Введение в доказательную медицину. Этапы ДМ

1.

ВВЕДЕНИЕ В
ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ
МЕДИЦИНУ. ЭТАПЫ ДМ
Кафедра Общей врачебной практики
Асс. Бекбергенова Ж.Б.
Г.Астана
2017 г.

2. Цели лекции

• Определение ДМ.
• Иерархия
доказательств
в
доказательной
медицине;
• Характеристика основных исследований в ДМ
• Этапы ДМ
• СО и МА

3. Правильно ли то, что мы делаем?

• «Мои
студенты
приходят
в
уныние, когда я говорю им, что
половина из того, чему Вас учат,
через 10 лет будет признана
ошибочной.
Проблема
только
состоит в том, что никто не знает,
какая это будет половина»
С. Барвелл
Декан Гарвардского Факультета Медицины (1956)

4. Оно нам надо?

• - упрощение доступа к медицинской информации
и увеличение объема научной информации
(ежегодно в мире публикуется более 6 тыс.
статей. MEDLINE содержит более 12 млн
рефератов);
• - «выживаемость знаний»;
• - «эффект запаздывания»
• - нехватка средств;
• - субъективный фактор оценки информации

5. Как мы сейчас принимаем клинические решения?

• Первый подход- практика, опыт, интуиция –
«профессор
сказал…»,
«в
учебнике
написано…», «зав.службой приказала…»,
«фармфирма рекламировала».
«Иные врачи 20 лет кряду делают одни и те же ошибки и
называют это клиническим опытом» Ноуа Фэбрикант,
амер.врач

6. Как мы сейчас принимаем клинические решения?

• Второй
подход
логика
научных
представлений (альбумин при ожоговом
шоке, антигистаминные препараты при БА,
дистилбен у беременных).
• Третий подход – экспериментальные
данные (УК).

7. Наша практика в настоящее время

• 1/3 вмешательств и лечебных процедур имеют
доказанную эффективность. И мы их проводим
• 1/3 наших вмешательств и лечебных процедур не
имеют доказанной эффективности. Но мы их все
равно проводим
• 1/3 имеют доказанную эффективность. Но мы их
не применяем в своей клинической практике

8. Классификация медицинских ошибок и проблемы качества

1. Чрезмерное применение
2. Недостаточное применение
3. Неправильное применение
4. Применение с не установленным
результатом: лечение или вмешательство,
результаты которого неизвестны

9.

• Нет доказательств, что внутривенное введение нитроглицерина,
повсеместно используемое в блоках интенсивной терапии в период
острой фазы инфаркта миокарда, способно реально повлиять на прогноз
этого заболевания
• Нет разницы в эффективности различных групп НПВС
• Нет доказательств в большей эффективности БРА по сравнению с ИАПФ в
профилактике сосудистых осложнений
• Нет доказательств эффективности противовирусных препаратов
Арбидола, Тамифлю, Реленза в профилактике и лечении гриппа
• Нет доказательств эффективности ноотропов в профилактике смертности
от сосудистых событий
• Нет доказательств эффективности гепатопротекторов в продлении
продолжительности жизни при лечении заболеваний печени
• Нет доказательств эффективности применения дипиридамола, трентала
в лечении диабетической микроангиопатии
• Нет
доказательств
эффективности
Эхинацеи
в
качестве
иммуномодулятора

10. В западных фармацевтических справочниках отсутствуют группы ЛС

Гепатопротекторы
Ангиопротекторы
Желчегонные
Ноотропные
Рассасывающие
Иммуномодуляторы

11. Примеры несуществующих в мире диагнозов и «заболеваний».

• Нейро-циркуляторная дистония вегетососудистая
дистония
• Гипертензионный
синдром
у
детей
(внутричерепное давление)
• Дисбактериоз/дисбиоз кишечника
• Хронический
бронхит
с
астматическим
компонентом
• Хронический энтероколит

12. Часто и необоснованно выставляются диагнозы:

• Хронический
холецистит
(95%
калькулезные).
• Хронический
пиелонефрит
(без
бак.посева мочи, по устаревшим тестам,
на основании только УЗИ почек).
• Хронический
анацидный/гипоацидный
гастрит.

13. Игнорируются или мало диагностируются очень распространенные заболевания

• Артериальная
гипертензия
(20-40%
взрослого
населения).
• Бронхиальная астма (в среднем 10% населения
страдают астмой, дети – 16-18%).
• Хроническая обструктивная болезнь легких (10%
взрослых).
• Синдром раздраженного кишечника.
• Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП
страдают депрессиями).
• Сахарный диабет второго типа.

14. Почему?

- отсутствие
культуры критической
оценки
научных
публикаций
и
незнание принципов ДМ

15. ПОЧЕМУ ТРУДНО ВНЕДРЯТЬ ДМ?

• Большинство практических врачей не владеют
принципами критической оценки публикаций, их
пугает сложность овладения такими навыками.
• Люди предпочитают быстрые и простые ответы.
Научно-обоснованная медицинская практика
требует дополнительных затрат времени и сил.
• Существует много клинических ситуаций, для
решения
которых
не
хватает
научнообоснованных фактов.
• У многих врачей нет достаточной мотивации,
чтобы менять свои привычки.
• 80% медицинских публикаций в мире издается на
английском языке

16. Внедрение технологий с доказанной эффективностью

1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный сок
предотвращает цингу
1747
Через 146 лет
Британский военно-морской флот повторяет
результаты Ланкастера
Через 48 лет
1795 Британский военно-морской флот решает
давать лимонный сок военным морякам
Через 70
лет
1865 Британский Торговый флот начинает давать
лимонный сок морякам

17. Почему надо изучать ДМ? Чтобы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Шире использовать в своей практике наиболее доказанные
вмешательства
Научиться поиску доказательств в электронных базах данных
Выявить наиболее достоверные источники информации для
поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной
практике
Научиться критически оценивать информацию
Изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие
вмешательства
Повысить качество помощи, оказываемой своим пациентам и
клиентам
Развить профессиональную приверженность непрерывному
обучению в течение всей своей жизни
Быть готовым к вызовам времени: непрерывно меняющемуся
миру

18. Что такое ДМ (EBM) и с чем его едят?

• это
добросовестное,
точное
и
осмысленное
использование
лучших
результатов клинических исследований с
целью выбора метода лечения конкретного
больного;

19.

“Доказательная
медицина – это
сочетание лучших
доказательных
исследований с
клинической
экспертизой и
заинтересованностью
пациента (ценности и
предпочтения)”
Dave Sacket
Заинтересованность
пациента
ЛучшиеДМ
Клиническая
доказательные
экспертиза
исследования

20. Доказательная медицина – это НЕ

Наука
Статистика
Эпидемиология
Способ исследования
Форма экономического анализа
Не механизм сокращения расходов
НО
Способ медицинской практики
Может быть использована для разумного
вмешательств
выбора

21. Когда появилась научно-доказательная медицина?

Первые рандомизированные исследования (стрептомицин при
туберкулезе)
1940 г
Концентрация на “процессе” (трагедия связанная с талидомидом)
1960 г
США введены правила FDA требующие проведения контролируемых
исследований
1962 г
Кокран поднял вопрос о недостаточности научных обоснований
1971 г
Обнаружено расхождение теории и практики
1974
г
Фокус на необходимости систематических обзоров при подготовке
клинических руководств
1980-90 гг

22. Главный постулат ДМ

• Каждое клиническое
решение
должно
базироваться
на
строго
доказанных
научных фактах!

23. Типы первичных исследований

Количественные и качественные
Ретроспективные и проспективные
Поперечные и продольные
Обсервационные и экспериментальные
Исследования с группой сравнения и без
нее
• Первичные и вторичные
ВТОРИЧНЫЕ – СО и МА

24. Качественные исследования

• Качественные исследования стараются более
понять или объяснить процесс заболевания,
чем оценить их количественно
• Очень полезны, когда интересующие вас
переменные
плохо
понятны
или
трудноизмеряемы
• Много возможностей –прямое наблюдение,
интервью, анализ текста или документов
• Почему
жительницы
нашего
района
предпочитают рожать дома ?

