Лікування туберкульозного процесу

1.

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО
ПРОЦЕСУ
Основні принципи лікування: - Раннє виявлення
- Своєчасний початок
- Комплексність
- Безперервність
- Поетапність
Основні методи лікування:
- Гігієно-дієтичний режим
- АБТ
- Патогенетична
- хірургичне

2.

Фази туберкульозного процесу: - Інтенсивна
- Підтримуюча
Схемы лечения туберкулеза:
- АБП первшого ряду
- Короткий режим (другий ряд)
- Бедаквіліном (пр.гр.А В С )
- Індивідуальна
Режим стаціонарного пацієнта: - Постільный
- Щадящий
- Тренувальний

3. Дієтотерапія

При проходженні основного курсу хіміотерапією пацієнтам призначається дієта багата на
білки: калорійність дієти 2500-3000к. ( Білки становлять 140гр. Вуглеводи 450-500гр.
Віт. С у великій кількості) інші вітаміни в межах фізіологічної норми.
У підтримуючій фазі лікування калорійність становить 3000-3500к.З них: білки 110120гр. Жири до 120гр. Вуглеводи 500-550гр. Вітаміни групи А,Б,С.

4. Класифікація ПТП

Препарати першого ряду: Ізоніазід
-
H
R
Z
E
S
Амікацин
Капреоміцин
Левофлоксацин Моксифлоксацин
Лінезолид
Протіонамід Етінамид
Клофазимін
Циклосерін
Теризідон
ПАСК
Тібон
-
К
Am
Сp
Lfx
Mfx
Lzd
Pt
Et
Cfz
Cs
Trd
PAS
T
Рифампіцин
Піразинамід
Етамбутол
Стрептоміцин
Препарати другого ряду: Канаміцин
_

5.

Нові препарати:
Бедаквілін
Деламанід
Резервні препарати:
Іміпенем-циластатин – Imp-Cln
Меропенам
- Mpm
Амоксициллін клавулоновая к-та
-Am )
-
Bdg
DeL

6.

Існують наступні популяції МБТ:
1. Метаболично активні
2. Фагоцитіруючі макрофагами
3. Персистуючі – неактивні
4. Дермантні
- вмираючі
Інтенсивна фаза: направлена на знищення метаболично
активних і фагоцитуючих МБТ макрофа
гами.
Підтримуюча фаза: має стерилізуючий ефект.

7. Режим прийому АБП

1. Щоденний.
2. Інтермітуючий.
- Препарати краще приймати в антиортостатичному положенні.
- Всі препарати в один прийом.
- Слід запивати водою.
- Дозування розраховується від ваги.
- Безпосередній контроль медпрацівників за прийомом препаратів.
Лікування туберкульозу на сучасному этапі – це зміна свідомості
лікаря! Закон такий : При побічних реакціях лікувати пацієнта
без переривання АБП ( тобто посилена боротьба з побічними реакціями).

8. Якість препаратів

Якість препаратів має бути гарантовано ще до закупівель.
Національні програми мають гарантувати високу якістьпрепаратів шляхом
контролю за тим, що ліки
- Виробляються за системою GMP ( хороша продуктивна практика).
- Імпортується відповідно до сертифікату ВООЗ.
- Правильно зберігаються відповідно до вимог GSP
- (Хороша практика зберігання)
- Принцип FIFO (раніше надійшов, раніше відправлено).
Мета хіміотерапії:
• Швидко знайти.
• Швидко розпочати.
• Швидко абацилювати.
• Швидко виписати.

9. Фармакокінетика ізоніазиду

У 1912р. Синтезували гідразид ізонікотинової кислоти і використовували як паливо в
космонавтиці для начинки ракет. Через 40 Років у 1952р. було виявлено
протитуберкульозне св-во цієї групи препаратів.
- Бактеріоцидний препарат.
-
У мітотичній фазі МБТ притягує Н (50 разів більше).
Діє на каталазну систему, позбавляючи збудник кислотолужно-спиртостійкості.
Працює в будь-якому середовищі, але краще в нейтральному.
Висока дифузійна здатність.
рівномірний розподіл у тканинах та органах.
швидко всмоктується через ШКТ.
Інактивація у печінці.
Виділення із сечею.

