Порядок внутреннего расследования происшествий

1.

Порядок внутреннего расследования
происшествий

2.

Минута безопасности
1
Курение разрешено только
в специально отведенных
местах
2
При ходьбе по лестницам
пользуйтесь поручнями
3
При пожаре покиньте
помещение через ближайший
пожарный выход
2

3.

Цели курса
1. Изменить отношение к процедуре
расследования происшествий
2. Осознать ценность поиска системных
причин происшествия
3. Познакомиться с лучшими практиками в
области расследования происшествий
4. Структурировать алгоритм проведения
расследования происшествий
5. Систематизировать имеющиеся знания по
процедуре расследования происшествий
6. Попрактиковаться с методами и
инструментами расследования
происшествий (методология проведения
опроса, построение временной шкалы,
поиск непосредственных и системных
причин происшествий)
3

4.

Структура курса
Наименование
Основные принципы внутреннего расследования.
•Входное тестирование
•Общая система расследования происшествий
•Типовые ошибки
Этапы расследования происшествий.
•Сбор доказательств – методология 4Ps
•Опрос свидетелей и пострадавших – методология и метод
«воронки»
Этапы расследования происшествий (продолжение).
•Поиск непосредственных и системных причин – метод «5
почему»
•Разработка корректирующих мероприятий
Завершение внутреннего расследования.
• Построение временной шкалы
•Оформление результатов расследования
•Разработка Уроков, извлеченных из происшествий
Формат
Обучение. 1 день.
09.30 – 11.00
11.15 - 12.45
Обучение. 1 день
13.30 – 15.00
15.15 – 16.45
Обучение. 2 день
09.30 – 11.00
11.15 - 12.45
Обучение. 2 день.
13.30 – 15.00.
15.15 – 16.45
•Мониторинг реализации мероприятий
•Применение риск-ориентированного барьерного подхода к
расследованию происшествий
4

5.

Давайте знакомиться
Подготовьте мини-презентацию о
себе
• Имя + Фамилия
• Подразделение, позиция
• Опыт по теме курса, количество
случаев
• Вопросы-ожидания
Формат:
•Персонально
•Одна карточка = одно ожидание
•Время на подготовку – 3 минуты
5

6.

Правила
1
Один голос в эфире
2
Отключать мобильный
телефон (беззвучный режим)
3
Соблюдать регламент, быть
вовремя
4
Задавать вопросы
6

7.

Основные принципы
внутреннего расследования
происшествий

8.

Блиц-опрос
Формат:
Индивидуально
• Пронумерованные карточки
8

9.

Что такое внутреннее расследование
1 происшествий в соответствии с ЛНД
Компании?
1. Событие, в результате которого работниками или другими лицами,
участвующими в производственной деятельности работодателя, были
получены увечья или иные телесные повреждения (травмы), в том
числе нанесенные другим лицом.
2. Временный координационный/совещательный орган юридического
лица, создаваемый для проведения внутреннего расследования
происшествий
3. Совокупность
действий,
проводимых
уполномоченным
работником/комиссией по внутреннему расследованию происшествий,
по
установлению
причин
происшествий
и
определению
предупреждающих и (или) корректирующих мер по устранению
последствий происшествия и (или) предупреждению происшествий, а
также снижению рисков в области промышленной безопасности,
охраны труда и окружающей среды.
4. Все из вышеперечисленного.
5. Ничего из вышеперечисленного.
9

10.

2 В какой срок разрабатывается «Молния»?
1. В течение суток с момента обнаружения факта происшествия.
2. 5 рабочих дней с момента обнаружения факта происшествия.
3. В течение 3-х суток с момента обнаружения факта происшествия.
4. В течение 1-го рабочего дня с момента информирования о ЧС или
происшествии.
5. Среди ответов нет правильного варианта.
10

11.

Какие установлены уровни внутреннего
3
расследования происшествий?
1. ЧС, 1 уровень, 2 уровень, 3 уровень и 4 уровень.
2. К (Компания), О (Общество), Л (Линейный – структурное
подразделение).
3. Люди; Окружающая среда; Объекты, оборудование, процессы;
Транспорт.
4. Все из вышеперечисленного.
5. Только пункты 2 и 3.
11

12.

Для чего нужна временная шкала при
4
расследовании происшествий?
1. Только для оформления Акта внутреннего расследования.
2. Записать все факты происшествия в хронологическом порядке для
проведения опроса пострадавших и свидетелей происшествия.
3. Систематизировать обстоятельства происшествия, определить
критические факторы.
4. Все из вышеперечисленного.
5. Строить временную шкалу необязательно.
12

13.

Какой срок отводится на проведение
5 расследования
уровня «4» (Общество)?
1. Не регламентировано
2. 60 рабочих дней.
3. 15 рабочих дней.
4. Все из вышеперечисленного.
5. 10 рабочих дней.
13

14.

Кто принимает решение о категории
6
происшествия или отнесении к ЧС?
1. Оперативный дежурный.
2. Руководитель Общества (генеральный директор).
3. Работник Службы ПБОТОС Общества.
4. Работник корпоративного Департамента ПБОТОС.
5. Работник СЦУКС.
14

15.

Для чего нужно разрабатывать План
7 мероприятий по результатам расследования
и анализа причин происшествия?
1. Для составления Уроков, извлеченных из происшествий.
2. Для завершения внутреннего расследования и оформления Акта
внутреннего расследования.
3. Для реализации предупреждающих и корректирующих мер.
4. Для выявления системных причин происшествия.
5. Для статистики в корпоративном Департаменте ПБОТОС.
15

16.

Какой срок отводится на проведение
8 расследования
уровня «2 и 3» (Общество)?
1. 3 рабочих дня.
2. 15 рабочих дней.
3. 1 месяц со дня происшествия.
4. 60 рабочих дней.
5. Не нормируется Методическими указаниями о расследовании.
16

17.

Общая система расследования происшествий
Целью расследования приведших к ЧС оперативных событий в ходе
производственной деятельности/ инфекционных заболеваний и
происшествий 1-го, 2-го, 3-го, 4-го уровня является определение
причин их возникновения и разработка корректирующих
мероприятий для предупреждения повторения подобных случаев в
Следует
различать
два
вида
будущем.
расследования
приведших
к
ЧС
оперативных
событий
в
ходе
производственной
деятельности/инфекционных
заболеваний и происшествий 1-го, 2го, 3-го и 4-го уровня:
•Расследование происшествий в
соответствии с требованиями НПА
Российской Федерации.
•Внутреннее
расследование
происшествий.
Процедура не заменяет порядок расследования и учета происшествий, а
также отчетности, установленной законодательными и иными
нормативными правовыми актами Российской Федерации или других
государств, на территории которых Компания осуществляет свою
деятельность.
17

18.

Обучение по расследованию происшествий
Работники ПАО «НК «Роснефть» и
ОГ
Компании,
принимающие
участие
во
внутреннем
расследовании
происшествий,
должны
быть
обучены
по
корпоративному курсу: «Порядок
внутреннего
расследования
происшествий
в
области
промышленной безопасности и
охраны труда». Подтверждением
прохождения обучения является
наличие
подтверждающего
документа
(сертификат,
удостоверение).
В
каждом ОГ/ Обособленном подразделении ОГ и ССП ПБОТОС ББ
ПАО «НК «Роснефть» должны быть РД назначены опытные специалисты и
эксперты по внутреннему расследованию происшествий обладающие
соответствующими компетенциями по организации и проведению
внутренних расследований происшествий, которые должны включатся в
18
состав комиссии по расследованию происшествий.

19.

Задачи расследования происшествий
Внутреннее расследование ЧС и происшествий 1-го, 2-го, 3-го и 4-го уровня
проводится вне зависимости от расследования, проводимых в соответствии
с НПА РФ, и его основной задачей является всесторонний анализ причин
происшествия
и принятие является
мер, предупреждающих
подобные происшествия
Процесс
расследования
одним из инструментов
улучшения
в
будущем.
системы управления промышленной и экологической безопасностью,
охраной
труда.
Результат
расследования
способствует
принятию
управленческих решений различного уровня, основанием для которых
своевременный и всесторонний анализ причин происшествий.
служит
Расследование должно показать, какие положения, правила, процедуры
необходимо пересмотреть или изменить, какие методы управления
безопасностью необходимо улучшить, какиеПотер
опасные условия устранить или
исправить.
• Выплаты пострадавшему
и: (семье пострадавшего)
Потери в производстве, связанные с отсутствием
работника
Повышение для предприятия ставки социального
страхования работников от несчастных случаев на
производстве
Закупка нового технологического оборудования
Затраты на обучение, подготовку нового работника
(закупка СИЗ и т.д.)
Уголовная и административная ответственности
19

20.

Различия между подходами к расследованию
происшествий
Существующая законодательная система расследования происшествий
направлена на установление виновных лиц и непосредственных причин. При этом
системные причины не определяются, в связи с чем пробелы в системе
управления не устраняются, что приводит к повторению происшествий.
ПРИНЯТАЯ
ПРАКТИКА
Кто
виноват?
Ответствен
ный за
нарушение
•Наказан
ие
•Коррекц
ия
•Контрол
ь
НОВАЯ
ПРАКТИКА
Изменение
традиционного
подхода
Почем
у?
Недостатк
и системы
Системны
е причины
Непосред.
причины
Происшествия
Потери
Отсутствие
Стандартов
Личные
факторы
Опасные
действия
Нежелател
ь-ные
события
Ущерб
причиненный:
Плохое
выполнение
Стандартов
Неадекватн
ые
Стандарты
Производс
т-венные
факторы
Опасные
условия
Людям;
Оборудованию;
Окружающей
среде;
Репутации;
Недостатки
системы
Системные
и
непосредст
вен-ные
причины
Положению на
рынке;
Мотивации
работников
Совершенствование
Системы
Управления
20

21.

Термины и определения
1
2
3
4
5
6
7
ВНУТРЕННЕЕ РАССЛЕДОВАНИЕ ПРОИСШЕСТВИЙ В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ, ОХРАНЫ ТРУДА И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ (ВНУТРЕННЕЕ
РАССЛЕДОВАНИЕ ПРОИСШЕСТВИЙ) – совокупность действий, проводимых
уполномоченным
работником/комиссией
по
внутреннему
расследованию
происшествий,
по
установлению
причин
происшествий
и
определению
предупреждающих
и (или) корректирующих
мер
по устранению– работник
последствий
ЭКСПЕРТ ПО ВНУТРЕННЕМУ
РАССЛЕДОВАНИЮ
ПРОИСШЕСТВИЙ
ССП
происшествия
и
(или)
предупреждению
происшествий,
а
также
снижению
рисков
в
ПБОТОС ББ ПАО «НК «Роснефть», обладающий соответствующими компетенциями по
области
ПБОТОС.
внутреннему
расследованию происшествий.
ОПЫТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПО ВНУТРЕННЕМУ РАССЛЕДОВАНИЮ ПРОИСШЕСТВИЙ –
работник СП/ССП ОГ, обладающий соответствующими компетенциями по внутреннему
расследованию происшествий.
КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОИСШЕСТВИЯ - действия и условия, которые
непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие которых могло бы
предотвратить происшествие
тяжесть
последствий.
ДИСТАНЦИОННОЕ
УЧАСТИЕили
ВОуменьшить
ВНУТРЕННЕМ
РАССЛЕДОВАНИИ
– совокупность
действий члена комиссии по расследованию происшествия без выезда на место (или в
район) происшествия, предусматривающих его взаимодействие с участниками
расследования на расстоянии, при этом такое взаимодействие использует практически
все присущие очному процессу расследования компоненты (методы, цели,
организационные формы, содержание, документация), а также средства
телекоммуникации, предусматривающие интерактивность процесса расследования
(телефонная ПО
связь,
аудиоконференцсвязь,
видеоконференцсвязь,
элект.
почта) и
КОМИССИЯ
ВНУТРЕННЕМУ
РАССЛЕДОВАНИЮ
ПРОИСШЕСТВИЙ
– временный
позволяющие члену комиссии самостоятельно
оценить материалы
расследования
координационный/совещательный
орган юридического
лица, создаваемый
дляи
сделать выводы
по его результатам.
проведения
внутреннего
расследования происшествий.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТОК «МОЛНИЯ» – информационный листок, содержащий
краткое описание происшествия, предполагаемые причины происшествия, а также
первоочередные мероприятия по предупреждению подобных происшествий.
21

22.

