Неудачи в хирургии глаукомы, как минимизировать риски

1.

SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Неудачи в хирургии
глаукомы,
как минимизировать
риски
Иллюстрация из открытых источников
Курмангалиева М.М.- д.м.н.,
главный офтальмолог БМЦ УДП РК, Астана
Презентация подготовлена при поддержке Представительства компании «Santen Oy». Представленная информация является
профессиональной точкой зрения автора. Автор несет ответственность за научную достоверность, точность и актуальность информации

2.

Глаукома продолжает оставаться
лидирующей причиной слепоты
ПОУГ страдает 3.5% населения в возрасте 40-80 лет и ПЗУГ - 0.50%
2020г.
76 млн больных глаукомой
(68000 зарегистрированы официально в Казахстане)
2040г.
ожидается 112 млн больных глаукомой
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Подозрение на глаукому – в США у 4.5% пациентов Medicare старше 65
лет, до 20% среди групп с высоким риском (Waisbourd M, Pruzan NL, et al
2016)
в Европе примерно четверть направленных для обследования на
глаукому имели подозрительный для нее диск ДЗН и примерно у
половины из этих пациентов был подтвержден диагноз (Founti P, Topouzis
F, Hollo G 2018)

3.

Принципы лечения
глаукомного пациента
Достижение давления цели (20-30% снижение ВГД от
исходного уровня, до начала лечения)
18-20 мм рт ст –I ст ,
15-17 мм рт ст- II ст,
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
10-14 мм рт ст – III cт
Нейропротекция
Лечение сопутствующих заболеваний (системных и
сопутствующих глазных, в том числе ССГ)

4.

Гипотензивное
лечение
Гипотензивные капли
Лазерные операции (трабекулопластика,
селективная в том числе – СЛТ, иридотомия,
циклодеструкция, микроимпульсная
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
циклофотокоагуляция)
Гипотензивные операции (непроникающие,
фистулизирующие (трабекулэктомия),
с дренажами и шунтами)
Миниинвазивная хирургия глаукомы (MIGS)
Иллюстрация из открытых источников

5.

Показания
к гипотензивным
операциям
отсутствие стабилизации ВГД при медикаментозном
и (или) лазерном лечении;
Иллюстрация из открытых
источников
прогрессирование глаукомного процесса;
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
невозможность проведения лазерного лечения;
непереносимость (невозможность)медикаментозного
лечения.
Иллюстрация из открытых
источников
Таким образом, гипотензивная операция –
наиболее радикальный способ достижения
давления целевого уровня

6.

Предоперационная подготовка
пациентов с глаукомой
Максимальное снижение ВГД (местная и общаягипотензивная терапия) – б-блокаторы,
ингибиторы карбоангидразы, комбинированнные препараты (косопт БК)
желательно без аналогов простагландинов
Нормализация АД (базисная терапия при АГ)
Отмена антикогулянтов по согласованию с
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
кардиологом
Контроль гликемии
Профилактика инфекции(бак посев, санация век), возможно
антибактериальные капли (при высоком риске)
Снотоворные препараты (накануне)
Премедикация

7.

Рефрактерная
глаукома
виды глаукомы, устойчивые к традиционному лечению, в том числе
хирургическому
врожденная, ювенильная, глаукома у пациентов моложе 40 лет,
некомпенсированная ранее оперированная глаукома, большинство
вторичных форм глаукомы, а также глаукома при афакии и артифакии
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
характерны высокие цифры внутриглазного давления, неуклонно
прогрессирующее течение и быстрый переход в терминальные стадии
выраженная фибропластическая активность тканей глаза, что ведёт
к быстрому рубцеванию и облитерации создаваемых в ходе традиционного
гипотензивного вмешательства путей оттока внутриглазной жидкости, и, как
следствие, неизбежному повторному повышению внутриглазного давления

8.

Почти в 2 раза больше пациентов с глаукомой,
принимающих препараты с консервантами,
делают перерывы в лечении
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Перерывы в лечении (% пациентов)
Делают перерывы
Без перерывов
Препараты
Препараты
c консервантами
без консервантов
n=361
n=75
19%
11%
81%
89%

9.

SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
У пациентов на
Эффективность терапии (% пациентов)
терапии
препаратами
Препараты с консервантами (n =
с консервантами
360)
24
76
прогрессировани
%
%
е глаукомы
НА ТЕРАПИИ
Препараты без консервантов (n = 75)
С КОНСЕРВАНТАМИ
наблюдается
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
ГЛАУКОМЫ В
в 2,6 раза
9%
91
чаще, чем
%
2,6
раз
ВЫШЕ,
на терапии
ЧЕМ НА БК
Прогресс стадии или не достижение целевого ВГД
препаратами
Снижение ВГД
без
консервантов.

10.