10.

- Через 2 тижні до виділеної МБТ зменшується на
– на 9 днів позбавляє МБТ здатності до розмноження.
- проникає через гематоенцефалічний бар'єр.
- За механізмом дії схожий на піразинамід (подвійний удар по
каталазної системи МБТ.
Побічні реакції ізоніазиду
- дія на ЦНС. ( психізи).
- Больові відчуття в області серця.
- Периферичні неврити (симптом рукавичок та носків).
- Лікарський гепатит.
Добова доза – 5 мг /кг ( за вагою тіла )
4-5 порядків.

11.

Фармакокінетика рифампіцина
R – відкритий в 1957р
– бактеріоцидний, складний макролідний препарат.
-
Діє на всі види МБТ (розмножуючих та дрімають).
Активний щодо в/клітин. та поза/клітин. розташовують МБТ.
Високий рівень дифузійної здатності.
діє на РНК збудника тобто. на його генетичний апарат. - Інактивується у печінці до
повного виведення шляхом реверсії.

12.

-
- Підвищує активність ферментів печінки, тим самим частково інактивує цитохром
"С". Концентрація препаратів, метаболізм яких
здійснюється в печінці
зменшується: АРТ, барбітурати, серцеві
глікозиди, гормони, гіпоглікемічні пр.
та антикоагулянти.
-
Властивість розчинятися у жирах допомагає йому подолати сурфактантну
систему в альвеолах та біодоступність у легенях.
-
Рифампіцин працює добре, коли порушена каталазна система
тобто R працює на плечах Н.
-
R – забарвлює всі тканини людини, де є жир та МБТ (складається більша частина
жирних кисорт).
-
МБТ-забарвлюються в яскраво-червоний колір. Усі вільні радикали зайняті
рифампіцином, а з ним пов'язані: вірулентність та патогенність.
-
Має ефект кумуляції.
-
Виділення: із сечею 3-5%, а з калом 95%. Сеча сильно забарвлена. Це факт
доказом бактеріоцидної дії рифампіцину.
ізоніазидом,
є

13. Побічні реакції рифампіцину

- Гепатотоксичність.
- Нефротоксичність.
- Респіраторний синдром.
- ГРВІ подібний синдром.
- Абдомінальный синдром (Десквамація слизових тонкого кишківника).
- Шкірний синдром (лице, голова).
Добова доза – 10мг/кг ваги. (за вагою).

14. Фармакокинетика піразинаміду

- Синтензований в 1932р. Застосовувати почали з 1952р.
- Умовно бактеріоцидний препарат (у кислому середовищі бактеріоцидний, а
в лужний бактеріостатик, що глибоко проникає в туб. вогнища нарощуючи
бактеріостатичний ефект доводячи до бактеріоцидного).
- Діє на каталазну систему МБТ (подвійний удар спільно з Н). МБТ
залишається не захищеним від ПТП і при хорошому клітинному імунітеті
все закінчується завершеним фагоцитозом.
- Висока дифузійна здатність.
- рівномірний розподіл у тканинах та органах.
- Швидке всмоктування із ШКТ.
- Інактивується у печінці.
- Виводиться нирками.
Все вище сказане свідчить про схожість та ізоніазид.

15.

На 23 міжнародному конгресі в Мехіко боротьби з туберкульозом 1975р.
Піразинамід оголошений препаратом Фантостичний ЛАГ періодом. Z
позбавляє МБТ розмножуватися 40 днів, а в Н – 9 днів.
Побічні реакції:
- Гепатотоксичний
- Шкірні алергічні реакції.
- Дія на систему ШКТ
- вражає ЦНС
- Опорно-руховий апарат уражається частіше.
- Рідко діє на МПС.
- еозірофілія, лейкопенія нейтропенія зб. сечової
кислоти.
Добова доза Z 20мг/кг. Маса тіла.