25. Типы первичных исследований

Количественные и качественные
Ретроспективные и проспективные
Поперечные и продольные
Обсервационные и экспериментальные
Исследования с группой сравнения и без
нее
• Первичные и вторичные
ВТОРИЧНЫЕ – СО и МА

26. Время в исследовании

• Проспективные - смотрят вперед,
изучают события после начала,
отслеживают исходы
время
Исследование начинается

27. Время в исследовании

• Ретроспективные - смотрят назад,
изучают события, которые уже
произошли к моменту начала
время
Исследование начинается тут

28. Типы первичных исследований

Количественные и качественные
Ретроспективные и проспективные
Поперечные и продольные
Обсервационные и экспериментальные
Исследования с группой сравнения и без
нее
• Первичные и вторичные
ВТОРИЧНЫЕ – СО и МА

29.

От вопроса исследователя зависит то,
как организовать анализ данных
Поперечные
данные
45
40
35
30
25
A
B
C
D
E
B
C
D
E
F
C
D
E
F
G
D
E
F
G
H
E
F
G
H
I
1955 1960 1965 1970 1975
Год обследования
Когорта или
продольные
данные
30-летние в
последовательные годы

30. Типы первичных исследований

Количественные и качественные
Ретроспективные и проспективные
Поперечные и продольные
Обсервационные и экспериментальные
Исследования с группой сравнения и без
нее
• Первичные и вторичные
ВТОРИЧНЫЕ – СО и МА

31. Классификация клинических исследований

Клинические
исследования
Обсервационн
ые
Описательн
ые
1.Сообщение
о
случае
2.Серии
случаев
3.Одномомент
ные
(поперечные)
Аналитическ
ие
1.Случайконтроль
2.
Когортные
Экспериментальные
Контролируем
ые
Рандомизи
-рованные
Неконтрол
и-руемые
Нерандомиз
и-рованные
1.Открытые
исследования
2.Закрытые
исследования:
а) простое слепое;
б) двойное слепое

32. Распределение типов медицинских исследований

Уров
ень
доказ
ател
Max
ьност
и
Min
Распределение типов медицинских
исследований

33. Типы первичных исследований

Количественные и качественные
Ретроспективные и проспективные
Обсервационные и экспериментальные
Исследования с группой сравнения и без
нее
• Поперечные и продольные
• Первичные и вторичные
ВТОРИЧНЫЕ – СО и МА

34. Изучение случаев

• Любой случай
поучителен,
но урок не
всегда
усваивается
Сэр Уильям
Ослер

35. Доказательства в порядке возрастания достоверности

1.Описание отдельных случаев
• Представляют интерес только при
начальном этапе изучения вмешательства
• Могут быть источником информации о
редких нежелательных явлениях

36. http://osdm.org/blog/2016/09/26/lyubitelyam-cerebrolizina-na-zametku/#more-11756

http://osdm.org/blog/2016/09/26/lyubitelyam-cerebrolizina-na-zametku/#more11756
Любителям Церебролизина на заметку
Наша министр здравоохранения опять отличилась — поработала доктором
по пути в Нью-Йорк.
«Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ: «Женщина 47 лет
находилась в бессознательном состоянии с признаками очагового
поражения головного мозга, с нитевидным пульсом, неопределяемым
артериальным давлением».
Экипаж принял решение садиться в ближайшем аэропорту — в СанктПетербурге. С воздуха была вызвана скорая помощь. По словам Вероники
Скворцовой, «ситуация была оценена как острое нарушение мозгового
кровообращения на фоне системных изменений гемодинамики системы
кровообращения общего».
Вероника Скворцова: «К счастью, как обычно, с собой у нас оказались
лекарственные препараты, нейропротекторы, сосудистые препараты,
которые позволили в течение получаса улучшить состояние больной и
вывести ее из бессознательного состояния, ушла очаговая симптоматика».»
Невролог В. Скворцова давно известна как последовательный сторонник
применения «нейропротекторов» при ОНМК. Отсутствие научных
доказательств полезности этих препаратов ее не смущает. Как мы видим,
она их даже с собою в Нью-Йорк возит. Аналог белого рояля в кустах.
• Василий Власов

37. Доказательства в порядке возрастания достоверности

2.Результаты наблюдений
(описание нескольких случаев)
• Открытое исследование без группы
сравнения
• Позволяет составить впечатление об
эффективности вмешательства, но не
подтверждает ее

38. 1.Описание нескольких случаев (case series)

• Позволяет изучить закономерности в
течении заболевания
• Главный недостаток – отсутствие группы
сравнения
• Описано всего 60 случаев гемофилии В у девочек

39. Серии клинических случаев и клинические случаи

Больниц
а
Журнальная
статья
Больные
Записи о
заболевании

40. Доказательства в порядке возрастания достоверности

1.Описание одного случая, отдельных
случаев
Открытое исследование без группы сравнения
Опыт группы пациентов со сходным диагнозом
Случаи – из одного или многих источников
Чаще описание редкого, нового или уникального
Для редких состояний только это
и возможно

41. 2 Серия случаев

• Недостатки
• Отсутствие групп сравнения
• Высокая вероятность систематических и случайных
ошибок
• Достоинства
• Полезно в создании гипотезы
• Информативно для редких болезней, когда известно
мало факторов риска
• Дает представления о типичном течении для
состояния

42. Распределение типов медицинских исследований

Уров
ень
доказ
ател
Max
ьност
и
Min
Распределение типов медицинских
исследований

43. 3.Поперечные исследования (одномоментные)

• исследования, в которых
рассматривается распространенность
заболевания (состояния) в популяции в
определенный момент времени

44. Поперечные исследования: характеристика

• Данные собираются в определенный момент
времени.
• Отвечают на вопрос «Сколько?».
• Используются для изучения распространенности
заболевания или исхода, изучения течении
заболевания, стадийности;
• Исследования, в которых каждого пациента
обследуют однократно;
• Чисто поперечные исследования встречаются редко.
• Лучший вариант – случайная выборка.

45. Поперечные исследования: дизайн

Заболевание
Общая
популяция
Случайная
выборка
Отсутствие
заболевания
Распространенность = все заболевшие/ вся выборка популяции
Часто для проведения исследования используются опросники

46. Поперечные исследования: преимущества

Поперечные исследования:
преимущества
Экономичны;
Занимают небольшое время;
Первый шаг в поиске риска факторов и
формулировке гипотезы;
Быстрые результаты;
Лучший дизайн для изучения status
quo заболеваний и состояний.

47. Поперечные исследования: недостатки

• Не дают правильного представления о причинах
заболеваний;
• Подразумевают только быстротекущие состояния и
заболевания;
• Отсутствие временной связи;
• Не учитываются те пациенты, которые умерли и
выздоровели;
• Не может быть репрезентативным для целой
популяции;
• Систематические ошибки, обусловленные
включением «старых» случаев.

48. Примеры вопросов:

• Какова распространенность деменции в
общей популяции пожилых людей?
• Какова частота распространения анемии в
Казахстане?
• Какова частота осложнений операций
аппендэктомии?
• Каков «нормальный» рост 3-летнего
ребенка?
• Верно ли, что половина всех случаев
сахарного диабета остается
недиагностированной?

49. Выборочное исследование

Нельзя попробовать весь
суп
Репрезентативность
Зависимость стратегии
выборки от структуры
популяции

50. Распределение типов медицинских исследований

Уров
ень
доказ
ател
Max
ьност
и
Min
Распределение типов медицинских
исследований

51. 4. Случай-контроль (СК)

• Вначале выявляют случаи заболевания (отбор
пациентов с изучаемым заболеванием)
• Ретроспективно выдвигают гипотезу о
возможном факторе риска
• Отбирают контрольную группу людей, не
имеющих данного заболевания, сходную по
остальным признакам с изучаемой группой
• Определяют наличие или отсутствие фактора
риска в этих двух группах.
Причины врожденной гидроцефалии у детей

52. 3. Исследования СК (case-control study)

• Наиболее подходят для изучения редких
событий, а также при необходимости
получения
быстрого
результата
в
исследовании
• Лучше всего подходят для ответа на вопрос
об этиологии

53. 3. ИСК case-control study Катастрофа с талидомидом

• Начал
продаваться
в
Европе
как
седативное средство для облегчения засыпания и
как лекарство от утренней тошноты беременных.
• Компания-производитель рассылала врачам
бесплатные образцы для раздачи пациентам.
• Вначале в ФРГ, а затем и в 40 других странах
стали регистрироваться случаи фокомелии
«тюленьи конечности».