Термины и определения
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ – обстоятельства (действия или
условия), возникшие в результате событий, повлекшие за собой происшествие.
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ – обстоятельства (действия или условия),
создавшие условия для наличия или проявления непосредственной причины
происшествия.
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ – мероприятия направленные на устранение и
предотвращение причин возникновения происшествий.
УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ ПРОИСШЕСТВИЯ (УРОКИ) – документ, основанный на
результатах расследования происшествия в Компании, содержащий краткое описание
происшествия, его последствий и причин, корректирующие меры, извлеченные уроки,
фото/схему
места происшествия.
ПРОИСШЕСТВИЕ
БЕЗ ПОСЛЕДСТВИЙ – любое событие, которое с большой
вероятностью могло привести, но не привело в результате стечения обстоятельств, к
ущербу людям, активам, окружающей среде, репутации Компании или сочетанию
указанных
последствий.
ПРОИСШЕСТВИЕ,
СВЯЗАННОЕ
С
РАЗГЕРМЕТИЗАЦИЕЙ
ОБОРУДОВАНИЯ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ (PSE)– происшествие, которое связано с основным
технологическим
процессом
и
сопровождается
незапланированным
или
бесконтрольным выходом рабочей среды за пределы первичной защитной оболочки с
нанесением ущерба жизни и здоровью людей, окружающей среде и (или) активам
Компании.
операций по бурению
включаются любые
незапланированные
или не
СКРЫТОЕ Для
ПРОИСШЕСТВИЕ
– это происшествие,
по которому
не было проведено
управляемые
выходы
на поверхность
(уровень
морского дна
илиначато
земли). расследование
сообщение, не
установлен
уровень
происшествия
и не
происшествия.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС SAP EHSM «УПРАВЛЕНИЕ РАССЛЕДОВАНИЕМ
ПРОИСШЕСТВИЙ» - информационный ресурс, предназначенный для регистрации
чрезвычайных ситуаций и происшествий, размещения материалов по организации и
итогам расследования, включая корректирующие мероприятия по предупреждению
22
аналогичных чрезвычайных ситуаций и происшествий.

23.

Термины и определения
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
ПРОИСШЕСТВИЕ (ТРАВМА) С ОКАЗАНИЕМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
ПОМОЩИ БЕЗ ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ – травма на производстве, не
повлекшая за собой временную утрату трудоспособности, либо необходимость
перевода на другую работу пострадавшего, но требующая медицинской помощи,
кроме: посещения врача или другого сертифицированного медицинского специалиста
исключительно в целях наблюдения или консультации; проведения диагностических
процедур, включая применение рецептурных препаратов с диагностической целью
ПЕРВИЧНАЯ ЗАЩИТНАЯ ОБОЛОЧКА – емкость (резервуар), сосуд, труба,
(например, глазных капель для расширения зрачков).
автоцистерна, железнодорожная цистерна или другая емкость, предназначенная для
содержания в ней какой-либо рабочей среды, с целью ее хранения, сепарирования,
переработки
илиСОБЫТИЕ
транспортировки.
ОПЕРАТИВНОЕ
– чрезвычайная ситуация или происшествие 1-го, 2-го, 3-го
уровней (происшествие 4-го уровня является событием).
ВЫСОКО-ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ – любое оперативное событие, которое
при худшем истечении обстоятельств могло бы привести к несчастному случаю, в том
числе со смертельным исходом.
ОПАСНОСТЬ – потенциальный источник нанесения вреда людям, окружающей среде,
активам или репутации. ПРИМЕЧАНИЕ: включает в себя понятия опасный и вредный
фактор рабочей среды, а также экологический аспект, оказывающий и способный
оказать негативное воздействие на окружающую среду.
ИНИЦИИРУЮЩЕЕ СОБЫТИЕ – событие, которое само по себе или в результате
последующего развития по одному из сценариев до опасного события наносит или
может нанести вред людям, окружающей среде, активам или репутации.
РИСК-ФАКТОР – причина, способствующая реализации опасности и наступлению
инициирующего события.
ОПАСНОЕ СОБЫТИЕ – любое событие в процессе производственной деятельности,
которое наносит или может нанести вред людям, окружающей среде, активам или
23
репутации.

24.

Определение высоко-потенциальных
происшествий
ВЫСОКО-ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ
ПРОИСШЕСТВИЕ
(ВПП)*
–
это
любое
оперативное событие, которое при худшем истечении обстоятельств могло бы
привести к несчастному случаю, в том числе со смертельным исходом.
Так
?
Так могло
3
2
1
произошл
о
произойти
…Но потенциально
Высокомог произойти
потенциальное
смертельный
Так проводились работы.
происшествие несчастный случай
никто не
пострадал.
*В случае принятия решения об отнесении происшествия
к категории ВПП, в состав(ВПП).
комиссии по
внутреннему расследованию происшествия дополнительно включаются следующие представители
ПАО «НК «Роснефть»: представитель(ли) ССП ПАО «НК «Роснефть», курирующего ОГ, в котором
24
произошло происшествие; представитель(ли) ССП ПБОТОС ББ ПАО «НК «Роснефть»; иные

25.

П р и м е р ы высоко-потенциальных п р о и с ш е с т в и й
Работник успел
увернуться
от падающей на него
коробки
Водитель успел
затормозить
и не упал в яму
Падение предмета с
высоты рядом с
работниками
Пилот пошел на второй
круг при занятой полосе
25

26.

Регистрация
происшествий
Внесение информации
о приведших
к ЧС оперативных
событиях
и
происшествиях
1-го, 2-го, 3-го и 4-го уровня в ИР ПБОТ осуществляется лицом,
ответственным за внесение информации о приведших к ЧС
оперативных событиях и происшествиях 1-го, 2-го, 3-го и 4-го
уровня, в течение одного рабочего дня с даты получения
информации о приведших к ЧС оперативных событий или
происшествий 1-го, 2-го, 3-го и 4-го уровня (в случае если
происшествие
произошло
в
выходные
или
нерабочие
праздничные дни – в течение первого рабочего дня до 12.00
московского времени) согласно Инструкции пользователя
ресурса
SAP EHSM
«Управление
информационного
Информация по итогам расследования происшествий (в т.ч.
расследований происшествий».
актуализируется информация, внесенная ранее) вносится в ИР
ПБОТ лицом, ответственным за внесение информации о
приведших к ЧС оперативных событиях и происшествиях 1-го, 2го,
3-го
и
4-го уровня, в течение трех рабочих дней со дня
Акта внутреннего расследования приведших к
утверждения
Внесение информации о приведших к ЧС оперативных событиях и
ЧС оперативных событий или происшествий 1-го, 2-го, 3-го и
происшествиях
4-го уровня.
1-го,
2-го,
3-го
и
4-го
уровня,
произошедших
в
ПАО «НК «Роснефть», в ИР ПБОТ осуществляется ДПБОТОС в
26
переработке, коммерции и логистике ПАО «НК «Роснефть».

27.

Критерии происшествий
Происшествие
1.Особо опасные инфекционные заболевания (холера, чума, туляремия, сибирская язва, мелиоидоз,
лихорадка Ласса, болезни, вызванные вирусами Мар-бурга и Эбола) работников: каждый случай особо
опасного заболевания.
2.Инфекционные заболевания работников невыясненной этиологии: Групповые случаи заболеваний – 10
чел. и более.
Умерших в течение одного инкубационного периода – 2 чел. и более.
3.Оперативное событие в ходе производственной деятельности, в результате которого численность
работников: Погибших – 2 чел. и более. Получивших ущерб здоровью – 4 чел. и более.
За исключением ДТП, при которых критериями ЧС по данному разделу являются: Погибших – 5 чел. и
более. Пострадавших – 10 чел. и более.
4.Террористический акт или противоправные действия, в результате которых численность работников:
Погибших – 2 чел. и более. Получивших ущерб здоровью – 4 чел. и более.
1.Несчастный случай / острое профессиональное заболевание (острое отравление) с работником на
производстве со смертельным исходом: гибель 1 человека.
2.Групповой несчастный случай / острое профессиональное заболевание (острое отравление) с
работниками на производстве, в результате которого получили ущерб здоровью 3 человека.
3.Групповой случай пищевого отравления работников – 4 человека и более.
4.Опасные инфекционные заболевания работников: любой факт заболевания/ гибели работника.
1.Групповой несчастный случай / острое профессиональное заболевание (острое отравление) с
работниками на производстве, в результате которого получили ущерб здоровью 2 человека.
2.Групповой случай пищевого отравления (пищевой токсикоинфекция) работников – 2-3 человека.
3.Происшествие, произошедшее в результате производственной деятельности Компании, в результате
которого пострадали третьи лица: Численность погибших – 1 человек. Численность получивших ущерб
здоровью – 2 или 3 человека.
1.Смерть работника на производстве и/или в рабочее время в результате общего заболевания.
2.Несчастный случай / острое профессиональное заболевание (острое отравление) с работником на
производстве.
3.Происшествие, произошедшее в результате производственной деятельности Компании, в результате
которого нанесён ущерб здоровью 3 лица.
4.Отсутствие на рабочем месте работника, о местонахождении которого нет достоверной информации в
течение двух рабочих дней.
1.Несчастный случай / острое профессиональное заболевание (острое отравление) с работником на
производстве с оказанием медицинской помощи без утраты трудоспособности.
Уровень
ЧС
(Компания)
Категории
(Люди,
окружающая
среда, объекты
оборудование,
процессы,
транспорт)
1
(Компания)
2
(Общество)
3
(Общество)
27
4
(Линейный –

28.

Принципы внутреннего расследования
происшествия
Доведение
информации о
причинах
происшествия и
необходимых
мероприятий по
предотвращению
подобных
происшествий до
работников Компании,
подрядных/
субподрядных
Полнота,
организаций.
последовательность,
объективность
(беспристрастность)
расследования
Своевременное
информирование о
происшествиях
Принятие мер по
сохранению
сложившейся
обстановки на месте ЧС
и происшествий 1-го, 2го, 3-го и 4-го уровня до
начала расследования
его причин
Своевременность и
оперативность
расследования
Компетентность и
правомочность лиц,
проводящих
расследование
В случае невозможности сохранения обстановки на месте происшествий
обеспечивается ее документирование (фотографирование (как общего плана, так и
предметно оборудования/зданий/сооружений, являющихся существенными для
28
расследования), видеозапись, составление схем: непосредственно места

29.

Общие требования по организации процесса
Для проведения внутреннего расследования происшествия
формируется комиссия, состав которой зависит от уровня
внутреннего расследования происшествия.
Процессом внутреннего расследования
происшествия руководит
председатель/заместитель председателя
комиссии, который организует, координирует и
несет ответственность за работу комиссии по
внутреннему расследованию происшествий.
Руководитель ОГ, в котором произошло происшествие, должен обеспечить
предоставление членам комиссии:
• автотранспорта с водителем, СИЗ, помещений для работы с необходимым
оборудованием (автоматизированное рабочее место),средств связи;
• цифрового фотоаппарата (с зарядным устройством и (или) элементами
питания);
• инструмента для измерения длины и расстояния;
• канцелярских и письменных принадлежностей;
• персонального компьютера с подключением к сети интернет и локальной
29
электронной почте Компании, цветного принтера, сканера, видеокамеры,

30.

