Острый аппендицит

1.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Классификация:
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ:
КАТАРАЛЬНЫЙ;
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ;
ГАНГРЕНОЗНЫЙ;
ПЕРФОРАТИВНЫЙ;
ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

2.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Классификация:
ОСЛОЖНЕНИЯ:
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ;
РАСПРОСТРАНЁННЫЙ ПЕРИТОНИТ;
ЛОКАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
АБСЦЕСС ПОЛОСТИ, МАЛОГО ТАЗА,
ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ, МЕЖКИШЕЧНЫЙ И ДР.;
ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА;
ПИЛЕФЛЕБИТ.
2

3.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ОСТРЫЙ
КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ:
поверхностный аппендицит
отросток утолщен, cерозная оболочка гиперемированная;
слизистая оболочка отечная.
3

4.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ОСТРЫЙ
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
флегмонозно-язвенная форма
отросток утолщен, серозная оболочка и брыжеечка отечны,
гиперемированы;
фибринозные наложения на отростке,
в брюшной полости мутный инфицированный выпот;
множественные эрозии и свежие язвы на слизистой оболочке.
4

5.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ЭМПИЕМА
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
замкнутая полость, заполненная
гноем
отросток колбовидно вздут и резко напряжен;
серозная оболочка отростка тусклая, гиперемирована, без
наложений фибрина;
при вскрытии червеобразного отростка изливается большое
количество зловонного гноя.
5

6.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
стадия некротических изменений
некротизированный участок грязно-зеленого цвета;
фибринозные наложения;
в брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом.
6

7.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ
перфорации в одном или нескольких участков отростка,
массивные фибринозные наложения на брюшине;
в брюшной полости содержится обильный гнойный выпот.
7

8.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
СРОКИ РАЗВИТИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
КАТАРАЛЬНАЯ стадия длится 6 - 12 часов;
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ развивается через 12 - 24 часа от начала
заболевания;
ГАНГРЕНОЗНЫЙ - спустя 24 - 48 часов;
ПРОБОДЕНИЕ червеобразного отростка наступает обычно
через 48 часов.
8

9.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
симптомокомплекс острого аппендицита претерпевает
ИЗМЕНЕНИЯ по мере развития воспалительного процесса;
червеобразный отросток - МОБИЛЬНЫЙ ОРГАН, симптомы
заболевания зависят от его конкретной локализации;
в ТИПИЧНЫХ случаях острого аппендицита каждая из
последовательных стадий характеризуется определенной
семиотикой.
9

10.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (патогномоничные) для ОА;
ОБЩИЕ (интоксикация, перитонеальные).
10

11.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Осмотр живота
11

12.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Первичная
локализация боли
Через 3 – 4 часа боль
смещается в правую
подвздошную область
Симптом Кохера - Волковича
12

13.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Раздольского
13

14.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Ровсинга
14

15.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Ситковского
15

16.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Бартомье - Михельсона
67

17.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Образцова
17

18.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Коупа
18

19.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Воскресенского
19

20.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Симптом Щёткина - Блюмберга
20

21.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Напряжение мышц в зоне треугольника Пти
21

22.

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ
симптом Раздольского;
симптом Ровзинга;
симптом Ситковского;
симптом Бартомье – Михельсона;
•повышение температуры тела в пределах 37°—
37,5°С;
• повышение числа лейкоцитов в пределах
10х109— 12х109/л.
22

23.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
БОЛИ интенсивные и постоянные, четко локализуются в
правой подвздошной области;
постоянное чувство тошноты;
ПУЛЬС учащен до 80—90 ударов в минуту;
ЯЗЫК обложен;
ОСМОТР живота: умеренное отставание при дыхании правой
подвздошной области;
ПОВЕРХНОСТНАЯ пальпация: защитное напряжение мышц
брюшной стенки в правой подвздошной области (симптом
раздражения брюшины);
ГЛУБОКАЯ пальпация затруднена;
симптом Щеткина — Блюмберга;
симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или
«скольжения»);
симптом Ровзинга;
симптом Ситковского;
симптом Бартомье—Михельсона;
ТЕМПЕРАТУРА тела 38°—38,5ºС;
число лейкоцитов 12х109—20х109/л.
74

