40.66M

Категория:

Медицина

ВИЧ-инфекция (HIV-infection)

ВИЧ-инфекция (HIV-infection) – инфекция, вызванная вирусом
иммунодефицита человека.
Определения:
ВИЧ-инфекция -
медленно прогрессирующее
антропонозное заболевание с контактным
(вертикальным, искусственным) механизмом
передачи, характеризующееся специфическим
поражением иммунной системы с развитием
СПИДа.
СПИД (синдром приобретенного
иммунодефицита) – состояние,
развивающееся при прогрессировании ВИЧинфекции, которое характеризуется
угнетением иммунной функции и развитием
вторичных заболеваний.

3.

История открытия:
1920-1930-е годы,
Западная Африка
самый старый образец
человеческой крови,
инфицированный ВИЧ
SIV, преодолев
межвидовой
барьер, перешел
от шимпанзе к
человеку
Миссури – 1969 г.
Киншаса, Заир.
Образец датируется
1959 годом.
Уганда – 1972 г.
Малави – 1974 г.
ВИЧ циркулировал на Африканском
континенте до 1960-1970-х годов

4.

История открытия:
5 июня 1981 года
CDC
(Атланта, Джорджия)
после публикации
!
!
в течение
нескольких дней
!
!
!
декабрь 1981 года
декабрь 1982 года
5 случаев ПЦП у
молодых мужчин
многочисленные
сообщения о
выявлении подобных
случаев (ПЦП +
саркома Капоши)
первые случаи
развития ПЦП у
наркопотребителей
первые случаи
развития СПИДа у
ребенка при
переливании крови

5.

История открытия:
случаи СПИДа
описаны у женщин,
половых партнеров
мужчин со СПИДом
7 января 1983 года
4 марта 1983 года
20 мая 1983 года
Люк Монтанье,
Институт Пастера
23 апреля 1984 года
Роберт Галло, Национальный
институт здоровья США
CDC
(Атланта, Джорджия)
Большинство больных
СПИДом:
гомосексуалисты
(промискуитет)
гаитяне
потребители героина
больные гемофилией
сообщение
обСПИДа
открытии
случаи
нового
ретровируса
–
описаны
у женщин,
вируса, ассоциированного
половых партнеров
с лимфоаденопатией (LAV),
мужчин со СПИДом
который связали со
СПИДом.
обнаружили причину
СПИДа – HTLV-III
планы по разработке
вакцины в течение 2-х
лет

6.

История открытия:
июнь 1984 года
вирусы LAV (Люк
Монтанье – Институт
Пастера)
и HTLV-III (команда д-ра
Галло) идентичны и
являются причиной
СПИДа
случаи СПИДа
1985 год
1986 год
случаи СПИДа
описаны у женщин,
зарегистрированы
половых партнеровв
каждом
мужчин регионе
со СПИДом
мира
Международный
случаи СПИДа
комитет
описанытаксономии
у женщин,
вирусов
половыхобъявляет
партнеров о
мужчин
со СПИДом
том,
что вирус,
вызывающий СПИД
будет официально
называться ВИЧ

7.

История открытия:
март 1987 года
FDA
зарегистрировла
первый препарат
для лечения ВИЧинфекции –
азидотимидин (AZT)
случаи СПИДа
1988 год
1995 год
ВОЗ
объявила
1
описаны
у женщин,
декабря
половыхВсемирным
партнеров
днем
борьбы
со
мужчин
со СПИДом
СПИДом
FDA США одобрила
случаи СПИДа
первый ингибитор
описаны у женщин,
протеазы ВИЧ для
половых
партнеров
лечения
заболевания,
мужчин
СПИДом
открыв
темсосамым
новую
эру высокоактивной
антиретровирусной
терапии ВИЧ.

8.

ВИЧ – вирус из семейства ретровирусов,
подсемейства лентивирусов.
• Поражает клетки, несущие СД4 рецептор (СД4-Т-лимфоциты,
макрофаги), вызывая развитие иммунодефицита.
• Без лечения ежедневно инфицируется около 1 млрд СД4-клеток.
• Ежедневно в организме может формироваться несколько десятков
миллиардов вирусов.
Передача вируса между
клетками в лимфоидной ткани
осуществляется при
Локализация возбудителя в организме:
непосредственном контакте
клеток, через вирусологические
ВИЧ обнаруживался:
синапсы, без циркуляции
свободной вирусной частицы.
Т-лимфоциты, промиелоциты;
макрофаги головного мозга (микроглия), эндотелий капилляров
мозга;
клетки Лангерганса, эпителия шейки матки;
энтерохромаффинные клетки кишечника, клетки роговицы глаза.

9.

Гибель клеток, несущих СД4-рецептор:
АПОПТОЗ – причина гибели
около 5% зараженных клеток.
ПИРОПТОЗ – причина гибели
около 95% зараженных
клеток.
«Огненная смерть» - это гибель клеток, сопровождающаяся
массивным выбросом воспалительных белков, которые
«передают» сигнал тревоги клеткам вокруг, запуская и в них
воспалительный процесс. До гибели клетка начинает активно
продуцировать вирионы ВИЧ.
При абортивном течении инфекции происходит накопление
провирусной ДНК и активация белка каспазы-1, образование
пор в мембране и выброса медиаторов воспаления.
En.xmu.edu.cn

10.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ
Прикрепление(gр 120) вируса и
проникновение (gp41) двунитчатой РНК
вируса в клетку хозяина
Обратная транскрипция (обратная
транскриптаза), синтез провирусной
ДНК
Интеграция ДНК вируса в ДНК хозяина
Списывание информации с матрицы ДНК
вируса и сборка новой РНК
Сборка вирусной частицы
Отпочковывание вируса
(!) Интеграция ДНК ВИЧ в геном
клетки хозяина происходит не всегда
(!) СД4-лимфоциты с ДНК ВИЧ,
находящиеся в покое резервуар ВИЧинфекции

11.

http://hiv-info.net

12.

Семейство ретровирусов включает:
Alpharetrovirus:
Вирусы лейкоза, саркомы птиц, саркомы Рауса кур;
Betaretrovirus:
Вирус рака молочных желез мышей, эндогенный ретровирус человека,
вирус обезьян Мезон—Пфайзера;
Gammaretrovirus:
Вирусы саркомы и лейкемии мышей, кошек, приматов;
Deltaretrovirus:
Вирус лейкемии крупного рогатого
скота, лимфотропные вирусы Т-клеток
человека (HTLV-1,-2);
Epsilonretrovirus:
Вирус саркомы кожи;
Lentivirus:
Вирус иммунодефицита человека,
вирус Мэди/Висна;
Spumavirus:
Пенящие вирусы человека, обезьян,
бычий синцитиальный вирус
https://retrovirology.biomedcentral.com/articles/10.1186/1742-4690-3-67

13.

СТРОЕНИЕ ВИРУСА
Ø вируса - 100 нм
ENV –
3 молекулы gp 120
3 молекулы gp41
(якорь комплекса)
GAG –
р17 (матриксный белок)
р24 (капсид)
р7 (нуклеопротеин)
POL –
р11 (протеаза)
р66 (обратная
транскриптаза)
р32 (интеграза)
Вирус окружен липопротеиновой оболочкой, в состав которой входит 72 гликопротеиновых
комплекса env (от слова envelope – оболочка).
Ген Gag (group-antigen) – кодирует матриксный белок р17, выстилающий изнутри оболочку,
капсид р24 (ядерный антиген), который имеет цилиндрическую форму и содержит 2 копии
РНК ВИЧ, которые состоят из белково-нуклеинового комплекса, в состав которого входят
нуклеопротеин р7 и фермент обратная транскриптаза.
Ген Pol (polymerase) – кодирует ферменты вируса, необходимые для репликации

14.