Формирование комиссии. «ЧС» и «1» уровень.
Уровень
расследов
ания
ЧС и 1
Ответственн
ый
Куратор
Общества, в
котором
произошло
происшествие,
и может быть
изменена по
решению
Главного
исполнительно
го директора
ПАО «НК «Росн
ефть»;
Состав комиссии
В состав комиссии по внутреннему
расследованию
происшествия
включаются:
Председатель комиссии;
Заместитель председателя комиссии;
Члены комиссии:
представитель ДКиРППБОТОС;
представитель ССП ПБОТОС ББ
ПАО «НК «Роснефть»;
представитель Службы безопасности
ОГ и (или) Службы безопасности
ПАО «НК «Роснефть»
(по
решению
председателя комиссии);
профильный специалист СП/ССП
ПАО «НК «Роснефть»
(энергетик,
буровик, сейсмик, строитель и пр.), по
решению председателя комиссии;
иные
руководители
и
(или)
специалисты ПАО «НК «Роснефть» и ОГ
(по решению председателя комиссии).
Распорядительный
документ
Лицо,
предложенное
в
качестве
председателя
комиссии, в течение 1-го
рабочего
дня
формирует
предложения
по
составу
комиссии
по
внутреннему
расследованию происшествия
в ОГ, формату их участия
(возможность дистанционного
участия
во
внутреннем
расследовании)
и
информирует руководителя ОГ
в целях подготовки РД ОГ о
назначении
комиссии
по
внутреннему
расследованию
происшествия.
Комиссия
по
внутреннему
расследованию приведшего к
ЧС или происшествия 1-го
уровня, произошедшего в ОГ,
формируются РД ОГ.
Руководитель ОГ, в котором
произошло приведшее к ЧС
или
происшествие
1-го
30
уровней, в срок не более 2-х
рабочих
дней
с
даты

31.

Формирование комиссии. Уровни «2 и 3» и «4»
Уровень
расследов
ания
2и3
Ответственн
ый
Состав комиссии
Распорядительный
документ
Руководитель
ОГ
Состав комиссии по внутреннему
расследованию происшествия
включаются:
председатель комиссии;
представитель Службы ПБОТОС ОГ;
профильный специалист СП/ССП ОГ,
связанный с областью происшествия
(энергетик, буровик, сейсмик,
строитель и пр.).
По решению председателя комиссии в
состав комиссии дополнительно могут
включаться:
представитель Службы безопасности
ОГ;
иные специалисты ОГ, при
необходимости.
Руководитель ОГ, в котором
произошло приведшее к ЧС
или
происшествие
1-го
уровней, в срок не более 2х рабочих дней с даты
получения информации об
оперативном
событии
организует
подготовку
и
подписание
РД
об
утверждении
состава
комиссии по внутреннему
расследованию
происшествия.
Руководитель
СП/СПП
ОГ/обособленн
Происшествия 4-го уровня,
расследуются комиссией СП/ССП ОГ/
Обособленных подразделений ОГ, в
котором произошло данное
происшествие под председательством
руководителя СП/ССП ОГ/
обособленного подразделения ОГ
(например: начальник цеха и т.п.);
При необходимости может быть принято
решение об участии в комиссии
Комиссия по внутреннему
расследованию
происшествия может
создаваться по каждому
происшествию, либо
создаваться как постоянно
действующая комиссия,
ответственная за внутреннее
расследование
происшествий 4-го уровня 31
(РД ОГ/ Обособленных

32.

Дистанционное участие во внутреннем
расследовании ЧС или происшествия 1-го уровня
Основными особенностями дистанционного участия являются:
Член комиссии по расследованию происшествий, принимающий дистанционное
участие в расследовании приведшего к ЧС или происшествия 1-го, 2-го, 3-го и
4-го уровня, имеет право (но не ограничиваясь):
запрашивать (при необходимости) у членов комиссии материалы
расследования;
участвовать в сеансах ВКС/АКС с членами комиссии;
вносить предложения и замечания для включения в акт;
участвовать в проведении анализа непосредственных и системных причин
происшествия;
вносить предложения по разработке эффективных корректирующих
мероприятий;
рассматривать итоговый вариант Акта внутреннего расследования
происшествия при отсутствии замечаний, подписывает его.
В РД о создании комиссии по внутреннему расследованию происшествий
включается информация о дистанционном участии во внутреннем
расследовании членов комиссии.
Член комиссии по внутреннему расследованию происшествий, принимающий
32
дистанционное участие во внутреннем расследовании, обладает такими же

33.

Алгоритм управления происшествиями
Происшествие
и
М
он
ит
нг о
р
И
У
Р
О
К
Н
Л
А
П
А
кт
М
О
Л
Я НИ
П
Р
И
З КА
О
Д
-1
Расследование
Формирование
Информирование
ИнформированиеВнутреннее Планирование Информирова Мониторинг
комиссии
корректирующих
корректирую
руководства и
ние
персонала расследование
происшествия мероприятий
щих
регистрация
персонала
мероприятий
происшествия
в ИР ПБОТОС
33

34.

Общая схема внутреннего расследования
происшествий
Создание
комиссии
«ЧС и
1»
«2 и
3»
*
Информирова
ние
персонала
Ч+4 раб. дня
(обязательно)
Ч+4 раб. дня
Не более 2-х раб. (по решению руководителя
дней
СП ПБОТОС ББ ПАО «НК
«Роснефть»)
ПДК ОГ или
Опционально
отдельным РД (срок
Не более 2-х раб.
дней
Расследовани
е
+
оформление
Информирова
ние
персонала
15 +3 раб. дня
2 раб. дня
15+3 раб. дня
2 раб. дня
Ч + 10 раб дней
Не требуется
(оформляется
не регламентирован)
Актом)
Ч+1 раб. день - Регистрация в ИР ПБОТ. В случае если происшествие произошло в выходные или
«4»нерабочие праздничные дни – в течение первого рабочего дня до 12.00 московского времени
34

35.

Мониторинг реализации корректирующих
мероприятий
С целью своевременности реализации мероприятий в ОГ
должен быть организован соответствующий мониторинг и
постановка на контроль данных мероприятий.
Мониторинг реализации мероприятий осуществляется с использованием
информационного ресурса по ПБОТ.
Руководитель ОГ должен обеспечить мониторинг и реализацию
корректирующих мероприятий по итогам внутреннего расследования
приведших к ЧС и происшествий 1-го, 2-го, 3-го и 4-го уровня.
ОГ вводят информацию об исполнении корректирующих мероприятий в ИР
ПБОТ не позднее 5-ти рабочих дней с даты фактического исполнения
мероприятия. Отчет по исполнению корректирующих мероприятий
предоставляется в развернутом виде с подтверждающими документами.
Мониторинг
своевременности
выполнения
ОГ
корректирующих
мероприятий по предотвращению происшествий, наличия документов,
подтверждающих выполнение, в ИР ПБОТ осуществляется ССП ПБОТОС ББ
ПАО «НК «Роснефть»,
Департаментом
контроля
и
расследования
происшествий в области ПБОТОС на постоянной основе, не реже одного
раза в квартал.
Для приведших к ЧС и происшествий 1-го, 2-го и 3-го уровня,
корректирующие мероприятия считаются выполненными после получения
35
информации об их выполнении от всех ОГ, куда был направлен «План

36.

Хранение материалов расследования происшествий
Документы, образующиеся в рамках
организации
и
проведения
внутреннего
расследования
происшествий, подлежат хранению в
соответствии
с
требованиями
Регламента
бизнес-процесса
ПАО «НК «Роснефть»
№
П3-12.01
РГБП-0183
ЮЛ-001
«Управление
документальным
фондом
ПАО «НК «Роснефть»,
Положения
Компании
№
П3-01.01
Р-0173
«Типовые
требования
к
организации
делопроизводства
в
Обществах
Группы» и
ЛНД ОГ
в области
Способ хранения документов, образующихся
в рамках
организации
и
делопроизводства
в
течение
сроков,
проведения внутреннего расследования происшествий, должен исключать
действующим
доступ к ним лиц, не связанных с установленных
расследованием приведших
к ЧС и
законодательством
РФ.
происшествий, а также обеспечивать их сохранность и защиту от
повреждений.
В Службе ПБОТОС ОГ должны быть РД назначены лица ответственные за
36
прием, регистрацию, распространение и хранение Молнии и Уроков.

37.

О чем мы говорили?
37

38.

Групповое обсуждение
Почему мы совершаем
ошибки?
Формат
Работа в мини-группах
Мозговой штурм
Время на подготовку – 3
минуты
38

39.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
Не проводится расследование уровня «4».
Результаты расследования не оформляются должным
образом.
«ЧС», «1», «2», «3»
Акт,
Уроки
«4» внутреннего АКТ
происшествий
Для
расследования ЧС и происшествий
«1», «2», «3», «4» уровней, комиссия
по
внутреннему
расследованию
готовит
Акт
внутреннего
расследования происшествия.
В течение 2 рабочих дней после
завершения
внутреннего
расследования
происшествия
комиссия
по
внутреннему
расследованию
происшествия
составляет
Акт
внутреннего
расследования
происшествия
4
уровня.
39

40.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
После окончания расследования уровней «ЧС и 1» и «2 и 3»
не оформляются Уроки, извлеченные из происшествий.
Информационный листок «Уроки, извлеченные из
происшествия» оформляется для происшествий уровня
расследования «ЧС и 1» и «2 и 3», включая
высокопотенциальные происшествия.
40

41.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
Не соблюдаются сроки расследования происшествий
и документирования, а также в мероприятиях по
результатам расследования.
Сроки проведения внутреннего
расследования:
•Уровня «ЧС и 1» – 15 рабочих дней с
даты
подписания
Приказа
о
назначении комиссии.
•Уровня «2 и 3» – 15 рабочих дней с
даты
подписания
Приказа
о
назначении комиссии.
•Уровня «4» – 10 рабочих дней с
даты обнаружения происшествия.
41

42.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
Системные причины происшествия определены формально.
Поиск и устранение системной причины происшествия – единственный
способ избавиться от пробелов в системе управления и, как следствие,
избежать повторения аналогичных происшествий.
42

43.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
Отсутствует взаимосвязь между причинами
происшествия и мероприятиями, направленными на
устранение данных причин.
Корректирующие мероприятия, направленные на
устранение причин, не искореняют причину
происшествия.
43

44.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
Временная шкала «подогнана», а не представлена в
виде последовательности действий и условий.
е
ки
ес ?
ич ры
ит т о
Кр ак
ф
Де
йс
т
я? ви
У
ия?
в
о
сл
44

45.

Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
Комиссиями допускаются нарушения сроков оформления «Акта
внутреннего расследования происшествия», «Уроков, извлеченных
из происшествий, «Молний»;
При составлении временной шкалы происшествия не верно
определяются «Условия», «Действия», «Критический фактор»;
По результатам расследования происшествия не всегда
корректирующие мероприятия обеспечивают устранение
непосредственных и системных причин, способных привести к
повторению подобных происшествий;
Не всегда правильно определяются непосредственные и системные
45
причины происшествия.

46.

Что было…
Блиц-опрос: 8 вопросов
Цель расследования происшествий
Термины и определения
Основные принципы внутреннего расследования
происшествий
Групповое обсуждение: Почему мы совершаем ошибки
Типовые ошибки при внутреннем расследовании
происшествий
46

47.

Сбор доказательств и
опрос свидетелей и
пострадавших

48.

Этапы внутреннего расследования происшествий
Сбор и
документирование
свидетельств и
доказательств
Определение
непосредственных и
системных причин
происшествия
Оформление
результатов
внутреннего
расследования
происшествий
48

49.

Что требуется для проведения эффективного
расследования?
Факты.
Качественный анализ (широта и глубина). В том числе физические
причины, человеческие факторы, система управления, а также
организационные и лидерские факторы.
Полезные аналитические заключения (выводы) и рекомендации.
Отчет, в котором четко указано, что произошло, почему произошло и что
необходимо предпринять для предотвращения повторения
происшествия и снижения риска.
Руководитель расследования и группа по расследованию происшествия,
обладающие навыками и способностью эффективно выполнить
поставленную задачу.
Поддержка со стороны руководства.
49

50.

Для чего мы собираем доказательства
Мы хотим понять:
Последовательность событий (нанесение на
временную шкалу)
Причинно-следственные связи между действиями и
условиями
Эффективность барьеров (средств предотвращения
или снижения последствий происшествия)
Действия людей (человеческие факторы)
Применение и эффективность политик, процедур и
методов работы (более глубокие причины)
50

51.

