Холинергические средства

1. ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России Интенсив – дистант для абитуриентов «фармакология»

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
к.б.н. доцент Сорокина Ю.А.
Кафедра общей и
клинической фармакологии ПИМУ

2.

Фармакологическая характеристика
(что нужно знать о лекарственном средстве на экзамене)
А. Общая характеристика:
1. Наименование:
МНН (INN, generic name) – Неостигмин
Торговое (brand name) - Прозерин
2. Место в фармакологической классификации:
Б. Фармакологические свойства :
1. Фармакодинамика (эффекты, механизм главного и побочных действий).
2. Фармакокинетика (всасывание, распределение, метаболизм, выведение).
3. Показания к применению (названия заболеваний, состояний, или цели
применения),
4. Побочные эффекты и противопоказания.
5. Взаимодействие с другими ЛС и пищей.
6. Лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применения.
Изменения со стороны лабораторных показателей под влиянием препаратов
данной группы.
С. Формы выпуска и дозы

3.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА – система быстрой регуляции
(генерация, переключение, и проведение нервных импульсов).
А. Центральная нервная система (ЦНС)
1. Головной мозг:
а. Кора головного мозга
б. Подкорковые центры
в. Продолговатый мозг
2. Спинной мозг
Б. Периферическая нервная система
1. Афферентная
2. Эфферентная

4.

Периферическая нервная система
Афферентная (чувствительная) часть
Эфферентная (исполнительная) часть

5.

Эфферентная иннервация
1.Соматическая часть (1 «мотонейрон»: скелетные мышцы);
2. Вегетативная часть (2 нейрона: гладкие мышцы, железы)
- Симпатическая (обычно – стимулирующая функция);
- Парасимпатическая (обычно – угнетающая функция).

6.

Строение эфферентной иннервации
1. Эфферентные волокна (аксоны) С-типа
- Двухнейронное строение;
- Синапсы (химические контакты в разрывах);
-Медиаторы (передатчики).
2. Рецепторы (участки связывания медиатора)
Адренорецепторы
(медиатор норадреналин, место синтеза: 2-й нейрон симпатического нерва)
- 1А,В,С-адренорецепторы;
- 2А,В,С-адренорецепторы;
- β1,2,3-адренорецепторы.
Холинорецепторы
(медиатор ацетилхолин, место синтеза - все остальные эффекторные нейроны)
- М1,2,3,4 - холинорецепторы;
- Н-холинорецепторы мышечного и нейронального типа.

7.

Холинергический синапс

8. ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА
ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

9.

Холинергические средства
Стимуляторы
рецепторов –
«миметики».
Блокаторы
рецепторов –
«блокаторы»,
«лититки»
«Литики –
всегда сильнее
миметиков»

10.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

11. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОГО СИНАПСА

I. БИОСИНТЕЗ МЕДИАТОРА
II. ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРА
III. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С
ХОЛИНОРЕЦЕПТОРАМИ
IV. ИНАКТИВАЦИЯ МЕДИАТОРА

12. БИОСИНТЕЗ МЕДИАТОРА

1.
АХ синтезируется в цитоплазме окончаний
холинергических нейронов.
2. Образуется он из холина и ацетилкоэнзима А
(митохондриального
происхождения)
при
участии
цитоплазматического
энзима
холинацетилазы (холинацетилтрансферазы).
3. Депонируется АХ в синаптических пузырьках
(везикулах)

13. ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРА

Нервный импульс вызывает
высвобождение АХ
(Са ++ зависимый )
пресинаптическими окончаниями
в синаптическую щель

14. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ХОЛИНОРЕЦЕПТОРАМИ

Выделившийся АХ взаимодействует с
холинорецепторами,
расположенными на
постсинаптической мембране

15. ИНАКТИВАЦИЯ МЕДИАТОРА

После взаимодействия с рецепторами
выделившийся АХ в синаптической щели
подвергается гидролизу под действием
фермента холинэстеразы. Холин,
образующийся при гидролизе АХ в
значительном количестве (50%)
захватывается пресинаптическими
окончаниями, транспортируется в
цитоплазму, где вновь используется для
биосинтеза АХ

16. ПОНЯТИЕ О ХОЛИНОРЕЦЕПТОРАХ

ХОЛИНОРЕЦЕПТОР (ХР) – БЕЛКОВАЯ,
КОНФАРМАЦИОННО-ПОДВИЖНАЯ
МАКРОМАЛЕКУЛА, ИЗБИРАТЕЛЬНО
ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩАЯ С АХ.
ЭТО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВЫЗЫВАЕТ
КРАТКОВРЕМЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ФИЗИКОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЕМБРАНЫ, В КОТОРУЮ
ВСТРОЕН ХР

17. ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

• М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (М-ХР) –
мускариночувствительные
• Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ (Н-ХР) –
никотиночувствительные