Катионорм: умное решение для пациентов
с синдромом «сухого глаза»
Уникальная катионоактивная эмульсия
использует положительное (+) электростатическое притяжение
для удержания терапевтического увлажнения
Интеллектуальная технология трехслойной слезы
NOVASORB
1. ЗАЩИЩАЕТ
предотвращает испарение, удерживает влагу
2. УВЛАЖНЯЕТ
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
для оптимального объема и солевого баланса слезы
3. СПОСОБСТВУЕТ ЗАЖИВЛЕНИЮ
удерживает влагу в течение более длительного времени
2,6
Превосходно уменьшает
раз симптомы
По сравнению с традиционными
и стандартными глазными каплями,
ВЫШЕ,
содержащими ЧЕМ
гиалуроновую
кислоту
(ГК).
НА БК

11.

Окутиарз способствует более интенсивной
регенерации глазной поверхности
Окутиарз – это гиалуроновая кислота
сверхвысокой молекулярной массы:
Защищает, увлажняет и смазывает поверхность глаза
Восполняет и стабилизирует слёзную плёнку
Содержит
только
природные
компоненты,
естественно
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
присутствующие в нормальной слезе
Реологические свойства подобны естественной слезе
Сочетает длительное время контакта с поверхностью глаза с
продолжительным чувством комфорта
Не затуманивает зрение
Для эффективной защиты глазной поверхности:
• увлажняет роговицу
• ускоряет заживление
• способствует реэпителизации роговицы

12.

Репегель
дренажи
Глаутекс
дренаж
Иллюстрация из открытых
источников
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Иллюстрация из открытых
источников
Клапан
Ахмета
Иллюстрация из открытых
источников
Дренаж ExPRESS (Excessive
Pressure
Regulation Shunt System)
Иллюстрация из открытых
источников

13.

Тренды
в хирургии глаукомы
В 2017г. в США среди всех глаукомных
операций –
13,1% трабекулэктомий
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
11,4% гипотензивные операции с дренажами
75,5% - MIGS (миниинвазивная хирургия глаукомы)
трабекулэктомий
гипотензивные
операции с дренажами
MIGS
(Ma AK Lee, Warren JL, Teng C. Clin.Opthalmol.2020)

14.

MIGS
Миниинвазивный подход позволяет избежать
гипотонии, ЦХО и др осложнений
Доступ ab interno и визуализация с помощью
специальной гониолинзы
Физиологичный механизм действия в
активации собственного оттока ВГЖ
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Послеоперационное воспаление минимально
Снижение ВГД меньше по сравнению с
фистулизирующими операциями (ТЭК и др),
иногда
требуется хотя бы один гипотензивный
препарат
Иллюстрации из личной
коллекции автора

15.

Стенты микроинвазивной хирургии
глаукомы
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Иллюстрация из открытых источников
Иллюстрация из открытых источников

16.

SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Микростент
Презерфло
Иллюстрация из открытых источников

17.

Дренаж Baerveldt
Показания к применению
дренажа Baerveldt
• Рефрактерная глаукома, то есть устойчивая к традиционному
• лечению
• Многократно оперированная
• Вторичная увеальная, неоваскулярная, при авитрии и тд
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
иллюстрация из открытых источников
Осложнения
иллюстрация из открытых источников
Гипотония
Обнажение трубки
Диплопия
Инкапсуляция дренажа

18.

Послеоперационное ведение
глаукомных пациентов
Местная противовоспалительная терапия (дексаметазон 0,1%
по нисходящей схеме в течение 3- недель, дексаметазон инъекции
субконъюнктивально)
Антибактериальная местная терапия (хинолоны – моксифлоксацин,
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
офлоксацин, левофлоксацин – 1 неделя 4рвд)
Или комбинированные препараты (капли
антибиотик+дексаметазон=дукресса)
Мидриатики (10-14 дней)

19.

Обоснование состава Ducressa
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Левофлоксацин
Дексаметазон
Фторхинолон третьего поколения с широким
Кортикостероид; золотой стандарт
спектром действия и доказанной
лечения послеоперационного воспаления
эффективностью1
глаза5
• Эффективнее хинолонов более старых поколений 2,3
• Сопоставим по эффективности с новыми поколениями хинолонов 4
1. Liu HH. Drug Saf 2010;33:353–69; 2. Norrby SR. Expert Opin Pharmacother 1999;1:109–19; 3. Schwab IR, et al. Ophthalmology 2003;110:457–65; 4. Keating GM. Drugs 2011;71:89–99; 5.
European Society of Cataract Refractive Surgery 2012: ESCRS Survey.

20.

Обоснование широкого спектра
показаний
Левофлоксацин
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Высоко эффективен при инфекциях,
вызванных как Грам-положительными
(S. aureus, S epidermidis), так и Грамотрицательными (Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas spp) возбудителями1,2,5
Грам-положительные бактерии
являются наиболее частыми
возбудителями эндофтальмитов
после хирургических вмешательств3
Более короткий курс
лечения антибиотиком
Ниже риск развития
антибиотикорезистентно
сти
Соответствует текущим
рекомендациям и
клиническим
руководствам4
1. Kanda Y, et al. Drugs R D 2012;12:177–85; 2. Asbell PA, et al. Lancet 2005;365:599–609; 3. The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Am J Ophthalmol 1996;122:830–46;
4. Barry P, et al. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions; 2013. Available at https://www.escrs.org/downloads/EndophthalmitisGuidelines.pdf (accessed October 2019). 5.Asbell P.A. Et al.,JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.0155 Published online April 9, 2020.