Методология «4Ps»
Опрос
Люди
(People)
Узлы
(Parts)
Осмотр.
Физические
объекты
Включает
электронные
свидетельств
а
Документы
(Papers)
Положение
(Positions)
Осмотр.
Проверить,
было ли
изменено
положение
объектов
51

52.

Пример
Поступило сообщение,
что в результате падения
на лестнице получила
травму (ушиб ноги) одна
из сотрудниц офиса
Какие типы
доказательств Вы
будете собирать в
данном случае?
52

53.

Перечень «Известные и неизвестные факты»
Неизвестные
факты
Известные факты
Сотрудница находилась внизу
лестницы
Сотрудница получила травму
с оказанием доврачебной
помощи (ушиб ноги)
Потенциальные
источники
информации
Как она
оказалась
внизу
лестницы?
Опросы –
пострадавшая
сотрудница,
свидетели, камеры
видеонаблюдения
Состояние
лестницы
Осмотр места
происшествия
Регламент
работы
Анализ
распорядительных и
исполнительских
документов
Обучение
Анализ документов о
прохождении обучения
Информационн
ые указатели
Осмотр места
происшествия
53

54.

Первоначальный сбор доказательств
Во избежание утери или порчи доказательств необходимо
связаться с производственным объектом, где произошло
происшествие, с целью:
Сохранения доказательств, которые подвержены
разрушению или исчезновению
Сохранения возможных аудио и/или видео записей,
например с камер видеонаблюдения
Обеспечения сохранности соответствующей документации
Определения возможных свидетелей
Примечание: Если обеспечение безопасности требует нарушения
состояния места происшествия на момент его наступления, по
возможности организуйте силами производственного объекта его
фотографирование или зарисовку, а также фиксацию имен лиц,
участвовавших в реагировании на происшествие, с целью их
возможного опроса в будущем.
54

55.

Доказательства, связанные с состоянием узлов
оборудования
Является ли состояние узла (детали) причинным или
способствующим происшествию фактором, либо следствием
данного происшествия?
Не стремитесь проводить излишне глубокий анализ на
месте.
Необходимы ли специализированный анализ, например,
исследование материального исполнения, специальная
экспертиза, расчеты, исследования и испытания?
Необходимо провести сбор доказательств на месте и
проанализировать последовательность событий на основе
расширенного диапазона фактов.
Узлы
(Parts)
55

56.

Доказательства, касающиеся положения объектов
Фотографирование
При применении цифровой камеры используйте режим
«Авто».
Не уничтожайте никакие снимки.
Проверяйте полученное изображение после каждой
съемки. Если изображение непригодно, сделайте
дополнительные снимки, но не уничтожайте старые.
Положение
(Positions)
Сделайте снимки объекта в его окружении:
поле зрения;
масштаб
снимка. систем могут существовать в виде:
Данные
электронных
данных специализированных записывающих устройств
(например, бортовые регистраторы в автотранспортных
средствах);
потоков производственных данных (например, данные
АСУТП);
USB-накопителей и других подобных устройств.
Учтите возможность записи данных сторонними системами,
такими как, например, камеры наблюдения сторонних
56

57.

Осмотр места происшествия
При осмотре места необходимо выяснить:
Какова была общая обстановка на месте происшествия (освещенность,
состояние дорог, проходов, помещений, наличие препятствий
передвижению, наличие посторонних факторов, могущих влиять на
развитие событий, и т. д.)
В каком состоянии находились рабочие места, оборудование, ТС на
момент происшествия
Какие СИЗ находились на рабочем месте, каким образом и какими из них
пользовался пострадавший
Какие материалы, инструменты, приспособления применялись
пострадавшим, чем была нанесена травма
Имелись ли оградительные устройства, предохранительные
приспособления
В случаях, когда при осмотре места происшествия не
Какие иные факторы оказывали влияние на обстановку на месте
удается установить достоверные обстоятельства и
происшествия
причины, проводится осмотр аналогичных цехов,
участков, объектов, агрегатов, машин
57

58.

Доказательства в виде документации (включая
электронные аналоги)
Бумажную документацию можно объединить в три
основные группы:
Документы, фиксирующие фактическое состояние
пострадавших, участников происшествия, объектов, на
которых произошло происшествие.
Документы, фиксирующие организацию работ.
Документы, фиксирующие состояние вопросов в части
ПБОТОС.
Документы
(Papers)
Проверьте наличие у Вас соответствующей версии/издания
документа на момент происшествия.
Поскольку некоторая документация ведется в электронном
виде, проверьте номер версии и свойства документа.
Рассмотрите предыдущие версии. Возможно использовалась
неверная версия процедуры. Проверьте архивы.
58

59.

Документы, фиксирующие фактическое состояние
Справка о причине смерти;
Справка о тяжести травмы;
Приказы, указания и распоряжения Общества;
Предписания уполномоченных государственных органов в
отношении объектов, на которых произошло происшествие;
Результаты медицинского освидетельствования на наличие
алкогольного опьянения или на предмет потребления
наркотических средств и психотропных веществ
пострадавшего или участников происшествия;
Данные о стаже, возрасте и семейном положении
пострадавших, участников происшествия.
59

60.

Документы, фиксирующие организацию работ
Разрешения (наряды-допуски) на проведения работ;
Вахтовый журнал;
Квалификационные удостоверения, права работников;
Журнал регистрации инструктажей на рабочем месте;
Протоколы аттестационных комиссий / комиссий по проверке знаний;
Журнал проверки состояния условий труда;
Акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования;
Акты поверки технического состояния машин, механизмов;
Результаты медицинских осмотров;
Техническая, технологическая и организационная документация
(паспорта на оборудование, схемы, чертежи, описание
технологического процесса, операционные карты, план расстановки
оборудования и т. д.);
Должностные инструкции пострадавшего, участников происшествия.
60

61.

Документы, фиксирующие состояние ПБОТОС
Локальные нормативные документы (политики, стандарты,
инструкции по эксплуатации оборудования, инструкции по
охране труда, технические условия и т.д.);
Нормативно-правовые акты (правила и нормы безопасности,
ГОСТы и т.д.);
Распорядительные документы, указания и распоряжения
Общества;
Результаты проверок, отчеты по выполнению
запланированных мероприятий.
61

62.

Доказательства, полученные от людей
P
E
A
C
E
(Plan & Prepare)
Планирование и
подготовка
(Engage & Explain)
Установление контакта и объяснение
Люди
(People)
(Accoun
t)
Изложе
(Closure)
ние
Завершение опроса
(Evaluate)
Оценка
62

63.

Планирование и подготовка
P
На основе проведенного анализа
Известные / неизвестные факты
Хронология
Что может предложить свидетель?
Факторы, оказывающие влияние на действия людей
Проверка показаний других людей или собранных
доказательств (подкрепление дополнительными
фактами)
Новая информация
63

64.

Планирование и подготовка: общие цели опроса
P
Как работа:
должна выполняться (линейный руководитель,
планы);
обычно выполняется (мастер, коллеги);
выполнялась в день происшествия (работники,
вовлеченные в происшествие).
Логистика:
Где и когда Вы собираетесь проводить опрос
Каким будет мой первый вопрос?
64

65.

Установление контакта и объяснение
Е
Учитывайте культурные различия и принятые нормы
общения, состояние здоровья и самочувствие пострадавшего,
эмоциональное состояние свидетелей.
Объясните цель Вашего приезда.
Будьте человеком, а не должностным лицом.
Дайте ясно понять, сколько будет длиться опрос.
Относитесь к опрашиваемым, как к гостям, создайте для них
комфортную атмосферу.
Демонстрировать правильность понимания сказанного путем
повторения вслух ключевых моментов
Внимательно слушать собеседника, не перебивая.
Проводить опрос спокойно, вежливо и тактично.
ОПРОС – НЕ
ДОПРОС!
65

66.

Изложение: метод воронки (непосредственный
свидетель)
А
Общий открытый вопрос
одводит к изложению нескольких более
мелких разделов / сегментов / блоков
Расскажите мне все, что Вы помните о том дне, когда произошло
происшествие, начиная от Вашего пробуждения утром и до ухода с
работы.
От
пробуждени
я
до выхода
из дома
От выхода
из дома до
прибытия на
работу
От прибытия на
работу до
окончания
совещания
Конкретные открытые вопросы
От
окончания
совещания
до начала
работы
Происшес
твие
Контролируют ответы в конкретных областях
изложения
Процесс «5 WH»+
Закрытые вопросы
Используются для уточнения
отдельного момента в
рамках изложения
Завершающие
вопросы
Предназначены для
прояснения каких-либо
оставшихся вопросов, а также
в качестве связки для
перехода к следующей
«воронке»
ЗАКРЫТЫЙ ВОПРОС
СВЯЗКА
СВЯЗКА
Процесс повторяется для каждого
раздела
СВЯЗКА
Процесс повторяется для каждого
раздела
Процесс повторяется для каждого
раздела
СВЯЗКА
Процесс повторяется для каждого
раздела
66

67.

Изложение: типы вопросов
А
Открытые (Расскажите мне, Объясните мне, Опишите мне)
Закрытые (требующие ответа «Да» или «Нет»)
Процесс «5 WH»: Кто? Что? Где? Когда? Как?..)»
Остерегайтесь вопроса «Почему?»
Наводящие
Утверждающие
Гипотетические
Многозначные
“Варианты вроде…”
Таких типов вопросов,
а также излишне
закрытых вопросов
необходимо избегать
67

68.

Изложение: метод воронки (косвенный свидетель)
А
Общий открытый вопрос
Подводит к изложению нескольких более
мелких разделов / сегментов / блоков
Расскажите мне о Вашей роли в качестве руководителя работ по
техническому обслуживанию и, в частности, о том, как осуществляются
процессы планирования, получения разрешений и оценки рисков
Роль и
обязанности
Процесс
планирования
Разрешительны
е процедуры
Оценка
рисков
Конкретные открытые вопросы
Контролируют ответы в конкретных областях
изложения
Процесс «5 WH»+
Закрытые вопросы
Используются для уточнения
отдельного момента в
рамках изложения
Завершающие
вопросы
Предназначены для
прояснения каких-либо
оставшихся вопросов, а также
в качестве связки для
перехода к следующей
«воронке»
ЗАКРЫТЫЙ ВОПРОС
СВЯЗКА
СВЯЗКА
СВЯЗКА
Процесс повторяется для каждого
Процесс повторяется для каждого
Процесс повторяется для каждого
раздела
раздела
раздела
68

69.

Изложение: советы по применению метода воронки
А
Работать как одна команда (основной и вспомогательный
опрашивающие)
Следовать процессу
Управлять беседой
Задавать общие открытые вопросы – Точно формулировать
содержание вопроса!
Переходить от одной воронки к другой в соответствии с тем,
как вы их определяете, исходя из ответа на общий открытый
вопрос
Точно формулировать содержание конкретного открытого
вопроса
Если опрос выходит за рамки воронки, необходимо его
вернуть в нужное русло
69

70.

Завершение опроса
С
Задайте вопросы:
«Есть что-либо еще, что, по Вашему мнению, могло бы помочь в
расследовании происшествия?”
“Можно ли будет с ними связаться в будущем, если потребуется
что-то прояснить дополнительно?»
“Перед тем, как мы закончим, есть ли у Вас какие-либо
вопросы?»
Поблагодарите участников опроса!
70

71.

Оценка
Е
Получили ли Вы всю необходимую информацию
Возникли ли в результате опроса какие-либо новые версии
Насколько эффективно Вы работаете, как команда
Оставил ли я неохваченными какие-либо варианты
Подготовка к следующему опросу
71

72.

Пример проведения опроса
72

73.

Постановка задачи
В процессе слива СУГ на железнодорожной эстакаде произошла
разгерметизация сливного устройства вагон-цистерны, с последующим
истечением СУГ. Жидкая фаза СУГ перешла в газообразное агрегатное
состояние и распространилась по площади. Далее облако СУГ
предположительно сместилось по ветру в сторону поста налива АЦ, где
на посту АСН происходила загрузка газовоза.
Спустя некоторое мгновение произошло воспламенение СУГ, с
последующей детонацией и горением. В результате действия взрывной
волны произошло повреждение целостности разрывной муфты
напорного рукава автоцистерны-газовоза с последующим выбросом и
воспламенением СУГ.
Оператор слива-налива получил травмы, несовместимые с жизнью.73
Водителя газовоза и оператора АСН отбросило в сторону от поста

74.

