Инфекционный эндокардит

1. ФГБОУ ВО ЧГУ им. И.Н.Ульянова кафедра внутренних болезней доцент, к.м.н. Комелягина Н.А.

Инфекционный эндокардит
ФГБОУ ВО ЧГУ ИМ. И.Н.УЛЬЯНОВА
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ДОЦЕНТ, К.М.Н. КОМЕЛЯГИНА Н.А.
1

2. Инфекционный эндокардит

ИЭ- Тяжелое инфекционно-воспалительное
поражение эндокарда нативных клапан
сердца, эндокарда вокруг инородных тел,
таких как протезированные клапаны
сердца, внутрисердечные устройства, и
пристеночного эндокарда
Реже поражаются другие места: дефекты перегородок,
хорды, стенки предсердий или желудочков.
Синонимы: бактериальный эндокардит.
2

3.

Эпидемиология
Параметр
Частота
Заболеваемость, человек на 1 млн в год
- >50 лет
- > 80 лет
- При наличии ЭКС
- На гемодиализе
300-100
150
220
460
3080
Предшествующая клапанная патология:
- Первичный ИЭ
- Дегенеративные пороки сердца
- Протезы клапанов
- Ревматические пороки
- Предшествующий ИЭ
31,0-57,4%
15,7%
21%
12%
8,9-11,0%
Частота поражения клапанов:
- Аортального
- Митрального
- Трикуспидального
- Нескольких клапанов
38,7-55,8%
26-37%
2,6-5,3%
60,2-77,1%
3

4.

Эпидемиология
Параметр
Частота
Входные ворота инфекции
- Стоматологические манипуляции
- Инфекции кожи
- Инфекции мочеполовой системы
- Нозокомиальные причины
- Патология желудочно-кишечного тракта
- Спонтанная бактериемия
7,5-19,0%
2,0-19,5%
1,5-12,6%
1,0-10,6%
1,4-9,0%
25-40%
Летальность
Годичная смертность
15-30%
30-40%
Смертность от ИЭ до 80% при консервативном
лечении, до 30%- хирургическом лечении
За последние 20 лет заболеваемость увеличилась в 3
раза
4

5. Этиология ИЭ

Возбудитель
Распространенность,%
Стафилококк (из них 27,1- 67,9 (75-80)
Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus
epidermidis)
Чаще при ИЭ протеза
клапана/ИЭ внутрисердечных
устройств (S.aureus MRSA и
коагулазонегативные
стафилококки), у в/в
наркоманов чаще S.aureus
MSSA
Стрептококки (Str.
sanguis, Str.mitis,
Str.constellatus,
Str.agalactiae)
11,8-29,0
Чаще всего при ВПС
Грамотрицательные
бактерии
(синегнойная
палочка,
энтеробактерии,
HACEK)
3,1- 10,2
Чаще всего при ИЭ протеза
клапана
5

6. Этиология ИЭ

Возбудитель
Распространенность,
%
Энтерококки
10,0-21,4
(Е.faecalis, E.faecium)
Ассоциированы с тяжелым
течением ИЭ, часты
рецидивы
Анаэробные
бактерии
0,9- 1,2
-
Грибы
2-3
Чаще при ИЭ протеза
клапана
Культуронегативный 2,5-31,0
ИЭ
По некоторым данным 5663%
6

7. Патогенез

Пути внедрения возбудителей
- кожные,
- последствия
- одонтогенные
(особенно
экстракция зубов),
- гинекологические,
- мочеполовые,
- респираторные
медицинских
манипуляций
и операций
Патогенез инфекционного эндокардита:
бактериемия
Повреждение
эндокарда
Снижение
резистентности
7
организма

8. Патогенез

Бактериемия —
циркуляция в крови возбудителя, попадающего
из очагов инфекции и при медицинских
вмешательствах.
С током крови возбудители разносятся
по
всему
организму
и
фиксируются
на клапанах сердца, размножаясь и создавая
вторичный
очаг
инфекции.
Этому
способствуют местные и общие факторы.
8