21.

Нозология и применение
Формула выпуска:
5 мл раствора
в каждом контейнере
Дозировка:
4 капли в течение 24
часов
Объем капли:
30 мкл
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Курс лечения 7
дней
Ducressa можно назначать в сочетании
с рядом других глазных капель

22.

Схема противовоспалительного
лечения после гипотензивной операции
Дукресса – 1 неделя – 4 раза в день
Через неделю- дексаметазон 0,1% - 3 рвд – 1 неделя
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
- 2 рвд – 1 неделя
при необходимости можно продлить на неделю
Снятие шва через 2 недели

23.

Осложнения послеоперационного
периода
Цилиохориоидальная отслойка
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Офтальмогипертензия
Гифема
Прогрессирование катаракты
Иллюстрация из открытых
источников

24.

Гипотония после хирургии глаукомы
В норме должна быть умеренная послеоперационная
гипотония
При резкой:
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
адаптирована для послеоперационная рана?
нет ли измельчения передней камеры?
нет ли резкого снижения зрения?
Нет ли ЦХО?
Лечение – усилить противовоспалительную терапию,
мидриаз

25.

При недостаточной
фильтрации
Массаж фильтрационной подушки)
Нидлинг (needle – игла)
Противорубцовая терапия –
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
инъекции 5 FU, митомицина С,
ингибиторов ангиогенеза
НИДЛИНГ
иллюстрация из открытых
источников

26.

Срок наблюдения после
гипотензивной операции
до возобновления режима
инстилляции антиглаукомных
капель
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
I стадия глаукомы – 18,3+2,38 мес
II стадия - 16,9+2,06 мес
II стадия - 14,4+2,14 мес

27.

Доза антиглаукомного препарата с консервантом до
операции напрямую влияет на скорость наступления
рецидива глаукомы после операции.
Кривые Каплана-Майера - анализ исходов хирургических
вмешательств по поводу глаукомы
1-2 раза
в день
Чем больше количество препаратов с БХ,
ПРИМЕНЕНИЕ
КАПЕЛЬ С БХ
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
55%
НА
ПОВЫШАЕТ
РИСК РАННЕГО
РЕЦИДИВА ПОСЛЕ
АНТИГЛАУКОМНОЙ
ОПЕРАЦИИ
используемых перед операцией (количество
капель в день), тем быстрее наступает рецидив
после оперативного вмешательства (p=0,008)
Доза полученного консерванта с высокой
достоверностью влияет на неуспех
5-6 раз
в день
хирургического лечения глаукомы (р=0,001)
Количество капель препарата с консервантом, применяемых в течение дня:
1-
3
4
5
6
+
2
*под кумулятивной выживаемостью понимается сохранение эффекта от произведенного
хирургического вмешательства. БХ – бензалкония хлорид.

28.

Применение
бесконсервантных
препаратов
В соответствии с международными стандартами Европейского
Глаукомного общества (2020) предполагается, что использование
консервантов стоит избегать у пациентов, кто: Имеет проблемы
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
с переносимостью глазных капель с консервантом в составе или
Нацелен на долговременное использование препаратов

29.

Более, чем у 50% пациентов с глаукомой
выявляется поражение поверхности глаза
90
~ у 60% пациентов с глаукомой диагностируется синдром
89%
сухого глаза, согласно мировым данным
Пациенты с глаукомой, %
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
85
Доля лиц с жалобами, характерными для ССГ (по результатам
определения показателей OSDI), % (ДИ – 95%)
80
79%
75
75%
71%
70
73%
69%
65
60
41-50
51-60
61-70
71-80 Старше
Возрастная группа,
Всего
80
ССГ – синдром сухого глаза, OSDI – индекс
лет поражения поверхности глаза, ДИ – доверительный интервал

30.

Влияние БХ на конъюнктиву
Метаплазия
Хроническое воспаление
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Нарушается образование слезной пленки

31.

Wet lab «Surgical catastrophes and
nightmares»
Andre
Mermoud
Taarek
Shaaravy

32.

Тактика при прогрессировании
катаракты
Удаление катаракты на фоне гипотонии может быть
SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
затруднено
Оптимально не ранее 1-3 месяцев после гипотензивной операции
Но при резком обводнении хрусталика, измельчении камеры
возможны и более ранние сроки факоэмульсификации
катаракты

33.

SANTEN-CIS-230074 Exp.date – 26.04.24
Спасибо за
внимание!
@doctor_madina_i
ris
иллюстрации из личной коллекции автора
Для профессиональной деятельности медицинских/фармацевтических работников. Материал подготовлено
при поддержке Сантен Ой. Сторони подтверждают отсутствие конфликта интересов.