24.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
БОЛЬ значительно снижается
ВСАСЫВАНИЕ из брюшной полости бактериальных токсинов
нарастание симптомов системной воспалительной реакции
повторная рвота.
УМЕНЬШЕНИЕ напряжения брюшной стенки в правой
подвздошной области
РЕЗКОЕ усиление болей при глубокой пальпации
ЖИВОТ умеренно вздут, перистальтика ослаблена
симптом Ровзинга
симптом Ситковского
симптом Бартомье — Михельсона
симптом Щеткина — Блюмберга
симптом Воскресенского
ТЕМПЕРАТУРА тела нормальная или ниже нормы
Число лейкоцитов снижается (10х109 — 12х109/л) или находится
в пределах нормы (6х109 — 8х109/л) с воспалительным сдвигом в
формуле белой крови в виде увеличения юных форм нейтрофилов.
24

25.

ПЕРВИЧНО-ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
РЕЗУЛЬТАТ первичного нарушения кровотока по артерии
червеобразного отростка вследствие атеросклероза или тромбоза
ИНФАРКТ червеобразного отростка минуя катаральную и
флегмонозную форму острого аппендицита переходит в гангрену
отростка, возможна самоампутация отростка
НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
РЕЗКИЕ боли в правой подвздошной области
БЫСТРОЕ появление симптомов РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ
значительно повышение ТЕМПЕРАТУРЫ тела
возрастание количества ЛЕЙКОЦИТОВ
25

26.

ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ
РЕЗЧАЙШИЕ БОЛИ в правой подвздошной области после
мнимого стихания болей в период развития гангрены
БОЛЬ в правой подвздошной области постоянная, нарастающая
НЕОДНОКРАТНАЯ рвота, связанная с раздражением брюшины
и с эндотоксикацией
ТАХИКАРДИЯ
СУХОЙ обложенный коричневатым налетом язык
БРЮШНАЯ стенка снова напряжена (вначале локально, в зоне
распространения гнойного выпота)
ЖИВОТ вздут
ПЕРИСТАЛЬТИКА отсутствует
РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ
ВСЕ СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ
значительное повышение ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
число ЛЕЙКОЦИТОВ повышено или снижено с резким
НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ формулы крови.
26

27.

ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
морфологическая близость к флегмонозному аппендициту;
существенное отличие клинического течения;
БОЛИ в животе не имеют характерного смещения (отрицательный
симптом Кохера-Волковича), начинаются непосредственно в правой
подвздошной области, тупые, медленно прогрессируют, достигают
максимума лишь к 3 - 5 дню заболевания;
ПУЛЬСИРУЮЩИЙ характер;
ОДНОКРАТНАЯ или двукратная рвота;
СОСТОЯНИЕ больного удовлетворительное;
ТЕМПЕРАТУРА тела нормальная или незначительно повышена;
ОЗНОБ с повышением температуры до 38—39°С.;
БРЮШНАЯ стенка не напряжена, значительная болезненность в
правой подвздошной области при глубокой пальпации;
СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ ОТСУТСТВУЮТ;
симптом РОВЗИНГА;
симптом СИТКОВСКОГО;
симптом БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА;
Число ЛЕЙКОЦИТОВ в первые сутки нормальное, в последующем
увеличение до 20х109/л с нарастанием нейтрофильного сдвига.
78

28.

РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
НАЧИНАЕТСЯ с болей в эпигастральной области или по всему
животу, которые в последующем локализуются в области правого
бокового канала или в поясничной области (СИМПТОМ КОХЕРАВОЛКОВИЧА)
• ТОШНОТА И РВОТА редко;
• полужидкий кашицеобразный СТУЛ со слизью;
• ДИЗУРИЧЕСКИЕ расстройства;
• ПАЛЬПАЦИЯ живота - болезненность в области правого
бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости;
симптомы раздражения брюшины ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ;
НАПРЯЖЕНИЕ мышц в треугольнике ПТИ;
симптом ОБРАЗЦОВА;
ТЕМПЕРАТУРА тела и ЛЕЙКОЦИТОЗ повышены.
28

29.

ТАЗОВЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
• БОЛИ начинаются в эпигастральной области или по всему
животу, через несколько часов локализуются над лобком, либо над
паховой связкой справа (симптом КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА);
• тошнота и рвота НЕ ХАРАКТЕРНЫ;
• ЧАСТЫЙ стул со слизью;
• ДИЗУРИЧЕСКИЕ симптомы;
• симптом КОУПА;
• ТЕМПЕРАТУРНАЯ И ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ РЕАКЦИИ НЕ
ВЫРАЖЕНЫ.
29

30.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
встречается в 0,7 — 1,2% случаев
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЮ В
ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ при беременности:
• смещение вверх и кнаружи слепой кишки и
червеобразного отростка постепенно увеличивающейся
маткой (перегибы и растяжение червеобразного
отростка)
• нарушение опорожнения отростка
• ухудшение кровоснабжения отростка
• наклонность к запорам
30

31.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
• БОЛИ В ЖИВОТЕ, РВОТА, ЛЕЙКОЦИТОЗ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ОБЫЧНОМ
ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ;
• В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЧТИ НЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ
ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
ВАЖНО:
• НАЧАЛО БОЛЕЙ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ПОСТЕПЕННОЕ
СМЕЩЕНИЕ ИХ К МЕСТУ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
(СИМПТОМ КОХЕРА —ВОЛКОВИЧА);
• СЛАБОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ;
• ПСОАС-СИМПТОМ ОБРАЗЦОВА;
• СИМПТОМ СИТКОВСКОГО;
• СИМПТОМ БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА;
• ТЕМПЕРАТУРНАЯ РЕАКЦИЯ ВЫРАЖЕНА СЛАБЕЕ;
• У БЕРЕМЕННЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ ДО 12Х109/Л.
31

32.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
ПРОТЕКАЕТ БОЛЕЕ БУРНО, ЧЕМ У ВЗРОСЛЫХ
НЕДОСТАТОЧНАЯ СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА К ИНФЕКЦИИ
СЛАБЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДЕТСКОЙ БРЮШИНЫ
НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ САЛЬНИКА
БОЛИ В ЖИВОТЕ НЕРЕДКО НОСЯТ СХВАТКООБРАЗНЫЙ ХАРАКТЕР
НЕТ ТОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ БОЛИ
РВОТА ЧАЩЕ ВСЕГО БЫВАЕТ МНОГОКРАТНОЙ
СТУЛ НЕ ИМЕЕТ ТЕНДЕНЦИИ К ЗАДЕРЖКЕ
ПОЗА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА (ЛЕЖИТ НА ПРАВОМ БОКУ ИЛИ НА СПИНЕ, ПРИВЕДЯ
НОГИ К ЖИВОТУ И ПОЛОЖИВ РУКУ НА ПРАВУЮ ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ,
ЗАЩИЩАЕТ ЕЕ ОТ ОСМОТРА ВРАЧОМ)
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ КОЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ И ЗОНА НАИБОЛЬШЕЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ
В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫРАЖЕНЫ СИМПТОМЫ ЩЕТКИНА —
БЛЮМБЕРГА, ВОСКРЕСЕНСКОГО, БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА.
ТЕМПЕРАТУРА ДОСТИГАЕТ И ПРЕВЫШАЕТ 38°С
КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ ПОВЫШЕНО С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ
32