Гены, кодирующие регуляторные
белки
Tat – активация транскрипции
промоторной области LTR;
Rev – транспорт компонентов вируса
из ядра, регуляция процесса
белкового синтеза;
Nef – подавление экспрессии рецепторов СД4 и антигенов HLA класса 1 на поверхности
ВИЧ-инфицированных клеток, угнетение активации Т-лимфоцитов;
Vpr – необходим для репликации вируса в макрофагах. Наряду с другими с другими
промоторами активирует длинные концевые повторы. Участвует переносе провируса в
ядро и способен блокировать жизненный цикл клетки в фазе G2 (подготовка к митозу);
Vpu – играет важную роль в «отпочковывании» вируса от клеточной мембраны. Белок
Vpu участвует в разрушении комплексов СД4-gp160 в эндоплазматическом ретикулуме,
что позволяет образовавшимся молекулам gp160 включаться в формирование новых
вирионов.
На обоих концах каждой молекулы РНК ВИЧ есть длинные концевые повторы (LTR (long
terminal repeats) , которые не кодируют вирусные белки, а обеспечивают интеграцию в
геном клетки-мишени.

15.

Гены, кодирующие регуляторные
белки
Vif – играет важную роль в процессе
репликации вируса.
Белок Vif образует комплекс с
эндогенным ингибирующим
фактором APOBEC3G, блокируя его
функцию.
Apobec3g
APOBEC3G и репликация вируса иммунодефицита
человека.
By Pleiotrope - Own work, Public Domain,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1
6045373
APOBEC3G – это ограничивающий фактор для клетки
организма-хозяина, ведущий к деградации вирусной
ДНК, а также обеспечивающей неспецифический
механизм защиты высших организмов от вирусных
инфекций.
А. При сборке вируса, дефектного по белку vif (Vif-minus)
клеточный белок APOBEC3G проникает в вирионы. При
последующей инфекции новых клеток APOBEC3G
вызывает накопление большого числа оснований
урацила (U) в вирусной ДНК, что приводит к ее
деградации или образованию гипермутантных вирусных
геномов.
В. В случае присутствия вирусного белка vif (Vif-plus)
клеточный белок APOBEC3G исключается из
собирающихся вирионов, что ведет к образованию
нормальных вирусных геномов.

16.

Глобальный обзор состояния эпидемии СПИДа 2020
Число людей,
живущих с ВИЧ
Число новых
ВИЧ-инфекций в 2020
году
Число смертей
вследствие СПИДа в
2020 году
Всего
Взрослых
Детей (младше 15 лет)
Снижение на 40%
(1998г.)
37,7 млн [30,2 млн – млн 45,1]
36,0 млн [28,9 млн – 43,2 млн]
1,7 млн [1,2 млн – 2,2 млн]
Всего
1,5 млн [1.0 млн – 2.0 млн]
Всего
680 000 [480 000 – 1000000]
10.2 млн человек не получали АРТ (4.1млн не знали о своем статусе)

17.

ГЛОБАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ, ВКЛЮЧАЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ | 2017
Число людей, живущих с ВИЧ
37.7 млн [30,2 млн – 45,1 млн]
Число новых ВИЧ-инфекций в 2019 году
1,7 млн [1,2 млн – 2,2 млн]
Число смертей вследствие СПИДа в 2019 году
680 000 [480 000 – 1000000]
540-640 г. н.э.
С начала эпидемии 75,7 [59,9–100] млн
Юстинианова чума – 150 млн. погибло.
человек заразились ВИЧ.
1918 г.
С начала эпидемии 32,7 [24,8–42,2] млн
человек умерли от сопутствующих
СПИДу болезней.
«Испанка» - 550 млн. заразились,
погибло 50-100 млн. человек (за 18
месяцев).

18.

81% [68–95%] всех людей, живущих с ВИЧ, знали свой
статус в 2019 году
ОКОЛО 7,1 млн людей в 2019 году не знали о том,
что они живут с ВИЧ
25,4 [24,5 – 25,6] млн людей, получали АРВ терапию в
2019 году

19.

20.

КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ РИСКА
На ключевые группы риска и их сексуальных партнеров приходится:
- 62% новых случаев заражения ВИЧ по всему миру;
- 99% новых случаев заражения ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии;
- 97% новых случаев заражения ВИЧ на Ближнем Востоке и в Северной Африке;
- 28% новых случаев заражения ВИЧ в странах Восточной и Южной Африке.
Риск заражения ВИЧ:
- в 26 раз выше среди мужчин, вступающих в половые связи с мужчинами;
- в 29 раза выше среди потребителей инъекционных наркотиков;
- в 30 раз выше среди лиц, работающих в секс-индустрии;
- в 13 раз выше среди трансгендерных лиц.

21.

Эпидемия ВИЧ в России:
Всего ВИЧ-инфицированных граждан России –
1 629 955 (31.12.2022г.)
В 2022 году зарегистрировано с ВИЧ – 63 150
человека (81 661 положительных образцов).
Наибольший уровень пораженности
населения наблюдается в
возрастной группе 30–50 года
(70.1% новых случаев в 2022г.).
«…доля уязвимых групп населения, включая ПИН, МСМ, КСР, заключенных и больных
ИППП, среди обследованных резко снизилась: в 2022 г. они составляли лишь 2,8%.»
Среди мужчин в возрасте 35-39 лет
3,3 % жили с установленным
диагнозом ВИЧ-инфекция.
Пораженность ВИЧ-инфекцией в РФ
(31.12.2022г.) – 794.7/100 тыс. населения
Кемеровская область – 2039,5/100 тыс.
Среди населения в возрасте 15-49
лет 1,4% были инфицированы ВИЧ.
Среди всего населения – 0.8%.
За 2022г. умерло – 34 410 человек (↑0.9%).
ТЕНДЕНЦИИ:
рост :
взросление эпидемии (81,9% впервые выявлены в возрасте >30 лет).
полового пути передачи (гетеросексуальный?)___________72%
увеличение охвата терапией (получали 55.5% от всех ВИЧ+ и 81.6% от находящихся на
наблюдении, 640678 получали, 24589 прервали в 2021г.).
На наблюдении состоит – 69,5%
Получают АРВТ – 59,2% от людей с диагнозом ВИЧ-инфекция (85,2% от состоящих на учете).
Достигнута н\о ВН у 76% от получающих терапию и у 46.3% от всех ВИЧ+ в России
Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 31 декабря 2022 г.»
ФНМЦ ПБ СПИД

22.

Устойчивость ВИЧ
Сохраняет активность месяцы и
годы:
кровь для переливания;
замороженная сыворотка;
замороженная сперма.
Вирус теряет активность
Воздействие:
УФО, РО, кипячение _________________________сразу
нагревание - t-56oC
___________________ __через 30 минут
высушивание,
t +23-27oC
_______________
жидкая среда
t +23-27оС
____________
t +36-37оС_____
через 3-7 дней
через 15 дней
________через 11 дней

23.

Передача ВИЧ
(!) присутствие ВИЧ в лейкоцитах
Реализация передачи ВИЧ:
1. Количество вируса в биологическом субстрате донора, достаточное для
инфицирования (инфицирующая доза).
2. Доступ к восприимчивым клеткам в организме реципиента.
ВИЧ мало в:
Мало восприимчивых к ВИЧ клеток в:
моче, кале, слюне, мокроте
ЖКТ, дыхательных путях, на
неповрежденных кожных покровах
отсутствует аэрозольный и фекальнооральный механизмы передачи
вируса, а также передача через
неповрежденные кожные покровы

24.

Биологические жидкости, значимые для передачи ВИЧ:
(!) Прямая корреляция
Кровь (плазма, сыворотка);
между количеством
Лимфа;
вируса в биологической
Сперма;
жидкости и риском
Вагинальный и шеечный секрет;
инфицирования
Грудное молоко;
Все биологические жидкости с примесью видимой крови.
Пути передачи вируса:
Среди впервые выявленных в
2022г. :
половой путь
72% (
- 4.1%).
при употреблении
внутривенных наркотиков
22,5%
при переливании крови
0%
от матери к ребенку во время
беременности, родов и при
грудном вскармливании
1.1% (130 ВИЧ+ детей в 2022
году из 11 740 детей от ВИЧ+ женщин)
АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ ПУТЬ – ЕДИНИЧНЫЕ СЛУЧАИ

25.