54. 3. Исследования СК (case-control study) Катастрофа с талидомидом

• С 1956 по 1962 г. более 10 тыс. детей по всему миру
родились с пороками развития, обусловленными
приемом талидомида.
• Спонтанно фокомелия развивается крайне редко, и
большинство клиницистов до 1959 года таких случаев
не встречали.
• Ретроспективные исследования выявили связь между
приемом талидомида во время беременности и
рождением детей с пороками развития.

55. Последствия использования необоснованной практики

• Врачебные ошибки:
Талидомид (Thalidomide) 1957 - 1961

56. 4. Исследования СК

да
нет
да
нет
выборка больных
с изучаемой
болезнью
(случай)
Популяция
подвергающаяся
воздействию
фактора риска
Выборка без
изучаемой болезни
(контроль)

57. Недостатки исследования СК

• Ретроспективный характер не позволяет
достоверно
регистрировать
временные
соотношения между явлениями
• Возможны
погрешности
в
оценке
достоверности воздействия
• «Искусственный» подбор групп сравнения

58. Распределение типов медицинских исследований

Уров
ень
доказ
ател
Max
ьност
и
Min
Распределение типов медицинских
исследований

59. 5. Когортное исследование

• Проспективно прослеживают исход у лиц,
подвергавшихся воздействию фактора
риска
• Для оценки исходов часто требуются годы
наблюдения
• Более дорогостоящее по сравнению с
исследованиями «случай-контроль»

60. 5. Когортные исследование

• Когорта – группа лиц, изначально объединенная
каким-либо общим признаком (например
здоровые или люди на определенной стадии
заболевания )
• В процессе непрерывного наблюдения
отмечается, у какой доли наблюдаемых
развилось заболевание (или другой исход )
• На момент начала исследования исходы еще
не известны
Вызывает ли вакцина коклюша повреждения
мозга?

61. 5. Когортное исследование

Опытная
группа
Наблюден
ие
«Курящие»
Сравнение
исходов
Наблюден
ие
«Некурящи
е»
Группа
сравнения

62. Проспективные когортные исследования (cohort studies)

• Лучший вид клинических исследований для
тех случаев, когда эксперимент
невозможен (исследование факторов
риска, прогноза заболевания)

63. 5. Когортные исследования

Преимущества
• Можно проследить за изменениями с течением времени
• Можно выявить несколько исходов
• Можно определить связь и последовательность во времени
Недостатки
Необходимо долгое время
Дороги
Трудно достичь 100% прослеженности
Не рассчитаны на редкие заболевания
• Фрамингемское исследование (США): для установления связи
факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный
диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития
ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет
• Исследование сифилиса в Таскиги (извинения Билла Клинтона)

64. http://osdm.org/blog/2016/08/22/sanofi-opravdyvaetsya/#more-11383

• Санофи оправдывается
• Во Франции предполагается опубликование доклада
с материалами исследования, указывающего на то,
что беременные продолжают широко применять
лекарство Санофи на основе вальпроевой кислоты.
От этого рождаются дети с
дефектами
внутриутробного развития.
• Оправдание в том, что 30+ лет назад этот побочный
эффект впрочем эффективного препарата был
изучен и отражен в документации к нему.
• Получается, что дело не в «фарме», а во врачах?
• Василий Власов

65.

• Главный недостаток
когортных исследований –
для изучения редких
исходов требуется
наблюдение больших
групп в течение
длительного времени

66. Сравнение когортного исследования и «случай- контроль»

«Случай-контроль»
Ретроспективное
Критерий:
Отношение шансов
Низкая стоимость
Меньшая выборка
Эффект
причина
Когортное
Проспективное
Критерий:
Относительный риск
Высокая стоимость
Большая выборка
Причина
эффект

67. Распределение типов медицинских исследований

Уров
ень
доказ
ател
Max
ьност
и
Min
Распределение типов медицинских
исследований

68. 6. Нерандомизированное КИ

Изучают анамнестические данные
пациентов
Группы составляются врачом
Субъективность
Группы не полностью сопоставимы
Сравнение между группами недостоверно

69. ПРИМЕРЫ НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, СУЩЕСТВЕННО ИЗМЕНИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ

Инсулин для лечения сахарного диабета
Пенициллин
Переливание крови
Дефибрилляция
Трансуретральная резекция предстательной
железы
• Иматиниб при хроническом миелолейкозе
Evidence-based discussion group, 2003

70. 7. Простое слепое РКИ

Больные распределены в группы случайно
Пациент не знает, какое лекарство
принимает

71.

72.

• Цель рандомизированного
клинического испытания –
оценить специфический
(«биологический») лечебный
эффект

73.

• Рандомизация – процедура,
обеспечивающая случайное
распределение больных в
экспериментальную и контрольную
группы.
• Рандомизация обеспечивает отсутствие
различий между группами.

74. Виды контроля в РКИ

Плацебо-контроль
Контроль с отсутствием лечения
Параллельный контроль различных препаратов
Параллельный контроль различных доз,
различных путей введения одного препарата
• Сравнение с анамнестическими данными этих
же пациентов
• Сравнение с анамнестическими данными
других пациентов.

75. Двойное слепое РКИ

ни врач, ни больной не знает, какое лекарство получает пациент
проводится в соответствии протокола, под контролем этического
комитета

76. Двойное «слепое» исследование

«Примите эти
Таблетки»
Таблетки
«А»
Таблетки
«Б»
Руководитель
исследования
Врач
«Примите эти
Таблетки»
Пациент
ы

77.

78. Двойное слепое мультицентровое РКИ

Позволяет ускорить набор больных и
быстрее завершить исследование
Результаты применимы к более
широкому региону

79. Преимущества и недостатки РКИ

• • Преимущества:
Наиболее убедительный способ проведения
Контролируют известные и неизвестные
искажающие факторы
Возможность проведения в последующем метаанализа
• • Недостатки:
Высокая стоимость
Методика выполнения сложна
Этические проблемы

80. РКИ: исследование параллельных групп

Рандомизация
Выборка
Лечение A
Лечение B
Оценка
результатов

81. Требования к РКИ

• Группы одинаковы с самого начала
• Маскирование
• Ведение пациентов в группах одинаково за
исключением вмешательства
• Анализ в соответствии с намерением
применить вмешательство
• Проанализированы все случаи, вступившие
в исследование

82. Рандомизированные клинические исследования (РКИ): рандомизация

• Гарантирует, что распределение пациентов по
группам было случайным, и на него не повлияли ни
субъективность исследователей, ни
систематическая ошибка.
• Обеспечивает основу для проведения
статистического анализа по количественной оценке
данных, относящихся к лечебному эффекту.
• В сочетании со слепым методом помогает избежать
систематических ошибок, связанных с отбором
пациентов и назначением лечения, вследствие
предсказуемости распределения больных.