33.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
• ПРЕОБЛАДАЮТ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ
• СНИЖЕННИЕ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА
• ПЕРВИЧНО-ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ:
• ТОШНОТА И РВОТА ВСТРЕЧАЮТСЯ ЧАЩЕ
• ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕНДЕНЦИЯ К ЗАПОРАМ
• УМЕРЕННАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ДАЖЕ
ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ
• СИМПТОМ ЩЁТКИНА – БЛЮМБЕРГА
• СИМПТОМ ВОСКРЕСЕНСКОГО
• СИМПТОМ СИТКОВСКОГО
• ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ПОВЫШАЕТСЯ УМЕРЕННО ИЛИ ОСТАЕТСЯ
НОРМАЛЬНОЙ
• ЧИСЛО ЛЕЙКОЦИТОВ 10Х109 — 12Х109/Л, НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ СДВИГ НЕ
ВЫРАЖЕН
84

34.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ:
• АНАМНЕЗ И ОБЩИЙ ОСМОТР;
• ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
осмотр живота;
пальпация живота;
• ВАГИНАЛЬНОЕ И РЕКТАЛЬНОЕ исследования;
• ИЗМЕРЕНИЕ температуры тела;
• ОПРЕДЕЛЕНИЕ лейкоцитарной реакции.
• СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия,
ультразвуковое сканирование брюшной полости
34

35.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
острый гастроэнтерит;
острый панкреатит;
прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
острый холецистит;
правосторонняя почечная колика;
правосторонний пиелит (пиелонефрит);
терминальный илеит (болезнь Крона);
дивертикулит Меккеля.
35

36.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ДИАГНОЗ НЕ ЯСЕН:
госпитализация в хирургическое отделение;
динамическое наблюдение;
лабораторные исследования;
инструментальные исследования;
для исключения острого аппендицита – 24 часа;
нельзя исключить – лапароскапия (лапаротомия) .
36

37.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ВОЗМОЖНО БОЛЕЕ РАННЕМ
УДАЛЕНИИ ВОСПАЛЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО
ОТРОСТКА.
P.S. Если диагноз не вызывает сомнений!
37

38.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
АППЕНДЭКТОМИЯ
• АППЕНДЭКТОМИЮ предпочтительнее выполнять
под общей анестезией;
• при невозможности наркоза ДОПУСТИМО
выполнение операции под местной анестезией.
38

39.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
А
В
Б
Г
А – косой переменный (Мак-Бернея)
Б – параректальный (Ленандера)
В – нижний срединный
Г – надпаховый («бикини»)
39

40.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
III триместр
доступы
II триместр
I триместр
40

41.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
РАСШИРЕНИЕ КОСОГО ПЕРЕМЕННОГО ДОСТУПА ПРИ
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
(доступ Риделя)
Часто производится при забрюшинно расположенном
червеобразном отростке
41

42.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
АНТЕГРАДНАЯ (ТИПИЧНАЯ) АППЕНДЭКТОМИЯ
А
Б
В
Г
42

43.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
выполняется при невозможности выведения всего червеобразного
отростка за пределы брюшной полости
А
Б
43

44.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ЗАБРЮШИННОМ
РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА
1
3
2
4
5
44

45.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
АППЕНДЭКТОМИЯ
45

46.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (схема)
А
Б
46

47.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: лечение
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ УДАЛЕНИИ
ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИКСА:
лигирование a.appendicularis и
удаление мезоаппендикса вместе с
лимфоузлами и червеобразным
отростком.
47

48.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ
• НЕЛЬЗЯ УДАЛЯТЬ червеобразный отросток, не
убедившись в том, что изменения в нем не являются
вторичными и не вызваны воспалительным процессом в
окружающих органах;
• РЕВИЗИЯ подвздошной кишки (убедиться в отсутствии
терминального илеита, воспаленного дивертикула
Меккеля и более редких причин воспаления). Ревизия
близлежащих отделов толстой кишки (с целью
исключения язвенного колита, дивертикулита или
другого её поражения);
• РЕВИЗИЯ внутренних половых органов у женщин
• ПРИ ОТСУТСТВИИ основного воспалительного очага в
окружающих органах, выполняют АППЕНДЭКТОМИЮ.
48

