Клинические проявления острой почечной недостаточности

1. Тема презентации: Клинические проявления острой почечной недостаточности

Выполнили:ОМ-230
Акрамова Н
Алиева З
Алиев З
Дадаханова Г
Низамханова Д
Олжабаев А

2. План презентации:

• Цели для изучения(Дадаханова Г)
• Вопросы для изучения(Дадаханова Г)
• Актуальность темы(Дадаханова Г)
• Введение(Дадаханова Г)
• Этиология(Низамханова Д)
• Патогенез(Акрамова Н)
• Клинические проявления(Акрамова Н)
• Лабораторная и инструментальная
диагностика(Алиева З)
• Лечение(Алиев З)
• Особенности у детей(Олжабаев А)
• Заключение

3. Вопросы для изучения

• Определение ОПН
• Причины возникновения ОПН
• Процесс начала и течения ОПН
• Методы диагностики
• Методы лечения
Дадаханова Г

4. Цели для изучения

• Иметь полное представление об ОПН
• Сформировать алгоритм врачебных
действий при наступлении ОПН
• Уметь различать симптомы ОПН И ХПН
• Уметь правильно поставить диагноз на
основании объективных данных
,результатов лабораторной и
инструментальной диагностики
• Изучить весь процесс течения ОПН
Дадаханова Г

5. Актуальность темы

• Почечная недостаточность является
актуальной проблемой современной
медицины, что обусловлено частотой ее
развития (от 70 до 200 на 1млн. населения —
острой почечной недостаточности и от 350 до
500 - хронической почечной недостаточности
в разные годы) и возрастанием количества
разных осложнений , высокой
инвалидизацией и смертностью. Причинами
развития острой почечной недостаточности
(ОПН) могут быть пре-ренальные, ренальные
и постренальные факторы, однако
статистический анализ показал, что
основной причиной ее развития являются
Дадаханова Г
ренальные факторы

6. Статистика в Казахстане

• Исследования показали, что в республике уровень
распространения почечных заболеваний в 1,5 - 2 раза выше,
чем в развитых странах.
• За последние 10 лет число диализных центров в Казахстане
увеличилось с 24 до 40. Осуществлено внедрение современных
аппаратов «искусственная почка», произошел повсеместный
переход на новый метод заместительной почечной терапии бикарбонатный диализ, что намного облегчило состояние
пациентов
• Сегодня число пациентов на аппарате «искусственная почка»
составляет 1608 человек.
• Как вариант применяется пересадка почки. Такая операция в
Казахстане проводится с 1979 года. Но, к сожалению, сейчас
из-за несовершенства законодательства по вопросам
трансплантации органов в год в стране проводится не больше
5-6 таких операций. Хотя нуждаются в новой почке все
казахстанцы, живущие на диализе
Дадаханова Г

7. Сопутствующие заболевания при ОПН(Статистика за 2009-2011г)

80
70
60
50
40
30
20
10
Ги
0
Сахарный пе
рт
диабет ен
зи
Частота
Ате
рос Другие
кле
роз
Дадаханова Г

8. Введение

• Острая почечная недостаточность
(ОПН) - это синдром внезапного и
прогрессирующего нарушения функций почек
вследствие поражения нефрона
преимущественно ишемичекого, токсического
или иммунного характера, проявляющийся
уменьшением осмолярности мочи,
нарастанием содержания в сыворотке крови
креатинина, остаточного азота (мочевины) и
калия, развитием уремии, расстройствами
функций других органов и систем.
Дадаханова Г

9. Классификация ОПН

По месту
возникновения
Преренальная
Ренальная
Постренальная
Дадаханова Г

10.

По
течению
ОПН
период
действия
фактора;
период
олиго-,
анурии
(диурез
менее 500
мл/сут);
период
восстановлен
ия диуреза
(количество
мочи выше
1800
мл/сут);
период
выздоровл
ения.
Дадаханова Г

11.

По степени тяжести
1степень ОПН - легкая
- увеличение креатинина в 2-3 раза;
2
степень ОПН - средней тяжести
- увеличение содержания
креатинина в крови в 4-5 раз;
3
степень ОПН - тяжелая
-увеличение содержания креатинина
- в крови более чем в 6 раз.
Дадаханова Г

12.