РИСК ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
Вид контакта
Риск заражения
Вагинальный контакт (женщина)
0,05 - 0,15%
Вагинальный контакт (мужчина)
0,03 – 5,6%
Пассивный анальный контакт с партнером с неизвестным ВИЧ-статусом
0,06 - 0,49%
Активный анальный контакт с партнером с неизвестным ВИЧ-статусом
0,02 - 0,19%
Пассивный анальный контакт с ВИЧ+ партнером
0,1 – 7,5%
Активный анальный контакт с ВИЧ+ партнером (циркумцизация)
0,11%
Активный анальный контакт с ВИЧ+ партнером (без циркумцизации)
0,62%
Оральный половой контакт: пассивный партнер
0,01%
Оральный половой контакт: активный партнер
0,005%
Использование общих игл и шприцев для введения наркотиков
0,08%
Передача ВИЧ от матери ребенку (вертикальный путь)
15-30%
Переливание крови
92,5%
Чрескожный укол иглой
0,03%

26.

СЕРОДИСКОРДАНТНЫЕ ПАРЫ
КУМУЛЯТИВНЫЕ РИСКИ ЗАРАЖЕНИЯ ПРИ ПОЛОВЫХ КОНТАКТАХ БЕЗ
ПРЕЗЕРВАТИВА
120
100
100
80
60
50
44
40
20
6
0
12 месяцев
Гетеросексуальная пара (вагинальные контакты)
10 лет
МСМ

27.

ВИЧ НЕ передается в реальной жизни:
при укусах кровососущих насекомых;
при тесных бытовых контактах (пользование общими зубными щетками, маникюрными
принадлежностями, бритвенными станками, посудой, одеждой и т.д.);
при поцелуях;
при сексуальных контактах без проникновения;
при рукопожатии;
при совместном пользовании ванной и туалетом;
при укусах/оцарапывании домашними животными;
через слюну, слезы, мочу или фекалии (если нет примеси видимой крови).

28.

Показатели эпидемии ВИЧ\СПИД в
России
Зарегистрированы как ВИЧ-позитивные
• 1 из 185 россиян;
• 1 из 278 москвичей и 1 из 185 жителей
Московской области;
• 1 из 65 жителей Иркутской, Свердловской и
Кемеровской областей

29.

Рекомендовано обследование на ВИЧ:
лимфоаденопатия;
лихорадка;
диарея;
рецидивирующие бактериальные, вирусные,
паразитарные заболевания (тяжелое течение);
потеря массы тела;
тромбоцитопения (45% в течение 10 лет).

30.

Естественное течение ВИЧ-инфекции
Средняя продолжительность жизни при естественном
течении заболевания, от момента инфицирования до
гибели пациента, составляет 11 лет
120
120
100
100
80
80
60
60
риск СПИДа
40
40
СД4-лимфоциты
20
20
<200/мкл
0
0
0
1
2
3
4
Месяцы
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Годы
HIV Ab
HIVRNA
CD4
11

31.

Классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения:
2А. Бессимптомная.
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).
4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные
стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних
органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный H.Zoster:
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные,
грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз
пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной
нервной системы;
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

32.

Антитела к ВИЧ не
определяются
ВИЧ-инфекция
1. Инкубационный период
(!)
ПЦР РНК (ДНК) ВИЧ
положительные через 1-2
недели после инфицирования
клинические признаки
заболевания
72
часа
2-6 недели
начало выработки антител
профилактический прием АРВ
препаратов может предотвратить
заражение ВИЧ-инфекцией

33.

ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений
(2а. Бессимптомное течение)
первичный иммунный (!)
ответ на инфекцию
продолжается интенсивное
размножение вируса
субклиническая
стадия
5-44 дня
стадия вторичных
заболеваний

34.

ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений
(2б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний)
«мононуклеозоподобный синдром» 30-50% случаев.
Лихорадка
Кожная сыпь
(ладони, стопы)
80 %
Изъязвления полости рта
37 %
Артралгии
54 %
Фарингит
44 %
Потеря аппетита
54 %
Потеря массы тела > 2,5 кг
32 %
Общее недомогание
68 %
Миалгии
49 %
Лихорадка и кожная сыпь
46 %
51 %
субклиническая
стадия 3
5-44 дня
(1-2 недели)
стадия вторичных
заболеваний 4

35.

ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений
(2в. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями)
вероятность развития - 10-15%
Особенности:
заболевания различной
этиологии (ангина,
бактериальная пневмония,
кандидозы, герпетическая
инфекция);
развивается у 10-15%
больных ОВИ на фоне ↓уровня
CD4-лимфоцитов;
клинические проявления, как
правило, слабо выражены,
кратковременны, хорошо
поддаются терапии.
субклиническая
стадия 3
5-44 дня
(1-2 недели)
стадия вторичных
заболеваний 4

36.

ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия 3.
Особенности:
скорость репликации вируса
замедляется;
Клиника:
Персистирующая
генерализованная
лимфоаденопатия
Гепатоспленомегалия
постепенное снижение уровня CD4лимфоцитов (в среднем 20-70
кл/мкл/год);
2-20 лет
стадия вторичных
заболеваний 4
(6-7 лет)
ПГЛА – увеличение не менее 2-х лимфатических узлов не менее,
чем в 2-х не связанных между собой группах (у взрослых – за
исключением паховых) до размера > 1 см (у детей – более 0,5
см), сохраняющееся в течение не менее 3-х месяцев.

37.

ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4.
4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).
4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес;
повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения
внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или
диссеминированный H.Zoster:
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные,
грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония;
кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения
центральной нервной системы;
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

38.

Поражение органов дыхания.
Пневмоцистная пневмония
Pneumocystis jiroveci – условно
патогенный гриб
Клиника (постоянные симптомы):
экспираторная одышка, нарастает постепенно;
нарастающая лихорадка (60-70%);
кашель (50-70%);
акроцианоз, цианоз носогубного ∆.
! Часто: кандидозный стоматит.
Лабораторные данные:
СОЭ всегда повышена;
увеличение ЛДГ, снижение рО2.
Рентген (прикорневые отделы):
облаковидное понижение прозрачности,
усиление интерстициального рисунка
симметричные мелкоочаговые тени («крылья
бабочки», «ватное легкое», «хлопья снега»)
!Терапия ex juvantibus!
бисептол 15-20 мг/кг/сутки
(ТМП) на 4 приема – 21 день.
тяжелое течение (рО2<70
мм.рт.ст.) – преднизолон 1мг/кг
2 р/сутки 5-10 дней

39.

Поражение органов дыхания.
Туберкулез легких
«Классический» набор методов диагностики
(туберкулинодиагностика/диаскинтест/Rg-диагностика)
может иметь низкую информативность у пациентов с
СД4-лимфоцитами <350/мкл
Рентген (классическая триада):
двусторонняя очаговая или фокусная диссеминация;
увеличение 3-х и более групп ВГЛУ;
экссудативный плеврит.
Диагностика (предпочтительно):
бактериоскопические, бактериологические
исследования жидкостей и биоптатов;
молекулярно-генетические методы идентификации
возбудителя (GeneXpert);
выявление специфических белков клеточной стенки
МБТ в моче (липоарабиноманнана) LAM Test.
Чувствительность 67%, специфичность 96-100%;
Активный клинический
скрининг:
лихорадка более 2
недель;
потеря массы тела;
кашель;
ночная потливость.

40.

Поражение органов дыхания.
Криптококкоз
Cryptococcus neoformans - патогенный
дрожжеподобный гриб
Клиника (скудная):
кашель;
боль в грудной клетке;
одышка, лихорадка.
Рентген:
диффузные или очаговые
инфильтраты;
увеличение ВГЛУ;
экссудативный плеврит.
Диагностика:
выявление возбудителей в пораженных тканях
(прямая микроскопия, культивирование на питательных средах)
Выявление заболевания (ключевые моменты):
криптококковый менингит – 90%;
на коже папула с пупкообразным вдавлением;
пневмония – 50% среди больных менингитом.
NB!
При подозрении на криптококкоз – всем больным
необходимо проводить люмбальную пункцию

41.

Поражение органов дыхания.
Аспергиллез
(Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus)
Аскомицеты (бесполые споровики),
распространены повсеместно.
Клиника (скудная):
кашель;
кровохаркание;
одышка;
лихорадка.
Рентген:
мелкие (<2см) субплевральные
очаги, связанные с сосудами;
симптом ореола – зона
кровоизлияния вокруг очага
микоза;
перифокальные изменения по
типу «матового стекла»
Диагностика:
клиническая и инструментальная диагностика
микроскопия биоптата (легкие – риск кровотечения)
Выявление заболевания (ключевые моменты):
полиорганное поражение (ГМ, сердце, почки) – множественные абсцессы;
СД4-лимфоциты <50/мкл;
активная в/в наркомания, нейтропения.