83. ДОКАЗАТЕЛЬСТВОМ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ:

• ОПИСАННЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ,
• ИССЛЕДОВАНИЯ IN VITRO и IN VIVO,
• УТВЕРЖДЕНИЯ ВРОДЕ:
• … обладает выраженным антиоксидантным эффектом,
• …защищает мембраны клеток от повреждающего
действия свободных радикалов,
• …улучшает работу капилляров,
• …восстанавливает микроциркуляцию крови во всем
организме,
• …нормализует обмен веществ на клеточном уровне,
• … способствует индукции выработки интерферона в
культуре клеток …, в сыворотке крови мышей,
НЕ ВСЕ, ЧТО ОЧИЩАЕТ СОСУДЫ, ПОМОГАЕТ СЕРДЦУ

84. Сравнение результатов исследований разных дизайнов портакавальный шунт при циррозе печени (общая оценка)

Тип
Очень
Умеренно Неэффект
исследования эфективно
ивно
Нет контроля
24
7
1
КИ без
10
рандомизации
3
2
РКИ
1
3
0
V. Vlassov

85. Две категории исследований

Клинические
исследования
«Лабораторные»
исследования

86. Две категории изучаемых исходов

Клинически
значимые состояния
или события
выздоровление, качество
жизни, инвалидизация,
смерть
Косвенные критерии
оценки исхода
лабораторные показатели,
данные инструментальных
исследований

87. Пример связи суррогатных точек и клинически значимых результатов

• Повышение уровня гликированного гемоглобина на 1%
увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при
сахарном диабете (относительный риск 1,18, 95% ДИ 1,10-1,26)*
* Rev Diabet Stud. 2008 Fall; 5(3): 128–135.

88. Цель исследования должна определять выбор плана исследования

Цель исследования
изучение …
Метод исследования
метода диагностики
Одномоментное
факторов риска
Когортное, случай-контроль
причины (этиология и
патогенез)
Когортное, случай-контроль
прогноза
Когортное
метода лечения
Клиническое испытание
метода профилактики
Клиническое испытание

89. Распределение типов медицинских исследований

Уров
ень
доказ
ател
Max
ьност
и
Min
Распределение типов медицинских
исследований

90. Процесс принятия клинических решений с позиций ДМ

• 1. Формулирование клинического вопроса
• 2. Поиск и выявление лучших обоснованных
данных для ответа на этот вопрос
• 3. Критическая оценка отобранных данных
• 4. Внедрение результатов этой оценки в
клиническую практику
• 5. Оценка результатов проделанной работы

91.

• Ключом ко всякой науке является
вопросительный знак
• Оноре де Бальзак

92. Доказательная практика

ОСОЗНАТЬ ПОТРЕБОСТЬ В ИНФОРМАЦИИ
ВОПРОС
ПОИСК И ОЦЕНКА ДАННЫХ
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

93.

Правильный вопрос, на
который возможен
ответ
Фоновые вопросы
Клинически важные
вопросы

94. Почему?

95.

• ПО МЕРЕ НАКАПЛИВАНИЯ ОПЫТА КОНКРЕТНЫЕ
ВОПРОСЫ НАЧИНАЮТ ПРЕОБЛАДАТЬ НАД ВОПРОСАМИ
ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
• СУЩЕСТВУЕТ СКРЫТАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНФОРМАЦИИ,
КОГДА ВРАЧ ПРОДОЛЖАЕТ ВОСПРОИЗВОДИТЬ
ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ, НЕ ЗНАЯ, ЧТО ПОЯВИЛИСЬ
НОВЫЕ ДАННЫЕ
• ЕСЛИ У ВРАЧА НЕТ ВОПРОСОВ, ЭТО ПЛОХОЙ ВРАЧ
• МЕДИЦИНА – НАУКА ВЕРОЯТНОСТНАЯ, ТОЧНЫХ ОТВЕТОВ
НА ИНТЕРЕСУЮЩИЕ НАС ВОПРОСЫ НЕ СУЩЕСТВУЕТ
• НО К СЧАСТЬЮ СУЩЕСТВУЮТ БОЛЕЕ-МЕНЕЕ ТОЧНЫЕ
ОЦЕНКИ ВЕРОЯТНОСТИ

96. ХОРОШО СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ВОПРОС: 1-й шаг к доказательной практике (Answerable, Foreground Question)

ХОРОШО СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ВОПРОС: 1-й шаг к
доказательной практике
(Answerable, Foreground Queston)
• Хорошо сформулированный вопрос
концентрируется на первоочередных
потребностях пациента, определяет оптимальную
форму ожидаемого ответа, экономит время
• 4 компонента (англ. PICO):
– Patent (problem, populaton) – пациент (проблема,
население)
– Interventon – вмешательство
– Comparison – вмешательство сравнения
– Outcome – исход

97. ОБЛАСТЬ, КОТОРОЙ КАСАЕТСЯ ВОПРОС

Лечение
Профилактика
Диагностика
Прогноз
Безопасность (побочные эффекты)
Этиология
Экономическая оценка технологий,
использующихся в здравоохранении

98. ПРИМЕР ПРАВИЛЬНО СФОРМУЛИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ВОПРОСА

• ПРЕДОТВРАЩАЕТ ЛИ
ПРИЕМ
АНТИСЕКРЕТОРНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
ЖЕЛУДОЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ, ДЛИТЕЛЬНО
ПОЛУЧАЮЩИХ
АСПИРИН?

99.

• P - ПОПУЛЯЦИЯ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО
ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН
• I - ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПРИЕМ
АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ
• C - СРАВНЕНИЕ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО
ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН, НЕ
ПРИНИМАЮЩИЕ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
• O - РЕЗУЛЬТАТ: КОЛИЧЕСТВО
ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ ЯЗВ

100. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

Пациент (проблема,
население)
Вмешательство
Вмешательство
сравнения
ОБЛАСТЬ
ВОПРОСА
Исход
ВОПРОС:
ТИП
ИССЛЕДОВАНИЯ

101. Клиническая ситуация

• Девочка 5 лет с острым средним отитом.
• Мать говорит, что уши у ребенка болели и
раньше, но иногда болезнь проходила сама
собой, а иногда врачи назначали
антибиотики

102. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

Пациент (проблема,
население)
Вмешательство
Вмешательство
сравнения
Исход
ВОПРОС:
Ребенок со средним отитом

103. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

Пациент (проблема,
население)
Ребенок со средним
отитом
Вмешательство
Антибиотики
Вмешательство
сравнения
Лечение
Исход
ВОПРОС:
РКИ

104. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

Пациент (проблема,
население)
Ребенок дошкольного
возраста со средним
отитом
Вмешательство
Антибиотики
Вмешательство
сравнения
Отсутствие
антибактериальной
терапии
Лечение
Исход
ВОПРОС:
РКИ

105. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

Пациент (проблема,
население)
Ребенок дошкольного
возраста со средним
отитом
Лечение
Вмешательство
Антибиотики
РКИ

106. МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

Пациент (проблема,
население)
Ребенок со средним
отитом
Вмешательство
Антибиотики
Вмешательство
сравнения
Отсутствие
антибактериальной
терапии
Исход
Облегчение симптомов
Частота осложнений
Лечение
ВОПРОС: приводит ли назначение
антибиотиков к облегчению симптомов и
снижению частоты осложнений у ребенка
со средним отитом? (время!)
РКИ

107.

Если читать названия хороших
систематических обзоров, можно
постепенно понять, как
формулируются вопросы

108. КАКОВ ВОПРОС, ТАКОВ ОТВЕТ!

109. 2 этап: поиск доказательств, т.е. ответов на поставленные вопросы

• Заключается в поиске наиболее
достоверных эпидемиологических
исследований, дающих ответ на то, что
является действительной причиной
заболевания в популяции людей, что
является наиболее эффективным в
лечение данных пациентов, какой метод
диагностики наиболее качествен и т.д.

110. Смещения при выборе публикаций

• Положительные находки
публикуются приблизительно в
3 раза чаще
• Среднее время публикаций 4.8
лет для положительных
результатов и 8.0 лет для
отрицательных
Egger & Davey Smith. BMJ 1998;316:61-66

111. Чтобы идти в ногу со временем…….

«… врачу необходимо читать 10 журналов, примерно
70 оригинальных реферативных статей в месяц….»
Sacket D.L. (1985)
«…необходимо читать по 15 статей 365 дней в году…»
McCrory D.C. (2002)
Фактическое время, которым располагает
практикующий врач для чтения, –
менее 1 часа в неделю.
111

112. Правило 31 – Регулярно Просматривайте Мировую Литературу *«Убейте как можно меньше пациентов" – Оскар Лондон

Правило 31 – Регулярно
Просматривайте Мировую Литературу
Medical ArticlesСтатьи
per Year
Медицинские
в Год
*«Убейте как можно меньше пациентов" – Оскар Лондон
2500000
5,000?
В день
2000000
1500000
1,500 в
день
1000000
95 per
day
500000
0
Biomedical
MEDLINE
Trials
Diagnostic?

