Введение в доказательную медицину

1. Введение в доказательную медицину

Модуль 2С
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Введение в доказательную
медицину

2. Как принимаются решения?

На каких доказательствах Вы основываете Ваше
решение?
Где Вы берете необходимые доказательства в пользу
вашего решения?
Знаете ли Вы, где найти соответствующие
исследования?
Насколько Вы принимаете во внимание желания и
предпочтения пациентов?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Как принимаются решения?
Обсуждаете ли Вы с коллегами вопросы о
возможности использования наилучшей практики?
Считаете ли Вы, что используете наиболее
эффективные методы лечения?
2C-2

3. Правильно ли то, что мы делаем?

«Половина из того, чему вас учат в медицинском вузе
будет признана ошибочной или безнадежно устареет
через пять лет после вашего выпуска.. Проблема в том,
что никто не знает, какая именно половина»
Дейв Сакетт,
Руководитель центра доказательной медицины, Оксфорд
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Правильно ли то, что мы делаем?
2C-3

4. Правильно ли то, что мы делаем?

«Медицинская литература может сравниться с
джунглями: быстро растет, полна мертвых деревьев,
кое-где в ней спрятаны сокровища, но кишит пауками
и змеями.»
Питер Морган,
Научный редактор, Медицинская ассоциация Канады
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Правильно ли то, что мы делаем?
Wellcome Trust, 1999
2C-4

5. Традиционная мудрость

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Традиционная мудрость
Только около 15%
медицинских
вмешательств основаны
на серьезных научных
доказательствах
Kristine Culp, 2002
2C-5

6. Регулярный просмотр медицинской литературы

5,000?
в день
год
статей
Количество
Medical
articles
per вyear
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
55 в
день
1,400 в
день
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Регулярный просмотр
медицинской литературы
0
Научные
исследования
Обще
MEDLINE
медицинские
Био
BioMedical
медицинские
Murray W. Enkin et al., 2000
2C-6

7. Базовая информация

Относится к заболеванию или состоянию, но не
относится непосредственно к клинической
практике
– “Что такое…?”
– “Что такое средний отит?”
– “Какие микроорганизмы являются причиной
среднего отита?”
Ответы на подобные вопросы обычно получают
при обращении к учебникам, справочникам и
другим общим источникам
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Базовая информация
2C-7

8. Информация по ведению пациента

Вопросы, напрямую связанные с ведением
пациента:
– Диагноз
– Лечение
– Прогноз
Для получения ответа необходимо четко
сформулировать вопрос
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Информация по ведению
пациента
2C-8

9. Правильно ли то, что мы делаем?

Многое из того, что делается в ежедневной
практике…
1. Не основывается на качественных
доказательствах
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Правильно ли то, что мы делаем?
2C-9

10. Качественные медицинские доказательства

Ретролентальная фиброплазия
-Более 10,000 детей ослепли (1942-1954) в
результате воздействия высоких концентраций
кислорода
Silverman WA, 1980
Талидомид
– Синтезирован в 1954 году
– Появился на рынке в 1957 году
– Назначался женщинам для предупреждения
утренней тошноты
– В результате - эпидемия фокомелии
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Качественные медицинские
доказательства
2C-10

11. Правильно ли то, что мы делаем?

Многое из того, что делается в ежедневной
практике…
1. Не основывается на качественных
доказательствах
2. Основано на индивидуальном клиническом опыте
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Правильно ли то, что мы делаем?
2C-11

12. Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно (1)

Рутинная интубация трахеи при атрезии
пищевода
Лечение угрозы прерывания беременности
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Индивидуальный клинический
опыт – хорошо, но не достаточно (1)
2C-12

13. Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно (2)

Без клинического опыта существующие
доказательства не могут быть использованы
Клинический опыт любого индивидуума
недостаточен (личные ценности, социальные и
культурные особенности)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Индивидуальный клинический
опыт – хорошо, но не достаточно (2)
Без доказательств клиническая практика
устаревает и становится неэффективной
2C-13

14. Правильно ли то, что мы делаем?

Многое из того, что делается в ежедневной
практике…
1. Не основывается на качественных
доказательствах
2. Основано на индивидуальном клиническом опыте
3. Не отвечает потребностям пациентов
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Правильно ли то, что мы делаем?
2C-14

15. Правильно ли то, что мы делаем?

