Противотуберкулезный диспансер, его структура и функции. Организация и пути выявления больных туберкулезом

1.

Противотуберкулезный диспансер,
его структура и функции.
Организация и пути выявления
больных туберкулезом. Работа в
очагах туберкулеза.
Практическое занятие

2.

Борьба с туберкулезом в РФ носит
государственный характер:
• 1. Регламентирована федеральными
законами, постановлениями правительства и
подзаконными актами
• 2. Существует целая сеть государственных
противотуберкулезных учреждений
• 3. Финансирование работы
противотуберкулезных учреждений и лечения
больных туберкулезом – напрямую из
бюджета.

3.

Противотуберкулезные
учреждения в РФ:
• 1. Противотуберкулезный диспансер (ПТД)
• 2. НИИ туберкулеза (фтизиопульмонологии)
• 3. Туберкулезные больницы
• 4. Стационары противотуберкулезных
диспансеров
• 4. Туберкулезные санатории
• 5. Санаторные ясли (детские сады)
• 6. Санаторные школы - интернаты

4.

Структура ПТД
• 1. Амбулаторно - поликлинические отделения (взрослое
и детское)
• 2. Дневной стационар ( или процедурный кабинет)
• 3. Лаборатории (клиническая и бактериологическая)
• 4. Рентгенологическое отделение или кабинет
• 5. Отделение или кабинет для внелегочного туберкулеза
• 6. Кабинет иммунодиагностики
• 7. Бронхоскопический кабинет
• 8. Кабинет функциональной диагностики
• 9. Аэрозольный кабинет
• 10. Физиотерапевтический кабинет
• 11. Кабинет эпидемиолога

5.

Рентгенологическое отделение

6.

Кабинет бронхоскопии

7.

Кабинеты функциональной
диагностики (ЭКГ, ФВД)

8.

Кабинет УЗИ

9.

Процедурный кабинет

10.

Аэрозольный кабинет

11.

Физиотерапевтический
кабинет

12.

Прием химиопрепаратов
на медицинском посту

13.

Буфет для больных

14.

Функции ПТД
• 1. Организация своевременного выявления больных туберкулезом
• 2. Организация полноценного лечения больных туберкулезом
• 3. Профилактика туберкулеза:
- вакцинация и ревакцинация БЦЖ;
- химиопрофилактика;
- санитарная профилактика;
• 4. Диспансерное наблюдение и учет:
- больные активными формами туберкулеза;
- лица с подозрением на туберкулез;
- лица здоровые с повышенным риском заболевания:
- контактные,
- переболевшие с остаточными изменениями,
- впервые инфицированные;
• 5. Изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу

15.

По срокам выявления
туберкулеза различают:
• 1. Своевременное выявление:
- первичные формы без осложнений;
- вторичные формы без распада;
• 2. Несвоевременное выявление:
- первичные формы с осложнениями;
- вторичные формы в фазе распада;
• 3. Позднее выявление:
хронические формы туберкулеза
у впервые выявленного больного;

16.

4. Раннее выявление туберкулеза
с точки зрения патогенеза предполагает диагностику
первичного инфицирования. Так как первичное
инфицирование обычно происходит в детском и
подростковом возрасте, - раннее выявление туберкулеза
осуществимо, в основном, у детей и подростков.
• К раннему выявлению относится выявление латентной
туберкулезной инфекции (состояние инфицирования
микобактериями туберкулеза при отсутствии
заболевания), а также туберкулезной интоксикации у
детей и подростков. В этих случаях не формируются
остаточные изменения, которые в будущем
представляют риск реактивации туберкулеза.

17.

Основные пути выявления
больных туберкулезом
• 1. Профилактическая флюорография
• 2. По обращаемости
• 3. Бактериоскопия мокроты
• 4. Иммунодиагностика (проба Манту у
детей до 8 лет, проба с АТР у детей с 8 лет)

18.

Дополнительные пути выявления
больных туберкулезом
• 5. Выявление туберкулеза у лиц, находящихся под
наблюдением ПТД:
- обследование всех контактных лиц в эпидемическом очаге
туберкулеза;
- обследование всех взрослых членов семьи при выявлении
признаков первичного инфицирования у ребенка;
- обследование переболевших с остаточными изменениями;
• 6. По клиническому минимуму обследования в
стационаре (у лиц, обратившихся за медицинской
помощью по поводу другого заболевания)

19.