Дадаханова Г

13. Этиология

• Пре- и постренальные причины
потенциально обратимы при ранней
диагностике и лечении.
• Лечению поддаются только некоторые
из причин первичного поражения
почек, такие как злокачественная АГ,
васкулит, бактериальные инфекции,
гиперкалиемия, гиперурикемия.
Низамханова Д

14.

Классификация
1) снижение почечного кровотока
(преренальная причина; 40–79%
случаев) ;
2) непосредственное повреждение
паренхимы почек (ренальная
причина; 10–50% случаев );
3) обструкция мочевыводящих путей
(постренальная причина или
обструктивная проблема; 10%
случаев ).
Низамханова Д

15. Этиологические факторы

70
60
50
40
Частота
30
20
10
0
Преренальная Рена
льные
Постренальная
Статистика в Казахстане за 2007 год
Низамханова Д

16.

Низамханова Д

17.

Основные причины ренальной ОПН
Ишемия (шок гиповолемический,
кардиогенный, септический,
анафилактический, дегидратация)
2 Воздействие нефротоксинов (антибиотики,
тяжелые металлы, орг. растворители,
ренгеноконтрастные вещества)
3 Воздействие пигментов (травматический и
нетравматический рандомиолиз,
внутрисосудистый гемолиз)
4 Воспаление (острый гломерулонефрит,
Низамханова Д
интерстициальный нефрит)
1

18.

Постренальная опн
Основные причины
постренальной опн
1 Обструкция мочеточниковкамнем, опухолью, аденомой
простаты, восходящая инфекция
( апостематозный пиелонефрит,
карбункул почки)
2 Структура уретры, нарушение
уродинамики, пиелонефрит
Низамханова Д

19.

Акрамова Н
• Основой патогенеза заболевания является ишемия почек. Ее
причиной бывает перестройка кровотока почек: шунтирование
крови в сосудах юкстагломерулярной системы при сниженном
давлении в артериолах гломерул ниже 60мл.рт.сб. Это
приводит к ишемии коркового слоя почек.
Затем происходит выброс катехоламинов в кровь, активация
ренин-альдостероновой системы, выработка
антидиуретического гормона, вазоконстрикция с ишемией
эпителия канальцев почек, увеличение концентрации кальция и
свободных радикалов в нем.
Некроз эпителия канальцев приводит к выходу инфильтрата в
ткани с образованием отеков. Он также усиливает ишемию
почек и снижает клубочковую фильтрацию. Кальций проникает
их цитоплазмы в митохондрии клетки, для этого перехода
требуется много энергии - молекул амитрансферазы.
Недостаток энергии, в свою очередь, также приводит к некрозу
клеток канальцев, их обтурации и анурии.
Это универсальный механизм образования острой почечной
недостаточности.

20.

Акрамова Н

21.

ПАТОГЕНЕЗ ОПН
травматического
токсического
Гемолитического
бактериалогического
Акрамова Н

22.

Акрамова Н

23.

• Любой шоковый раздражитель, способный
вызвать острое нарушение
кровообращения, гиповалемию и падение
АД, может явиться причиной ОПН.
• В связи с этим основным звеном ее
патогенеза становятся нарушения
почечной гемодинамики как отражение
общих гемодинамических сдвигов при
шоке, которое сводится к спазму сосудов
коркового слова и сбросу основной массы
крови на границе коры и мозгового
вещества в вены по почечному шунту
Акрамова Н

24. Клиническая картина

Нарушение
гомеостаза
Падение
диуреза
менее
500мл/сут
Гемолиз
СИМПТО
МЫ
Шок
разного
характера:
болевой,ан
афилактич
еский,бакт
ериальный
Инфекцио
нные
заболевани
я
Острые
отравления
Акрамова Н

25.