Запрещение/ограничение посещений матерей в
родильном стационаре
Кровать Рахманова
Ограничение приема пищи и жидкости в родах
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Правильно ли то, что мы делаем?
2C-15

16. Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (1)

Провести клиническое исследование высокого
качества:
– Рандомизированные контролируемые
исследования (РКИ)
– Систематические обзоры РКИ
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Как доказать эффективность и
безопасность вмешательств (1)
2C-16

17. Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (2)

Испытание нового препарата, снижающего
артериальное давление
Ожидаемый результат – оценить влияние нового
лечения на заболеваемость, смертность,
качество жизни
Разделение на группы
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Как доказать эффективность и
безопасность вмешательств (2)
- новое лечение (Группа А)
- старое лечение (Группа Б)
Наблюдение в течение 3 лет
2C-17

18. Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (3)

Испытание нового препарата, снижающего
артериальное давление
Смертность и заболеваемость в группе А в 2
раза ниже, чем в группе Б
НО
– Средний возраст пациентов в группе А – 62 года
– Средний возраст пациентов в группе Б – 69 лет
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Как доказать эффективность и
безопасность вмешательств (3)
Прошло 3 года…
2C-18

19. Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (4)

Испытание нового препарата, снижающего
артериальное давление
Смертность и заболеваемость в группе А в 2
раза ниже, чем в группе Б
НО
– Средняя масса тела пациентов в группе А – 72 кг
– Средняя масса тела пациентов в группе Б – 81 кг
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Как доказать эффективность и
безопасность вмешательств (4)
Прошло еще 3 года…
2C-19

20. Рандомизированные контролируемые исследования

Новое лечение
Группа 1
Исход
Группа 2
Исход
Население
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Рандомизированные
контролируемые исследования
Лечение
State University of New York, USA, 2002
2C-20

21. «Двойное слепое» исследование

«Примите эти
Таблетки»
Таблетки «А»
Таблетки «Б»
Руководитель
исследования
Врач
«Примите эти
Таблетки»
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
«Двойное слепое» исследование
Пациенты
State University of New York, USA, 2002
2C-21

22. Исследования в области акушерства и безопасных родов

Психо-эмоциональная поддержка в родах
Вертикальные позиции в родах
Бристольские исследования по активному
ведению третьего периода родов
Эффективность противосудорожных препаратов
при эклампсии
Исследование MAGPI по преэклампсии и
применению сульфата магния
Исследования по кортикостероидам при угрозе
преждевременных родов
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Исследования в области
акушерства и безопасных родов
2C-22

23. Часто исследования не обосновывают, а отрицают эффективность

Низкие дозы аспирина для снижения риска
преэклампсии
Большинство схем лечения ВЗРП
Рутинное управление потугами
Рутинный электронный мониторинг плода во
время родов и при беременности с низкой
степенью риска
Рутинная или либеральная эпизиотомия
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Часто исследования не
обосновывают, а отрицают
эффективность
Murray W. Enkin et al, 2000
2C-23

24. Исследования в области ухода за новорожденным

Реанимация новорожденных с использованием
комнатного воздуха или кислорода
Saugstad OD et al, 1998
Обработка пуповинного остатка антисептиком
или антибиотиком в сравнении с открытым
сухим ведением пуповины
Zupan J et al, 2004
Рутинная интубация трахеи и аспирация
мекония у активных новорожденных при
наличии мекония в околоплодных водах
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Исследования в области ухода
за новорожденным
Halliday HL, Sweet D, 2003
2C-24

25. Достоверность доказательств

A
B
Уровень
достоверности
Мероприятие
1a
Систематический обзор РКИ
1b
РКИ
2a
Систематический обзор когортных
исследований
2b
Когортное исследование
3a
Систематический обзор «случай –
контроль» исследований
3b
Исследование
«случай- контроль»
C
4
Серия случаев
D
5
Мнения экспертов
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Достоверность
рекомендаций
Guyatt GH et al., 1995
2C-25

26. Мета-анализ и систематические обзоры

Научные исследования
1
2
4
3
Мета-анализ
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Мета-анализ и систематические
обзоры
Комбинированные
результаты
State University of New York, USA, 2002
2C-26

27. Оценка тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Оценка тромболитической
терапии при инфаркте миокарда
State University of New York, USA, 2002
2C-27

28. Когортные исследования

Опытная
группа
Наблюдение
«Курящие»
Сравнение исходов
Наблюдение
«Некурящие»
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Когортные исследования
Контрольная
группа
State University of New York, USA, 2002
2C-28

29. Исследования «случай-контроль»

Опытная группа
(например, онкологические
пациенты)
Истории болезни
Сравнение
историй
заключения
Контрольная группа
(например, не пациенты)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Исследования «случай-контроль»
Истории болезни
2C-29

30. Клинические случаи

Больница
Журнальная
статья
Пациенты
Медицинские
записи о
заболевании
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Клинические случаи
State University of New York, USA, 2002
2C-30

31. Что такое доказательная медицина?