Профилактическая флюорография

20.

Профилактическая флюорография
Достоинства
Недостатки
• 1. Массовость
• 2. Быстрота
• 3. Объективность
• 4. Выявление
патологии на
ранних стадиях
заболевания
(доклинических)
• 1. Лучевая нагрузка
• 2. Относительная
дороговизна

21.

• В соответствии с Федеральным законом «О
предупреждении распространения туберкулеза в
Российской Федерации» Постановлением Правительства
Российской Федерации от 25 декабря 2001 года №892
утверждены порядок и сроки проведения
профилактических медицинских осмотров населения в
целях выявления туберкулеза:
Население подлежит
профилактическим медицинским
осмотрам в целях выявления
туберкулеза не реже 1 раза в 2 года

22.

Проведение флюорографии среди
населения - не реже 1 раза в 2 года
Группы населения
• 1. Работники крупных
предприятий и учреждений
• 2. Работники мелких
предприятий и учреждений
• 3. «Неорганизованное»
население»
• 4. «Декретированные
контингенты»
Место и частота
проведения флюорографии
По месту работы или
учебы
По месту жительства
2 раза в год

23.

По эпидемическим показаниям
флюорографию проходят 2 раза в год:
• 1. Работники родильных домов
• 2. Военнослужащие по призыву
• 3. Лица, находящиеся в контакте с больным
туберкулезом
• 4. Переболевшие туберкулезом с остаточными
изменениями – в течение 3 лет
• 5. ВИЧ – инфицированные
• 6. Пациенты психиатрических и наркологических
учреждений
• 7. Лица, находящиеся в МЛС и освобожденные из
МЛС в первые 2 года

24.

По эпидемическим показаниям
флюорографию проходят 1 раз в год:
• 1. Больные с хроническими заболеваниями
дыхательной системы, ЖКТ, МПС
• 2. Больные сахарным диабетом
• 3. При длительном приеме кортикостероидов и
иммунодепрессантов
• 4. Работники детских учреждений
• 5. Социальные группы высокого риска:
- лица БОМЖ,
- мигранты,
- беженцы

25.

Этапы проведения флюорографического
обследования населения:
• 1. Учет населения и привлечение его к обследованию
• 2. Обследование и выявление изменений в органах
грудной клетки
• 3. Дообследование, уточнение диагноза:
Выявленная флюоропатология направляется в ПТД, где в 6070 % случаев после дообследования устанавливают диагноз.
В сложных случаях, требующих дополнительного
обследования, больных направляют в специализированные
лечебные учреждения: диагностические отделения ПТД, к
онкологу, пульмонологу и др.

26.

Выявление туберкулеза в
учреждениях общей лечебной сети
(по обращаемости)
• В настоящее время около 50% больных туберкулезом
выявляются при обращении в диагностические и лечебно
–профилактические учреждения общего профиля.
• Учитывая особенности проявления туберкулезной
интоксикации (стертость, смазанность) – при обращении в
поликлинику, как правило, выявляются уже
распространенные формы туберкулеза в фазе распада
(несвоевременное выявление).
• При возникновении подозрения на специфическую
инфекцию индивидуальное обследование на туберкулез
является обязательным.

27.

Обязательный диагностический минимум
обследования на туберкулез (ОДМ)
• 1. Оценка жалоб
• 2. Оценка анамнеза
• 3. Ан. крови кл.
• 4. Ан. мочи общ.
• 5. Ан. мокроты
(бактериоскопия)
• 6. Проба Манту, ДСТ
• 7. Флюорография
повышение температуры
более 3 недель
кашель более 3 недель
кровохарканье
туб. контакт, факторы риска
не менее 3 раз
у детей
у взрослых

28.

В целях своевременного выявления туберкулеза в
лечебно-профилактических учреждениях общего
профиля применятся метод выявления туберкулеза
из групп поликлинического риска.
• Это выявление туберкулеза у определенного контингента
лиц, имеющих более высокий риск развития туберкулеза в
связи с неблагоприятными медико-биологическими,
социальными факторами. Группы риска в поликлинике
составляются терапевтами и затем направляются на
обследование к фтизиатру.