9. Факторы риска развития ИЭ

Кардиогенные
• заболевания сердца,
способствующие
повреждению эндотелия и
развитию небактериального
тромбэндокардита:
• врожденные и
приобретенные пороки
сердца, кальциноз клапанов,
протезированные клапаны,
пролапс клапанов, ГКМП,
наличие ИЭ в анамнезе
Некардиогенные
• способствующие
повреждению эндотелия и
формированию
небактериального
тромбэндокардита:
• лейкозы, цирроз печени,
онкологические
заболевания, СКВ,
воспалительные заболевания
толстого кишечника
(болезнь Крона, НЯК),
лечение ГКС.
9

10. Факторы риска развития ИЭ

Факторы риска бактериемии:
состояния предрасполагающие в повторным эпизодам
бактериемии: СД, ожоги, катетеризация сосудов, ИВЛ,
гемодиализ, в/в наркомания;
лечебно-диагностические процедуры: стоматологические
процедуры, связанные с травмой слизистой оболочки
полости рта, вмешательства на слизистой оболочке
верхних дыхательных путей, ЖКТ и урогенитального
тракта;
Иммунодефицитные состояния: ятрогенные (лечение
ГКС, цитостатиками), алкоголизм, СД, в/в наркомания,
хронические инфекции, онкологические заболевания,
пожилой возраст, хронический гемодиализ.
10

11. Поражение клапанов

1 стадия - инфекционно-токсическая- связана с
интоксикацией различной степени.
Бактерии размножаются, разрушают клапан с образованием
вегетации. Бактерии начинают активно делиться,
присутствие бактерий стимулирует процесс
тромбообразования, колонии бактерий чередуются со
слоями фибрина. Вегетации размерами более 1 см
становятся значительно подвижными и могут приводить к
тромбоэмболиям в различные участки артериального
кровотока (при эндокардите левых камер сердца). Возможна
генерализация процесса гематогенным путем.
2 стадия - иммунновоспалительная - связана
с аутосенсибилизацией и гиперергическим поражением
органов и тканей, вызываемым фиксированными
на клапанах возбудителями. Развиваются васкулиты
и висцериты (иммунно-комплексный)нпатит, миокардит
и др.).
3 стадия - дистрофическая, характеризуется
прогрессированием заболевания, приводящим
к дистрофическим нарушениям и функциональной
недостаточности органов и систем.
11

12. Классификация ИЭ

Параметр
По локализации
Классификация
ИЭ левых и правых отделов сердца
По предшествующему состоянию Первичный ИЭ (развивается на
клапана
интактных клапанах)
Вторичный ИЭ (возникает на уже
поврежденных видоизмененных
различными процессами клапанах)
По характеру течения (зависит от
клинических проявлений и
предшествующего состояния
клапана, вида возбудителя и
состояния иммунного ответа
организма пациента)
Острый ИЭ- до 2-х месяцев
Подострый ИЭ- более 2-х месяцев
12

13. Классификация ИЭ

Параметр
Классификация
По наличию ИЭ в анамнезе
Рецидивирующий- повторный эпизод ИЭ,
вызванный тем же микроорганизмом < через 6
месяцев после первичного инфицирования
Повторный ИЭ- повторный эпизод ИЭ,
вызванный другим возбудителем или тем же
возбудителем, но через 6 месяцев после
первичного инфицирования
По пораженному участку
эндокарда
- ИЭ нативного АК, МК,ТК, клапана ЛА,
нескольких клапанов
По форме приобретения
Ассоциированный с оказанием медицинской
помощи, нозокомиальный ИЭ (развитие
симптомов через 48ч после госпитализации)
Внебольничный ИЭ и ИЭ ассоциированный с в/в
введением наркотических препаратов (у
активного наркомана без других источников
инфицирования)
13

14. Классификация ИЭ

Параметр
Классификация
По отношению ко
Ранний протезный эндокардит- в течение 12
времени
мес после операции
протезирования клапана Поздний протезный эндокардит- через 12
мес после операции
По этиологии
В зависимости от выявленного возбудителя
По наличию
осложнений
Интракардиальные осложнения –
внутрисердечный абсцесс, внутрисердечные
патологические шунты, эмболический инфаркт
миокарда и др.
Экстракардиальные осложнения – системные
эмболии, нарушение мозгового кровообращения
по ишемическому, геморрагическому,
смешанному типу, микотические аневризмы
периферических сосудов, абсцесс
паренхиматозных органов, инфарктная
пневмония
14

15.