Доказательная медицина - это интеграция
наилучших научных доказательств с
клиническим опытом и потребностями пациента
Sackett, et al 1996
Научные Клинический
данные
опыт
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Что такое доказательная
медицина?
Нужды
пациента
2C-31

32. Когда появилась доказательная медицина?

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
1940 г - первые рандомизированные исследования
(использование стрептомицина при туберкулезе)
1960 г - концентрация на “процессе” (трагедия, связанная
с талидомидом)
1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и
продуктами питания ввел правила, требующие
проведения контролируемых исследований новых
препаратов
1971 г - Кокран поднял вопрос о недостаточности
научных доказательств
1974 - обнаружено расхождение между теорией и
практикой
1980-90 гг – привлечение внимания к необходимости
включения систематических обзоров в клинические
руководства
2C-32

33. Пять этапов доказательной медицины

1. Задайте вопрос, на который можно получить
ответ
2. Найдите наилучшие доказательства
3. Критически оцените доказательства
4. Рассмотрите доказательства с точки зрения
клинической экспертизы и потребностей
пациентов
5. Оцените, осуществимо ли внедрение
доказательных технологий
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Пять этапов доказательной
медицины
Sackett et al, 1996
2C-33

34. Оценка существующих практик

1.
Что я делаю?
2.
Зачем я это делаю?
3.
Достигает ли это цели?
4.
Имеется ли лучший или более приемлемый
способ достижения этой цели?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Оценка существующих практик
2C-34

35. Возможности овладения доказательной медициной

1. Поиск доказательств в медицинских журналах и
других интернет-ресурсах (MEDLINE,–
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,
www.acponline.org, www.obgyn.net)
2. Использование резюме по доказательной
медицине, которые были составлены другими
специалистами (база данных Кокрэйна, книга М.
Энкина, библиотека по репродуктивному
здоровью ВОЗ (WHO RHL), журналы по
доказательной медицине)
3. Использование готовых протоколов,
подготовленных на основе доказательной
медицины
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Возможности овладения
доказательной медициной
2C-35

36. Пример внедрения технологий с доказанной эффективностью

1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный
сок предотвращает цингу
Через 146 лет
1747
Британский военно-морской флот
повторяет результаты Ланкастера
Через 48 лет
1795 Британский военно-морской флот решает
давать лимонный сок военным морякам
Через 70 лет
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Пример внедрения технологий с
доказанной эффективностью
1865 Британский Торговый флот начинает давать
лимонный сок морякам
Mark R. Anderson, 2000
2C-36

37. Модифицированная таблица Антмана

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Модифицированная таблица
Антмана
1 – Рутинное применение
3 – Экспериментальное применение
2 – Применение в особых случаях
4 – Не упоминается
Antman EM, et al., 1992
2C-37

38. Эффективные вмешательства с ограниченным внедрением

Мероприятия
Результат
Внедрение
Кортикостероиды для матери
во время преждевременных
родов
Эффективный
Ограниченное
Сульфат магния при
эклампсии
Эффективный
Ограниченное
Движение и вертикальная
позиция в первом периоде
родов
Эффективный
Ограниченное
Активное ведение третьего
периода родов
Эффективный
Ограниченное
Присутствие партнера во
время родов
Эффективный
Редкое
Совместное пребывание
матери и новорожденного и
раннее кормление грудью
Эффективный
Редкое
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Эффективные вмешательства с
ограниченным внедрением
2C-38

39. Общие вмешательства с ограниченной эффективностью

Интервенции
Ожидаемый
результат
Результат
Рутинный электронный
мониторинг плода
Перинатальная
смертность
Рутинная эхография
Перинатальная
смертность
Рутинная эпизиотомия
Вагинальные разрывы
Не защищает
Рутинное бритье
промежности
Профилактика
инфекции
Не защищает
Рутинное назначение
клизмы
Профилактика
инфекции
Не защищает
Большое количество
антенатальных визитов
Материнская
заболеваемость
Низкий вес при
рождении
Ограниченный
Ограниченный
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Общие вмешательства с
ограниченной эффективностью
Ограниченный
2C-39