29.

Группы поликлинического риска
условно подразделяются
на три подгруппы:
• 1. «Маски туберкулеза»
• 2. Фоновые заболевания
• 3. Социальные группы риска

30.

Группы поликлинического риска :
• 1. «Маски туберкулеза» – заболевания, имеющие
сходную клиническую картину с туберкулезом:
• - повторные заболевания дыхательных путей;
• - легочные заболевания с затянувшимся течением;
• - ХНЗЛ;
• - рецидивирующие плевриты;
• - длительный субфебрилитет, длительный кашель;
• - параспецифические реакции;
• - периферические полиадениты;
• - другие состояния, являющиеся «масками туберкулеза» со
стороны любых органов и систем

31.

Группы поликлинического риска :
• 2. Фоновые заболевания:
• -ВИЧ-инфекция;
• -ХНЗЛ;
• - СД;
• -язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;
• -заболевания мочевыделительной системы;
• -онкологические заболевания;
• - хронические психические заболевания;
• - длительная гормональная, лучевая, цитостатическая
терапия;

32.

Группы поликлинического риска :
• 3. Социальные группы риска:
• - мигранты, беженцы;
• - вышедшие из МЛС;
• - дети и подростки из асоциальных семей;
• -алкоголь и нарко-зависимые;

33.

Лечащий врач с момента выявления у
обследуемого признаков, указывающих на
возможное заболевание туберкулезом, должен
направить его в специализированное
противотуберкулезное учреждение с целью
подтверждения или исключения диагноза
туберкулеза в течение 2-х недельного срока
• При направлении в ПТД лечащий врач проводит
клинический минимум обследования на туберкулез.
• Результаты обследования записываются в
направление.

34.

Микроскопическое исследование
диагностического материала на МБТ –
необходимый и важный компонент
обследования больного при подозрении на
туберкулез
• В учреждениях общей лечебной сети
больным острыми и хроническими
заболеваниями органов дыхания обязательна трехкратная микроскопия мазка
мокроты с окраской по Цилю – Нильсену.

35.

Микроскопия мазка мокроты
Достоинства
• 1. Быстро
• 2. Дешево
• 3. Выявление МБТ
в мокроте абсолютный
признак диагноза
туберкулеза
Недостатки
• 1. Наличие МБТ в мокроте означает,
как правило, формирование фазы
распада в легких, что не может
считаться своевременным
выявлением туберкулеза
• 2. Для повышения информативности
бактериоскопии необходимы
многократность исследования и
соблюдение правил получения
диагностического материала

36.

Массовая иммунодиагностика основной метод выявления туберкулеза
у детей
• У детей до 8 лет
проба Манту с 2 ТЕ
(используется
туберкулин)
• У детей с 8 лет –
проба с АТР
(используется
препарат
диаскинтест)

37.

Организация массовой
туберкулинодиагностики
• В настоящее время массовая туберкулинодиагностика
проводится детям до 7 лет включительно. Основана на
применении туберкулина. Применяют пробу Манту с 2 ТЕ.
• Массовая туберкулинодиагностика проводится специально
обученным медицинским персоналом или бригадным методом
из штатов детских поликлиник. Организованным детям – в
детских садах, школах, неорганизованным детям – в детской
поликлинике.
• Детям, вакцинированным БЦЖ при рождении, пробу Манту
проводят 1 раз в год, начиная с 12-месячного возраста; детям, не
вакцинированным при рождении по медицинским
противопоказаниям, пробу Манту проводят 2 раза в год,
начиная с 6-месячного возраста до проведения вакцинации.

38.

Организация массовой
туберкулинодиагностики
• По результатам пробы Манту дети, имеющие
признаки или подозрение на первичное
инфицирование, направляются на консультацию в
ПТД. Перед направлением в ПТД врач должен
провести клинический минимум обследования на
туберкулез.
• В ПТД применяют пробу с АТР (препаратом
диаскинтест) в индивидуальном порядке с целью
обследования на наличие и активность
туберкулезного процесса.