Структура клапанных поражений при
первичном инфекционном эндокардите
Трёхстворчатый
клапан
Митральный
клапан
Правое
предсердие
Вегетации на
клапане
Аортальный
клапан
Клапан легочной
артерии
Левое
предсердие
15

16. Диагностика

Симптомы инфекционного эндокардита проявляются через 2
недели от момента внедрения инфекционного агента.
Клинические проявления очень многообразны от «стертых»
симптомов, до острой сердечной недостаточности на фоне
выраженной клапанной недостаточности при быстром
разрушении створок.
Начало может быть острым (золотистый стафилококк) или
постепенным (зеленящий стрептококк).
При сборе жалоб рекомендуется расспросить пациента о
существовании общих симптомов:
- гектическая лихорадка обычно 38°С-39°С (при остром
эндокардите может быть и выше) с потрясающим ознобом, реже
ощущение сильной зябкости (у пожилых и ослабленных
пациентов температура может не превышать субфебрильных
значений);
- ночной пот; - отсутствие аппетита; - рвота; - тошнота;
- быстрое похудание; - боли в суставах (полиартралгии у 20%
пациентов, могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп, но
чаще поражаются крупные суставы).
16

17. Диагностика и Клинические признаки ИЭ

Анамнез наличие предществующих заболеваний сердца (пороки сердца, протезы,
кардиостимуляторы), вредные привычки (наркомания, алкоголь),
первые клинические проявления, предшествующая а/б терапия
(препарат, дозы, длительность, эффективность), предыдущие
госпитализации, иные ЛС, соматические заболевания
РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
– нарушение сознания, снижение АД (депонирование в венозном русле
крови, снижение ОЦК, уменьшение сердечного выброса, увеличение
периферического сопротивления), рвота, диарея.
ИНФЕКЦИЯ С ЕЕ ПРИЗНАКАМИ
- лихорадка (от субфебрилитета до гектической)
- признаки интоксикации
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА
- Тахикардия и гипотония
- шумы митральной, аортальной или трикуспидальной
недостаточности
- изменчивость аускультации
- развитие сердечной недостаточности
17

18. Диагностика

Аускультативная картина:
аортальный клапан: постепенно начинают ослабевать
I и II тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины,
а также в точке Боткина появляется тихий
диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном
митральный клапан: постепенное ослабление I тона
сердца и появляется грубый систолический шум на
верхушке, проводящийся в левую подмышечную
область
трехстворчатый клапан: появлением систолического
шума трикуспидальной недостаточности, максимум
которого локализуется в V межреберье слева от
грудины.
18

19. Клинические признаки ИЭ

ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком
(цвет «кофе с молоком»): бледность кожи в основном за счет
анемии, а желтушный оттенок кожи — вовлечением в
патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.
Похудание весьма характерно для больных инфекционным
эндокардитом. Иногда оно развивается очень быстро, в течение
нескольких недель.
Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных
палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся
иногда при сравнительно длительном течении заболевания
(около 2–3 мес.). При подостром эндокардите фаланги пальцев
и ногти приобретают вид «барабанных палочек» и «часовых
стекол».
19

20. Клинические признаки ИЭ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ВАСКУЛИТОМ ИЛИ ЭМБОЛИЯМИ
Петехии на конъюктиве, слизистой рта – на коже
могут появляться петехиальные геморрагические
высыпания, имеют небольшие размеры, не бледнеют
при надавливании, безболезненны при пальпации.
Нередко петехии локализуются на передней верхней
поверхности грудной клетки, на ногах. Со временем
петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают.
Иногда петехиальные геморрагии локализуются на
переходной складке конъюнктивы нижнего века —
пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта.
В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и
слизистые оболочки имеется характерная зона
побледнения.
Пятна Рота — мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза,
в центре также имеющие зону побледнения, которые
выявляются при специальном исследовании глазного
дна
20