49.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
• СОПРОВОЖДАЕТСЯ появлением выпота в правой подвздошной
ямке
• ВЗЯТЬ ЭКССУДАТ для посева на микрофлору
• ТЩАТЕЛЬНО ОСУШИТЬ правый боковой канал, подвздошную
ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося
выпота
• ЕСЛИ ЖИДКОСТЬ в брюшной полости мутная и имеет
гноевидный характер, после аппендэктомии и осушения правых
отделов живота парантерально ввести антибиотики
• ПРИ УВЕРЕННОСТИ в тщательном и полном удалении
флегмонозно-измененного червеобразного отростка и отсутствии
заметного выпота, допустимо глухое зашивание операционной
раны
• ПРИ наличии МУТНОГО ВЫПОТА в брюшной полости для
введения антисептиков в послеоперационном периоде на 3—4
дня оставляют ДРЕНАЖ через контрапертуру вне операционной
раны
49

50.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
ИЗМЕНЕНИЯ:
• в отростке (некроз);
• в брыжеечке отростка (рыхлая, легко рвется);
• в окружающих тканях (сальнике, кишечнике, отек, спаивание с
червеобразным отростком и изменение анатомических взаимоотношений
в правой подвздошной области).
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
• широкий оперативный доступ;
• тщательное осушивание брюшной полости от выпота;
• обязательное оставление дренажа в брюшной полости;
• при невозможности полного гемостаза или неполном удалении
некротизированных тканей, помимо дренажа вводят тампон в брюшную
полость, который выводят вместе с дренажом через основную рану,
частично ушивая ее.
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ!
50

51.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ
•ДО ОПЕРАЦИИ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ перфоративной формы острого
аппендицита (признаки перитонита в нижних отделах живот) НИЖНЕСРЕДИННАЯ лапаротомия
•ШИРОКИЙ ДОСТУП для полного удаления некротических тканей и
тщательного туалета брюшной полости
обязательное ДРЕНИРОВАНИЕ брюшной полости
•при полном удалении гноя и некротизированных тканей к ложу
червеобразного отростка через контрапертуру вне операционной раны
подводят ТРУБЧАТЫЙ ДРЕНАЖ
•при ВЫРАЖЕННОМ МЕСТНОМ ПЕРИТОНИТЕ с затеканием выпота в
сторону таза устанавливают два дренажа: один направляют к ложу
червеобразного отростка, а другой — в сторону пространства малого таза
•при образовании ограниченного ГНОЙНИКА вокруг перфорированного
отростка, стенками которого служат сальник и окружающие органы ДРЕНИРОВАНИЕ И ТАМПОНИРОВАНИЕ полости гнойника через основную
рану в правой подвздошной области
51

52.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения
1.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ;
2.
ЛОКАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
(межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный);
3.
РАСПРОСТРАНЁННЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ;
4.
СЕПТИЧЕСКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ЕЕ
ПРИТОКОВ (ПИЛЕФЛЕБИТ).
52

53.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей,
располагающихся вокруг воспаленного червеобразного
отростка (париетальная брюшина, большой сальник, слепая
кишка и петли тонкого кишечника).
УЗИ
КТ
СЛЕДСТВИЕ ЗАЩИТНОЙ РЕАКЦИИ со стороны брюшинных
образований;
• РАЗВИВАЕТСЯ при ФЛЕГМОНОЗНО - ИЗМЕНЕННОМ червеобразном
отростке;
ПРИЧИНЫ:
несвоевременное обращение больного к врачу;
диагностическая ошибка на догоспитальном или стационарном эта1п0е4 .

54.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
КОНГЛОМЕРАТ РЫХЛО СПАЯННЫХ МЕЖДУ СОБОЙ ОРГАНОВ
И ТКАНЕЙ, РАСПОЛАГАЮЩИХСЯ ВОКРУГ ВОСПАЛЕННОГО
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА (ПАРИЕТАЛЬНАЯ
БРЮШИНА, БОЛЬШОЙ САЛЬНИК, СЛЕПАЯ КИШКА И ПЕТЛИ
ТОНКОГО КИШЕЧНИКА)
• СЛЕДСТВИЕ ЗАЩИТНОЙ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ
БРЮШИННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
• РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ФЛЕГМОНОЗНО - ИЗМЕНЕННОМ
ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ
• РЕДКО В ЦЕНТРЕ КОНГЛОМЕРАТА НАХОДИТСЯ ОТРОСТОК,
ПОДВЕРГШИЙСЯ ПОЛНОЙ ДЕСТРУКЦИИ
ПРИЧИНЫ:
• НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОБРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО К ВРАЧУ
• ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОШИБКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ИЛИ
СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ
54