40. Заключение

Доказательная медицина гарантирует свободу
принятия решений, если она правильно
понимается и применяется
Доказательная медицина может оказать
значительное влияние на качество медицинской
помощи, если и врачи, и руководители
правильно используют её принципы и работают
как одна команда
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Заключение
2C-40

41. «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка»

Murray W. Enkin et al., 2000
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
«Руководство по
эффективной помощи при
беременности и рождении
ребенка»

42. Что необычного в этом руководстве?

Рассматривает современные подходы в сфере
акушерского ухода и ухода за новорожденным
Все рекомендации основаны на результатах
контролируемых научных исследований и
клиническом опыте, накопленном за последнее
столетие
Предоставляет медицинским работникам
необходимую информацию, помогающую
убедиться в том, что применяемые ими
технологии эффективны, а не вредны или
бесполезны
С 1989 года: более 10 переизданий с
поправками и 2 новых издания
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Что необычного в этом
руководстве?
2C-42

43. Синаптические таблицы

Таблица 1 – Эффективные методы ухода
Таблица 2 – Методы, которые, по всей
вероятности, являются эффективными
Таблица 3 – Методы, которые имеют как
благоприятное, так и неблагоприятное
воздействие
Таблица 4 – Методы, эффективность которых
неизвестна
Таблица 5 – Методы, эффективность которых
маловероятна
Таблица 6 – Методы, которые, вероятно,
являются неэффективными или вредными
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Синаптические таблицы
2C-43

44. Клинический случай

К вам на осмотр принесли 4-дневного ребенка с
желтушным окрашиванием кожи лица, тела и
ног
Анамнез:
– Ребенок родился в срок после не осложненной
беременности. Вес при рождении 3,5 кг
– Не отмечалось никаких осложнений во время
схваток и самих родов
– Ребенок был выписан домой на третий день.
Родителям объяснили, что небольшая желтушность
лица является нормальным явлением, особенно у
детей, находящихся на грудном вскармливании
– После выписки ребенок хорошо вскармливался
грудью, у него были мокрые пеленки по крайней
мере 6 раз в день и стул по меньшей мере 4 раза в
день
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Клинический случай
2C-44

45. Клинический случай (продолжение)

При осмотре:
– Состояние удовлетворительное, умеренная
желтушная окраска лица, туловища и ног
– Анамнестические данные свидетельствуют о том,
что и мать, и ребенок имеют группу крови 0 (I),
резус-положительной принадлежности
– Анализ крови ребенка – без патологии, следов
гемолиза нет
Вы предлагаете госпитализировать ребенка для
проведения фототерапии
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Клинический случай (продолжение)
Родители ребенка расстроены, и спрашивают
вас об эффективности лечения. Они слышали,
что сейчас имеются новые методы (волоконнооптические приборы для фототерапии). Их
также беспокоят возможные последствия
желтухи
2C-45

46. Клинический вопрос

Диагноз
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Клинический вопрос

47. Вопрос: Диагноз

Насколько достоверен клинический осмотр
(intervention, test) при определении наличия
желтухи у здорового доношенного младенца
(population), для определения потребности в
проведении фототерапии (outcome)?
Другими словами - какова полезность
клинического осмотра для определения
необходимости в лабораторном исследовании
уровня билирубина крови?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Вопрос: Диагноз
2C-47

48. Научные доказательства

Наблюдательные исследования (более 50
научных исследований, посвященных поиску
корреляции между тяжестью желтухи и
уровнем билирубина в крови) показали:
– Если желтуха распространяется на конечности у младенца имеется большая вероятность что
уровень билирубина >255 мкмоль/л (> 15 мг/дл)
– Если нет желтушности ниже пупочной линии:
маловероятно, что уровень билирубина >205
мкмоль/л (>12 мг/дл)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Научные доказательства
2C-48