42.

Поражение кожи и слизистых.
Саркома Капоши
Злокачественная опухоль из эндотелия
сосудов (вирус герпеса 8-го типа)
Клиника:
фиолетовые узелки (кожа, слизистые);
распространение вдоль линий Лангера;
поражение внутренних органов;
желто-зеленый цвет кожи вокруг элементов
Диагностика (более 5 элементов – клинический диагноз):
биопсия с гистологическим исследованием;
УЗИ, ФГДС, колоноскопия (элементы на слизистой)
Выявление заболевания (ключевые моменты для ВИЧ):
локализация на любом участке кожи и слизистой;
быстрое разрастание элементов;
молодой возраст;
Лечение
Назначение АРВТ может привести к регрессу заболевания

43.

Поражение кожи и слизистых.
Бациллярный ангиоматоз
Бартонеллез – генерализованная
форма болезни кошачьих царапин
Клиника:
царапина-папула-везикула-язвочка-рег.лимфаденит
б/б множественные папулы пурпурного цвета;
лихорадка, выраженная интоксикация;
Диагностика:
гистологическое исследование ткани папулы;
Выявление заболевания (ключевые моменты для ВИЧ):
генерализация доброкачественного лимфоретикулеза;
поражение глубоких сосудов кожи – узловые сплетения с
изъязвлениями с Ø до нескольких см;
Лечение
ципрофлоксацин, эритромицин, норфлоксацин
от 2-х недель до нескольких месяцев (склонность к рецидивам)

44.

Поражение кожи и слизистых.
Волосатая лейкоплания
Высокая репликация вируса Эпштейн-Бар
Клиника:
вытянутые белесоватые разрастания эпителия
слизистой оболочки боковой поверхности языка
не удаляются при соскобе.
Диагностика:
клиническая картина;
ПЦР ДНК ВЭБ.
Выявление заболевания (ключевые моменты для ВИЧ):
ВИЧ-индикаторное заболевание;
98% пациентов с ВЛ имеют антитела к ВИЧ;
Лечение
Симптомы исчезают после назначении АРВТ

45.

Поражение кожи и слизистых.
Опоясывающий герпес
Varicella zoster
Клиника:
пятно-папула-везикула-пустула-язвочка
подсыпания 8-10 дней.
часто образуются сливные пузыри, иногда
с геморрагическим содержимым
Диагностика:
ПЦР ДНК ВВЗ содержимого везикул – чувств. 90%;
Клиническая картина.
Ключевые моменты для ВИЧ:
рецидив заболевания – показание к тесту на ВИЧ;
тяжелое течение, вовлечение нескольких дерматом,
глубокие и длительные поражения кожи.
Лечение
валацикловир 1 гр 3 р/сутки 10 дней (не менее 5-7 дней от
последних высыпаний)

46.

Поражение кожи и слизистых.
Кандидоз
C.albicans, C.glabrata, C.krusei
Клиника:
гиперемия слизистой, белые налеты;
нарушения вкуса, жжение языка.
эзофагит – дисфагия, боли за грудиной.
Диагностика:
Клиническая картина(налет снимается шпателем);
Эзофагит – ФГДС;
Биопсия + ПЦР ДНК Candida (тип и чувствительность)
Кожа – наличие сателлитных пустул.
Ключевые моменты для ВИЧ:
обширное поражение слизистых, генерализация;
Лечение
Эмпирическая терапия - дообследование
флуконазол 150-800 мг/сут (итраконазол, кетоконазол,
амфотерицин В)

47.

Поражение кожи и слизистых.
Контагиозный моллюск
ДНК-содержащий вирус семейства Poxviridae
Клиника:
папула с пупкообразным вдавлением
телесного цвета;
Ключевые моменты для ВИЧ:
обширное поражение кожи лица и шеи;
Лечение
хирургическое лечение (криодеструкция,
электрокоагуляция)

48.

Поражение ЖКТ.
Криптоспоридиоз
Паразитарное заболевание, кокцидии рода
Cryptosporidium parvum (генотип C.Hominis)
До 1980 года – не более 10 случаев в мире.
Клиника:
острое начало, водянистая диарея (до 20 раз в сутки);
лихорадка часто отсутствует или субфебрилитет;
тенезмы, боли в животе, тошнота, рвота – 50%;
признаки холецистита – 15%.
Диагностика:
СД4<100/мкл;
обнаружение ооцист кокцидий в испражнениях;
тенезмы, боли в животе, тошнота, рвота – 50%;
признаки холецистита – 15%.
Лечение
Регидратация, АРВТ, нитазоксанид 0,5-1г/сутки – 14 дней

49.

Поражение ЦНС.
Церебральный токсоплазмоз
Паразитарное заболевание, Toxoplasma gondii
Клиника (зависит от локализации очагов):
Начало болезни часто с эпиприступа, голвной боли +
лихорадка + очаговые симптомы;
гемипарез, дезориентация, афазия;
! хориоретинит.
Диагностика:
СД4<200/мкл; Кровь (СМЖ) на anti-Toxo IgG.
МРТ с контрастом – несколько очагов с кольцевидным
контрастным усилением, перифокальный отек;
Ранняя диагностика для ВИЧ:
постепенное начало (1 неделя – 5 месяцев);
слабость, постоянная лихорадка, головная боль, слабость в конечностях,
когнитивные расстройства;
Лечение: Тест-терапия (1 неделя).
Пириметамин+лейковорин+сульфадиазин (бисептол).

50.

ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения
Активация иммунных процессов,
приводящих к разрушению тромбоцитов
Недостаточная продукция
мегакариоцитами
Клиника:
петехиальные кровоизлияния;
гематомы, носовые кровотечения;
! увеличение селезенки и л/узлов.
Лечение:
АРВТ;
ГКСП;
Иммуноглобулины;
Спленэктомия.

51.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в
себя 2 последовательных этапа:
«Национальные рекомендации по
диспансерному наблюдению и лечению
больных ВИЧ-инфекцией»
/ Эпидемиология и инфекционные
болезни. Актуальные вопросы.-2015.№6.
1 этап
Постановка диагноза
ВИЧ-инфекция
установление факта
инфицирования ВИЧ
2 этап
Установление
развернутого
клинического
диагноза
определение стадии, характера течения
ВИЧ-инфекции, наличия вторичных
(развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и
сопутствующих (не являющихся следствием
ВИЧ-инфекции) заболеваний, определение
маркеров прогрессирования ВИЧинфекции (количества CD4-клеток и уровня
Кошечкин В.А. ФПКМР РУДН. Курс 72 ч.
РНК
ВИЧВИЧ-коинфекция
в крови).
Туберкулез

52.

Установление факта инфицирования ВИЧ
ПОРЯДОК
3.2. Диагноз ВИЧ-инфекции
устанавливается на основании:
эпидемиологических,
клинических,
лабораторных данных.
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11
января 2011 г. N 1 г. Москва "Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции«

53.

1. Установление факта инфицирования ВИЧ
(эпидемиологические критерии)
1. Факты, свидетельствующие об очень высоком риске
заражения ВИЧ:
переливание крови или ее препаратов, пересадка органов
и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;
рождение обследуемой женщиной ребенка,
инфицированного ВИЧ.
методы:
сбор анамнеза
анализ медицинской
документации
2. Факты, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:
рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;
регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с
ВИЧ-инфицированным больным или совместный с ним парентеральный прием
психоактивных веществ;
грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;
грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока)
вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.
Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧинфекцией / Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.-2015.-№6.

54.