113. В интернете более 200 сайтов, посвященных доказательной медицине

Оксфордский центр доказательной
медицины: htp//www.cebm.net
POEM (от англ. Patent Oriented Evidence that Mater) :
htp//www.infopoems.com
• SCHARR Auracle (Шеффилдский центр здоровья, Великобритания):
htp//www.Shef.ac.uk//uni/academic/R-//sharrr/irabook/mrk/.html
• ACP (American College of Physicians Journal Club)
URL: htp://www.acpjc.org/shared/menu_about.html
URL: htp://ebm.bmjjournals.com/
URL: htp://www.clinicalevidence.com
URL: htp://www.uptodate.com (официальная образовательная программа, которую
рекомендуют или готовят в сотрудничестве с восьмью ведущими профессиональными
медицинскими ассоциациями США)
MEDLINE URL: htp://www.pubmed.gov
EMBASE URL: htp://www.embase.com/ (биомедицина,фармацевтика)

114. Электронные издания

В настоящее время новую и надежную информацию
предоставляют электронные издания нового типа —
Cochrane Library
BMJ Best Pracrise
Trip Database
UpTo Date
Best Evidence
Clinical Evidence
MEDLINE и другие

115. Преимущества

В БД за последние 20 лет, помещают не только заголовки статей,
но и их рефераты.
Можно произвольно выбрать глубину поиска: например, за год
или 6 лет и глубже.
Поскольку
издательский
процесс
оказывается
незадействованным, то информация в БД попадает быстрее, чем
в печатные издания: например, в Medline для приоритетных
журналов — уже через 2—6 нед после их выхода в свет, а в
сокращенном виде (PreMEDLINE) — еще раньше.
Можно выбирать только статьи, посвященные исследованиям
определенного
типа,
например
рандомизированным
контролируемым клиническим испытаниям
Экономия времени

116. Недостатки

• Почти все сайты, предоставляющие
достоверную информацию, платные
Но
• В настоящее время бесплатно доступны
сайты
Российского
отделения
Кокрановского сотрудничества
• MEDLINE, PubMed.gov
• Clinical Evidence для Казахстана

117. Адреса бесплатных сайтов ДМ

• Российское
отделение
Кокрановского
сотрудничества – www.cochrane.ru
• Medline – www.pubmed.gov (анл.), MEDLINE.ru
(рус.)
• Clinical Evidence – www.EvidenceUpdates
(англ)
Руководства по клинической практике
www.sign.ask/.uk/, www.guidelines.gov (англ)

118. Cochrane Library www.thecochranelibrary.com

• Полная база данных систематических
обзоров (СО) и мета-анализов, которые
выполнены
Кокрановским
сотрудничеством

119.

120.

«Безусловно, огромной критики
заслуживает медицина за то, что мы
не организовали критического
обобщения ... всех
рандомизированных контролируемых
испытаний с периодическим
обновлением
этих наших обобщений»
в
1972 опубликовал
блистательное эссе,
посвященное систематизации
результатов рандомизированных
контролируемых испытаний
Archie Cochrane (1909–1988)
Английский эпидемиолог, впервые
предложивший оценивать
эффективность медицинских
вмешательств путем составления
систематических обзоров

121. Cochrane Library

• Самая большая
коллекция
систематических
обзоров высокого
качества
• Самая большая в мире
база данных
клинических испытаний

122. Все врачи должны иметь доступ к Cochrane Library и Clinical Evidence

123. КОКРАНОВСКАЯ БИБЛИОТЕКА

ГЛАВНОЕ ОТЛИЧИЕ
КОКРАНОВСКОЙ БИБЛИОТЕКИ ОТ ДРУГИХ БАЗ
ДАННЫХ В ТОМ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ В НЕЙ:
• тщательно отобрана из разноязычных источников: в
нее входят только контролируемые и/или
рандомизированные (т.е. сделанные методом
случайной выборки) исследования
• обобщена (в виде систематических обзоров и метаанализов)

124. КОКРАНОВСКОЙ БИБЛИОТЕКИ ОТ ДРУГИХ БАЗ ДАННЫХ В ТОМ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ В НЕЙ:

ДРУГОЕ ОТЛИЧИЕ КОКРАНОВСКОЙ БИБЛИОТЕКИ
ОТ ДРУГИХ ЭЛЕКТРОННЫХ БАЗ ДАННЫХ
В том, что в ней информация регулярно :
• исправляется (!), если новые данные
отличаются от прежних
• пополняется (раз в квартал)

125. ДРУГОЕ ОТЛИЧИЕ КОКРАНОВСКОЙ БИБЛИОТЕКИ ОТ ДРУГИХ ЭЛЕКТРОННЫХ БАЗ ДАННЫХ

htp://osdm.org/blog/2016/10/01/
dostup-k/-k/ok/ranovsk/im-obzoram/
• Доступ к Кокрановским обзорам
• расширяется. Теперь протоколы будут
бесплатно доступны с момента публикации, а
готовые обзоры — через 12 мес. после
публикации через PubMedCentral. Иными
словами — путь к обзорам лежит через
PubMed.gov.
• Метки: cochrane, доступ, Кокрановское,
обзоры, чтение

126. http://osdm.org/blog/2016/10/01/dostup-k-kokranovskim-obzoram/

Clinical Evidence evidenceupdates@
mcmasterhkr.com
• Бесплатно для Казахстана
• Регистрируйтесь и
Пользуйтесь!!!

127. Clinical Evidence evidenceupdates@ mcmasterhkr.com

От кого: [email protected]
Кому:
Дата:
10 September 2010 07:25:11
Тема:
EvidenceUpdates for: 5/21/2010
Dear Dr. :
New articles: colleagues in your discipline have identified the following
article(s) as being of interest:
Article Title
Discipline
Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women:
a randomized controlled trial.
JAMA Internal Medicine
Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an
updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET
trials.
Lancet Internal Medicine

128.

Medline (Провайдер PubMed)
• PubMed
–
это
электронно-поисковая
система,
разработанная национальной медицинской библиотекой
США для работы с базой данных MEDLINE
• MEDLINE – БД медицинской информации, включающая
библиографические описания (citatons) из более чем 4800
медицинских периодических изданий со всего мира,
начиная с начала 1960-х годов
• Около 9 000 описания вводятся в MEDLINE
Еженедельно, т.е. свыше 571 000 в год

129. Medline (Провайдер PubMed)

130.

This message contains My NCBI what's new results from the National Center for Biotechnology
Information (NCBI) at the U.S. National Library of Medicine (NLM).
Do not reply directly to this message.
Sender's message:
Sent on Sunday, 2016 September 04
Search: ((CVD) AND screening) AND eff*
View complete results in PubMed (results may change over time).
Edit saved search settings, or unsubscribe from these e-mail updates.
PubMed Results
Items 1 - 2 of 2
1.
Nutritional Modulation of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Insulin Resistance.
Yki-Järvinen H.
Nutrients. 2015 Nov 5;7(11):9127-38. doi: 10.3390/nu7115454. Review.
PMID: 26556368 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article
Similar articles
2.
The Link between Fetal Programming, Inflammation, Muscular Strength, and Blood
Pressure.
Lopez-Lopez J, Lopez-Jaramillo P, Camacho PA, Gomez-Arbelaez D, Cohen DD.
Mediators Inflamm. 2015;2015:710613. doi: 10.1155/2015/710613. Epub 2015 Sep 27. Review.
PMID: 26491235 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article
131
Similar articles

131.

Trip Database
Trip является поисковая система для клиницистов, которая разработана, чтобы позволить
пользователям быстро и легко находить и использовать данные исследований высокого
качества для поддержки клинической практики.
Девиз Trip: « Найти доказательства быстро '

132. Trip Database

133.

134.

135.

136.

137.

BIG FIVE
• КТО ЭТО?