Постановка задачи
Ваша
задача – проанализировать
сформированные
в
ходе
расследования материалы и факты и:
провести опрос водителя газовоза, т.к. он
пришел в сознание;
построить временную шкалу;
установить критические факторы
происшествия (события, действия);
определить непосредственные и
системные причины;
разработать корректирующие
мероприятия.
Материалы, которые у Вас имеются:
Информация о пострадавших
Описание места происшествия и его
обстоятельств
Перечень установленных в ходе
расследования фактов
Схема площадки места происшествия
Показания участников производства работ
Формат:
Работа в мини-группах
Раздаточные материалы,
листы флипчарта,
маркеры
Время на ознакомление с
материалами – 20 минут
Делать заметки и записи
74

75.

Задание «Опрос свидетеля»
1.
Определить – кто будет
проводить опрос
2.
Опрашивающим сформулировать
основной открытый вопрос
3.
Провести опрос
4.
Остальным участникам наблюдать
Формат:
• В мини-группах
• Время на подготовку — 3 минуты
• Время на проведение опроса — 20
минут
75

76.

Домысл
ы
Рез
осм ульт
отр аты
а
Высказывани
я
Документ
ы
Изучение и документирование обстоятельств
происшествия
Предположен
ия
ьрств и
л
е
т
е
о
д
сви Сб льств
те
доказа
Достоверные, полные
фактические данные о
происшествии
76

77.

Построение временной
шкалы

78.

Последовательность анализа
Подготовить перечень фактов
(действий и условий)
Временная шкала
происшествия
– расположенные действия и
условия, относящиеся к
происшествию.
Цель построения временной
шкалы
– систематизация и
визуализация обстоятельств
происшествия
Определить критические факторы
Критические факторы
происшествия
–
действия и условия, которые
непосредственно повлияли
на ход событий и отсутствие
которых могло бы
предотвратить
происшествие или
уменьшить тяжесть
последствий
78

79.

Первые шаги
Необходимо разделить все имеющиеся факты на действия и
условия. Для удобства такого разделения необходимо отразить
каждый факт отдельно в установленном формате.
УСЛОВИЯ –
ДЕЙСТВИЯ –
действия людей,
повлиявшие на ход
событий.
состояние
технологических систем,
средств защиты,
производственных
площадок, др.;
сложившаяся обстановка
После распределения по временной шкале всех установленных
действий
и
условий
методом
исключения
определяются
те
отрицательные действия и нежелательные условия, которые
непосредственно могли повлиять на ход событий, отсутствие
которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить
его серьезность. Данные действия или условия определяются как
79

80.

Зачем нужна временная шкала…
Обеспечивается упорядочивание фактов
Придает расследованию направленный
характер
Проводится проверка последовательности
фактов
Дополнительная проверка достоверности
фактов
Определяются критические факторы
происшествия
Упрощается подготовка отчета по
расследованию происшествия
80

81.

Основные принципы
Занести все известные факты.
Факты – действия и события, для удобства выписываются на отдельных
листках бумаги каждое (например, наклейки или стикеры). Старайтесь
использовать лаконичные, но точные формулировки.
Лучше подготовить лишние или дублирующие наклейки, чем пропустить
важный факт.
Начните с такого момента в прошлом, который позволяет определить все
возможные причины происшествия.
Внесите
информацию
по
мероприятиям,
выполненным
в
ходе
ликвидации происшествия, если они могли повлиять на масштаб
происшествия.
При
определении
критических
факторов
действуйте
методом
исключения.
Применяйте «мозговой штурм».
81

82.

Временная шкала происшествия
82

83.

Мозговой штурм
1. Четко определите тему мозгового штурма и запишите ее сверху на
доске или большом листе
бумаги.
2. Участники высказывают свои идеи.
3. Записывайте каждую высказанную идею, в точности так,
как она прозвучала.
4. Не обсуждайте, не критикуйте и не давайте оценку идеям
в ходе мозгового штурма.
5. Не прерывайте процесс, если поток идей спал в первый раз. Обычно
он возобновляется снова.
Завершайте мозговой штурм, когда новые идеи являются другой
формулировкой уже высказанных идей
или когда уменьшение количества новых идей стало очевидно.
6. Оцените идеи,
разбив
их на группы поиз
теме
или по уровню их
В ходе
расследования
хаоса
потенциала.рождается порядок!
83

84.

Постановка задачи
Ваша
задача – проанализировать
сформированные
в
ходе
расследования материалы и факты и:
провести опрос водителя газовоза, т.к. он
пришел в сознание;
построить временную шкалу;
установить критические факторы
происшествия (события, действия);
определить непосредственные и
системные причины;
разработать корректирующие
Материалы, которые у Вас имеются:
мероприятия.
Информация о пострадавших
Описание места происшествия и его
обстоятельств
Перечень установленных в ходе
расследования фактов
Схема площадки места происшествия
Показания участников производства работ
Показания водителя газовоза
Формат:
Работа в мини-группах
Раздаточные материалы,
листы флипчарта,
маркеры
Делать заметки и записи
84

85.

Задание «Временная шкала и критические
факторы»
1.
Подготовить перечень фактов
2.
Факты разделить на действия и
условия
3.
Упорядочить факты временной
шкалы
4.
Определить критические
факторы
Формат:
• В мини-группах
• Время на работу — 30 минут
85

86.

Завершение первого дня
Как Вы себя чувствуете по завершению
сегодняшнего дня?
Что больше всего запомнилось?
Было ли что-то новое для Вас?
Спасибо за активную работу!
86

87.

Порядок внутреннего расследования
происшествий

88.

Поиск непосредственных и
системных причин
происшествия

89.

Определение причин происшествия
Причины происшествия
Непосредственны
Системные
е
– обстоятельства
(действия или
условия),
возникшие в
результате
событий, повлекшие
за собой
происшествие
– обстоятельства
(действия или
условия),
создавшие
условия для
наличия или
проявления
непосредственной
причины
происшествия
89

90.

Взаимосвязь критических факторов и причин
происшествия
Критический
фактор 1
Непосредстве
нная причина
1
Системная
причина 1
Непосредстве
нная причина
2
Системная
причина 2
Непосредстве
нная причина
3
Системная
причина 3
Критический
фактор 2
90

91.

Инструментарий для определения причин
Для определения
непосредственных и
системных причин
происшествия необходимо
использовать:
Руководство по анализу
системных причин
происшествий
Глоссарий причин
91

92.

Руководство и глоссарий: кратко
Руководство по анализу
системных причин
происшествий
Возможные непосредственные
причины
Действия
Условия
Глоссарий причин
Возможные непосредственные
причины
Осознанные
нарушения
Неосознанные
нарушения
Действия
Детальное описание
осознанных нарушений
Детальное описание
неосознанных нарушений
Условия
5 почему?
Возможные системные причины
Детальное описание условий
Возможные системные причины
Детальное описание
системных причин
92

93.

Аналогия с сорняком
Системные
причины
93

94.

Как искать причины…
94

95.

Метод «5 Почему»
95

96.

Метод «5 Почему»
96

97.

Метод «5 Почему»
Во время проведения технического обслуживания с высоты 5 метров на землю
падает молоток (происшествие).
Последовательность вопросов, относящихся к исследованию влияния
человеческого фактора:
Почему?
Техник
спешил
выполнить
работу
Почему?
Он чувствовал
давление
выполнить
работу в срок
Почему?
В тот день
у него
было
много
заданий
Почему?
В тот день не
было
достаточного
количества
техников
Плохое
Почему?
планирование
технического
обслуживания,
ресурсов и
средств
Последовательность вопросов, относящихся к организации работ :
Почему?
Техник
работал на
неподготовл
енных
подмостях
Почему?
На подмостях
не было
предотвраща
ющих падение
предметов
досок по
периметру
настила
Почему?
Подмост
и не
прошли
надлежа
щий
осмотр
Почему?
Лицо,
проводившее
осмотр
подмостей, не
обладало
достаточной
компетентност
ью
Почему?
В отношении
важных с точки
зрения
безопасности
должностей не
действовала
система оценки и
развития
компетенций97

98.

Пример
98

99.

Пример
99

100.

Принципы правильного применения метода
1. Не спешите делать выводы – не думайте, что ответ является
очевидным.
2. Будьте объективны.
3. Анализ должен быть проведен группой специалистов по разным
дисциплинам.
4. Позволит ли устранение причины предотвратить повторение
происшествия? Если нет, то какова следующая причина?
5. Если вы не будете задавать достаточное количество вопросов
«Почему?», то вы доберетесь только до внешнего признака, а не до
первопричины (корневой причины).
6. Осуществление корректирующего мероприятия по устранению
внешнего признака не является эффективным средством устранения
причины.
7. Прохождение по цепи причинности должно иметь смысл, если
двигаться по ней в обратном направлении, используя слово «поэтому».
8. Лица, проводящие расследование, имеют тенденцию останавливаться
на внешних признаках, а не доходить до коренных причин, находящихся
на более глубоком уровне.
9. Результаты не являются повторяющимися – различные люди,
10
0

101.

Постановка задачи
Ваша
задача – проанализировать
сформированные
в
ходе
расследования материалы и факты и:
провести опрос водителя газовоза, т.к. он
пришел в сознание;
построить временную шкалу;
установить критические факторы
происшествия (события, действия);
определить непосредственные и
системные причины;
разработать
Материалы,
корректирующие
которые у Вас имеются:
мероприятия.
• Информация о пострадавших
Описание места происшествия и его
обстоятельств
Перечень установленных в ходе
расследования фактов
Схема площадки места происшествия
Показания участников производства работ
Показания водителя газовоза
Формат:
Работа в мини-группах
Раздаточные материалы,
листы флипчарта,
маркеры
Делать заметки и записи
10
1

102.

Задание «Поиск непосредственных и системных
причин»
1.
Изучить глоссарий и руководство
2.
Определить непосредственные
причины
3.
Определить системные причины
Формат:
• В мини-группах
• Время на работу — 50 минут
10
2

103.

Разработка корректирующих
мероприятий

104.

Соответствие между критическими факторами,
причинами происшествия и корректирующими
действиями
Критический
фактор 1
Непосредстве
нная причина
1
Системная
причина 1
Непосредстве
нная причина
2
Системная
причина 2
Непосредстве
нная причина
3
Системная
причина 3
Критический
фактор 2
Корректиру
ющее
действие
1
Корректиру
ющее
действие
2
Корректиру
ющее
действие
3
Корректиру
ющее
действие
4
10
4

105.

Корректирующие меры
Корректирующие меры:
Технические меры
Исключение опасностей
Замена опасностей на менее опасные
Изоляция опасностей и применение
инженерных решений
Организационные меры:
Разработка инструкций и правил
Надзор
Оформление нарядов-допусков
Проведение обучения и инструктажа
Установка предупреждающих знаков
Использование СИЗ
Меры экстренного медицинского и
аварийного реагирования
10
5

106.

Корректирующие меры
При разработке корректирующих мер необходимо
учитывать:
Являются ли мероприятия технически
осуществимыми и обоснованными, в первую очередь
следует обращать внимание на те меры, которые
дают наибольший эффект при минимальных
затратах
Существует ли возможность появления новых и
модифицированных опасностей, связанных с
внедрением планируемых мероприятий
10
6

107.

Постановка задачи
Ваша
задача – проанализировать
сформированные
в
ходе
расследования материалы и факты и:
провести опрос водителя газовоза, т.к. он
пришел в сознание;
построить временную шкалу;
установить критические факторы
происшествия (события, действия);
определить непосредственные и
системные причины;
разработать
Материалы,
корректирующие
которые у Вас имеются:
мероприятия.
• Информация о пострадавших
Описание места происшествия и его
обстоятельств
Перечень установленных в ходе
расследования фактов
Схема площадки места происшествия
Показания участников производства работ
Показания водителя газовоза
Формат:
Работа в мини-группах
Материалы
расследования, листы
флипчарта, маркеры
Делать заметки и записи
10
7

108.