55.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ ПОЧТИ
ПОЛНОСТЬЮ СТИХАЮТ СПУСТЯ 3 — 5 ДНЕЙ ОТ НАЧАЛА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
• ТЕМПЕРАТУРА СУБФЕБРИЛЬНАЯ
• ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ УЛУЧШАЕТСЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА
НЕТ МЫШЕЧНОГО, НАПРЯЖЕНИЯ И И СИМПТОМОВ
РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ
В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
ПЛОТНОЕ, МАЛОБОЛЕЗНЕННОЕ И МАЛОПОДВИЖНОЕ
ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ РОВСИНГА И
СИТКОВСКОГО
УМЕРЕННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ
55

56.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И
ОПУХОЛЬ СЛЕПОЙ КИШКИ (ОСОБЕННО У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА)
АНАМНЕЗ (ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ ПРИСТУП БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ С
ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА СИМПТОМОМ КОХЕРАВОЛКОВИЧА, ОДНОКРАТНОЙ РВОТОЙ И УМЕРЕННЫМ
ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА)
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ КОРОТКИЙ, БОЛИ НОСЯТ ОСТРЫЙ
ХАРАКТЕР И СОПРОВОЖДАЮТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ
ПРИ НОВООБРАЗОВАНИИ ДЛИТЕЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ С
ПОСТЕПЕННЫМ РАЗВИТИЕМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА БЕЗ
СУЩЕСТВЕННОГО ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АНЕМИЯ,
ЯВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ
ИНФИЛЬТРАТ УМЕНЬШАЕТСЯ В РАЗМЕРАХ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
56

57.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
ДИАГНОСТИКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ
ИНФИЛЬТРАТ И ОПУХОЛЬ СЛЕПОЙ КИШКИ (ОСОБЕННО У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА)
АНАМНЕЗ (ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ ПРИСТУП БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ С
ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА СИМПТОМОМ
КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА, ОДНОКРАТНОЙ РВОТОЙ И УМЕРЕННЫМ
ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА)
ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ КОРОТКИЙ, БОЛИ НОСЯТ ОСТРЫЙ
ХАРАКТЕР И СОПРОВОЖДАЮТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ
ПРИ НОВООБРАЗОВАНИИ ДЛИТЕЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ С
ПОСТЕПЕННЫМ РАЗВИТИЕМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА БЕЗ
СУЩЕСТВЕННОГО ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АНЕМИЯ,
ЯВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ
ИНФИЛЬТРАТ УМЕНЬШАЕТСЯ В РАЗМЕРАХ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
57

58.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ,
ИСХОД: ПОЛНОЕ РАССАСЫВАНИЕ
АБСЦЕДИРОВАНИЕ
КОНСЕРВАТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА:
ПРИ СПОКОЙНОМ ТЕЧЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
(ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ ТЕНДЕНЦИЯ К
РАССАСЫВАНИЮ) - ОПЕРАЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ
ХОЛОД НА ПРАВУЮ ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ
ЛЕГКОУСВОЯЕМАЯ ДИЕТА
АНТИБИОТИКИ
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ХАРАКТЕР ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ
ДИНАМИКА ЛЕЙКОЦИТОЗА
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
плановая аппендэктомия через 3—4 месяца после выписки из
стацион10а9ра