1. Установление факта инфицирования ВИЧ
(эпидемиологические критерии)
3. Факты, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:
парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами,
возможно контаминированными ВИЧ (т. е. во внутрибольничных и подобных им очагах
ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким
уровнем распространения ВИЧ);
повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом,
контаминированным ВИЧ, попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые
оболочки или поврежденную кожу обследуемого;
однократный половой контакт с ВИЧ-инфицированным или регулярные половые
контакты с использованием презерватива (возможны случаи его неправильного
использования);
половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ
распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;
переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на
территориях с высоким (>1% всего населения) уровнем распространения ВИЧ.
4. Факты, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:
половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на
территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.
5. Отсутствие эпидемиологических факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение
данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.
Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧинфекцией / Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.-2015.-№6.

55.

2. Установление факта инфицирования ВИЧ
(клинические критерии)
Классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения:
2А. Бессимптомная.
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).
4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие
вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная
саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые,
протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов,
трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;
фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

56.

Установление факта инфицирования ВИЧ
3. (лабораторные критерии)
Иммуноферментный анализ
Иммунный блот
(обнаружение антител к ВИЧ)
(обнаруживает АТ к различным
белковым структурам вируса).
A6
A8
F3
F9
*

57.

Быстрые тесты
• выявляют IgM Ab – то есть даже более чувствительны, чем
ИФА 1-3 поколений
• для экстренного уточнения ВИЧ-статуса в медучреждениях
(обследование беременных, поступивших в родах с
неизвестным ВИЧ-статусом, и обследование биоматериала
при профессиональных контактах) – методикой постановки
должен владеть любой акушер дежурной бригады и врач
приемного покоя
• для домашнего использования
OraQuick® тестполоска
каплю цельной капиллярной
крови берут из пальца
специальной петлей, переносят во
флакон c буфером и
перемешивают,
там осуществляется реакция, и в
окошке считывают результат
чувствительность 99,6%,
специфичность ~100%, время
постановки 20 минут
«-» тест = здоров,
«+» тест => в ИФА и ИБ
цит. по A.M. Khalsa, Pacific AIDS Education and Training Center KECK School of Medicine, 2003

58.

1 этап. Скрининговая лаборатория
(+) ИФА ВИЧ
повтор ИФА, 2 пробы с той же
порцией крови в той же тест-системе
первично положительная сыворотка (ППС)
(-) результат
обеих проб
заключение – «антитела
к ВИЧ отсутствуют»
(+) в одной или в обеих пробах
2 этап. Референс-лаборатория
повторное исследование ППС в тестсистеме другого производителя
(отличается от первой составом
антигенов и антител)
(+) результат
(-) результат
(+) во 2 и/или 3 тест-системе
(-) результат
«Национальные рекомендации по
диспансерному наблюдению и лечению
больных ВИЧ-инфекцией»
2015г.
определение антигена р24/25 или ДНК/РНК ВИЧ
сомнительный (неопределенный)
результат
заключение –
«антитела к ВИЧ
отсутствуют»
(-) результат
(+) результат
повторный
иммунный блот
через 2,4,6 недель
(-) во 2 и 3
тест системе
Исследование в иммунном блоте
направление в
ЦСПИД
Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.5. 2826–10 «Профилактика ВИЧинфекции», 2011 г
исследование в третьей тестсистеме другого производителя
(отличается от первой составом
антигенов и антител)
неопределенный результат
(отсутствует клиника ВИЧинфекции, факторы риска
заражения, (-) ДНК/РНК ВИЧ)
повторный ИФА ВИЧ, (АГ/АТ),
ИБ ВИЧ через 3 месяца
(СП 3.1.5.2826-10 – 6 месяцев)
ложноположительный
результат
(-) результат

59.

Контроль за течением заболевания и
проводимой терапией
«Вирусная нагрузка»:
РНК ВИЧ – количество вируса в 1 мл исследуемого образца.
«Иммунный статус»:
СД4-Т-лимфоциты(хелперы) – 600–1900кл/мкл крови.
СД8-лимфоциты (цитотоксические клетки) – 300 – 800 кл/мкл
крови.
СД4/СД8>1

60.

Контроль за течением заболевания и
проводимой терапией
≥ 600/мкл
РНК ВИЧ
СД4лимфоциты
<20 копий/мл
или н/о
АРВ терапия
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11
января 2011 г. N 1 г. Москва "Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции«

61.

Профилактика
«Терапия как профилактика»
Обследование донорской крови
Заместительная терапия наркозависимых. Метадоновые программы.
Программы обмена шприцев и раздачи презервативов
Просветительская работа с уязвимыми контингентами, «равное
консультирование»
Индивидуальная профилактика:
половой путь
отказ от случайных связей;
использование презерватива при каждом потенциально опасном
контакте.
употребление в/в наркотиков
отказ от приема наркотиков;
использование индивидуальных стерильных шприцев.
от матери к ребенку
обследование беременной женщины и ее партнера;
при + результате – применение профилактики перинатальной передачи
вируса.

62.

СТРАТЕГИИ БОРЬБЫ С ЭПИДЕМИЕЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Расширение масштабов тестирования (самотестирование вне
медучреждения);
Обмен шприцев и игл/заместительная терапия метадоном;
Доступность презервативов;
Добровольное мужское обрезание;
Доконтактная профилактика (ключевые уязвимые группы,
моногамные пары, где партнер не достиг н/о ВН),
постконтактная профилактика;
Терапия как профилактика (TasP);
Профилактика вертикального пути передачи;
90 – 90 – 90 (в мире всего – 81:67:59 (81:82:88), в России – 66,6
(не учете):73:76).

63.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ. СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ..??

64.

ТЕРАПИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

65.

Применение АРВТ позволяет:
снизить заболеваемость ВИЧ-инфекцией;
снизить смертность на всех стадиях заболевания;
предотвратить передачу вируса («терапия как профилактика»).
Цели АРВТ:
максимально надежное подавление репликации ВИЧ (РНК ВИЧ ниже порога
обнаружения);
восстановление и сохранение функции иммунной системы;
снижение количества вторичных заболеваний, увеличение
продолжительности и улучшение качества жизни;
предотвращение передачи ВИЧ-инфекции.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. 28.01.2016
К концу 2014 года 40% [37–45%] всех людей с ВИЧ получали АРТ.
Расширение масштабов АРТ для охвата всех людей с ВИЧ и расширение выбора
вариантов для профилактики может способствовать предотвращению 21 миллиона
случаев смерти, связанной со СПИДом, и 28 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции
к 2030 году.
ВОЗ. ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень №360, 2015г.

66.

Случаи ВИЧ/СПИДа и количество смертей среди
ЛЖВС в период 1981-2011 годы в Великобритании
начало массового
использования АРВТ
источник http://www.hpa.org.uk

67.

Показания к назначению АРВТ у взрослых и подростков
Клинические и иммунологические показания:
пациентам в стадии 2В, 4 и 5 (вторичные заболевания) – независимо от
количества СД4 и РНК ВИЧ в крови;
пациентам с СД4<350 кл/мкл вне зависимости от стадии заболевания;
пациентам с СД4 350-499 кл/мкл в случае:
РНК ВИЧ > 100000 коп/мл;
старше 50 лет;
больным ХГС;
больным с хроническими заболеваниями почек;
пациентам, независимо от стадии заболевания, количества СД4 и РНК ВИЧ:
больным ХГВ, ТВС;
больным с хроническими заболеваниями почек;
больным с нарушениями познавательной деятельности;
пациентам с анемией и тромбоцитопенией (связаны с ВИЧ);
пациентам, которым требуется терапия, угнетающая иммунитет
беременным женщинам.
Эпидемиологические показания:
положительному партнеру в серодискордантной паре;
при подготовке к проведению ВРТ.

68.

ТЕРАПИЯ МОЖЕТ БЫТЬ НАЗНАЧЕНА ЛЮБОМУ ПАЦИЕНТУ,
ЖЕЛАЮЩЕМУ И ГОТОВОМУ ЕЕ ПРИНИМАТЬ
«Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению
больных ВИЧ-инфекцией»
Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.-2015.-№6.
Рекомендация ВОЗ (2016г.)
НАЗНАЧЕНИЕ АРВ-ТЕРАПИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВСЕМ
ПАЦИЕНТАМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

69.

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции
(!) Препараты эффективны
только в отношении
реплицирующихся вирусов

70.