21. Клинические признаки ИЭ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ВАСКУЛИТОМ ИЛИ ЭМБОЛИЯМИ
Пятна Джейнуэя – безболезненные
геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на
ладонях и стопах, при гистологическом
исследовании обнаруживают некротические
изменения в капиллярах и артериолах с
кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией
сосудистой стенки и окружающих тканей
Линейные геморрагии под ногтями – линейные
кровоизлияния в виде темно- красных полос у
основания ногтей;
21

22. Клинические признаки ИЭ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ВАСКУЛИТОМ ИЛИ ЭМБОЛИЯМИ
Узелки Ослера — болезненные при пальпации
красноватые напряженные образования размером с
горошину, располагающиеся в коже и подкожной
клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах и
сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких
дней, гистологически характеризуются
пролиферацией эндотелия артериол с
периваскулярной клеточной инфильтрацией.
Узелки Ослера представляют собой небольшие
воспалительные инфильтраты, обусловленные
тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды.
Появившись в коже или подкожной клетчатке, они
достаточно быстро исчезают
22

23. Клинические признаки ИЭ

Признаки сердечной недостаточности,
развивающейся вследствие формирования
аортальной, митральной или трикуспидальной
недостаточности и миокардита:
положение ортопноэ;
цианоз;
влажные застойные хрипы в легких;
отеки на ногах;
набухание шейных вен;
гепатомегалия и др.
23

24. Периферические признаки ИЭ Узелки Ослера

24

25. Периферические признаки ИЭ Кровоизлияния в коньюнктиву нижнего века (Синдром Лукина-Либмана)

Периферические признаки ИЭ
Геморрагии
Джейнуэя
Кровоизлияния в коньюнктиву
Подногтевые
нижнего века
кровоизлияния
(Синдром Лукина-Либмана)
25

26. Периферические признаки ИЭ булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев

26

27. Осложнения ИЭ

Сердечная недостаточность:
- Прогрессирующее разрушение клапана
- Перфорация и деструкция клапанов с развитием недостаточности
клапана
- Дисфункция протеза, абсцесс миокарда
Эмболии:
-нарушения мозгового кровообращения
- Ишемический инфаркт почки с гематурией, инфаркт селезенки,
инфаркт миокарда
- эмболии в сосуды конечностей
Диссеминация инфекции:
- Абсцессы различной локализации
- Гнойный перикардит
- Гнойный менингит
27

28. Субэпикардиальные кровоизлияния

28

29. Очаги ишемии миокарда ЛЖ

29

30. Полипозно-язвенный эндокардит задней створки МК

30

31. Полипозно-язвенный эндокардит

31

32.

32

33. Кровоизлияния в ствол ГМ. Разрушение дна четвертого желудочка. Очаговые кровоизлияния в ствол мозга.

33

34. Субдуральное кровоизлияние

34

35. Диагностика

Анализы крови: общевоспалительные симптомы
(лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, ↑ СРБ, ↑
фибриногена, диспротеирнемия с увеличением альфа2 и
гамма-глобулинов), анемия, иммунные нарушения (РФ,
увеличение ЦИК, снижение титра комплемента),
повышение прокальцитонина
ОАМ: гематурия, протеинурия различной степени,
эритроцитарные цилиндры при нефротическом синдроме
Коагулограмма, исследование иммунного статуса
ЭКГ: миокардит или абсцесс миокарда- нарушения ритма
и проводимости (СА или АВ блокады, реже пароксизмы
НЖТ и ФП), при эмбологенном ИМ- инфарктные
изменения.
35