16. Фармакокинетика этамбутола

Етамбутол – отримано 1952г.
- Єдиний бактеріостатичний препарат із першого ряду.
- Легше та зручно приймати.- рідше виникає стійкість.
- Фоновий препарат для: Н, Z, R. партнер.
- Гіпоксантний ефект має: Е накопичується в еритроцитах виштовхуючи
кисень в HB+O (оксигемоглобін).
- Концентрація Е в тканині значно менша і доза препарату розраховується у
ВДТБ 15 мг/кг ваги, у пацієнтів із тривалим туб. процесом 25мг/кг ваги. –
- Препарат проходить через гематоенцефалічний бар'єр.
- Проникає через плацентарний бар'єр та виділяється у грудне молоко.
- Виділяється переважно із сечею.

17.

Механізм дії: порушує синтез білків, жирів у РНК
і зв'язування магнію та міді.
Побічні ефекти:
1. Діє на зоровий нерв (спотворюється
відчуття кольору, в даному випадку зеленого кольору і скорочується
точка зору
2. З боку шлунково-кишкового тракту –
металевий присмак.
Консультація окуліста 1 раз на місяць.

18. фармакокінетика аміноглікозидів

Класифікація: 1 покоління – S, Кm ( Сm похідний із S)
3 покоління - Аm (результат трансформації старих аміноглікозидів).
Механізм дії АГ: пов'язане з незворотним пригніченням синтезу
білка лише на рівні рибосом у МБТ.
S – відкрито 1943г. Ваксманом.
Застосування почалося в 1950 роках.
- умовно бактеріоцидний, який досягається у 2-х етапах:
1-етап – це штурм оболонки МБТ
2-етап - руйнування внутрішньої структури МБТ (видно через 2 тижні)
- S – активний у гострій фазі, при МБТ, що розмножуються, і
знаходяться у
міжклітинному просторі
- S веде до біотрансформації МБТ L-форми при пошкодженні стінки.
- Висока частота розвитку стійкості. Якщо стійкість з'явилася до
одного з препаратів
цієї групи, то стійкість навалюється як
сніжний ком.

19. Фармакокінетика

блокує нервово-м'язову провідність серця.
Погана дифузійна здатність.
Погано проникає у мокроту.
Потужні імунодепресанти.
Активність АГ зменшується в кислому та гнійному середовищі.
В інтенсивній вазі бактеріоцидний, а в підтримуючій бактеріостатик ( з цієї причини
S йде з англійської з схеми лікування).
- Не проникає у л/вузли (не призначають при первинному туберкульозі).
- Кm добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр.
Дозування – 0,75 – 1,0 в/м.
-

20.

Побічні властивості: Ототоксичність.
Нефротоксичність.
Пригнічення дихання.
Вестибулярні розлади.
Неврологічні порушення: енцефалопатія ,
парестезії.
Алергічні реакції.

21. Група Фторхінолонів

ФХ - це антибіотики широкого спектра дії. Розробка ФХ бере початок з 1960
років. До їх складу входять 6 атомів фтору.
1 покоління – не містить фтору: оксалінова кислота, налідіксова кислота,
піпемідова к-та.
2 покоління - ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин,
ломефлоксацин.
3 покоління – спарфлоксацин, левофлоксацин, марбофлоксацин.
4 покоління - моксифлоксацин, геміфлоксацин, гатифлоксацин,
ситафлоксацин, тосуфлоксацин, руфлоксацин.
5 покоління - хінолактам, що складається з: ФХ 2пок + Ц 3пок.

22. Фармакокінетика

Широкий спектр дії: грам+ і на грам-мікрофлору
Гарна проникність у легеневу тканину.
Тривалий період виведення з організму.
Поєднання з іншими антибіотиками (виняток Ломефлоксацин).
Несумісність із нітрофуранами.
Затримує еліменацію теофіліну.
Підсилює дію гормонів.
ФХ сильніший. Чим препарати другого ряду ( тому пр. 2 ряду
доза при хорошій переносимості.
9. Мінімальна резистентність.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
призначають у мах.

23.