Задание «Разработка корректирующих
мероприятий»
1.
Разработать корректирующие
меры
2.
Оценить разработанные
мероприятия
Формат:
• В мини-группах
• Время на работу — 30 минут
10
8

109.

Завершение внутреннего
расследования происшествий

110.

Оформление результатов внутреннего
расследования происшествий
«ЧС», «1», «2», «3»
Акт
«4»
Акт
(одностраничный)
Для внутреннего расследования
«ЧС» и происшествий «1», «2»,
«3», «4» уровней, комиссия по
внутреннему
расследованию
готовит
Акт
внутреннего
расследования происшествия
Результаты расследования должны
быть документированы и внесены в
информационный ресурс.
11
0

111.

Классификация PSE-1,2 при расследовании
происшествий (при наличие)
Карта классификации PSE-1, 2
V
Наличие признаков PSE в ОД-1 требует
оценку последствий выхода опасного
вещества для людей и объекта, с
отражением
данных
в
Карте
классификации PSE-1, 2 (Приложение 11
ЛНД).
По
решению руководителя ССП ПБОТОС ББ ПАО «НК «Роснефть» может быть
принято решение по оформлению карты классификации происшествия,
связанного с разгерметизацией оборудования для иных событий с целью
подтверждения уровня происшествия и фиксации принятого решения о
11
1
классификации в спорных ситуациях

112.

Акт внутреннего расследования происшествий (ЧС
и 1, и 2 и 3)
Акт должен содержать:
Краткое описание происшествия, краткое наименование ОГ, в котором произошло происшествие,
дату происшествия, ид. номер происшествия (ИР ПБОТ)
Состав комиссии с указанием фамилия И.О. должностей, места работы, контактных телефонов
Описание обстоятельств происшествия (без выводов)
Схему места происшествия
Сведения о пострадавших с указанием: Ф. И. О., даты рождения/возраст, место работы,
должность/профессия, категория персонала, стажа работы, при которой произошел несчастный
случай, в том числе в данной организации, инструктажах, аттестация по промышленной
безопасности, обучение по охране труда, обучение пострадавшего по курсу «Золотые правила
безопасности труда», проверка знаний производственных инструкций, сведения о проведении
медицинских осмотров и освидетельствований, психиатрическое освидетельствование, сведения
об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты
Сведения об оборудовании /зданиях / сооружениях, имеющих отношение к происшествию
Ущерб от происшествия
Установленные факты, связанные с возникновением обстоятельств, при которых произошло
происшествие
Временную шкалу происшествия
Критические факторы, непосредственные причины происшествия, системные причины
происшествия
План мероприятий по результатам расследования и анализа причин происшествия
11
2

113.

Акт внутреннего расследования происшествий 4
уровня
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ «АКТА ВНУТРЕННЕГО
РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЯ
4-ГО УРОВНЯ
Оглавление – указывается название ОГ, Обособленного
подразделения ОГ и СП, в котором произошло происшествие.
Вид происшествия – выбирается из ИР ПБОТ.
Дата, время и место – указывается текущая дата, местное
время и место происшествия.
Уровень происшествия, связанного с разгерметизацией
оборудования производственных объектов (PSE) – указывается
уровень происшествия, связанного с разгерметизацией
оборудования производственных объектов с оформлением
Карты классификации происшествия по форме Приложения 11,
заполняемая ответственным лицом производственного объекта
и подписываемая лицами ОГ. Если происшествие не связано с
разгерметизацией оборудования производственных объектов
(PSE) указывается «Отсутствует».
Краткое описание
Непосредственные и Системные причины
Корректирующие мероприятия – общие технические и
организационные мероприятия. В обязательном порядке
указывается срок исполнения и ответственное лицо за
исполнение корректирующего мероприятия.
Подпись председателя и членов комиссии – ставится подпись
председателя и всех членов комиссии
11
3

114.

Действия, последующие за расследованием
происшествий
Последующие действия
Информирование о
результатах
расследования
Мониторинг реализации
мероприятий
Подготовка и доведение
«Уроков, извлеченных из
происшествия»
11
4

115.

Уроки, извлеченные из происшествия
Информационный листок «Уроки, извлеченные
из происшествия» оформляется в формате MS
Word не более чем на 1 странице.
Не допускается указание фамилии, имени,
отчества пострадавших и участников
происшествия, наименования
Подрядчика/Субподрядчика, государственных
регистрационных номеров ТС в и другой
идентифицируемой информации.
При выборе фотографий, которые будут
содержаться в информационном листке, следует
руководствоваться соображениями моральноэтического плана и не допускать изображений с
наличием на них деталей, вызывающих шоковую
реакцию у эмоционально неподготовленных
людей.
Для подготовки Уроков используется
информация содержащаяся в Акте внутреннего
расследования происшествия.
Уроки оформляются для происшествий уровня
расследования «ЧС и 1» и «2 и 3».
Уроки оформляются службой ПБОТОС ОГ, в
котором произошло происшествие, совместно с
комиссией по расследованию происшествия в
течение срока, отведённого на проведение
внутреннего расследования происшествия.
11
5

116.

Групповое обсуждение
Что не так с
Уроком?
Формат
Свободное обсуждение
Время на подготовку – 2
минуты
11
6

117.

Мониторинг корректирующих мероприятий
Руководитель ОГ должен обеспечить мониторинг и реализацию
корректирующих мероприятий по итогам внутреннего расследования
приведших к ЧС оперативных событий и происшествий 1-го, 2-го, 3-го и
4-го уровня.
Мониторинг реализации мероприятий осуществляется с использованием
ИР ПБОТ.
ОГ вводят информацию об исполнении корректирующих мероприятий в
ИР ПБОТ не позднее 5-и рабочих дней с даты фактического исполнения
мероприятия. Отчет по исполнению корректирующих мероприятий
предоставляется в развернутом виде с подтверждающими документами.
Мониторинг
своевременности
выполнения
ОГ
корректирующих
мероприятий по предотвращению происшествий, наличия документов,
подтверждающих выполнение, в ИР ПБОТ осуществляется ССП ПБОТОС
ББ ПАО «НК «Роснефть», ДКиРППБОТОС на постоянной основе, не реже
одного раза в квартал.
Для приведших к ЧС оперативных событий и происшествий 1-го, 2-го и 3го уровня, корректирующие мероприятия считаются выполненными
после получения информации об их выполнении от всех ОГ, куда был
11
направлен «План мероприятий по результатам расследования и анализа
7

118.

Постановка задачи
Результаты
расследования:
внутреннего
Собраны доказательства, включая опрос
водителя газовоза;
Построена временная шкала;
Установлены критические факторы
происшествия (события, действия);
Определены непосредственные и
системные причины;
Разработаны корректирующие
мероприятия.
Формат:
Работа в мини-группах
Материалы
расследования, листы
флипчарта, маркеры
11
8

119.

Задание «Доклад о результатах внутреннего
расследования»
Подготовка
и
визуализация:
1. Временная шкала
2.
Критические факторы
3.
Непосредственные причины
4.
Системные причины
5.
Корректирующие мероприятия
Формат:
• В мини-группах
• Листы флипчарта
• Время на подготовку — 20 минут
• Время на доклад — 5 минут
11
9

120.

Задание «Доклад о результатах внутреннего
расследования»
Примечание:
Формат доклада:
1.
2.
Временная шкала
ххххххххххххххххххххх
ххххххххххххххх
Критические факторы
ххххххххххххххххххххх
хххххххххххх
3.
Непосредственные
причины ххххх
4.
Системные причины
хххххххххххх
5.
Корректирующие
мероприятия
1.
На отдельном листе флипчарта: на шкале
указать действия, условия; красным
маркером выделить критические факторы.
2.
На отдельном листе флипчарта: лист
разделить на 2 части – в верхней
перечисление критических факторов
«Действия», в нижней – «Условия».
3.
На отдельном листе флипчарта:
перечислить причины с указанием
цифрового обозначения из Руководства.
4.
На отдельном листе флипчарта:
перечислить причины с указанием
цифрового обозначения из Руководства.
5.
На отдельном листе флипчарта:
разделить лист на два столбца: в левом
указать системную причину, в правом –
соответствующее корректирующее
мероприятие.
12
0

121.

Применение рискориентированного
барьерного подхода к
расследованию происшествий

122.

Риск - ориентированный подход
История вопроса
РИСК-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД
Главное:
- Любое происшествие в области ПБОТОС от простого спотыкания
на ровном месте, микротравмы и вплоть до крупной аварии – один
из реализовавшихся рисков в области ПБОТОС.
- Риски в ОБЛАСТИ ПБОТОС есть ВСЕГДА и при выполнении
практически любых операций и производственных процессов.
- Смысл деятельности в области ПБОТОС с точки зрения рискориентированного подхода:
А) Знать о наличии и понимать природу имеющихся рисков;
Б) Формировать стратегии, планировать программы и
мероприятия в области ПБОТОС снижающие риски;
В) Организовывать надлежащее выполнение мероприятий,
направленных на предотвращение реализации имеющихся
рисков в области ПБОТОС;
Г) Обеспечивать эффективность мер в области ПБОТОС за счет
приоритизации как самих рисков так и мер, направленных на
сокращение рисков
РИСКИ (ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОИСШЕСТВИЙ)
12
2

123.

Идеология применения барьерного подхода
План
мероприятий
по
направлениям
HiPo – анализ
причин
Выявление рискфакторов:
Итоги проверок
Итоги
расследования.
Извлеченные
уроки
Корреляция системных
причин с недостатками
в барьерах
Отсутствие
барьеров
Пробелы в
барьерах
Мероприятия по
формированию
барьера с учетом
галстук - бабочки
Мероприятия по
формированию
«зрелого»
барьера и
поддержание
Определен
ие барьеров
Определен
ие пробелов
в барьерах
План
мероприяти
й
Предупрежде
ние
Реагирование
12
3

124.

Основные термины, применяемые в методе
оценки и анализа рисков диаграмма «Галстукбабочка»
Потребуется при расследовании и планировании мер по
предотвращению происшествий
Опасность
Риск-фактор
Барьер
Инициирующее
событие
Опасное событие
Частота
Негативные
последствия
Матрица рисков
Риск-ориентированный подход четко
встраивается в процедуру расследования
происшествий. Рассмотрим подробнее.
Так, например термин «ПРОИСШЕСТВИЕ»
и «ИНИЦИИРУЮЩЕЕ СОБЫТИЕ» несут
одинаковую смысловую нагрузку, «РИСКФАКТОР» соответствует термину
«КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР», определение
выявленных ОПАСНОСТЕЙ необходимо для
верного определения КРИТИЧЕСКОГО
ФАКТОРА. Непосредственные причины
показывают бреши в барьерах, а барьеры
выстроенные для предотвращения
опасного события в дальнейшем
устраняют брешь в системных причинах
Риск в производственной деятельностью существует не сам по себе, а
связан с производственными объектами и оборудованием, с
выполнением тех или иных операций и исполнителями
12
4

125.

Инициирующее
событие
ПРИМЕРЫ:
Контакт с токоведущими
поверхностями
Электрическая дуга
Падение предметов с высоты
Падение работника (-ов) с высоты
Контакт опасных веществ c кожей
Употребление внутрь
Поскальзывание, спотыкание
Затягивание, защемление,
сдавливание, удары, разрывание
Падение в водоем
Превышение дозы облучения
Противоправные действия третьих
лиц
Попадание в глаза инородного тела
Перегревание организма
Охлаждение организма
Укус, нанесение ран
Порез, укол
Разгерметизация, бой
Столкновение работников
Контакт с нагретой поверхностью
Длительное считывание
информации с экрана
Выброс загрязняющих веществ
ИНИЦИИРУЮЩЕЕ СОБЫТИЕ
– событие, которое само по себе или в
результате последующего развития по
одному из сценариев до опасного события
наносит или может нанести вред людям,
окружающей среде, активам или репутации
РИСКФАКТОР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
РИСКФАКТОР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
ИНИЦИИРУЮЩЕЕ
СОБЫТИЕ
РИСКФАКТОР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
РИСКФАКТОР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
Инициирующее событие определяется
из факта, что все последующие
опасные события наступают только
вследствие данного события.
12
5

126.