36. Диагностика

ЭХО КГ:
вегетации, связанные с клапанным или
пристеночным эндокардом, с типичной локализацией (по
траектории потока регургитации) или с
имплантированным протезным материалом. При
подозрении поражения АК, протезированных клапанов,
предоперационное обследование- чреспищеводная ЭХО
КГ.
РГ ОГП: ИЭ правых отделов сердца- множественные или
«летучие» инфильтраты (образование полостей) в
результате септических эмболий
УЗИ-диагностика: спленомегалия, инфаркт селезенки,
инфаркт почки
36

37. ИЭ с поражением АК

37

38. Диагностика

Бактериологическое исследование крови:
забор крови в течение первых 24-48 часов до назначения а/б
не менее 3-х образцов крови из разных вен в кол-ве 10 мл с
интервалом в 30мин не зависимо от температуры тела, посев в
2 флакона для аэробной и анаэробной флоры
при предшествующем непродолжительном курсе а/б терапиипосев через 3 дня после отмены а/б
после продолжительного приема а/б через 6-7 дней
при выявлении возбудителя определение а/б- чувствительности
Серологические методики и ПЦР- труднокультивируемые
Bartonella, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti
38

39. Модифицированные критерии Дюка (Европейское общество кардиологов, 2015)

Большие критерии
1. Положительные посевы крови
А. Типичные микроорганизмы для ИЭ из двух разных посевов
(Viridans streptococci, S.gallolyticus (S.bovis), НАСЕК-группа,
S.aureus) или внебольничные энтерококки при отсутствии
первичного очага
Б. или микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ,
из продолжающих быть положительными посевов крови:
- 2 положительных посева и более из образцов крови, собранных
с интервалом более 12ч,
- Или все из 3-х или большинство из 4-х и более раздельных
посевов крови (с первым и последним образцами, собранными
с интервалом не менее 1ч)
В. Или 1 положительный посев на Coxiella burnetii, или титр
39
антител фазы 1 IgG более 1:800

40. Модифицированные критерии Дюка (Европейское общество кардиологов, 2015)

Большие критерии
2. Критерии оценки методов визуализации
А. Эхокардиограмма, свидетельствующая об ИЭ
- Вегетация;
- Абсцесс, пвседоаневризма, внутрисердечная фистула
- Перфорация клапана или аневризмы
- Новая частичная несостоятельность протеза клапана
Б. Аномальная активность вокруг места имплантации протеза
клапана, обнаруженная при позиционно-эмиссионной
томографии (ПЭТ) с флудезоксиглюкозой (только если протез был
установлен более 3-х мес назад) или однофотонной эмиссионной
томографии (ОФЭКТ) с радиомеченными лейкоцитами
В. Явные паравальвулярные поражения при КТ
40

41. Модифицированные критерии Дюка (Европейское общество кардиологов, 2015)

Малые критерии
1. Предрасполагающие структурные изменения сердца или
использование в/в препаратов /наркотиков
2. Лихорадка, понимаемая как температура >38 градусов
3. Сосудистые феномены (включая те, что выявляются только
визуализацией): серьезные артериальные эмболии,
септические инфаркты легкого, инфекционные аневризмы,
внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные
кровоизлияния и пятна Джейнуэя
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки
Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
5. Микробиологические данные: положительный посев крови,
который не удовлетворяет большим критериям, либо
серологические данные активной инфекции
41
микроорганизмом, который входит в число вызывающих ИЭ

42. Диагностическое правило

• Диагноз ИЭ определенный при наличии: 2х больших критериев, или 1 большого и 3-х
малых критериев, или 5-ти малых
критериев
• Диагноз ИЭ возможен при наличии: 1
большого и 1 малого критерия или 3-х
малых критериев
42

43. Формулировка диагноза ИЭ

- клинико-морфологическая форма ИЭ
- локализация вегетаций
- этиология ИЭ
- характер и степень клапанного поражения
- наиболее важные органные поражения
- состояния, способствующие развитию заболевания при
вторичном ИЭ
- осложнения
Острый ИЭ нативного АК, вызванный Streptococcus bovis. Недостаточность АК II-III
степени. ХСН II А стадии, ФК II по NYNA
Подострый ИЭ протеза митрального клапана неясной этиологии. Хроническая
ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана. Протезирование
митрального клапана механическим протезом (2014г.). Недостаточность митрального
клапана III-IV степени. ХСН III стадии, IV ФК по NYNA. Субарохноидальное кровоизлияние
43
в задней черепной ямке из микотической аневризмы.

