Поражение глазодвигательного (III) нерва (n. oculomotorius)

1.

2.

• III - глазодвигательный нерв n. oculomotorius ; Волокна
глазодвигательного нерва из каудальной части
межножковой ямки .
Полное нарушение функции вызывает птоз - опущение
века . При параличе этого нерва с одной стороны зрачки
будут неодинаковой величины ( анизокория ).

3. Поражение глазодвигательного (III) нерва (n. oculomotorius)

• Поражение ствола III нерва в субарахноидальном пространстве
• Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нервом
с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движения
глазного яблока вверх и вниз невозможны.
• Поражение III нерва в кавернозном синусе
• Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с
болью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI
нервов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера
на той же стороне.
• Поражение III нерва в верхней глазничной щели
• Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или
без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто экзофтальм.
• Поражение III нерва в орбите
• Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если
вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты
зрения. Возможен экзофтальм, хемоз.

4. Возможные причины поражения III нерва

• полинейропатии и мононейропатии (сахарный диабет и др.),
аневризмы, опухоли, туберкулёма, инфаркты мозга,
энцефалиты, демиелинизирующие заболевания, менингиты,
травма, ущемление височной доли в отверстии намёта
мозжечка, Толосы-Ханта синдром, синус-тромбоз, каротиднокавернозная фистула, артерио-венозная мальформация,
офтальмический герпес, орбитальный псевдотумор, апоплексия
гипофиза, «инсульт нерва», сифилис, врождённая гипоплазия
нерва, офтальмическая мигрень, васкулит, саркоидоз,
инфекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции,
поствакцинальная нейропатия и другие заболевания.
Неизвестная причина изолированного паралича III нерва - около
30 % всех случаев.
• Заболевания, симулирующие поражение III нерва:
тиреотоксикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия,
содружественное косоглазие, прогрессирующая наружная
офтальмоплегия.

5. Симптомы поражения левого III черепного нерва

• Слабость леватора проявляется полным птозом, вследствие
которого диплопия часто отсутствует.
• Не встречающая противодействия латеральная прямая мышца
отводит глаз в первичную позицию.
• Интактная верхняя косая мышца является причиной инторсии
глаза в покое, усиливающейся при попытке взгляда вниз.
• Нормальное отведение, т.к. наружная прямая мышца интактна.
• Слабость внутренней прямой мышцы ограничивает приведение.
• Слабость верхней прямой и нижней косой мышц ограничивает
поднятие.
• Слабость нижней прямой мышцы ограничивает опускание.
• Поражение парасимпатических волокон является причиной
расширения зрачка с нарушением аккомодации.

6. Лечение поражения III пары черепных нервов

• Нехирургическое лечение включает использование призм
Fresnel, если угол отклонения маленький, одностороннюю
окклюзию для устранения диплопии (если птоз частичный
или уменьшается) и инъекции токсина CI. boiulinum в
интактиую латеральную прямую мышцу для
предотвращения ее контрактуры до уменьшения или
стабилизации девиации.
• Хирургическое лечение, как и при поражении других
глазодвигательных нервов, должно рассматриваться
только после прекращения спонтанного улучшения,
обычно не ранее 6 мес после начала заболевания.

7.

• IV - блоковый нерв n. trochlearis ; Огибая ножки мозга с
латеральной стороны выходят волокна блокового нерва IV
пары черепно-мозговых нервовПовреждение этого нерва
вызывает нарушение аккомодации и косоглазие . При этом
типе косоглазия зрачки расходятся в вертикальном
направлении .
Ядро блокового нерва залегает на уровне нижних
холмиков четверохолмия

8. Поражение блокового (IV) нерва (n. trochlearis)

• Симптомы поражения блокового нерва
• Острое начало вертикальной диплопии при отсутствии
птоза в сочетании с характерным положением головы
типично для поражения блокового нерва. Проявления
ядерного, пучкового и периферического поражения
блокового нерва клинически идентичны за исключением
того, что ядерное поражение вызывает слабость
контралатеральной верхней косой мышцы.
Проиллюстрировано поражение левого блокового нерва.

9.

• Ограничено опускание глаза слева при приведении из-за
слабости верхней косой мышцы.
• Эксциклоторзия.
• Вертикальная торзионная диплопия, усиливающаяся при
взгляде вниз.
• Гипердевиация левого глаза («левый над правым») в первичной
позиции, когда фиксирует интактный правый глаз, из-за
слабости левой верхней косой мышцы.
• Гипертропия левого глаза усиливается при взгляде вправо из-за
гиперактивности левой нижней косой мышцы и минимальна
или отсутствует при взгляде влево.

10.

• Вынужденное положение головы принимается для
устранения диплопии.
• При вращении глаза (смягчающем эксциклоторзию) имеется
контралатеральный наклон головы.
• При неспособности опускания глаза при приведении лицо
повернуто направо, а подбородок опущен.
• Левым глазом невозможно смотреть вниз и направо или
вращать им. Это компенсируют движения головы.
• Двухсторонние поражения блокового нерва характеризуются:
• Гипертропией правого глаза при взгляде налево, левого - при
взгляде направо.
• Циклодевиацией более 10 при двойном тесте с палочкой
Maddox.
• V-паттерн ззотропией.
• Двухсторонним положительным тестом Bielschowsky.

11. Причины изолированного поражения блокового нерва

1.
2.
3.
Врожденные поражения часты, однако симптомы могут
не развиться до взрослого возраста. Изучение старых
фотографий на наличие аномального положения головы
может помочь так же, как и увеличенный вертикальной
призмой фузионный диапазон.
Травма часто приводит к двухстороннему поражению IV
пары черепных нервов. Длинные и тонкие нервы
уязвимы для физического воздействия тенториального
края в верхнем мозговом парусе, где они
перекрещиваются.
Сосудистые поражения являются частыми, а аневризмы и
опухоли - редкими.

12. Топическая диагностика поражения блокового нерва возможна на следующих четырёх уровнях:

• I. Уровень ядра или корешка блокового нерва (или того и
другого) в стволе головного мозга.
• П. Уровень нерва в субарахноидальном пространстве.
• III. Уровень блокового нерва в кавернозном синусе.
• IV. Уровень нерва в орбите.