Связь термина «Инициирующие события» с
другими понятиями из практики
Инициирующее
событие
В текущей
деятельности ПБОТОС
Утечка/
разгерметизация
ИНЦИДЕНТ
Потеря контроля над
телом, автомобилем,
процессом
Возгорание
Утечка электрической
энергии
≈
Происшествие
с
минимальным
и
последствиям
и
Точное знание и формулирование инициирующего события
позволяет четко разграничить меры по сокращению количества
происшествий и меры по сокращению последствий/ущерба от
происшествий
12
6

127.

Опасное событие
ОПАСНОЕ СОБЫТИЕ
– любое событие в процессе
производственной деятельности, которое
наносит или может нанести вред людям,
окружающей среде, активам или репутации.
ПРИМЕРЫ:
Травма
Смертельный случай на
производстве
Выброс опасных веществ без
возгорания
Пожар пролива горючих жидкостей
Взрыв ГВС (ПГВС)
Взрыв ГВС (ПГВС) с последующим
пожаром
Образование и рассеивание
паровых облаков с возгоранием по
маршруту дрейфа
Распространение токсичных
продуктов и воздействие вредных
веществ
Горение «колонного» шлейфа газа
Открытый фонтан без возгорания
Взрыв ГВС при отрытом фонтане
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
ИНИЦИИРУЮ
ЩЕЕ
СОБЫТИЕ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
ИНИЦИРУЮЩ
ЕЕ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕСОБЫТИЕ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
Опасное событие представляет собой
конечный результат развития
инициирующего события по одному из
возможных сценариев, способно
нанести вред людям, окружающей
среде, активам или репутации
12
7

128.

Опасности
Жидкости и твердые
вещества
Газы
Открытый огонь
Электрические
Барометрические
Термические
Воздействие световой
среды
Воздействие предметов
Излучение
Разница высот
Эргономические
Микроклимат
Природные
Биологические
Экологические
Противоправные
действия третьих лиц
ОПАСНОСТЬ
– потенциальный источник нанесения вреда людям,
окружающей среде, активам или репутации
– включает в себя понятия опасный и вредный фактор
рабочей среды, а также экологический аспект,
оказывающий и способный оказать негативное воздействие
на окружающую среду
ОПАСНОСТИ
материалы (вещества) и инструменты (приспособления,
предметы), используемые работниками при выполнении
операций, в т.ч. вещества, обращающиеся в оборудовании в
рамках технологического процесса;
химические вещества (вкл. опасные вещества), выделяемые в
окружающую среду в процессе выполнения операций;
условия, в которых выполняются операции и производственная
деятельность.
ПРОЦЕСС ВЫЯВЛЕНИЯ ОПАСНОСТЕЙ
1.
Определить объект/место
2.
Определить оборудование или предметы с потенциальной
опасностью
3.
Определить операции и их исполнителей
4.
Определить источники вреда людям, окружающей среде,
активам или репутации.
12
8

129.

Связь термина «Опасность» с другими понятиями
из практики
В текущей
ОПАСНОСТЬ (в оценке
деятельности
и
ПБОТОС
анализе рисков)
Процесс
Материал
Вещество
Разные виды энергии
условия
≈
Угрозы
Опасности
Вредные факторы
Источники эне ргии
Опасные работы и проце
Понимание опасности, ее природы, источников – основа для
корректного реагирования и планирования мер снижению
воздействия
12
9

130.

Риск фактор
РИСК-ФАКТОР
– причина, способствующая реализации
опасности и наступлению
инициирующего события
ПРИМЕРЫ:
Физический износ
Скрытые дефекты
Некачественные материалы и
вещества
Внешняя коррозия
Внутренняя коррозия и эрозия
Ошибки / недостатки технического
обслуживания
Ошибки планирования и/или
проектирования
Гидравлические удары
Избыточное давление
Остаточное напряжение в
конструкции
Температурные деформации
Вакуум
Вибрация
Внешнее воздействие (наезд,
падение, удары и т.п.)
Эрозия почвы, подвижка грунта
РИСКФАКТОР
ПО
У
М
Е
Ч
?
РИСКФАКТОР
ИНИЦИИРУЮЩЕЕ
СОБЫТИЕ
РИСКФАКТОР
РИСКФАКТОР
Риск-фактор отвечает на вопрос:
- «почему может произойти
инициирующее событие»?
13
0

131.

Связь термина «Риск-фактор» с другими
понятиями из практики
Риск-фактор (в
В текущей деятельнос
оценке и анализе
ПБОТОС
рисков)
Возможная причина или
источник наличия риска
ВСЕГДА связана с
имеющимися опасностями
≈
Критический фактор
Корневая причина
происшествия
Угроза
Основная причина
происшествия
Знание риск-фактора для каждого риска позволяет:
- определить причины возможных происшествий еще до
того как они произошли;
- определить меры, направленные на устранение или
снижение воздействия риск-фактора
13
1

132.

Барьер
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
«ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ»
БАРЬЕР
ИНИЦИРУЮЩ
ИНИЦИИРУЮЩЕЕ
ЕЕ СОБЫТИЕ
СОБЫТИЕ
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
ПРИМЕРЫ:
Запас на коррозию
Система пожаротушения
Противоаварийная
защита
Каре
Боновые заграждения
Промышленные фильтры
для очистки выбросов в
атмосферу
Очистные сооружения
Решения по генеральному
плану
Системы эвакуации,
аварийные выходы
Огнестойкие материалы
Система КИПиА
Защитные ограждения
Контроль
БАРЬЕР
– техническая и/или организационная мера
управления, направленная на управление рисков,
снижающая вероятность наступления
инициирующего события (предупреждающий барьер)
или уменьшающая последствия опасного события
(реагирующий барьер).
«РЕАГИРУЮЩИЕ»
Барьеры для удобства использования,
как правило, классифицируются, по
видам тех мер управления риском,
которые снижают частоту его
13
2

133.

Барьер
ВАЖНО:
Один и тот же барьер
может иметь и
предупреждающую и
реагирующую
функции (например,
решения по
генеральному плану
при размещении
объектов и
оборудования)
Барьером, могут
называться только
меры или их комплекс,
которые
самостоятельно
способны
предотвратить
Виды «ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ» барьеров (примеры)
1. Генеральный план, размещение объектов и оборудования
2. АСУТП (КИПиА), управление технологическими процессами
3. Противоаварийная защита (ПАЗ)
4. Исправное техническое состояние строительных конструкций
5. Исправное техническое состояние объектов и оборудования
6. Системы сброса (давления, флюиды и т.п.)
7. Система предупреждения столкновения и контроля
передвижения
8. Техника и технологии для безопасного выполнения работ
9. Организация безопасного выполнения работ
10. Системы допуска к проведению работ
11. Контроль соблюдения технологии, правил и обеспечения
установленных требований
12. Лицензирование и разрешение к ведению деятельности
13. Ограничение доступа на объекты и к оборудованию
14. Техническое диагностирование, экспертиза технического
Виды «РЕАГИРУЮЩИХ»
состояния,
оборудование барьеров (примеры)
1. Ограничение распространения выбросов при разгерметизации
2. Пассивная защита людей от негативных воздействий
3. Планы и техническое обеспечение мер реагирования в
нештатных ситуациях
4. Предотвращение возгорания
5. Системы аварийной остановки
6. Системы пожаротушения
7. Системы эвакуации персонала и третьих лиц из зоны
поражения
8. Техника, технологии и мероприятия по устранению
13
негативного воздействия на окружающую среду и людей
3

134.

Связь термина «Барьер» с другими понятиями из
практики
В текущей
Барьер (в оценке и
деятельности
анализе рисков)
ПБОТОС
Предупреждающий
Реагирующий
Независим от других
барьеров
≈
Мероприятие, влияюще
на показатели ПБОТОС
Эффективен
Любые мероприятия в области ПБОТОС могут стать Барьером при
выполнении 2-х ключевых условий:
- Независимость, т.е. мероприятие или комплекс не зависят от
других мероприятий;
- Эффективность, т.е. мероприятие или комплекс способны
нейтрализовать не менее одного риск-фактора или предотвратить
13
4
эскалацию инициирующего события

135.

Деградация барьера
ФАКТОР ДЕГРАДАЦИИ
– условие (ситуация,
техническое состояние, дефект
или ошибка), которое может
снизить результативность
барьера
МЕХАНИЗМ КОНТРОЛЯ
ДЕГРАДАЦИИ
– меры, которые помогают
предотвратить возникновение
фактора деградации
Стыковка,
выполняемая в
полевых
условиях,
нарушает
заводское
покрытие
ФАКТОР
ДЕГРАДАЦИИ
Повреждение
трубопроводной
обвязки
вследствие
наружной
коррозии
Антикоррозио
нное
РИСК-ФАКТОР покрытие /
краска
БАРЬЕР
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
Повторное
Установить
нанесение
дополнительн
покрытия с
ые аноды
усилением
катодной
программы
защиты
проверок
МЕХАНИЗМ КОНТРОЛЯ
ДЕГРАДАЦИИ
135

136.

Связь понятия «Фактор деградации барьера» с
другими понятиями
из практики
Фактор деградации
(в оценке и анализе
рисков)
Условие снижения
эффективности барьера
Причины отказа барьера
≈
В текущей
деятельности
ПБОТОС
В расследовании
происшествий –
непосредственная причин
Области контроля
выполнения мероприятий
Происшествия в области ПБОТОС происходят только при
наличии 3-х условий: №1 – нет барьера(ов) для риск-фактора, №2
– барьер недостаточно эффективен для риск-фактора, №3 –
барьер не работает.
Знание фактора(ов) деградации барьеров = знание
непосредственных причин происшествий = знание областей
13
6
контроля выполнения мероприятий в области ПБОТОС

137.

Связь понятия «Механизм контроля деградации
барьера» с другими понятиями из практики
Механизм контроля (в
оценке и анализе
рисков)
Мероприятия по
поддержанию барьера(ов)
в рабочем состоянии
В текущей
деятельности
ПБОТОС
≈
В расследовании
происшествий –
системная причина
Мероприятия в рамках
производственной
деятельности
Знание механизмов контроля деградации барьеров
устанавливает точные связи и влияние текущей
производственной деятельности на ПБОТОС
Важная задача при расследовании происшествий и
формировании программ и планов мероприятий установить
системные причины и направить усилия не их устранение
13
7

138.

Описание диаграммы «Галстук - бабочка» и
основных применяемых терминов и
потенциальный источник
событие, которое само по
нанесения вреда людям,
определений
себе или в результате
окружающей среде, активам или
последующего развития по
одному из сценариев до
опасного события наносит
или может нанести вред
людям, окружающей среде,
активам или репутации
репутации (включает в себя
понятия опасный и вредный фактор
рабочей среды, а также
экологический аспект,
оказывающий и способный оказать
негативное воздействие на
окружающую среду)
причина,
способствующая
реализации
опасности и
наступлению
инициирующего
события
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
ТЕХНИЧЕСКИЕ и ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ТЕХНИЧЕСКИЕ и ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ
П1-П13
РЕАГИРУЮЩИЕ
Р1-Р9
техническая и/или организационная мера
управления, направленная на обеспечение
промышленной безопасности, охраны труда
и окружающей среды, снижающая
вероятность наступления инициирующего
события (предупреждающий барьер) или
уменьшающая последствия опасного
события (реагирующий барьер)
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
БАРЬЕР
ИНИЦИИРУЮЩЕЕ
СОБЫТИЕ
БАРЬЕР
РИСКФАКТОР
БАРЬЕР
РИСКФАКТОР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
БАРЬЕР
РИСКФАКТОР
БАРЬЕР
ОПАСНОСТИ
ОБОРУДОВАНИЕ
ОПЕРАЦИИ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
любое событие в
рабочей среде
Компании, которое
наносит или может
нанести вред людям,
окружающей среде,
активам или репутации
13
8

139.