44. Лечение

Цели:
- подавление инфекции эндокарда а/б или
хирургическим удалением инфицированных тканей
- по показаниям хирургическая коррекция
сформировавшегося порока сердца и внеклапанных
деструктивных поражений сердца
- лечение внесердечных осложнений
Показания к госпитализации: госпитализируют всех
пациентов при подозрении на ИЭ
Ступенчатая консервативная терапия: стационарный и
амбулаторный этапы
44

45. Антибактериальная терапия

- Длительность не менее 4-6 недель
- не назначать до первичного взятия крови на бак.
исследование
- выбор а/б определяется чувствительностью
выделенного возбудителя
- подсчет дней курса лечения от 1-го дня
отрицательного результата бактериологического
исследования крови
- Назначение а/б одновременно или близок по
времени для усиления синергического
бактерицидного эффекта
45

46. Режим а/б для начального лечения ИЭ у острых тяжелобольных пациентов (до выделения патогена)

46

47. Антибактериальная терапия

Перед прекращением а/б терапии:
- проведение трансторакальной ЭХО КГ
- стоматологическое обследование и санация всех очагов
инфекции
- удаление всех в/в катетеров
- обучение правилам профилактики рецидива ИЭ
- реабилитационная программа для наркоманов
Иммунотропные препараты:
Комплексы иммуноглобулинов
ГКС: неотложные состояния (бактериальный шок,
аллергические реакции), иммунные проявления
(гломерулонефриты, васкулиты)
47

48. Показания к хирургическому лечению при левостороннем ИЭ (нативного клапана или протеза клапана)

1. Сердечная недостаточность
- Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией, обструкцией или
фистулой, ведущие к рефрактерному отеку легких/кардиогенному шоку
- Аортальный или митральный ИЭ с тяжелой острой регургитацией, обструкцией,
вызывающие симптомы СН или ЭхоКГ признаки плохой гемодинамики
2. Неконтролируемая инфекция
- Локально неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула,
растущая вегетация)
- Инфекция, вызванная грибами или мультирезистентными организмами
- Персистирующие положительные посевы крови, несмотря на адекватную а/б
терапию
- ЭПК, вызванный стафилококками или не-НАСЕК-грамотрицательными бактериями
3. Предотвращение эмболии
- Аортальный или митральный ИЭ с персистирующими вегетациями >10 мм после хотя
бы одного эпизода эмболии, несмотря на адекватную а/б терапию
- Вегетации >10 мм, ассоциированные с тяжелым стенозом или регургитацией, и
низким операционным риском
- Изолированные и очень большие вегетации >30мм
- Изолированные большие вегетации >15 мм и отсутствие других показаний к
48
хирургическому лечению

49. Показания к хирургическому лечению при правосторонний ИЭ

1. Сердечная недостаточность
- Правосторонняя СН, вторичная к тяжелой регургитации на
трехстворчатом клапане с плохим ответом на диуретики
2. Неконтролируемая инфекция
- ИЭ, вызванный микроорганизмами, которые трудно уничтожить
(Н-р персистирующие грибы), или бактериемия в течение как
минимум 7 дней (н-р S.aureus, Pseudomonas aeruginosa),
несмотря на адекватную а/б терапию
3. Предотвращение эмболии
- Вегетации на трехстворчатом клапане более 20 мм, которые
сохраняются после повторной легочной эмболии с сопутствующей
или без сопутствующей правосторонней СН
49