Клиническая картина
Для удобства клинициста различают:
I. Расстройства ЖКТ (тошнота, рвота,
кровотечения, диарея)
II. Расстройства сердечно-сосудистой системы
(гипертензии, миокардиты, перикардиты).
III. Нервно-мышечные расстройства (нарушения
чувствительности, судорожный синдром токсическая энцефалопатия).
IV. Изменения кожи (появление желто-коричневой
пигментации (более характерна для ХПН),
кристаллизация мочевины из пота, кожный зуд).
Акрамова Н

26.

1периодначальное
действие
этиологии
-
Озноб,повышение температуры,снижение
АД,бледность и цианоз кожи.Моча тёмного
цвета,появление белка,форменных
элементов
2периодолигурия и
анурия
2 недели до
5-6 недель
Одышка,Слабость, потеря
аппетита,сонливость,нарастает
тошнота,рвота,гиперкалиемия,гипонатрие
мия
3период –
восстановлен
ие диуреза
2-3дня
Потеря веса, сухая кожа, язык сухой,
жажда, слабость, гипокалиемия, боли в
области сердца
4период10-12
выздоровлени месяцев
е
Восстановление почечного кровотока,
клубочковая фильтрация,
концентрационная функция почек.
Акрамова Н

27.

Диагностика почечной
недостаточности .
Диагностика почечной недостаточности
проводится на основе данных лабораторных и
инструментальных исследований. Главный
лабораторный диагностический критерий количество в крови остаточного азота и его
составляющих.
Необходимо убедиться в проходимости мочевыводящих
путей с помощью мочевого катетера и отсутствии в
мочевом пузыре мочи (перкуссия, УЗИ).
Остаточный азот - это общее количество
небелкового азота в плазме крови, остающееся
после осаждения белков. Повышение остаточного
азота является признаком нарушения функции
почек.
Алиева З

28. Диагностика ОПН

Показатель
Преренальная ОПН Ренальная ОПН
Концентрация Na,
ммоль/л
Крм/Крп
<20
>20
>20
<20
<1%
>1%
Экскретируемая
фракция Na
Na м * Kр п *100
Na п * Kp м
Алиева З

29.

Остаточный азот - это общее количество небелкового
азота в плазме крови, остающееся после осаждения
белков. Повышение остаточного азота является
признаком нарушения функции почек. Инструментальные
исследования проводятся с целью выявления причин
почечной недостаточности.
• Лабораторные исследования
• Общий анализ крови: во всех периодах ОПН
наблюдается анемия, в олигоанурической стадии
возможны лейкоцитоз и лимфопения. Также
уменьшается гематокрит (отношение клеточных
элементов к плазме), что говорит об увеличении
ОЦК (гипергидратации).
• Общий анализ мочи: снижение удельного веса
менее 1012, наличие гиалиновых и зернистых
цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов – при пост- и
преренальной ОПН. Эозинофилы в моче
присутствуют при остром нефрите. Наличие
пигментных цилиндров и множества
эпителиальных клеток характерно для острого
канальцевого некроза.
Алиева З

30.

Исследование кислотно-щелочного состояния
(метаболический алкалоз, реже ацидоз).
Выпадение пробы с водной нагрузкой
Проба Зимницкого – снижение максимальной
относительной плотности мочи.
Бактериологическое исследование мочи для
диагностики острых воспалительных
заболеваний почек.
Биохимический анализ крови: увеличение
уровня мочевины (более 6,6 ммоль/л) и
креатинина (более 145 мкмоль/л);
гиперкалиемия, гипонатриемия,
гиперфосфатемия, гипокальциемия. В фазу
полиурии может развиваться гипокалиемия и
гиперкальциемия. рН крови менее 7,35
свидетельствует о метаболическом ацидозе.
Алиева З

31. Биохимический анализ — один из методов лабораторного исследования при ОПН

Биохимический анализ — один из
методов лабораторного
исследования при ОПН
Алиева З

32.