39.

Санитарная профилактика
туберкулеза
• Это комплекс санитарно-гигиенических и
профилактических мероприятий,
направленных на предохранение здоровых
людей от заражения и заболевания
туберкулезом.

40.

К санитарной профилактике
туберкулеза относятся:
• 1. ограждение наиболее угрожаемых контингентов
населения от пациентов с заразными формами туберкулеза и
ограничение допуска лиц, больных туберкулезом к работе в
некоторых профессиях (работа в родильных домах, детских
учреждениях, предприятиях общественного питания,
коммунальном хозяйстве, общественном транспорте);
• 2. социальные, противоэпидемические и лечебнопрофилактические мероприятия в очагах туберкулезной
инфекции;
• 3. санитарно-просветительная работа среди населения
(необходимо привить гигиенические навыки самому
больному, от которых будет зависеть здоровье окружающих
людей, санитарное просвещение лиц, контактных с
бактериовыделителем, особенно среди пациентов с ВИЧ)

41.

• Бактериовыделение:
• - обнаружение МБТ любым методом, даже однократно при наличии
признаков активного туберкулезного процесса по клиникорентгенологическим данным;
• - при отсутствии явных туберкулезных изменений или при наличии
неактивных туберкулезных изменений – необходимо двукратное
обнаружение МБТ любым методом;
• Прекращение бактериовыделения
("абациллирование")
- исчезновение МБТ из мокроты, подтвержденное не менее, чем
двумя отрицательными результатами исследования мокроты
методом бактериоскопии и посева, взятых с интервалом в 2-3
месяца.
• Условное бактериовыделение - это период в течение 9-12
месяцев после прекращения бактериовыделения до снятия с учета
бактериовыделителей .

42.

Эпидемический очаг
туберкулезной инфекции
Определение
Критерии опасности
• Место пребывания
источника
бактериовыделения
вместе с окружающими
его людьми и
территорией, в
пределах которой
возможно
распространение
возбудителя инфекции
• 1. Массивность
бактериовыделения
• 2. Наличие детей и (или)
беременных
• 3. Жилищные условия
• 4. Соблюдение санитарногигиенических правил
(санитарная культура
населения в очаге)

43.

1. Очаги с наибольшим риском
заражения
• 1. Больной туберкулезом легких с
выделением МБТ
• 2. Наличие в очаге детей и(или) беременных
• 3. Жилищные условия неблагоприятные
• 4. Несоблюдение санитарно – гигиенических
правил

44.

2. Очаги с меньшим риском
заражения
• 1. Больной туберкулезом легких с
выделением МБТ
• 2. Отсутствие в очаге детей и(или) беременных
• 3. Жилищные условия благоприятные
• 4. Соблюдение санитарно – гигиенических
правил

45.

3. Очаги с минимальным риском
заражения
• А) 1.Больные
активным
туберкулезом
легких без
выделения МБТ
• 2. Имеются дети,
подростки и(или)
беременные
• Б) 1.Больные
внелегочными
формами
туберкулеза с язвами
и свищами
• 2.Имеются дети,
подростки и(или)
беременные

46.

4. Очаги с потенциальным
риском заражения
• А) 1. Условные
бактериовыделители
• 2. Отсутствие детей,
подростков и(или)
беременных
• 3. Жилищные условия
удовлетворительные
• 4. Санитарногигиенические
правила соблюдаются
• Б) Больные,
выделяющие МБТ, но
выбывшие из очага
(умершие)

47.

5. Очаги зоонозного туберкулеза
• Больные туберкулезом животные

48.

Мероприятия в очагах
туберкулезной инфекции
• 1. Эпидемиологическое обследование и определение типа
очага;
• 2. Изоляция источника бактериовыделения
• 3. Выявление и обследование контактных лиц, в
дальнейшем - наблюдение за контактными лицами;
• 4. Проведение химиопрофилактики контактным лицам;
• 5. Организация дезинфекции: заключительной и текущей,
и обучение больного и контактных лиц ее методам;
• 6. Обучение больного и окружающих его лиц санитарно –
гигиеническим правилам, принципам здорового образа
жизни

49.