49. Клинический вопрос

Лечение
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Клинический вопрос

50. Вопрос: лечение

У здоровых доношенных младенцев,
находящихся на грудном вскармливании и
имеющих гипербилирубинемию > 255 мкмоль/л
(15 мг/дл) (population), является ли фототерапия
(intervention) эффективной в снижении уровня
билирубина и предотвращении развития
ядерной желтухи (outcome)?
Другими словами - какова эффективность
фототерапии в профилактике ядерной желтухи
или других негативных неврологических
последствий?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Вопрос: лечение
2C-50

51. Научные доказательства

Результаты рандомизированных клинических
исследований показали:
– Фототерапия достоверно снижает уровень
билирубина и необходимость в заменном
переливании крови
– Другие осложнения слишком редки для того,
чтобы сделать полноценное заключение
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Научные доказательства
2C-51

52. Вопрос: лечение

У здоровых доношенных новорожденных с
гипербилирубинемией (population), является ли
волоконно-оптическая фототерапия
(intervention) такой же эффективной в снижении
уровня билирубина (outcome), как и обычная
фототерапия (comparison)?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Вопрос: лечение
2C-52

53. Научные доказательства

Систематический обзор библиотеки Кокрэйна,
включивший 24 рандомизированных
контролируемых исследования, выявил, что
волоконно-оптическая фототерапия менее
эффективна по сравнению с обычной
фототерапией
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Научные доказательства
2C-53

54. Клинический вопрос

Базовый риск
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Клинический вопрос

55. Вопрос: базовый риск

У здоровых доношенных младенцев с уровнем
билирубина>255 мкмоль/л (15 мг/дл) при
удовлетворительном клиническом состоянии и
отсутствии факторов риска, и у которых
гипербилирубинемия не является результатом
гемолитической болезни (population and
exposure)
– Каков риск развития ядерной желтухи (outcome)?
– Каков риск появления прочих осложнений, кроме
ядерной желтухи (outcome)?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Вопрос: базовый риск
2C-55

56. Научные доказательства

Анализ клинических случаев развития ядерной
желтухи показал, что данное осложнение
развивается очень редко, однако процент не
может быть рассчитан
Когортные исследования на основании данных
совместного перинатального проекта (27 000
новорожденных) не выявили связи с уровнем
интеллектуального развития (IQ), потерей
слуха, отклонениями в неврологических
реакциях
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Научные доказательства
2C-56

57. Возможные решения по лечению гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (1)

Клиническая оценка цефалокадуальной
прогрессии желтухи имеет практические
преимущества в качестве недорогого и
относительно надежного теста для определения
группы младенцев требующих дальнейшего
обследования и возможного лечения
Практически не существует научных
доказательств в отношении риска развития
ядерной желтухи у здоровых доношенных
младенцев без факторов риска с уровнем общего
билирубина ≥ 255 мкмоль/л, но наиболее
вероятно, что подобный риск чрезвычайно мал
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Возможные решения по лечению
гипербилирубинемии у здоровых
новорожденных (1)
2C-57

58. Возможные решения по лечению гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (2)

Риск других неврологических последствий (уровень
интелектуального развития (IQ), изменения в
центральной нервной системе, нарушение слуха) у
здоровых доношенных младенцев с уровнем общего
билирубина < 20 мг/дл (340 мкмоль/л) также
чрезвычайно мал. В тоже время у детей с уровнем
сывороточного билирубина ≥ 20 мг/дл (340 мкмоль/л)
частота подобных осложнений неизвестна
Фототерапия снижает уровень неонатальной
гипербилирубинемии и необходимость в заменном
переливании крови у всех младенцев, за исключением
младенцев с весом при рождении ≥ 2,0 кг, у которых
билирубинемия обусловлена гемолизом
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Возможные решения по лечению
гипербилирубинемии у здоровых
новорожденных (2)
2C-58

59. Возможные решения по лечению гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (3)

Так как ядерная желтуха развивается у очень
небольшого числа детей, до настоящего времени
неясно: может ли фототерапия предупредить её
развитие
Волоконно-оптическая фототерапия менее
эффективна в снижении уровня билирубина по
сравнению с обычной (классической)
фототерапией
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Возможные решения по лечению
гипербилирубинемии у здоровых
новорожденных (3)
2C-59

60. Заключение клинического случая

После того как вы убедились, что у ребенка нет
других заболеваний, вы решаете
госпитализировать ребенка для проведения
фототерапии и объясняете родителям ребенка
что в данной ситуации возможные осложнения
чрезвычайно редки
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Заключение клинического случая
2C-60