ФХ - інгібують ДНК-гіразуА, тим самим втручаються в генний апарат
МБТ і ведуть мікробну клітину шляхом мутації в зовсім інші
штами, а
може і в інші види. З цієї причини їх застосування так само
небезпечна
як ядерна зброя.
Розробка ФХ продовжуються до теперішнього часу і якщо отримають селективні
бактеріоцидні ФХ, то вони будуть руйнувати генетичний апарат МБТ та
перешкоджати мутації.

24. Побічні дії

1. З боку серця – подовження інтервалу QT-si на ЕКГ, тахікардія
біль у серці. Артеріальний тромбоз нижньої кінцівки.
2. З боку шлунково-кишкового тракту - нудота, блювання печія. Діарея.
3. З боку ЦНС – ототоксичність, сонливість. Запаморочення.
4. З боку опрно-рухового апарату - артралгія, артропатія.
5. Інші – кандидоз орофарингіальний чи вагінальний.
6. Алергічні реакції - висипання, свербіж, фотосенсибілізація.
ПРОТИПОКАЗАННЯ: Вагітність, годування груддю,
дитячій вік (за показниками).
Дозування: мах доза 1,0 ( за масою тіла ).

25. Этінамід и протінамід

Вони похідні ізонікотинової кислоти. З цієї причини фармакокінетика
одинична з ізоніазидом.
Фармакокінетика
1. Et та Pt – потрапляючи в кров розщеплюються на тибон та радикальний спирт.
2. Тибон фактичний - ізоніазид (у тибона видалений один радикал і
отриманий ізоніазид) тобто. Et , Pt молодші брати тибонахліб
насущний, а Et, Pt - це страви з одного і того ж борошна.
3. Гарна дифузійна здатність в організмі людини.
4. Відмінно всмоктується із ШКТ.
5. Рівномірний розподіл у тканинах та органах.
6. Добре проникає у серозні оболонки.
7. РН – у зоні вогнища ураження не діє на дані препарати.

26.

специфічними та бактеріоцидними препаратами є
не ті, які створені для лікування
туберкульозу, а ті, які відкриті в 1912р. як компонент вибухівки.
По Ерліху "чудесну
кулю", яка відшукає в організмі людини
МБТ без поразки інших органів. Ще
створити не вдалося.
Побічні дії
1. З боку ШКТ – нудота, блювота, діарея,
2. З боку нирок - ниркова недостатність.
3. З боку печінки підвищення АлТ і АсТ, токсичний гепатит.
4. З боку ЦНС – енцефалопатія, нейропатія, судоми.
5. Знижує функцію щитовидной залози.
Доза добова : 0,5 – 0,75 в один чи два прийома (за вагою).

27. ПАСК

відкрито – у 1943р. ПАСК-натрієва сіль аміносаліцилової кислоти. Цей препарат має
бактеріостатичну властивість тільки щодо МБТ. Порівняно з іншими АБП має більш
слабку дію.
ФАРМАКОКІНЕТИКА
1. Запобігає утворенню грубої сполучної тканини в легенях. (діє подібно антиоксидантам та
гормонам).
2. Знижує запальний набряк (інфільтрат може розсмоктатися повністю).
3. Поліпшує проникнення АБП у патологічний процес.
4. Покращує реологічні властивості крові.
5. Діє на інактивацію пр. ГІНК (переводячи сильний інактиватор в середній або
слабкий) тим
самим концентрація Н у плазмі крові більша ніж ПАСК.
ПАСК – не основний препарат, а фоновий та партнер для препаратів першого ряду.
Припинення виробництва ПАСКа у разі стійких штамів- ця була Стратегічна помилка
держави.

28. Побічні дії

1. З боку ШКТ – нудота. Блювота. Діарея, гіпокаліємія.
2. Шкірні реакції - висип, свербіж.
3. Артралгія.
4. Гепатоспленомегалія.
5. Лімфаденопатія.
6. Ниркова недостатність.
7. агранулоцитоз, еозинофілія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
8. Гіпотиреоз (при тривалому застосуванні)
Протипоказання
Ниркова і печінкова недостатність: гепетит, цироз печінки, амілоїдоз
внутрішніх органів, виразкова хвороба ШКТ, мікседема, епілепсія,
вагітність.
Добове дозування: 9-12г/добу 9 (урахування віку та ваги).