138. BIG FIVE

New England Journal of Medicine Медицинский
журнал Новой Англии
The New England Journal of Medicine NEJM
Специализация: Медицина
Язык: Английский
Издатель: Медицинское общество
Массачусетса (англ. Massachusets Medical
Society)
Страна: США
История издания: издается с 1812 года
Веб-сайт:
http://www.nejm.org/
Импакт-фактор — 51.658 в 2012 г.

139. New England Journal of Medicine Медицинский журнал Новой Англии The New England Journal of Medicine NEJM Специализация:

Journal of the American
Medical Associaton, JAMA—
еженедельный
международный
медицинский журнал,
издаваемый American
Medical
Associaton.
По состоянию на 2010 год
JAMA является самым
читаемым медицинским
журналом в мире.
Импакт фактор (2011) =
30,026.

140.

The Lancet — еженедельный
рецензируемый общий
медицинский журнал. Один из
наиболее известных, старых и
самых авторитетных общих
журналов по медицине. The Lancet
был основан в 1823 году Томасом
Уоклеем, английским хирургом,
назвавшим его в честь ланцета,
хирургического инструмента. В
нём публиковались оригинальные
исследовательские и обзорные
статьи, передовые статьи, обзоры
книг, корреспонденция, новостные
обзоры и истории болезни. The
Lancet был куплен Elsevier в 1991
году.

141.

142.

143.

Стратегия поиска
Правильно
сформулированный
вопрос
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ
СЛОВ ДЛЯ ПОИСКА
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ
СОБСТВЕННО ПОИСК
ОТВЕТ!!!

144. Стратегия поиска

3 этап: критическая оценка
отобранных данных
• процесс взвешивания доказательств для
принятия полезных решений
• «Всеобщее образование породило массу людей,
которые умеют читать, но не умеют понять, что
стоит читать»
Дж. Тревельян

145. 3 этап: критическая оценка отобранных данных

Цитата в тему
В интернете не проблема найти кучу
ответов на любой вопрос, проблема –
отыскать среди них верный

146. Цитата в тему В интернете не проблема найти кучу ответов на любой вопрос, проблема – отыскать среди них верный

Источники знаний
1.
2.
3.
4.
Книги – в огонь
Конспекты – в помойку
Мнения старших - насмех
Приказы МЗ – в шкаф главврача (там точно
никто не прочитает)
5. Читать – только доброкачественные
источники (реферируемые журналы)

147. Источники знаний

Критический анализ информации
• «Вес» каждого факта
тем больше, чем
строже научная
методика
исследования, в ходе
которого факт получен

148. Критический анализ информации

149.

«Доказательная медицина»
лишь изменяет наш подход к
источникам информации и
совершенствует наши знания
и практику

150.

«В начале 1980-х годов только около
10-20% медицинских вмешательств
(лекарственная терапия,
хирургические операции,
рентгенодиагностика, анализы
крови и т.д.) основывалось на
надежных научных сведениях»
Триша Гринхальх 2001

151.

152.

Виды обзоров
• Описательный
• Систематический
• Мета-анализ.
Описательный Систематический
обзор
обзор
Мета-анализ

153. Виды обзоров

Баланс
Описательные
обзоры
Дружественный
Не имеют
четкого плана
Покрывают
много вопросов
Нет методики
Подвержены
ошибкам
Систематические
обзоры
Тщательный
Обзор первичных
исследований
Отвечают на один
вопрос
Используют
точную и
воспроизводимую
методологию
Минимизируют
ошибки

154. Баланс

Почему нужны СО и МА?
• Поскольку обычные обзоры смещены
• Поскольку доказательства
– Разбросаны
– Противоречивы
– Низкого качества
– Трудно найти
– Всего очень много

155. Почему нужны СО и МА?

СРАВНЕНИЕ ОПИСАТЕЛЬНОГО И
СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРОВ
• Рекомендации по профилактическому
применению лидокаина при ОИМ
• МА эффективность данного вмешательства не
подтвердил.
Antman E.M., Lau J., Kutpelnick B., Mosteller F., and Chalmers I. A comtparison of
results of metaanalysis of randomised control trials and recommendatons of clinical
extperts. Treatment for myocardial infarcton. JAMA 1992;268:240—8.

156. СРАВНЕНИЕ ОПИСАТЕЛЬНОГО И СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРОВ

htp://osdm.org/blog/2016/08/29/predsk/azyvat-samoubijstva-uvy/mmore-11429
Предсказывать самоубийства? Увы…
Опубликован давно нужный систематический обзор исследований
возможности предсказания самоубийства у людей с анамнезом
самоповреждения.
Оказалось, что даже у этих людей, с относительно высоким риском
самоубийств, прогнозировать их нельзя с удовлетворительной точностью.
Эпидемиологически в этом нет никаких чудес — события редкие, а
корреляты слабые (мужской пол, размышления о самоубийстве,
предыдущие попытки нанесения себе вреда, наличие хронической болезни).
Созданные до сих пор предсказательные шкалы дают плохие результаты —
прогностичность от 1 до 17%.
Профилактика самоубийств — дело, рекомендованное ВОЗ.
Но насколько это эффективно? Насколько резонно врач может и должен
делать что-то для профилактики? Если мы не можем выделить лиц с риском
самоубийства, с кем же врачу работать? Мне не удалось найти
рекомендаций для врачей. Трудно поверить, что эта проблема русским
медицинским сообществом не воспринимается как важная.
• Василий Власов

157. http://osdm.org/blog/2016/08/29/predskazyvat-samoubijstva-uvy/#more-11429

СРАВНЕНИЕ ОПИСАТЕЛЬНОГО И
СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРОВ
• В 1986 г. лауреат Нобелевской премии профессор Л.
Полинг
опубликовал
обзор
о
снижении
заболеваемости простудой в результате применения
аскорбиновой кислоты
Paling L. How to live longer and feel beter. New York: Freeman; 1986.
• В 1992 году был опубликован мета-анализ по той же
проблеме, который не подтвердил сделанных Л.
Полингом выводов
Kleijnen J., and Knitpschild P. The comtprehensiveness of Medline and Embase comtputer
searches. Searches for controlled trials of homoetpathy, ascorbic acid for common cold
and ginkgo biloba for cerebral insufciency and intermitant claudicaton.
PharmWekbl (Sci) 1992;14:316—20

158. СРАВНЕНИЕ ОПИСАТЕЛЬНОГО И СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРОВ

• Рекомендации экспертов по использованию гепарина при
остром ишемическом инсульте широко варьируют и порой
диаметрально противоположны (одни рекомендуют стандартное
использование гепарина, другие — полный отказ от него). В
недавно проведенном МА показано, что положительный эффект
гепаринотерапии пока нельзя считать окончательно
установленным: хотя в результате данного лечения можно
сохранить жизнь 66 из 1000 пролеченных больных с острым
ишемическим инсультом, у 36 из этой тысячи возможен
летальный исход.
Sandercock P.A.G., van den Belt A.G.M., Lindley R.I., and Slatery J. Antthrombotc
therapy in acute ischaemic stroke: an overview of the completed randomised trials. J
Neurol Neurosurg Psych 1993;56:17 - 25.