Фармакологические группы АРВ препаратов
Нуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ (НИОТ).
Механизм действия:
являются «дефектным строительным
Препараты:
материалом» для построения провирусной
Азидотимидин (AZT, Ретровир);
ДНК. Конкурируют с естественными
Диданозин (Видекс);
нуклеозидами, от которых отличаются
Ставудин (Зерит);
небольшими изменениями в молекуле
рибозы. Встраивание такого «дефектного»
нуклеозида в формирующуюся цепь ДНК
Абакавир (Зиаген);
Ламивудин (Эпивир);
Эмтрицитабин (Эмтрива);
приводит прекращению ее синтеза.
Тенофовир (Вирид)
Недостатки препаратов группы:
Достоинства:
частое развитие быстрых побочных эффектов:
тошнота, рвота, диарея, головная боль
редко вступают в лекарственные
и отсроченных побочных эффектов:
миелотоксичность, лактацидоз,
полинейропатия, липоатрофия, панкреатит
взаимодействия (выводятся почками);
Простота приема (часто 1р/сутки)

71.

Фармакологические группы АРВ препаратов
Ненуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ (ННИОТ).
Механизм действия:
напрямую связываются с обратной
Препараты:
Невирапин (Вирамун);
транскриптазой вблизи участка
Эфавиренз (Стокрин);
связывания нуклеозидов,
Этравирин (Интеленс);
блокируя его.
Рилпивирин (Эдурант);
Недостатки препаратов группы:
Достоинства:
частое и быстрое развитие
резистентности
(первые зарегистрированные
препараты)
простой режим приема;
высокая эффективность в
составе схем ВААРТ.

72.

Фармакологические группы АРВ препаратов
Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП).
Механизм действия:
препараты связывают активный центр
фермента протеазы ВИЧ, предотвращая
расщепление полипротеиновпредшественников на
позднем этапе репликации вируса. В
результате образуются неполноценные
вирионы, не способные инфицировать
клетки.
Недостатки препаратов группы:
Отсроченные побочные эффекты:
дислипидемия и липоатрофия;
Требуют усиления ритонавиром;
Часто большое количество таблеток в
сутки;
Широкие лекарственные взаимодействия.
Препараты:
Атазанавир (Реатаз);
Лопинавир/ритонавир (Калетра);
Дарунавир (Презиста);
Фосампренавир (Телзир);
Саквинавир (Инвираза);
Типранавир (Аптивус);
Нелфинавир (Вирасепт);
Индинавир (Криксиван);
Ритнавир (Норвир) – бустер.
Достоинства:
Высокая эффективность;
Высокий барьер развития
резистентности.

73.

Фармакологические группы АРВ препаратов
Ингибиторы интегразы ВИЧ (ИИ).
Механизм действия:
препараты блокируют фермент
интегразу, препятствуя внедрению
провирусной ДНК в геном клетки-
Препараты:
Ралтегравир (Исентресс);
Элвитегравир (Стрибилд);
Долутегравир (Тивикай);
хозяина
Недостатки препаратов группы:
Недостаточно изучены отдаленные
нежелательные явления;
Относительно невысокий барьер
резистентности (ралтегравир);
Индивидуальная вариабельность
плазменных концентраций препаратов.
Высокая стоимость.
Достоинства:
Высокая эффективность;
Хорошая переносимость и
удобство приема;
Редкие случаи нежелательных
явлений.

74.

Фармакологические группы АРВ препаратов
Ингибиторы слияния.
Механизм действия:
препараты блокируют gp41,
Препараты:
препятствуя слиянию вируса и клетки
Энфувиртид (Фузеон).
на последнем этапе проникновения
ВИЧ в клетку-мишень.
Недостатки препаратов группы:
Неудобство и кратность введения (п/к – 2
р/сутки);
Местные реакции в местах введения;
Вариабельность плазменных
концентраций препаратов;
Быстрое развитие резистентности;
Высокая стоимость.
Достоинства:
Способствует более выраженному
снижению РНК ВИЧ;
Может использоваться у
пациентов с резистентностью к
другим АРВП;

75.

Фармакологические группы АРВ препаратов
Ингибиторы проникновения.
Механизм действия:
нарушает связывание белков вируса с
Препараты:
рецептором CCR5, вызывая
Маравирок (Селзентри).
пространственное изменение его
молекулы.
Недостатки препаратов группы:
Необходим тест на определение тропизма
вируса к рецепторам (CCR5 или CXCR4);
Достоинства:
Высокая эффективность;
Хорошая переносимость терапии;

76.

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции
(!) Препараты эффективны
только в отношении
реплицирующихся вирусов

77.

Предпочтительная схема АРВТ первого ряда
2 НИОТ + 1 ННИОТ (ИП или ИП/р, ИИ).
НИОТ
Тенофовир или Абакавир
+
Ламивудин или Эмтрицитабин
ННИОТ – Эфавиренз или Рилпивирин или Невирапин
ИП – Атазанавир/р или Дарунавир/р или Лопинавир/р
ИИ – Долутегравир или Ралтегравир

78.

79.

Постконтактная профилактика
инфицирования ВИЧ

80.

Кровь и биологические
жидкости всех пациентов
считаются потенциально
опасными

81.

Биологические жидкости (БЖ), значимые для передачи ВИЧ:
Кровь (плазма, сыворотка);
(!) Прямая корреляция
Лимфа;
Сперма;
Вагинальный и шеечный секрет;
между количеством вируса
в биологической жидкости
и риском инфицирования
Грудное молоко;
Все биологические жидкости с примесью
видимой крови.
Потенциально опасные для медработников БЖ:
Спинномозговая;
Синовиальная;
Плевральная;
Перитонеальная;
Перикардиальная;
Амниотическая.

82.

Передача ВИЧ
Реализация передачи ВИЧ:
1. Количество вируса в биологическом субстрате донора, достаточное для
инфицирования (инфицирующая доза).
2. Доступ к восприимчивым клеткам в организме реципиента.
Риск для медработника зависит от:
• ВИЧ-статуса пациента;
• степени нарушения целостности тканей;
• степени контаминации ВИЧ инструментария;
• стадии заболевания пациента;
• получает ли пациент лечение ВИЧ-инфекции;
• наличия у пациента резистентных штаммов ВИЧ;
• своевременности оказания помощи (АРВТ).

83.

Оценка контакта по степени риска на основании:
формы контакта;
вида биологической жидкости
или материала;
количества опасного материала,
с которым произошел контакт.

84.

Контакты с ВИЧ (медработники):
контакты с низким риском инфицирования
(неинтенсивные контакты с небольшим количеством инфекционного
материала - контакты с кожей и слизистыми, укол хирургической иглой,
поверхностная царапина, а также контакты с кровью пациента, имеющего
вирусную нагрузку менее 1500 копий/мл)
контакты с высоким риском инфицирования
(контакты с большим количеством инфекционного материала, например
обильные брызги, большая площадь соприкосновения, ранения
инструментами, на которых визуально обнаруживается кровь, особенно
глубокие раны, уколы полыми иглами, попадание иглы непосредственно в
артерию или вену или контакты с биологическими жидкостями больного,
имеющего высокую вирусную нагрузку)

85.

Риск заражения ВИЧ при единичных
медицинских авариях
%
0,25
0,23%
0,2
0,15
0,09%
0,1
0%
0,05
0
Укол инструментом, загрязненным ВИЧ+ кровью
Попадание ВИЧ+ крови на слизистую оболочку
Попадание ВИЧ+ крови на кожу

86.

В России регистрируются (от реального количества травм):
10-40% травм острыми инструментами;
0,3-5% контактов крови со слизистыми.
На 2011 год постконтактная
химиопрофилактика
профессионального заражения
ВИЧ в России проведена 4585
лицам.
(форма №61)
При проведении своевременной химиопрофилактики
профессионального заражения по схемам ВААРТ случаев
инфицирования ВИЧ не зарегистрировано

87.

Отчет о постконтактной профилактике по
субъектам РФ (2010 год):
Всего отчетных форм – 141.
13
45
83
врачи
с.медперсонал
м.медперсонал
Схема ПКП
Авария при проведении:
Осмотр – 5.
Хирургическая операция – 47.
Забор крови из вены – 6.
В/в инъекция – 34.
В/м инъекция – 22.
П/к инъекция – 2.
Надевание колпачка на исп. иглу – 2.
Уборка рабочего инструментария – 22.
Разрез тканей – 1.
Проведение ПКП
29,80%
46%
54%
ПКП 1 препарат
ПКП АРВТ
70,2%
ПКП - 99 случаев
Без ПКП - 42 случая

88.