18. Холинергические средства

Холинергические средства воздействуют
либо
- прямо на ХР, стимулируя М-ХР или Н-ХР,
- либо увеличивают уровень АХ
(антихолинэстеразные средства)НЕПРЯМЫЕ холиномиметики
Другая группа препаратов блокирует
холинорецепторы: М-холиноблокаторы
Н-холиноблокаторы(ганглиоблокаторы и
миорелаксанты)

19. Холиномиметики

от греческого mimeticos – подражающий
Средства прямо возбуждающие ХР
независимо от наличия или отсутствия АХ

20. Холиномиметики:

Прямого д-я
М-хм:
М,N-хм: Карбахол
Пилокарпин
Ацеклидин
(Карбахолин)
ацетилхолин
Непрямого д-я
N-хм:
анабазин (гамибазин),
лобелин (лобесил),
цитизин (цититон, табекс)
никотин (Никоретте).
АХЭ третичные ЛС:
АХЭ четвертичные ЛС:
Физостигмин (Антихолинум, Эзерин)
Ривастигмин (Экселон).
Донепезил (Арисепт).
Ипидакрин (Нейромидин).
Галантамина гидробромид (Реминил,
Нивалин)
Эдрофоний (тензилон)
Неостигмин (Прозерин)
Амбеноний (Оксазил)
Пиридостигмин (Калимин)
Дистигмин (Убретид)
АХЭ, необратимые:
Фосфолина йодид (экотиопат)
Этилнитрофенилэтилфосфонат (армин)
Холина альфосцерат (глиатилин, церепро)
аминопиридин (пимадин)

21. Холинолитики

от греческого lyticus – прекращающий,
разрушающий
препятствуют взаимодействию ХР с АХ и
холиномиметическими средствами

22. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ:

Холиномиметические средства
Прямого действия:
а) Средства, влияющие на М- и Н
холинорецепторы:
ацетилхолин, карбахолин,
метахолин, бетанехол

23.

продолжение
Б) М-холиномиметики:
пилокарпина гидрохлорид, ацеклидин
В) Н-холиномиметики:
цититон, лобелин, никотин

24.

продолжение
Холиномиметические средства
Непрямого действия:
Ингибиторы ХЭ
физостигмина салицилат (эзерин)
галантамина гидробромид (нивалин)
прозерин (неостигмин)
дистигмина бромид (убретид)
армин

25.

Холиноблокирующие средства:
А) Блокаторы М-холинорецепторов
атропиноподобные средства:
атропина сульфат
скополамина гидробромид
гомотропина гидробромид
платифиллина гидротартрат

26.

продолжение
Б) синтетические холинолитики:
метацин, тровентол
ипратропиум бромид (атровент)
пиренцепин (гастрозепин)
Б) центральные
амизил тропацин
циклодол норакин

27.

продолжение
Блокаторы Н-холинорецепторов
Ганглиоблокаторы
1. Четвертичные аммониевые соединения:
бензогексоний, пентамин,
димеколин, гигроний
2. Третичные амины:
пирилен, пахикарпина гидройодид

28.

продолжение:
Блокаторы Н-холинорецепторов
Курареподобные средства
1.Недеполяризующие мышечные релаксанты
а) конкурентного действия:
тубокурарина хлорид, диплацин,
панкурония бромид (павулон),
пипекурония бромид (ардуак)
б) неконкурентного действия: престонал
2.Деполяризующие мышечные релаксанты: дитилин
(листенон)
3.Вещества смешанного действия: диоксоний

29. М – ХОЛИНОМИМЕТИКИ:

• ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД
• АЦЕКЛИДИН

30.

Эффекты стимуляции холинорецепторов
Тип холинорецептора
Локализация рецепторов
Эффекты, вызываемые стимуляцией
холинорецепторов
М-холинорецепторы
М1
ЦНС
Энтерохромаффиноподобные клетки
желудка
Выделение гистамина, который стимулирует секрецию
хлористоводородной кислоты париетальными клетками
желудка
М2
Сердце
Уменьшение частоты сердечных сокращений;
угнетение атриовентрикулярной проводимости;
снижение сократительной активности предсердий
Пресинаптическая мембрана
окончаний постганглионарных
парасимпатических волокон
Снижение высвобождения ацетилхолина
Круговая мышца радужной оболочки;
Цилиарная (ресничная) мышца
глаза;
Сокращение, сужение зрачков;понижение
внутриглазного давления
сокращение, спазм аккомодации (глаз устанавливается
на ближнюю точку видения)
Гладкие мышцы бронхов, желудка,
кишечника, желчного пузыря и
желчных протоков, мочевого пузыря,
матки;
Экзокринные железы (бронхиальные
железы, железы желудка, кишечника,
слюнные, слёзные, носоглоточные и
потовые железы)
Повышение тонуса (за исключением сфинктеров) и
усиление моторики желудка, кишечника и мочевого
пузыря;
Повышение секреции
Эндотелиальные клетки
кровеносных сосудов
Выделение эндотелиального релаксирующего фактора
(NO), который вызывает расслабление гладких мышц
сосудов
М3
(иннервируемые)
М3
(неиннервируемые)
Н-холинорецепторы
Нм
Скелетные мышцы
Сокращение
Нн
Вегетативные ганглии;
энтерохромаффинные клетки
мозгового вещества надпочечников;
Возбуждение ганглионарных нейронов;
секреция адреналина и норадреналина
рефлекторное возбуждение дыхательного и

31.