159. СРАВНЕНИЕ ОПИСАТЕЛЬНОГО И СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРОВ

htp://osdm.org/blog/2016/08/24/ranshe-ili-pozzhe/mmore-11406
Раньше или позже
В Lancet Neurology опубликованы результаты большого РКИ, в котором сравнивали лечение
инсульта тромболизисом с лечением «как обычно». Особенности РКИ — много пациентов и
отслеживали долго, да еще и специально РКИ создавали, чтобы ответить на вопрос — помогает
ли тромболизис лучше выживать больным.
В итоге трех лет, как оказалось, существенной разницы по выживанию нет. В первую неделю
умирают сильно больше на тромболизисе, зато потом те, которые не умерли, в группе
тромболизиса умирают меньше.
Авторы делают вывод, что «These results are reassuring for clinicians who have expressed concerns
about the efect of alteplase on survival.» (Эти результаты успокаивающи для клиницистов,
высказывавших озабоченность влиянием альтеплазы на выживание).
Мне кажется, что более правильным было бы иное заключение: тромболизис ускоряет смерть
пациентов, умирающих в течение трех лет.
Если же говорить о переносе итогов этого испытания под наши березы, то возникает опять
вопрос: если тромболизис не улучшает выживания, нужно ли нести огромные затраты на
развертывание дорогостоящей сети инсультных центров в больших городах? Нужно ли этим
усугублять недоступность жизнеспасающих препаратов второго ряда при туберкулезе и (тут
поставьте десятки других примеров)? Нужно ли наращивать неравенство в доступе к лечению
между городом и деревней (живущим уже на расстоянии порядка 100 км от инсультного центра
транспортировка в него в разумное время не доступна)? Могут ли узкопрофессиональные и даже
в чем-то личные интересы министра здравоохранения оправдывать деформацию системы
здравоохранения?
• Василий Власов

160. http://osdm.org/blog/2016/08/24/ranshe-ili-pozzhe/#more-11406

Для чего нужны систематические
обзоры?
• До недавнего времени в зарубежной печати
велась дискуссия о целесообразности
специализированных инсультных отделений.
• Было проведено 10 небольших РКИ и ни одно из
них не подтвердило эффективность лечения
больных с инсультом в подобных отделениях
• Систематический обзор показал, что в
инсультных отделениях шанс смертельного
исхода или стойкой инвалидизации к концу
первого года заболевания был ниже на 33%
[Langhorne P. on behalf of the Strok/e Unit Trialists‘ Collaboraton Specialist strok/e unit care
improves survival and outcomes: a statstcal overview. Cerebrovasc Dis 1994;4:258 ].

161. Для чего нужны систематические обзоры?

Преимущества СО
Точность применяемых методов значительно снижает
возможность смещения в определении и включении
исследований
Ввиду этого заключения более надежны и аккуратны
Большое количество собранной информации быстро
воспринимается врачами, учеными и организаторами
здравоохранения
Значительно сокращается время между опубликованием
данных исследования и внедрением эффективного
диагностического или лечебного вмешательства

162. Преимущества СО

Основные мотивы для проведения
МА
• Увеличивает точность суммарного результата
• Результаты различных исследований могут быть
формально сравнены для обобщаемости и
гомогенности
• Статистический синтез данных из разных, но
подобных, т.е. сопоставимых исследований, итог
которого — количественная оценка обобщенных
результатов.
• В биомедицинских науках МА — это систематическая,
упорядоченная и структурированная оценка
изучаемой проблемы, проводимая с использованием
информации (обычно в виде статистических таблиц
или других данных) из ряда независимых
исследований этой проблемы.

163. Основные мотивы для проведения МА

Шесть причин для того, чтобы проводить МА Furberg и
Morgan (1987)
1. Получение более стабильной оценки эффекта терапии
2. Оценка различий между исследованиями и возможности
генерализации результатов
3. Анализ эффекта терапии в отдельных подгруппах
4. Предоставление более надежных данных лицензирующим
организациям для получения разрешения на
использование препарата
5. Оценка потребности и планирование исследований
6. Сравнение результатов данного исследования с другими,
проводившимися по данной теме.

164. Шесть причин для того, чтобы проводить МА Furberg и Morgan (1987)

Этапы МА
• 1. Планирование
-формулирование цели мета- анализа
-определить критерии отбора научных
исследований(чаще -РКИ)
-длительность исследования, характеристики
больных, критерии подтверждения диагноза,
дозы препарата и пр.
-определяется общий показатель, на основании
которого определяется эффективность лечения

165. Этапы МА

2.Поиск информации
• -все адекватные исследования
• Журналы, запросы исследователей,
производителей ЛС, электронные базы
данных(ИНТЕРНЕТ)

166. Этапы МА

3.Отбор исследований
• На основании заранее выработанных
критериев
• Основная проблема-неоднородность
исследований

167. Этапы МА

4.Обобщение
результатов
мета-анализа

168. Этапы МА

Существует ли лучший путь?
“ Безусловно наша профессия заслуживает критики за то, что
мы не организовали периодически обновляемые критические
обзоры всех соответствующих клинических исследований по
специальностям или субспециальностям ”

169. Существует ли лучший путь?

Сотрудничество Кокрана
Preparing, maintaining and disseminating
systematic reviews of the effects of health care
Лесной график (forest plot).

170. Сотрудничество Кокрана

ЛОГОТИП КС – МА 7 РКИ
• Эффект стероидов беременным при
преждевременных родах. Только в 2
из 7 испытаний была показана
статистически значимая польза (по
выживаемости новорожденных), но
МА доказал эффективность данного
вмешательства.
• Из данного МА следовало, что
назначение стероидов матерям
снижает вероятность смерти
новорожденных на 30—50% по
сравнению с контролем.

171. ЛОГОТИП КС – МА 7 РКИ

Forest Plot (лесной график)

172. Forest Plot (лесной график)

Пример графика МА
Мета-анализ данных
о смертности по 17
исследованиям
бета-блокаторов для
вторичной
профилактики после
острого инфаркта
миокарда.

173. Пример графика МА

• Разберем примеры

174.

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd

175.

Meta-analysis of prophylactic versus selective use of surfactant to
prevent mortality in preterm infants. Adapted from Soll et al.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD000510

176.

Мета-анализ исследований по использованию препаратов
прогестерона для предупреждения невынашивания беременности

177.

• Лучшие доказательства образуются из
систематических обзоров (такие как Кокрановский
обзор)
– Более вероятно (чем личный осмотр и критическая
оценка), что окажется правдивой информацией
– Экономит время врача
– Позволяет избежать ошибок и дублирования усилий

178.

• МА объединяет исследования, в которых
результаты всех включенных исследований
достаточно схожи статистически, эти
результаты объединяются и
анализируются, как если бы они были в
одном исследовании. В общем хороший СО
и МА - это лучшие руководства по практике,
чем отдельные статьи.

179.

СО и МА
Научные исследования
1
2
3
4
Мета-анализ
Комбинированные
результаты

180. СО и МА

Оценка уровня доказательности
3 категории доказательности исследования
Категория I – к ней относятся хорошо
разработанные крупные РКИ, данные МА
или СО.
Категория II – к ней относятся когортные
исследования
и
исследования
типа
случай/контроль.
Категория
III
–
к
ней
относятся
неконтролируемые
исследования
и
консенсусы специалистов.

181. Оценка уровня доказательности

Индекс Степень
убедительности Соответствующие виды исследований
доказательств
А
Доказательства
убедительны:
есть веские доказательства
предлагаемому
утверждению
Высококачественный систематический обзор,
мета-анализ, большие рандомизированные
клинические исследования
В
Небольшие рандомизированные клинические
Относительная
убедительность
исследования
доказательств:
есть Большие проспективные сравнительные, но
достаточно
нерандомизированные исследования
доказательств в пользу того, Качественные ретроспективные исследования
чтобы
рекомендовать
данное
предложение
С
Достаточных доказательств Ретроспективные сравнительные исследования
нет:
без контрольной группы
имеющихся доказательств
Личный неформализованный опыт экспертов
недостаточно для вынесения
рекомендации
D
Достаточных доказательств
нет
Неформализованный опыт экспертов
Показания к
применению
по
уровню
доказательно
сти

182.

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels
of Evidence (май, 2001)
• высокая достоверность – информация базируется
на
результатах
нескольких
независимых
клинических
исследований
с
совпадением
результатов, обобщенных в систематических
обзорах;
• умеренная достоверность – информация основана
на результатах по меньшей мере нескольких
независимых, близких по целям клинических
исследований;
• ограниченная достоверность – информация
основана на результатах одного клинического
исследования;
• строгие научные доказательства отсутствуют
(клинические испытания не проводились) –
утверждение основано на мнении экспертов.

183. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (май, 2001)

Американское агентство по политике здравоохранения и
научным исследованиям
• Iа – метаанализ РКИ.
• Ib – как минимум одно РКИ.
• IIа – хорошо организованное контролируемое
исследование без рандомизации.
• IIb – как минимум одно хорошо организованное
экспериментальное исследование.
• III – неэкспериментальные исследования.
• IV – отчет экспертного комитета или мнение и/или
клинический опыт уважаемых авторитетов.