Дифференциальная лабораторная диагностика видов ОПН
Показатели
Норма
Острая почечная недостаточность
преренальная
ренальна
постренальная
Диурез (мл/сутки)
-1500
<500
варьирует
<500
Относительная
плотность
мочи
1025-1026
>1020
≈1010
1010
Осмолярность мочи
(мосм/кг Н2О)
400-600
>400
<400
<400
Na+ мочи (ммоль/л)
15-40
<20
>30
>40
Мочевина
моча/плазма
20:1
>10:1
<4:1
<8:1
Осмолярность
моча/плазма
1,5-1 - 2:1
<1,1-1
>1,5:1
<1:1
Фракция экскреции
натрия %
≤1
<1
2≥
1>
Тубулярные
эпителиальные клетки и
цилиндры
Эритроциты
Свободный гемоглобин
Миоглобин
Эритроциты
Лейкоциты
Атипичные
клетки
Кристаллы
Состав мочевого
осадка
Эритроциты 0-1 гиалиновые
Лейкоциты 0-1 цилиндры
Гиалиновые цилиндры
(редко)
Алиева З

33.

Алиева З

34.

• Инструментальные исследования.
Инструментальные исследования проводятся с целью
выявления причин почечной недостаточности.
• Рентген- и эндоскопические методы исследования для
определения проходимости мочевых путей.
Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПН
(стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы
брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).
УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек,
наличие конкрементов в почечных лоханках или
мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.
Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной
перфузии, диагностика обструктивной патологии.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
В неясных случаях выполняют биопсию почек.
Алиева З

35. Лечение

• С первых часов заболевания показана
патогенетическая терапия, характер
которой определяется причиной,
вызвавшей ОПН. Прежде всего
необходимо провести плазмаферез,
объем которого определяется тяжестью
состояния больного, степенью
интоксикации. Замещать удаляемую
плазму надо свежезамороженной
плазмой, раствором альбумина. При
расстройствах гемодинамики показаны
противошоковые мероприятия
(восполнение кровопотери
переливанием компонентов крови,
кровезаменителей, в/в капельное
введение 100-200 до 400мг
Алиев З

36.

• При продолжающейся гипотонии (после
восполнения кровопотери) целесообразно
внутривенное капельное введение 1 мл 0,2%
раствора норадреналина в 200 мл
изотонического раствора хлорида натрия. При
острых отравлениях наряду с противошоковой
терапией принимают меры по удалению яда из
организма. При массивном внутрисосудистом
гемолизе, если гематокрит ниже 20%,
производят заменное переливание крови (или
плазмы)- Если причиной ОПН является
бактериальный шок, то кроме противошоковых
мероприятий назначают антибиотики. В самом
начале заболевания ОПН в/в вводят 10%
раствор магнитола из расчета 1 г на 1 кг массы
тела больного. При продолжающейся 2-3 сут
анурии лечение маннитолом нецелесообразно.
В начальном периоде олигурии-анурии диурез
стимулируют фуросемидом (в/в по 160 мг 4
Алиев З
раза в сутки).

37.

• Если диурез увеличивается, то применение
фуросемида продолжают. Дальнейшая
терапия направлена на регулирование
гомеостаза. Диета, ограничивающая
поступление белка и калия, должна быть
достаточно калорийной за счет достаточного
количества углеводов и жиров. Количество
вводимой жидкости должно превышать
диурез, а также количество воды, потерянной
с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл.
В этот объем входит 400 мл 20% раствора
глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при
гиперкалиемии в/в вводят 10-20 мл 10%
раствора глюконата кальция и капельно 200
мл 5% раствора гидрокарбоната натрия
Алиев З

38.

Алиев З

39.

Гемодиализ (от гемо- и др.греч. διάλυσις — разложение,
отделение) — метод внепочечного
очищения крови при острой и
хронической почечной
недостаточности. Во время
гемодиализа происходит удаление
из организма токсических
продуктов обмена веществ,
нормализация нарушений водного
и электролитного балансов.
Следует отличать гемодиализ (при
котором очищение крови
осуществляется через
искусственную мембрану с
применением аппарата
«искусственная почка») от
перитонеального диализа (при
котором очищение крови
производится за счёт смены
специальных растворов в
брюшной полости, а в качестве
мембраны выступает брюшина
пациента) и кишечного диализа
(промывание слизистой оболочки
кишечника умеренно
гипертоническими растворами).
Алиев З