29. Лінезолід

Lzd – Відкритий 1990р. Застосовувати почали з 2000р.
Фармакокінетика
1. Порушує трансліяцію білків у рибосомах на ранніх стадіях розмноження
МБТ.
(Порушує ріст і відокремлює білки від рибосом).
2. З білками крові зв'язується мало – 31%
3. Метаболізм здійснюється в печінці без участі цитохрому 450 шляхом
окиснення
50-70%.
4. Стійкість визначена в 23S в 50 S субодиницях рибосоми, тому немає гарної стійкості
Це називається - точковою мутацією. Відповідальний за мутацію ген 2576.
5. Діючий при гр-і гр + інфекціях. (Насосний механізм ра гр - бактеріях)
6. На МБТ має бактеріоцидний ефект.
Lzd – за силою дії дорівнює Ванкоміцину. Вони входять до стандарту лікування MRSA
(ме
цилінрезистентний золотистий стафілокок).

30.

Американське та Британське торакальне суспільство розробили протокол лікування
тяжких в/шпитальних інфекцій, де при ванкоміцинустійких інфекціях – препаратами
першої лінії є Lsd, а в інших випадках ванкоміцин.
Класифікація:
Лінезолід
Тедизолін
Оритаванцин
Іклапрім
Побічні дії Lzd:
- Найчастіше уражається ШКТ (нудоти, блювання)
- Нейропатії (анемії н/кінцевостей, холод, парестезії, спастичний біль.
Парези. Паралічі)
-Породження зорового нерва (несприйняття чорного кольору, втрата
зору-у кожного 10 пацієнта)
- Мієлосупресія кісткового мозку (анемія, тромбоцитопенія)

31.

- Нейропатія важка; у кожного 4 пацієнта (призводить до інвалідності.)
- Важкі анемії ( 1ст.НВ 100г/л 2ст.НВ-80г/л
3ст.НВ- нижче 80г/л и 4ст-погрожуюча )
- Грибкові інфекції.
- Клостридіум /асоційована диарея.
- Коліти.
.
При 3 і 4 стадіях побічних реакціях препарат відміняють.
Дозування-1200мг до абацилювання за мазком, а далі 600мг.
При нових препаратах (Бедаквілін і Деламаніл ) по 300мг.

32. Новые препараты

28. 04.2020р.офіційно підписано новий проект (end TB) – застосування нових
ліків для лікування ТБ (кінець ТБ). Це інноваційний проект із використання
2-х протитуберкульозних препаратів (bedaguiline and delamanid)
БЕДАКВИЛИН- СИРТУРО
В одній – упаковці 188таб – вартість 11 тис. євро.
ФАРМАКОКіНЕТИКА
- Пригнічує синтез АТФ в мікобактерії. (Порушує вироблення енергії)
- бактеріоцидний з 4-го дня прийому у високих дохах.
- Стерилізуючий ефект (культура до кінця 2-го місяця негативна).
- Запобігає перехід у резистентну форму (мізерні дані).

33.

-Мінімальна токсичність.
- Побічні реакції легко керовані (спірно).
- Термін придатності 2 роки.
- Має перехресну резистентність з клофазіміном.
- Концентрація в легенях, л/вузлах, нирках, печінки –більше 99%.
- Метаболізм шляхом окислення.
- Виводиться препарат кишківником.
Побічні реакції
- Порушення з боку печінки: збільшення АлТ і АсТ. (дія на CYP)
- Подовження QN-si.
- Порушення кістно-м’язової системи (артралгії)
- ЦНС- головні болі.
- Порушення з боку ШКТ (нудота, блювота, діарея ) .

34.

Дозування: 4 таб. х 1 раз на день - 14днів
2таб. х 3рази на тиждень.
Всього: 22 тижні.
Для підвищення біодоступності прийом препарату під час їжі.
АЛКОГОЛЬ і БЕДАКВІЛІН – ЗАБОРОНЕНО!!!
Бедаквілін показаний: при ШЛУ и преШЛУ.
Протипоказання:
- Вагітність.
- Період лактації
- Діти до 18 років (виняток –важкий стан).
- при виражених нирково/печінкової недостатності.
- при видаленому QN-si і при чуттєвому туберкульозі.