184. Американское агентство по политике здравоохранения и научным исследованиям

Достоверность
рекомендаций
убедительность доказательств
Уровень
достоверности
рекомендаций
A
B
C
D
Уровень
убедительности
доказательств
Вид исследования
1a
Систематический обзор РКИ
1b
Отдельное РКИ
2a
Систематический обзор когортных
исследований
2b
Отдельное когортное исследование
3a
Систематический обзор «случай –
контроль» исследований
3b
Отдельное исследование
«случай- контроль»
4
Серия случаев
5
Мнения экспертов
и

185. Достоверность рекомендаций и убедительность доказательств

Снижение потребления соли при АГ
Наличие и качество
научных
исследований
Данные систематических обзоров:
у белых пациентов с повышенным
АД снижение потребления соли
приводило через 4 мес к снижению
на -4,18 мм рт. ст. САД и -1,98 ДАД…
Советы уменьшить потребление
соли приводили к снижению САД 1,1 и ДАД -0,6 мм рт. ст. …
Больные на фоне гипосолевой
диеты чаще могли отказаться от
лечения при сохранении контроля
АД…
Клиническая значимость имеющихся
данных. Практический опыт
Критерии оценки
эффекта; выраженность
эффекта; побочное
действие; наличие
альтернатив и т. д.
Формулировка рекомендации с указанием уровня ее
убедительности
А, В, С

186. Снижение потребления соли при АГ

Наличие и качество
научных исследований
Данные систематических обзоров:
у белых пациентов с повышенным АД снижение
потребления соли приводило через 4 мес к снижению на 4,18 мм рт. ст. САД и -1,98 ДАД…
Советы уменьшить потребление соли приводили к
снижению САД -1,1 и ДАД -0,6 мм рт. ст. …
Больные на фоне гипоосолевой диеты чаще могли
отказаться от лечения при сохранении контроля АД…
Клиническая значимость имеющихся
данных, практический опыт
Формулировка рекомендации с указанием
уровня ее убедительности
Снижение давления
приводит к
уменьшению риска
тяжелых осложнений …
Больным с АГ
следует
рекомендовать диету
со сниженным
потреблением соли
(А)

187. Снижение потребления соли при АГ

Противовирусные средства для лечения
СО показали, что длительность болезни
гриппа
снижается на 0,5-1,5 дня если лечение
Наличие и качество
научных исследований
начато в течение 24-48 ч
На фоне ингибиторов нейраминидазы
несколько снижается частота
осложнений…
Клиническая значимость имеющихся
данных, практический опыт
Формулировка рекомендации с указанием
уровня ее убедительности
Все исследования проводили у
больных с лабораторно
подтвержденным гриппом…
Есть побочные эффекты
Противовирусные
средства не следует
давать при обычной
простуде (А)

188. Противовирусные средства для лечения гриппа

Когда можно не читать статью
• Если в названии и тексте стоит торговое
название препарата
• Если нет контрольной группы
• Если не указано как пациенты
рандомизировались
• Если исследование не проспективно
• Если не описаны стат.методы
189

189. Когда можно не читать статью

Признаки некорректной рекламы ЛС
• Представлены только механизмы действия препарата
• Приводится эффективность на 1-2 пациентах
• Больной говорит, что до приема лекарства было плохо,
после него стало хорошо!!!
• Ни один больной не отмечал побочных эффектов
• У всех(!!!) больных получен хороший эффект
• Лучший препарат!!! А кто сравнивал с другим???
• Данные не опубликованы(только в материалах фирмы)
• Отсутствие рандомизированных клинических
исследований
190

190. Признаки некорректной рекламы ЛС

3 этап: критическая оценка
нужна, чтобы отличать
– доказательные данные от пропаганды (рекламы);
– вероятность от достоверности;
– факты от суждений;
– разумное убеждение от суеверия;
– науку от фольклора.
Hurd PD: Scientfc Literacy: New Minds for a Changing World.
• Science Educaton 1998, 82:407-416
191

191. 3 этап: критическая оценка нужна, чтобы отличать

192.

4 и 5 этапы ДМ
• Внедрение результатов критической
оценки в клиническую практику и оценка
результатов проделанной работы –
клинический аудит

193. 4 и 5 этапы ДМ

Guidelines/Рекомендации —
это положения,
разработанные
определенным методом,
для того, чтобы
помочь врачу и пациенту в
принятии решений
относительно врачебной
тактики при определенных
клинических ситуациях
USA, Institute of
Medicine

194. Guidelines/Рекомендации — это положения, разработанные определенным методом, для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии

1) разработанные
определенным методом,
для того, чтобы
2) помочь врачу и
пациенту в принятии
решений относительно
врачебной тактики
3) при определенных
клинических ситуациях

195. 1) разработанные определенным методом, для того, чтобы 2) помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной

Цели клинических рекомендаций
• Сделать доказательные стандарты ясными и доступными
(однако очень мало рекомендаций действительно основано на
доказательной медицине)
• Упростить и сделать более объективными процессы принятия
клинических решений в клинике и у постели больного
• Служить критерием для оценки профессиональной
деятельности
• Обеспечить разделение обязанностей (например, между
лечащим врачом и консультантом)
• Обучить пациентов и врачей лучшим на данный момент
способам медицинской помощи
• Повысить экономическую эффективность медицинских услуг
• Служить инструментом внешнего контроля

196. Цели клинических рекомендаций

htp://osdm.org/blog/2016/10/13/
dobryj-primer/mmore-11896
• Добрый пример
• Американское общество клинической онкологии опубликовало
рекомендации по скринингу на рак шейки матки (The American Society
of Clinical Oncology set of recommendatons for cervical cancer screening)
• с учетом ресурсов, доступных обществу.
• Богатым рекомендуется проводить скрининг в 25–65 лет используя
анализ на ДНК папилломавируса каждые 5 лет
• Обществам в достатке — в 30–65 лет, при наличии отрицательного
анализа на ДНК дважды с интервалом 5 лет, интервал можно
увеличить до 10 лет
• При ограниченных ресурсах в 30–49 лет можно проводить скрининг раз
в 10 лет
• При существенных ограничениях — в 30–49 лет три раза в жизни.
• Хороший пример того, как пожелания, исходящие из все более
совершенных, но и более дорогих тестов, могут быть прилажены к
конкретным обстоятельствам общества
• Василий Власов

197. http://osdm.org/blog/2016/10/13/dobryj-primer/#more-11896

htp://osdm.org/blog/2016/09/30/vurugvae-progress/mmore-11786
• В Уругвае прогресс
• Там отменили обязательную скрининговую маммографию. С Уругваем
случилась вполне обычная беда — президентом выбрали онколога и
он учредил обязательную маммографию как условие (одно из)
медицинского допуска к работе. Теперь Верховный суд это отменил,
учитывая накапливающиеся данные о том, что маммографический
скрининг приносит больше вреда, чем пользы.
• Напомним, что в России, где с американских рекомендаций списали
требование скрининга с 40 лет, его сохраняют, несмотря на то, что в
США уже вернулись к проведению скрининга с 50 лет. В условиях
сокращающегося финансирования медицинской помощи отказ от
мамморафического скрининга был бы самым верным решением,
впрочем, как и пересмотр всей программы «диспансеризации».
• Василий Власов

198. http://osdm.org/blog/2016/09/30/v-urugvae-progress/#more-11786

Выгоды от реализации ДМ
Необходимые ресурсы не тратятся впустую на
лечение, которое не дает результатов;
Лечение, которое приносит больше вреда, чем
пользы становится достоянием гласности и
прекращается;
Быстрее внедряются в практику новые успешные
методы лечения;
Пациенты чувствуют себя спокойнее и увереннее,
когда им известен четкий прогноз данного метода
лечения.

199. Выгоды от реализации ДМ

Резюме
• Научно-доказательная медицина гарантирует свободу
принятия решений, если она правильно понимается и
применяется
• Научно-доказательная медицина может оказать
значительное влияние на качество медицинской
помощи если и врачи, и руководители правильно
используют её принципы и работают как одно целое

200. Резюме

Спасибо за внимание