50. Критерии выздоровления и выписки из стационара

Завершение курса а/б терапии
Отсутствие лихорадки в течение 3-х дней после отмены а/б
Отрицательные результаты бактериологического посева крови
через 7 дней после отмены а/б
Стабильная гемодинамика: отсутствие признаков активного
ИЭ, декомпенсации СН, ЭхоКГ критерии гемодинамически
значимых изменений со стороны клапанного аппарата
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в
зависимости нативный ИЭ или ИЭ протеза клапана,
осложнений, эффективности а/б терапии):
- неосложненное течение ИЭ 4-6 недель
- осложненное течение ИЭ, ИЭ в особых случаях 6-8 нед. и
более
50

51. Профилактика ИЭ

Изменения сердца, приводящие к наибольшему риску ИЭ, для
которых следует проводить профилактику перед вмешательствами
высокого риска (Европейское общество кардиологов)
Антибиотикопрофилактика должна рассматриваться у пациентов с
самым высоким риском ИЭ:
- Пациенты с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные,
или после применения любого искусственного материала для
восстановления клапана
- Пациенты с уже имевшим место ИЭ
- Пациенты с ВПС
а) любым типом «синего» ВПС
б) любым типом ВПС, для коррекции которого применялся
искусственный материал, помещенный хирургически или чрескожно,
до 6 мес после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный
сброс крови или регургитация
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при остальных формах
51
клапанных или других ВПС

52. Рекомендации по профилактике ИЭ в группе наивысшего риска соответственно типу процедуры риска

1. Процедуры на зубах
- показано: зубные процедуры, требующие манипуляций в
гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации
слизистой оболочки ротовой полости
- Не показано: локальная инъекционная анестезия в
неинфицированные ткани, лечение поверхностного кариеса,
удаление швов, ренгтенография зуба, установка или подгонка
съемного простодонтического или ортодонтического
устройства или брекетов, выпадения молочного зуба, травмы
губы или слизистой оболочки полости рта
2. Вмешательства на дыхательных путях
Показано: инвазивные вмешательства на органах дыхания в
целях лечения установленной инфекции (н-р дренаж абсцесса)
Не показано: бронхоскопия, ларингоскопия, трансназальная или
52
эндотрахеальная интубация

53. Рекомендации по профилактике ИЭ в группе наивысшего риска соответственно типу процедуры риска

3. ЖКТ и урогенитальные вмешательства
- показано: известная инфекция или если а/б терапия
показана для предотвращения раневой инфекции или
сепсиса, ассоциированного с процедурами на ЖКТ или
мочеполовом тракте
- Не показано: гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия,
вагинальные роды, кесарево сечение, чреспищеводная ЭхоКГ
4. Вмешательства на коже и мягких тканях
Показано: хирургическое вмешательство с вовлечением
инфицированных кожи (включая абсцессы рта), подкожных
структур или мышечно-скелетных тканей
Не показано: а/б профилактика не рекомендуется для любой
процедуры
53

54. Профилактика инфекционного эндокардита

Вмешательства выше уровня диафрагмы:
амоксициллин 2 г (детям 50 мг/кг) внутрь за 60
мин до вмешательства, при невозможности
приема внутрь- в/в амоксициллин или
ампициллин 2 г за 30-60 мин до процедуры
При аллергии на пенициллины: клиндамицин
600 мг (дети 20 мг/кг), азитромицин,
кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 час
до процедуры, цефалексин 2 г (дети 50 мг/кг)
внутрь за 1 час
54

55. Профилактика инфекционного эндокардита

Вмешательства ниже уровня диафрагмы:
Больные высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г
(детям 50 мг/кг) в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30-60 мин до
процедуры, через 6 часов амоксициллин или ампициллин 1 г
внутрь или ампициллин 1 г в/в или в/м
Больные среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г
(детям 50 мг/кг) в/в или в/м за 30-60 мин до процедуры, или
амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры
При аллергии на пенициллины:
Больные высокого риска : ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) в/в за 12 часа до процедуры + гентамицин 1,5 мг/кг в\в или в/м,
Больные среднего риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) в/в за 1-2
часа до процедуры
55