Текущая дезинфекция
• Дезинфекция мокроты:
• Кипячение 15 - 20 минут в 2%
растворе соды
• Замачивание в 5% растворе
хлорамина 6 – 12 часов
• Дезинфекция посуды и белья:
• Кипячение 15 - 20 минут в 2%
растворе соды
• Замачивание в 5% растворе
хлорамина 4 часа
• Проветривание и влажная
уборка ежедневно

50.

Заключительная дезинфекция
проводится после госпитализации больного, снятия его с учета
как бактериовыделителя или после смерти.
• 3 – 5% раствор
хлорамина или
• 2% раствор
активированного
хлорамина

51.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ
ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА:
Стойкое заживление туберкулезного
процесса, подтвержденное в различные
сроки наблюдения

52.

Критерии клинического излечения
• 1. Отсутствие общих и локальных симптомов
туберкулеза
• 2. Нормализация картины крови
• 3. Стойкое абациллирование мокроты
• 4. Исчезновение рентгенологических признаков
активного туберкулеза легких ( закрытие полостей
распада, рассасывание инфильтрации и очагов)
• 5. Восстановление функций органов дыхания,
кровообращения, ЦНС и др.
• 6. Восстановление трудоспособности

53.

У большинства больных туберкулезом (в 95-96%)
специфический процесс в легких после излечения
оставляет след – «остаточные изменения»:
Малые остаточные изменения
Большие остаточные изменения
• Единичные (числом не
более 3) интенсивные,
четко очерченные очаги;
• Единичные кальцинаты
размером не более 1 см
• Фиброз в пределах 1
сегмента
• Небольшие плевральные
наслоения
• Множественные интенсивные,
четко очерченные очаги и
петрификаты
• Крупные петрификаты размером
более 1 см
• Фиброз в объеме более 1
сегмента, любой цирроз
• Обширные плевральные
сращения
• Состояния после оперативных
вмешательств
• Санированные кисты,
осумкованные фокусы

54.

Остаточные изменения
Малые
Большие

55.

Группы диспансерного учета
• «0» группа: лица с подозрением
на туберкулез
• Срок наблюдения до 4
недель
• I группа: больные активной
формой туберкулеза,
получающие лечение по любому
режиму ХТ;
• Весь курс ХТ до исхода
лечения
• II группа: больные активной
формой туберкулеза, у которых
не проводится курс ХТ
• А – у которых может быть
достигнуто клиническое
излечение туберкулеза
• Б – у которых не может быть
достигнуто клиническое
излечение туберкулеза

56.

Группы диспансерного учета
III группа: лица, излеченные от
туберкулеза с малыми или
большими остаточными
изменениями
• Срок наблюдения 1-3
года, с ВИЧ – 3-5 лет, дети
-3 года
• IV группа: лица, находящиеся в
контакте с больными
туберкулезом
• А – по месту жительства,
работы, отбывания
наказания
• Б – профессиональные
контакты с источником
туберкулеза
• В – контакты с больным
туберкулезом с/х
животным

57.

Группы диспансерного учета
V группа: дети, больные
туберкулезом, вызванным
заражением штаммом
вакцины для профилактики
туберкулеза
• VI группа: дети
• А – с генерализованными
поражениями (до
достижения 18 лет)
• Б – с локальными
поражениями (в течение 1
года)
• А – с подозрением на
туберкулез по результатам
иммунодиагностики (1-3
года)
• Б – перенесшие туберкулез
с впервые выявленными
остаточными
посттуберкулезными
изменениями (МОИ -1год,
БОИ и при ВИЧ – до 18лет)

58.

Итак, диспансерному наблюдению
подлежат:
• Больные активной формой туберкулеза;
• Лица с подозрением на туберкулез ( у которых выявлены
признаки возможного заболевания туберкулезом, при
наличии которых требуется дополнительное обследование
и/или установление диспансерного наблюдения);
• Лица, находящиеся в контакте с источником туберкулеза
(по месту жительства, пребывания, работы или учебы,
отбывания наказания) или в контакте с больным
туберкулезом сельскохозяйственным животным;
• Лица, излеченные от туберкулеза