40. Показания к применению

• Применяется при необходимости очищения
крови от находящихся в ней вредных для
организма веществ при следующих
патологических состояниях:
• Острая почечная недостаточность.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Отравления ядами и лекарствами (способными
пройти через гемодиализную мембрану).
• Тяжёлые нарушения электролитного состава
крови.
• Отравление спиртами
• Гипергидратация, угрожающая жизни (отёк
лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не
снижаемая консервативной терапией. Чаще
применяется изолированная ультрафильтрация
Алиев З

41. ОПН у детей

• Острая почечная недостаточность у детей -
неспецифический синдром различной этиологии,
развивающийся в связи с внезапным выключением
гомеостатических функций почек, в основе которого
лежит гипоксия почечной ткани с последующим
преимущественным повреждением канальцев и
развитием интерстициального отёка. Синдром
проявляется нарастающей азотемией, электролитным
дисбалансом, декомпенсированным ацидозом и
нарушением способности к выделению воды.
Олжабаев А

42. Клинические формы

• Клинически выделяют 2 формы острой почечной
недостаточности у детей: функциональную (ФПН) и
органическую (собственно ОПН). Первая возникает в результате
нарушения ВЭО, чаще на фоне дегидратации, а также
вследствие расстройств гемодинамики и дыхания. Считается,
что изменения в почках, наблюдающиеся при ФПН, обратимы и
не всегда могут быть выявлены обычными клиниколабораторными способами. Другая форма почечной
недостаточности (ОПН) сопровождается отчетливыми
клиническими проявлениями: азотемией, электролитным
дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и
нарушением способности почек к выделению воды.
Олжабаев А

43. ОПН у детей

• Наиболее манифестным клиническим симптомами
недостаточности функции почек является олигурия. У взрослых
людей и подростков олигурией считается снижение диуреза >
0,3 мл/кг-ч) или 500 мл/сут, у детей грудного возраста соответственно > 0,7 мл/(кг-ч) и 150 мл/сут. При анурии у
взрослых верхней границей суточного объема мочи принято
считать диурез > 300 мл/сут, у детей грудного возраста > 50
мл/сут.
• Олигурия и острая почечная недостаточность - не синонимы. У
больных с острым снижением диуреза не обязательно имеется
органическое повреждение паренхимы почек. В то же время
олигурия является главным, наиболее заметным клиническим
симптомами острой почечной недостаточности у детей.
Олжабаев А

44. ОПН у детей

• При острой почечной недостаточности у детей
разного возраста в качестве ведущего выступают
различные этиологические факторы. Так, в период
новорожденности основное значение имеют гипоксия
или асфиксия плода, пневмопатии, внутриутробные
инфекции, сепсис, тромбоз почечных сосудов, в
возрасте от 1 мес до 3 лет - ГУС, первичный
инфекционный токсикоз, ангидремический шок, в
возрасте от 3 до 7 лет - вирусные или бактериальные
поражения почек, отравления, травматический и
септический шок, в возрасте 7-17 лет - системные
васкулиты, гломерулонефрит, травматический шок.
Олжабаев А

45. Заключение

• Острая почечная недостаточность — это вторичное
заболевание, для которого характерны проявления
основной патологии, а затем почечные симптомы.
• При неосложнённом течении вероятность полного
восстановления функций почек у больных, переживших
один эпизод ОПН, составляет 90% в течение
последующих 6 нед. Полное восстановление функций
после ОПН отмечают в 35— 40% случаев, частичное — в
10—15%, переход в ХПН — в 13%. У некоторых женщин
с ОПН, развившейся во время беременности, функции
почек в той или иной степени восстанавливаются,
однако в большинстве случаев наблюдают
прогрессирование до терминальной почечной
недостаточности. Смерть при ОПН чаще всего наступает
от уремической комы, нарушений гемодинамики и
сепсиса. Приблизительно у половины пациентов с
осложнённой ОПН наступает летальный исход, особенно
при наличии олигурии или недавнем инфаркте
миокарда либо мозговом инсульте.
Олжабаев А