35. Деламанід (Делтіба )

Деламанід – із групи нітроімідазолів.
- На курс лікування ціна складає від 8 до 12 тис доларів.
Фармакокінетика
- Інгібірує клітинну стінку МБТ (на міколеву к-ту)
- Низький поріг розвитку стікості.
- Менше взаємодіє с АРТ, ніж Бедаквілін.(безпечний
для ВІЛ пацієнтів) та дітей з 6 років.

36.

Застосовують при - ШЛУ і пре- ШЛУ.
Побічні ефекти:
- з боку центральної нервової системи запаморочення, головний біль.
- з боку соr-подовжує QTsi.
Схема лікування: 2таб. Х 2рази на день - всього 24 тижні.
Дані нові препарати разом не призначаються.
Перед призначенням необхідно:
- ЕКГ (розрахунок інтервалу QT si)
- Ліпаза перед призначенням BDQ
- Альбумін перед призначенням DEL/

37. Циклосерін

Cs – Являється бактеріоцидним препаратом по відношенню до МБТ.
Відкритий в 1955р.
ФАРМАКОКІНЕТИКА
Cs – Інгібірує синтез клітинної оболочки.
- Швидко всмоктується із ШКТ.
- Проникає через ГЕБ.
- Біля 66% препарату виводиться із сечею, 10% з калом.
- Проникає через плаценту.
Показання до застосування
Показаний- при ШЛУ и пре ШЛУ.
Добова доза – 1,0 перед прийомом їжі.

38.

протипоказання:
- епілепсія, епілептичні напади.
- Депресія.
- Псигоспи.
- Серцева недостатність.
- Тяжка ниркова недостатність.
побічна дія
- Порушення функції ЦНС (все вище сказане).
- Порушення пам'яті.
- Парестезії кінцівок.

39. ТЕРИЗИДОН

Trz – похідне циклосерину, бактеріостатичний препарат.
Фармакокінетика
- Біодоступність – 70-90%.
- рівномірний розподіл в організмі.
- Добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр.
- Проникає крізь плацентарний бар'єр.
- Метаболізм у печінці.
- Виділяється із сечею та калом.

40.

Побічні дні
- Алергічні реакції у плід до анафілактичного шоку.
- Побічні реакції різного характеру, що призводять до
серйозних ускладнень.
- Мегалобластна анемія.
Показання до застосування:
- ШЛУі пре ШЛУ. Стійкість до Cs/Trz – спостерігається
через 6 міс у 20-30% випадків. Перед оперативним
втручанням та після неї скасовують на один тиждень.

41. Лікування туберкульозу

Схема лікування чуттєвого туберкульозу
2 МІС. HRZE - ІНТЕНСИВНА ФАЗА.
4 МІС. HR
- ПІДТРИМУЮЧА ФАЗА.

42. Ізоніазід резистентний туберкульоз

Cхема лікування: Hr-ТБ
6 (Н) RZE + LFX
А)
B)
Варіанти мутації:
CatG - 6 (H) RZE + Lfx
inhA - 6 (H) RZEH0,3 + Lfx
В даному випадку, краще застосовувати
комбінованіпрепарати (для запобігання стійкості)

43. Коротка схема лікування

Покази призначення коротких схем:
Термін лікування 9-12міс.
- Відсутність вагітності.
- Відсутність позалегеневого туберкульозу.
- Відсутність масивного бактеріовиділення.
- Породження легень до 3-х сегментів (cv <30мм).
- Визначення чутливості до Аміноглікозидів, Q та
препаратів 2 ряди.
- Не приймав препарати пацієнт понад 1 місяць.
- Гарна переносимість АБП.
до інших

44. КОРОТКА СХЕМА ЛІКУВАННЯ

ІФ 4-6міс. Km -Mfx-Pto-Cfz-Z-H -E
ПФ 5-6міс. Mfx-Cfz- Z- E