59.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
ПРИ НАБЛЮДЕНИИ В СТАЦИОНАРЕ:
ПОЯВЛЕНИЕ БОЛИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ,
СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ АБСЦЕДИРОВАНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
(УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
ВСКРЫТИЕ НАГНОИВШЕГОСЯ ИНФИЛЬТРАТА РАЗРЕЗОМ
ВОЛКОВИЧА — ДЬЯКОНОВА ВНЕБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ
ПИРОГОВА
• АППЕНДЭКТОМИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ
• ЭВАКУАЦИЯ ГНОЯ
• ПРОМЫВАНИЕ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА
• УСТАНАВЛИВАНИЕ ПЕРЧАТОЧНО - МАРЛЕВОГО ТАМПОНА И
ТРУБЧАТОГО ДРЕНАЖА
• ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, АНТИБИОТИКИ
ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ
59

60.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения
ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС
ЧЕРЕЗ 5—7 ДНЕЙ после операции на фоне благополучного
послеоперационного течения.
ВАЖНО:
• пальцевое ректальное исследование;
• вагинальное исследование;
• УЗ исследование.
60

61.

ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
• ТУПЫЕ БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ЖИВОТА И ПРОМЕЖНОСТИ
• ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
• УЧАЩЁННЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПОЗЫВЫ К СТУЛУ (ТЕНЕЗМЫ)
• ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
• ЛЕЙКОЦИТОЗ С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ
• СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА:
• УМЕРЕННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА
• БОЛЕЗНЕННОСТЬ И ИНФИЛЬТРАТ НАД ЛОБКОМ БЕЗ
ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ
ВАЖНО:
• ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
• ВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
61

62.

ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
ПЛОТНЫЙ ТАЗОВЫЙ ИНФИЛЬТРАТ:
• ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО КОНЦА
КРОВАТИ
• АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА
• ТЕПЛЫЕ КЛИЗМЫ ИЗ РОМАШКИ
АБСЦЕСС ТАЗА:
• НАРАСТАНИЕ СИМПТОМОВ СИСТЕМНОЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ
• СОХРАНЯЮЩИЙСЯ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА
• ГЕКТИЧЕСКАЯ ТЕМПЕРАТУРА
• ФЛЮКТУАЦИЯ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИЛИ ВАГИНАЛЬНОМ
ИССЛЕДОВАНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - ВСКРЫТИЕ ГНОЙНИКА
62

63.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения
ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
ПРИЧИНЫ:
• высокое расположение червеобразного отростка;
• трудности в диагностике;
• запоздалая операция при выраженном деструктивном
процессе;
• затекание под диафрагму инфицированного выпота.
Рентгенограмма
(боковая проекция)
УЗ исследование
Компьютерная
томограмма
63

64.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• НАЧИНАЮТСЯ СПУСТЯ 5—7 ДНЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
• ГНОЙНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
• ТУПЫЕ БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
СПРАВА, УСИЛИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ГЛУБОКОМ ВДОХЕ,
СУХОЙ КАШЕЛЬ
• ОТСТАВАНИЕ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ
ДЫХАНИИ
• ВЫБУХАНИЕ НИЖНИХ МЕЖРЕБЕРИЙ
• ПРИТУПЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА
• ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ — ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ
64

65.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
ДИАГНОСТИКА
• РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (высокое
стояние правого купола диафрагмы и его
малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени,
надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской
купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в
правой плевральной полости);
• УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ (скопление жидкости
под диафрагмой, реактивный выпот в правом
плевральном синусе);
• КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА:
• ОТКРЫТЫЕ ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЕ И ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЕ
ДОСТУПЫ;
• ЧРЕСКОЖНОЕ ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА
ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ ИЛИ КТ.
65

66.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения
МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС
КЛИНИКА:
• светлый промежуток 5—7 дней с момента аппендэктомии;
• вялость;
• гектическая лихорадка;
• нейтрофильный сдвиг в крови;
• парез кишечника.
ДИАГНОСТИКА:
УЗ исследование;
рентгенография;
компьютерная томография.
66

67.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: осложнения
ПИЛЕФЛЕБИТ
ПРИЧИНА:
гангренозный аппендицит, переход воспаления на
брыжеечку червеобразного отростка и её вены.
СМЕРТЬ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 7 — 10 ДНЕЙ ОТ НАЧАЛА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
67

68.

Благодарю за внимание.
68