Постконтактная профилактика заражения
ВИЧ-инфекцией
это медицинское вмешательство, направленное на
предотвращение развития инфекции после вероятного
контакта с ВИЧ.
Последовательность действий:
первая помощь;
назначение ПКП;
консультирование;
тестирование на ВИЧ;
диспансерное наблюдение.

89.

Первая помощь
(СП 3.1.5.2826-10)
Действия медицинского работника при аварийной ситуации:
порез и укол
кровь или
БЖ на коже
кровь или БЖ
на слизистой глаз, носа
на слизистой рта
кровь или БЖ на
одежде
не тереть!

90.

Постконтактная химиопрофилактика
В каждом медицинском учреждении должна быть
четкая и простая инструкция для персонала когда и как
проводить химиопрофилактику:
ПКП рекомендуется при угрозе парентерального
заражения:
повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ
инструментом;
попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или
поврежденную кожу.
начало приема АРВ препаратов в первые 72 часа
после аварии (оптимально в течение первых 2-х часов);
используются схемы ВААРТ (3-4 препарата);
длительность непрерывного приема – 4 недели;
коррекция схемы после дообследования.

91.

Тестирование на ВИЧ. Консультирование.
В отношении лиц, получающих ПКП, должны соблюдаться
этические принципы, права человека и врачебная тайна
Тестирование на ВИЧ (ВГВ, ВГС) предполагаемого
источника заражения и медработника:
экспресс-тест;
направление на ИФА ВИЧ (та же порция крови);
образцы плазмы передаются в ЦСПИДа (хранение 12 месяцев).
Опрос предполагаемого источника заражения;
(анамнез, рискованное поведение, наличие ИППП)
Рекомендации пострадавшему использовать барьерную
контрацепцию (1 год), ♀ - тест на беременность, отмена
ГВ (?);
Консультирование по вопросам ПКП

92.

Диспансерное наблюдение.
В отношении лиц, находящихся на ДН, должны
соблюдаться этические принципы, права человека и
врачебная тайна
Медицинский работник должен
наблюдаться в течение 12 месяцев
с контрольными сроками
повторного тестирования на ВИЧ,
ВГС, ВГВ - 3, 6 и 12 месяцев после
контакта.

93.

Медработник – медбрат КДЦ
Направлен на экспресстест (не выполнил, АРВТ
не получал)
03.05.04
ч/з 15-20 мин
01.11.05 – плановое
обследование – ИФА
ВИЧ положительный
Авария
Обработка, случай
аварии оформлен
С 11.05.04 по 25.05.04
отпуск, после которого от
25.05.04 ИФА ВИЧ отрицательный
Проф. заражение
Пациент
03.05.04 отправлена
кровь на ИФА ВИЧ
Положительный
ответ
от 20.05.05
Было установлено, что пациент
состоит на учете по ВИЧ с 2002 года

94.

Медработник – медсестра приемного отделения
Поздняя
регистрация
ежегодное
Травма – прокол
обследование
?
08.09.08
05.06.08
02.06.08
пальца кисти
ВИЧпри в/венном
ВГСвведении контраста. ВГВХимиопрофилактика
не проводилась.
ВИЧ+
ПЦР ВГСПЦР ВГВ-
ВИЧ+
ВГС+
ВГВ+
03.06.08
Госпитализация.
В/венное
введение
контраста
ВИЧ+
Генотипирование
методом прямого
секвенирования
гена POL
высокий процент
идентичности
нуклеотидных
последовательностей
генов POL
Пациент
15.11.04
29.09.08
29.06.08
Патологоанатомическое
исследование
ВИЧ+
ВГС+

95.

СП 3.1.5.2826-10
п. 8.3.3.3.4.
Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при
необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и
антиретровирусным препаратам.
Запас антиретровирусных препаратов должен
храниться в любом ЛПО по выбору органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации,
но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение
могло быть организовано в течение 2 часов после
аварийной ситуации.
В уполномоченном ЛПО должен быть определен
специалист, ответственный за хранение
антиретровирусных препаратов, место их хранения с
доступом, в том числе в ночное время и выходные дни.
2 часа

96.

Профилактика аварий на рабочем месте
Индивидуальные средства
защиты, очки, перчатки,
маски и защитная одежда.
Безопасная организация
труда
Непрерывное обучение
персонала методам
безопасной работы

97.

ВИЧ-инфекция
Миф или реальность..?

98.

Движение по отрицанию ВИЧ ̶
частный случай феномена иррационального
отрицания общепринятых фактов и научных
данных (антипсихиатрия, антивакцинаторство)

99.

КТО?
Первый случай критики официальной
теории ВИЧ-инфекции
Лето 1984 года - психиатр Каспер Шмидт в своей статье
утверждал, что СПИД есть продукт "эпидемической
истерии" и имеет психосоциальное происхождение.
Умер от СПИДа в 1994 году

100.

Питер Дюсберг – профессор молекулярной и клеточной
КТО?
биологии Калифорнийского университета.
До начала высказывания диссидентской позиции не занимался вопросами
ВИЧ/СПИДа.
Статья по ВИЧ/СПИДу в 1989 году в рецензируемом журнале «Proceedings of the
National Academy of Sciences of the USA» опубликована несмотря на протест
главного редактора, который сопроводил публикацию его аргументов словами:
«Если вы желаете опубликовать эти неподтверждённые, расплывчатые,
предвзятые и вредные утверждения, пусть будет так. Но я не вижу, как они
могли бы быть убедительными для любого научно подготовленного
читателя». После 1998 года публикаций по вопросам ВИЧ/СПИДа нет.
Элени Паподопулос Элеопулос, Пертская группа, Австралия.
Отвергают научные представления о ВИЧ, не отрицая наличия такого
вируса. Считают ВИЧ безопасным для человека, а развитие СПИДа
связывают с другими факторами.
На судебном процессе по делу Андре Чед Пэрензи в 2006 году ее
доводы относительно ВИЧ были признаны судом несостоятельными.
Кэри Бенкс Муллис - биохимик, лауреат нобелевской премии по химии 1993г. за
открытие метода ПЦР. Высказывания Кэри Муллиса относительно ВИЧ более чем
пространные:
«ретровирусы в целом, а не конкретный его представитель являются проблемой»
«..ни одного исследования, проверяющего гипотезу ВИЧ проведено не было, а тот
факт, что противоретровирусные препараты могут продлить жизнь некоторых
людей, инфицированных ретровирусами не говорит ничего более того факта, что в
других случаях их применение не полезно(....здесь происходит что то, чего мы не
понимаем)»

101.

Андрэ Чед Пэрензи – ВИЧ-позитивный житель Австралии,
КТО?
осужденный в 2006 году по 3 пунктам обвинения о подвергании
опасности человеческой жизни путем инфицирования ВИЧ половых партнеров при
незащищенных сексуальных контактах.
Пэрензи был диагностирован как ВИЧ-положительный 21 сентября 1998г. и знал о
своем статусе.
В течение нескольких лет у него были интимные отношения с тремя женщинами,
одна из которых заразилась ВИЧ.
В марте 2006г. Пэрензи обратился в суд с заявлением о том, что существование ВИЧ и его роль в
развитии СПИДа не доказаны, и он не может быть признан виновным в отношении обвинения. Его
ходатайство было поддержано двумя членами Пертской группы, которые активно выступали с идеями
отрицания ВИЧ.
Судья Верховного суда Австралии Джон Сулан выяснил, что свидетельствующая Элени Паподопулос
Элеопулос не имеет необходимой квалификации и знаний в медицине, биологии, вирусологии,
иммунологии, эпидемиологии или любых других медицинских дисциплинах. Она никогда не
участвовала в клинических исследованиях, а ее работа в Королевской Пертской Больнице заключалась
в проверке пациентов на чувствительность к УФО.
В заключении суда сказано (выдержка):
ВИЧ существует, был изолирован и идентифицируется. Электронные микрофотографии вируса существуют.
Разработано генетическое тестирование и оно специфично и точно в отношении идентификации ВИЧ.
Тестирование на антитела используется во всем мире для тестирования на ВИЧ.
Имеется множество доказательств того что ВИЧ может передаваться и передается при половых актах включая
гетеросексуальные половые акты.
ВИЧ вызывает СПИД.
Несмотря на наличие различий во мнениях относительно деталей, ВИЧ вызывает уменьшение числа CD4 и
вызывает, разрушение иммунной системы приводя к различным заболеваниям -определяемым как СПИД
ассоциированные заболевания.
Андрэ Чед Пэрензи был осужден на 9 лет лишения свободы

102.