Пример проведенного расследования с
применением барьерного подхода в ОГ
Компании
Ут е ч к а на м а г ис т р а л ь но м не ф т е пр о в о д е :
13. 07 .2 020 в 00 .4 0 в с вяз и с от р и ц а те л ьн ы м
ра зб а ла н со м
перекачки
н е ф ти
по
м аг и с тра л ьн о му
не ф те п р о в оду
«О ха К ом с ом ол ьс к-н а-А м у р е »
(д ал е е
М Н П ),
пе р ек ач ка
н е ф ти
на
МНП
ос та н ов л ен а
и
тр у б о п рово д
п ер е в е ден
под
с та ти с ти ч е с к ое
дав л е н и е .
Б р и г адо й ли н е й н о-э к с пл у ат а ци о н н ой с л у жб ы
Об ще с тва Гр у пп ы н а 575 ,8 к м . М Н П о б на р у же н
вы х од н е ф ти н а п ов е р х н о с т ь.
Зн а чи те льн ый
э к ол ог и ч е с к и й
ущ е р б .
Разлив
не ф ти
13
9

140.

Применимая к происшествию диаграмма
«Галстук-бабочка»
Опасности
1. Нефть 99, 98%,
2. Высокое давление
3. Агрессивный грунт
4. Минерализован-ная
вода в нефти
5. Естественные
напряжения
Реагирующие БАРЬЕРЫ
Предупреждающие БАРЬЕРЫ
Риск факторы
П
1
П
2
П
3
П
4
П
5
П
6
Эрозия
П
7
П
8
П
9
П
1
0
П
1
1
П
1
2
Р
1
П
1
3
Р
2
Р
3
Р
4
Р
5
Р
6
Р
7
Р
8
Р
9
Загрязнение
окружающей среды
Коррозия общая
Значительное
загрязнение
окружающей среды
Коррозия (внешн.,
внутр.) язвеная
КРН*
6. Движения грунта
7. Паводок
8. Пересечения
водных преград
9. Пересечение с
коммуникациями
(ЛЭП, трубопроводы,
а/д и т.п.)
10. Врезки, ремонт
11. Ликвидация
порывов, работы по
ТОиР
12. Воздействия
третьих лиц, в т.ч.
диверсия, теракт
13. Активность на
трассе (проведение
работ и ведение
хозяйственной
деятельности
14. Природные
воздействия
Опасные события
Пожар с загрязнением
окружающей среды
Блуждающие токи
Строительный брак,
дефекты
Механические
повреждения
PSE
Внешнее
воздействие
третьих сил
Знакопеременные
механические
нагрузки
Потеря
устойчивости
(всплытие,
просадка)
Природные
воздействия
Гидроудар
повышенное
давление
* - КРН - коррозионное
растрескивание под напряжением
Утечка
- Применимый к данному рискфактору предупреждающий барьер
c c
c v v
c
v c cc
v v
vv
c
v c c
v
v
c
c
v cc c
v
vv v
c- Применимый к данному опасному
vсобытию реагирующий барьер
cc
vv
c c c
v v v
c cc
v vv
cc c
vv v
Загрязнение
окружающей среды с
ущербом
Пожар с загрязнением
окружающей среды с
ущербом
Вред здоровью
человека, ущерб,
загрязнение
Более чем 2
смертельных исхода,
любые виды ущерба
140

141.

Применимая к происшествию диаграмма
«Галстук-бабочка»
Опасности
1. Нефть 99, 98%,
2. Высокое давление
3. Агрессивный грунт
Риск факторы
Эрозия
Коррозия (внешн.,
внутр.) язвеная
5. Естественные
напряжения
КРН*
6. Движения грунта
Блуждающие токи
8. Пересечения
водных преград
9. Пересечение с
коммуникациями
(ЛЭП, трубопроводы,
а/д и т.п.)
11. Ликвидация
порывов, работы по
ТОиР
Знакопеременные
механические
нагрузки
14. Природные
воздействия
П
3
П
4
П
5
П
6
Механические
повреждения
10. Врезки, ремонт
13. Активность на
трассе (проведение
работ и ведение
хозяйственной
деятельности
П
2
Строительный
брак, дефекты
Внешнее
воздействие
третьих сил
12. Воздействия
третьих лиц, в т.ч.
диверсия, теракт
П
1
П
7
П
8
П
9
П
1
0
П
1
1
П
1
2
Реагирующие БАРЬЕРЫ
П
1
3
Р
1
Р
2
Р
3
Р
4
Р
5
Р
6
Р
7
Р
8
Р
9
Опасные события
Загрязнение
окружающей среды
Коррозия общая
4. Минерализованная
вода в нефти
7. Паводок
Предупреждающие БАРЬЕРЫ
Потеря
устойчивости
(всплытие,
просадка)
Природные
воздействия
Гидроудар
повышенное
давление
* - КРН - коррозионное
растрескивание под напряжением
- Применимый к данному рискфактору предупреждающий барьер
Значительное
загрязнение
окружающей среды
Пожар с
загрязнением
окружающей среды
Утечка
PSE
c c
c v v
c
v c cc
v v
vv
c
v c c
v
v
c
c
v cc c
v
vv v
c- Применимый к данному опасному
vсобытию реагирующий барьер
cc
vv
c c c
v v v
c cc
v vv
cc c
vv v
Загрязнение
окружающей среды
с ущербом
Пожар с
загрязнением
окружающей среды
с ущербом
Вред здоровью
человека, ущерб,
загрязнение
Более чем 2
смертельных
исхода, любые
виды ущерба
- Отсутствующий или не эффективный или
не сработавший барьер
141

142.

Этапы расследования происшествий
Риск-ориентированный подход
Описание
обстоятельств
Ущерб от
Сведения о
происшествия пострадавшем происшествия
Построение временной
шкалы и определение
Установленные
критических факторов
происшествия
Сбор и факты
документиров
Сведения об
Схема места
ание
оборудован
свидетельствпроисшествия
ии
и
/зданиях /
доказательств
сооружения
х,
вовлеченны
х в
происшеств
ие
Разработка
корректирующих
мероприятий
План
мероприяти
й по
результатам
расследован
ия и
анализа
причин
происшеств
ия
Применение диаграммы «Галстук - бабочка»
в расследовании происшествий
142

143.

Инструментарий для определения причин
Для определения
непосредственных и
системных причин
происшествия
необходимо
использовать:
РИСКФАКТОР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
БАР
ЬЕР
Руководство по
анализу системных
причин
происшествий и
глоссарий причин
БАР
ЬЕР
РИСКФАКТОР
ИНИЦИРУЮЩЕЕ
СОБЫТИЕ
БАР
ЬЕР
РИСКФАКТОР
БАР
ЬЕР
РИСКФАКТОР
БАР
ЬЕР
БАР
ЬЕР
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
ТЕХНИЧЕСКИЕ и ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ТЕХНИЧЕСКИЕ и ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ
РЕАГИРУЮЩИЕ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
ОПАСНОЕ
СОБЫТИЕ
Риск-ориентированный подход
143

144.

Приме р, диаграм ма «Галс тук-бабо чка» по
преду пре ждению падений на ровной пове рхности
144

145.

Пример, диаграмма «Галстук-бабочка» по
предупреждению падений на высоте до и
выше 1,8 м
технические – отсутствие ограждений, предохранительных поясов,
недостаточная прочность и устойчивость лесов, настилов, люлек, лестниц;
технологические – недостатки в проектах производства работ, неправильная
технология ведения работ;
психологические – потеря самообладания, нарушение координации движений,
неосторожные действия, небрежное выполнение своей работы;
метеорологические – сильный ветер, низкая и высокая температура воздуха,
дождь, снег, туман, гололед (п. 1.10).
145

146.

При мер, со ставления ди аграм мы «Галстук-б а б очка»
по гр упп ово м у несчастно му случаю
Риск: Выполнение работ в замкнутых пространствах.
Газоопасные работы
Основные параметры происшествия:
1. Опасности: Наличие углеводородов и кислорода в ГС-5
2. Риск-фактор: Образование ГВС, спуск работников в ГС-5,
ГС-5, источник воспламенения
3. Инициирующее событие: воспламенение ГВС
4. Опасное событие: Групповой несчастный случай в результате воспламенения ГВС
5. Признаки PSE: На рассмотрении.
Критерий:
– травма подрядчиков, вследствие их не санкционированных действий приведших к
воспламенению технологического вещества внутри емкости.
ГВС в ГС-5
(наличие
углеводо
родов)
Спуск
работни
ков в ГС-5
Групповой несчастный случай на производстве
Место происшествия:
ОГ (подрядная организация)
Состояние барьера
П8
Техническое
обеспечение
безопасного
выполнения
работ
П 10 Контроль
допуска
подрядчиков
Квалификация
по Ктр
Регламентация
взаимодействия
с подрядчиком.
Изоляция
источников
энергии
(отглушение)
Проведение
зачистки
Эффективный (сработавший барьер)
Частично эффективный
Проветривание
емкости после
повторного
вскрытия
П 9 Организа
ционное
обеспечение
безопасного
выполнения
работ
Проведение
вводного и
первичного
инструктажа
Проведение
целевого
инструктажа
Проведение
оценки рисков
Проведение
контроля ГВС
Источник
воспламе
нения
Происшествие:
Регламентация
проверки СИЗ
П8
Техническое
обеспечение
безопасного
выполнения
работ
Применение
искробезо
пасного
инструмента
Регламентация
выдачи
пропусков
Оформление
наряда допуска
Запрет на
работу без
разреши
тельных
документов
Запрет на
нахождения на
территории
без СИЗ
Остановка
работ при
угрозе жизни и
здоровью
Применение
взрывозащи
щенного
щенного
оборудования
Неэффективный (не сработавший барьер)
Опасности:
Наличие углеводородов и кислорода в ГС-5
П 11 Система
контроля
Отсутствие
контроля за
безопасным
проведением
работ
работ со
со
стороны ИТР
Обеспечение
необходимого
видеообзора
Контроль за
формальным
подходом к
инструктажу
Воспламенение ГВС
Р 9 СИЗ в
соответствии с
требованиями
безопасности
Наличие
исправной
спецодежды
Р3
Реагирование
на
происшествие
Групповой
несчастный
несчастный
случай в
результате
воспламе
нения ГВС
Корректная
передача
информации и
вызова скорой
помощи
Наличие
защитных
очков
Нерабочие
предупреждающие
реагирующие барьеры:
и
Каждый барьер с дефектами. Поэтому в акте ВРП на не
сработавшие элементы барьера должны быть определены
непосредственные и системные причины, а также
разработаны корректирующие мероприятия.
Мероприятия в акте ВРП:
1. Устраняют непосредственные причины (если применимо)
2. Направлены на устранение системных причин.
146

147.

Преимущества применения методологии
построения диаграммы «Галстук бабочка»
1
2
ПРИЧИНА
Позволяет
определять
корневые
причины
происшествий
в логической
связи с
опасностями
процесса,
имеющимися
рискфакторами и
инициирующим
событием
происшествия
ПРАКТИКА
Непосредствен
ныеи
системные
причины
происшествий
устанавливают
ся
описываются
применительно
к реальным
предупреждаю
щим и
реагирующим
барьерам.
3
ЛОГИКА
Цепь события
по
возникновению
происшествия,
инициирующее
событие и
последующая
эскалация с
негативными
последствиями
формируется
методически
корректно
4
ТОЧНО В
ЦЕЛЬ
Знание причин
не
срабатывания
или
недостаточной
эффективности
барьеров на
пути цепи
событий
позволяет
формировать
эффективные
корректирующи
е меры и
коррекции, а
также
устанавливать
приоритеты
5
ЭФФЕКТИВНО
СТЬ
Наличие
диаграммы
«галстукбабочка» до
или в процессе
расследования
позволяет
эффективно
организовать
работы
участников
комиссии и не
терять время
на ложные
ветви
расследования
147

148.

Завершение

149.

Что было?
14
9

150.

Спасибо за активную работу!
15
0