недостаточность III степени – брадипноэ, патологический тип
дыхания. Со стороны сердца – брадиаритмия, глухость тонов, застойные явления в
малом круге кровообращения, гепатоспленомегалия, периферические
отеки, низкое АД, анурия. Парез кишечника. Выражен
геморрагический синдром –коагулопатия потребления.

85.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится с бронхитами и базируется на наличии:
I.
Грубой интоксикации
II.
Очаговости
III.
Гематологических сдвигах
IV.
Эффекте от антибиотиков

86.

R-исследования бронхита без очаговости

87.

Лечение
• Госпитализация определяется возрастом, степенью
тяжести, социальными факторами
• Этиотропное лечение на основе представлений о
вероятном возбудителе

88.

Лечение
• Антибиотики с учётом условий поступления ребёнка (с
участка, из другого ЛПУ).
• Путь введения антибиотика с учётом тяжести процесса
• Посиндромная терапия

89.

• Режим постельный
• Диета- стол физиологический, обильное питье
• По рекомендациям ВОЗ лечение неосложненной нетяжелой
пневмонии возможно в домашних условиях препарат первого
выбора амоксициллин 40 мг/кг через рот;
• При нетипичной пневмонии джозамицин 20 мг/кг или азитромицин 5
мг/кг
• При госпитализации (возраст пациента, тяжесть состояния) терапию
начинают с ампициллина в/м, Возможно защищенные пенициллины,
• Цефотаксим – 50 мг/кг, цефтриаксон 80 мг/кг в сочетании с
макролидами
• Продолжительность терапии 7 и до 14 дней.

90.

Критерии эффективности лечения
• Полный эффект: падение температуры <38 гр. Через 24-48 часов на фоне
улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
• Частичный эффект: сохранение температуры >38 после указанных сроков
при снижении степени токсикоза, одышки, улучшение аппетита в
отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смена
антибиотика не показана.
• Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры >38 при
ухудшении состояния и /или нарастании рентгенологических изменений.
При хламидиозе и пневмоцистозе нарастание одышки и гипоксемии.
Требуется смена антибиотика.

91.

• Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦК по
следующим принципам: суточный объем не должен превышать 30-50 мл/кг
• Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2; коллоиды- реополиглюкин,
свежезамороженная плазма 10% альбумин; кристаллоиды- !)% раствор глюкозы и
0,9% раствор натрия хлорида в соотношении: у детей в возрасте до2 мес.- 4:1 ; 3
мес.-1 год- 3:1; 1-3 года-2:1; старше 3 лет-161
• Скорость инфузии 10-15 капель в мин.
• Проводится под контролем диуреза: при снижении объема мочи вводится 1%
раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг в/в струйно
• Коррекция ОДН:
• Поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
• Оксигенотерапия
• С целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% эуфиллин 4мг/кг в/в
капельно;
• Ингаляционная терапия с мукорегуляторами;
• При ДН III степени перевод на ИВЛ
• При лихорадке:парацетамол, ибупрофен, нимесулид (нимесил)

92.

• При симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия,
судороги) проведение нейровегетативной блокады препаратами:
• 0,5% р-р седуксена 0, 05 мл/кг
• 2,5% р-р пипольфена 0,1- 0,15 мл/год в/м
• 0,25% р-р дроперидола 0,05-0,1 мл/кг
• При недостаточности кровообращения:
• Сердечные гликозиды ультракороткого действия 0,05% строфантин
или 0,06% коргликон о,1 мл на год;
• Допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/кг в мин.;
• Реполяризующая смесь;
• С противовоспалительной целью в/в капельно вводятся ингибиторы
протеолиза: контрикал 1000 ед/кг в сутки или гордокс (трасилол) в
дозе 5000 ед/кг в сутки;
• Для профилактики ДВС- синдрома: гепарин 100 ед/кг в сутки и
дезагреганты (трентал1-2 мг/кг или курантил 2-5 мг/кг) в сутки;

93.

На летальность от пневмоний влияют
Ранний возраст (первые 6 мес., часто стафилококковые пневмонии)
Хр. расстройства питания
Социальный статус семьи (неполная, асоциальное поведение и т.п.)
Тимомегалия – иммунонекомпетентность
ВПР
Р-ция на жаропонижающие сред-ва
Поздняя Ro-диагностика

94.

Реабилитация
• После выписки – щадящий режим, освобождение от
посещения ДОУ, школы.
• Физиотерапия, массаж, гимнастика
• Пересмотр календаря прививок
• Диспансеризация в течении 1 года

95.

Профилактика
• Профилактика пневмоний в настоящее время сводится
к предупреждению острой респираторно-вирусной
инфекции, к правильной госпитализации больных
(боксы), к повышению устойчивости детей к инфекции.
• Вакцинация: против гриппа, пневмококка,
гемофильной инфекции

96.

Прогноз
• Заболевание обычно заканчивается
выздоровлением.

97.

•Благодарю за внимание