ВИЧ-диссиденты, умершие от СПИДа
Майкл Белльфаунтейн
КТО?
(член СПИД-диссидентской группы "ACT UP/San Francisco",
скончался 10 мая 2007 года в возрасте 41 года…
«от внезапной системной инфекции»);
Кристина Маггуаир
Элиза Джейн Сковилл
умерла от СПИДа в декабре 2008 года в возрасте 52 лет.
умерла в возрасте 3 лет вследствие СПИДассоциированной пневмонии.
Дэвид Паскарелли
(лидер группы "ACT UP/San Francisco)
«умер в марте 2004 года, в возрасте 37 лет, у него
развились пневмоцистная пневмония, анемия, молочница,
менингит, микобактериальная и диссеминированная
цитомегаловирусная инфекции»)…….………и другие.
https://www.aidstruth.org/denialists-who-have-died/

103.

КАК?
МИФ 1. Недостоверность диагностики ВИЧ-инфекции:
%
100
"...Судя по некоторым внушающим определенное
доверие сообщениям, диагностика ВИЧ абсолютно
недостоверна. Это значит, что все имеющиеся тестсистемы на ВИЧ выявляют все что угодно, только не
сам вирус иммунодефицита, которого во всем мире
никто и в глаза толком не видел... Очень много
ошибочных диагнозов, а при перепроверке одного
теста другим достоверность равна нулю..."
80
60
40
20
2005-2008
2009-2013
29,4
15,4
0
чувствительность
показывает частоту ложноотрицательных результатов
специфичность
показывает частоту ложноположительных результатов
Чувствительность и специфичность современных методов диагностики ВИЧинфекции в настоящее время вплотную приблизилось к 100% и составляют
99,9-100% и 99,9% соответственно.

104.

КАК?
МИФ 2. Отсутствие доказательств выделения ВИЧ:
%
«...Для начала, отправной пункт – где, когда и кому
удалось сделать электронное микроскопирование с
последующим фотографированием в
соответствующей полосе объединения и размещением
в печатном издании (каком?) очищенного ВИЧ?...»
(сообщение датировано 06.12.2006г).
50
40
30
20
Миграция ВИЧ к ядру инфицированной клетки. 10
David McDonald, et al, (2002)
источник
2005-2008
2009-2013
15,7
6,2
0
Изоляция вируса была
осуществлена неоднократно
из мононуклеаров крови,
костного мозга, плазмы и т.д.
«..Вся проблема в том, что именно вирусом (чистым, выделенным) никто никого инфицировать не
может в принципе. То, что выделяется в лабораториях и объявляется вирусом, инфицировать, насколько
я знаю, не способно…»
При работе с очищенной культурой вируса были зафиксированы 3 случая заражения
лаборантов, у одного из них развились клинические проявления СПИДа. В дальнейшем,
у трех пострадавших лаборантов были выделены из крови штаммы ВИЧ, идентичные
тем, с которыми они работали, когда произошли случаи аварии.

105.

КАК?
МИФ 3. Отсутствие связи между ВИЧ и СПИДом:
%
«...Насчет СПИДа хочу сказать следующее, любое
заболевание возникает на фоне какого либо сбоя
работы иммунной системы, соответственно любое
заболевание можно квалифицировать как СПИД, и при
этом необязательно ВИЧ этиологии…»
50
40
30
20
Обоснованные доказательства связи ВИЧ-СПИД 10
8250 участников
Исследования MACS и WIHS
длительность наблюдения >16 лет
исследования стали основой более чем 750-ти научных
статей и докладов
наличие ВИЧ-инфекции являлось единственным фактором,
20
2005-2008
2009-2013
7,8
0
СПИД это состояние, которое
развивается только при ВИЧинфекции
который был связан с условиями развития СПИДа.
Доказана этиологическая роль ВИЧ в развитии СПИДа у лабораторных животных
(бабуины, макаки, шимпанзе и химерные мыши).
!
«.. Проконсультирую по лечению ВИЧ двумя препаратами серебра,известных в мировой медицине более
100 лет. Главное в дозах и продолжительности курса лечения, а также в способе применения.
Получены хорошие результаты на ВИЧ-больных…»

106.

КАК?
МИФ 4. О вреде терапии ВИЧ-инфекции:
%
50
«…Одна только инструкция к калетре чего стоит с
перечнем возможных гадостей, что от неё могут быть.
Эпивир-вообще песня! Читаю: данных о безопасности
ламивудина во время беременности в настоящее время
недостаточно. Не факт, что ребёнок ещё не родившийся,
уже на генетическом уровне не нахватает на будущее
этой дряни-побочек, которые неожиданно могут
проявиться лет через 30? Ведь мало что исследовано…»
40
30
20
20
2005-2008
2009-2013
9,8
10
0
Данные реестра с 1 января 1989г. по 31 июля 2015г.
Оценка количества врожденных
дефектов у детей, матери которых
получали профилактику
вертикальной передачи ВИЧинфекции во время беременности.
THE ANTIRETROVIRAL PREGNANCY REGISTRY
26 лет наблюдения;
оценка комбинаций из 15 препаратов;
ежегодно зачисляется более1300 случаев применения;
данные показали, что количесство врожденных дефектов у
детей сравнимо с общепопуляционным в США и России.
Правильно проводимая терапия ВИЧ-инфекции должна быть клинически,
вирусологически и иммунологически эффективной, удобной в приеме и не
вызывать побочных эффектов и нежелательных явлений.

107.

КАК?
МИФ 5. О заговоре:
Обвинению дениалистов подвергаются врачи и
ученые, работающие в области ВИЧ/СПИДа,
фармакологические фирмы, разрабатывающие
препараты для лечения ВИЧ-инфекции и
мифические третьи лица, для которых это может
быть выгодно. Основной целью заговора, по
мнению сторонников позиции отрицания ВИЧ,
является личное обогащение.
%
50
40
30
2005-2008
20
2009-2013
10
11,8
6,2
0
Разработка 1 нового медицинского препарата стоит в среднем $0,8-1,3 млрд.
большинство из разрабатываемых препаратов никогда не
Считается, что вероятность успешного
появления на фармацевтическом
рынке новой молекулы после
клинических испытаний составляет
лишь 11,5%.
появятся на рынке;
жесткие правила внедрения препаратов в клиническую
практику;
более 10-15 разработанных препаратов в каждой группе не
одобрены для применения (НИОТ, ННИОТ, ИП).
невозможно обеспечить анонимность заговора вселенского масштаба

108.

Причины, по которым то или иное лицо распространяет
неверные сведения:
ЗАЧЕМ?
корыстная заинтересованность:
конкуренция в распределении бюджетных средств;
опасения потерять доходы от распространения наркотиков и от торговли
секс-услугами;
продвижении альтернативных методов «лечения СПИДа» (таких как
«укрепление больного иммунитета космическими лучами»);
реакция психологической защиты у ВИЧ-инфицированных лиц в типичной форме
«отрицания болезни»;
стремление «прославиться» за счет «неординарных взглядов»;
боязнь персональной ответственности за плохую организацию противодействия
эпидемии ВИЧ/СПИД (чаще встречается у «руководящих» работников);
добросовестные заблуждения, связанные с недостатком знаний, и навязанные
другими лицами.

109.

ЧТО ДЕЛАТЬ?
Врачи-инфекционисты,
ученые
(классическое мнение)
сторонники позиции
отрицания ВИЧ
ВИЧ+
ВИЧ+
(классическое мнение)
(контролируемое
течение заболевания)
ЛЖВС
(диссидентское
мнение)
(вторичные
заболевания
/смерть)

English Русский Правила