Эффекты стимуляции М-холинорецепторов
Сужение зрачков (миоз) - сокращение круговой мышцы
радужки глаза; Снижение внутриглазного давления
2. Спазм аккомодации (зрение устанавливается на ближнюю точку
видения) - сокращение цилиарной (ресничной) мышцы глаза;
3. Уменьшение частоты сокращений сердца (брадикардия);
4. Повышение тонуса бронхов;
5. Повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, мочевого пузыря,
миометрия;
6. Увеличение секреции слезных, бронхиальных и
пищеварительных желёз (слюнных желёз, желёз ЖКТ).
1.
Эффекты стимуляции Н-холинорецепторов
1.Возбуждение ганглионарных нейронов;
2.Секреция адреналина и норадреналина
3.Рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудодвигательного
центров

32.

33.

34. ПРЯМЫЕ ХОЛИНОМИМЕТИКИ:

ЛВ
рецептор
Гидролиз
Клиническое
применение
Ацетилхолин М и Н
+++
Короткий Т1/2 – не
применяется
Бетанехол
М
_
Постоперационная атония,
атония мочевого
пузыря
Пилокарипн М
_
Глаукома (местно), ксеростомия

35. Отравление М-холиномиметиками (мухомором)

Брадикардия, гипотония, затрудненное
дыхание, болезненная перистальтика кишечника,
рвота, понос, резкое потоотделение, расширение
кожных сосудов, слюнотечение, миоз –
макропия.
• Возможны возбуждение и судороги. Смерть от
паралича дыхательного центра.
• Симптомы купируются М-холинолитиками.
Препарат вводят в индивидуальных дозах

36. М-холиномиметики

МХОЛИНОМИМЕТИК
Пилокарпин И
Ацеклидин
Amanita muscaria (мухомор)

37. М-хм. Местное действие :

1. Вызывают сокращение циркулярной мышцы
• сужение зрачка (миоз - от греческого myosis - закрывание);
• ↑ угол передней камеры глаза
(оттягивается корень радужки),
↑проницаемость трабекулярной зоны →
улучшает отток водянистой влаги из глаза
и ↓ внутриглазное давление.
2. вызывают сокращение ресничной
(цилиарной) мышц (спазм аккомодации)
→ расслабляет циннову связку и ↑ кривизну
хрусталика → хрусталик становится более
выпуклым, а глаз устанавливается на
ближнюю точку видения (вдаль видит плохо
– искусственная близорукость).

38.

ПОКАЗАНИЯ:
• Купирование глаукоматозного криза. Инстилляция в конъюнктивальный
мешок 1% раствора: в 1-й час - каждые 15 минут, во 2-й час - 2 раза,
затем - 1 раз через 4 часа. → снижение внутриглазного давления на 2526%. Начало эффекта - через 30-40 мин, достигает максимума через 1.52 ч и продолжается в течение 4-14 ч.
• Курсовое лечение глаукомы. Вводят по 1–2 капли 1 % раствора 3 раза в
день, Системы с длительным высвобождением пилокарпина
обеспечивают контроль внутриглазного давления в течение 1 сут,
• Аккомодационное косоглазие
НЭ:
возможно фиброзное перерождение внутриглазных мышц, необратимый
миоз,
задние синехии (сращения радужки с хрусталиком),
повышается проницаемость капилляров (отек, кровоизлияние),
науршается темновая адаптация из-за смещения стекловидного тела
(затруднена работа при плохом освещении)

39. Ацеклидин (Aceclidinum)

Показания:
• послеоперационная атония ЖКТ и мочевого пузыря, пониженный
тонус матки и кровотечения в послеродовом периоде;
• в офтальмологии – для понижения внутриглазного давления при
глаукоме.
Побочные действия: слюнотечение, потливость, понос.
Противопоказания: стенокардия, атеросклероз, бронхиальная астма,
эпилепсия, гиперкинезы, беременность, желудочные кровотечения.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,2 % раствора N. 10, мазь 3–5 % в
тубах по 20 г.
Способ применения: вводят п/к 1–2 мл 0,2 % раствора. ВРД – 0,004,
ВСД – 0,012. В офтальмологии применяют 3–5 % глазную мазь.
Ацеклидин (Aceclidinum)

40. ОТРАВЛЕНИЯ МУХОМОРОМ

Признаки отравления :
• тошнота, рвота, боли в животе, понос,
• повышенное потоотделение, слюнотечение,
• одышка, цианоз, сужение зрачков, бред,
• галлюцинации, паническая реакция, беспричинный смех, неадекватная
реакция на окружающее,
• судороги, потеря сознания.
Неотложная помощь при отравлении мухомором:
• Промывание желудка до чистой воды
• назначение солевых слабительных (25 - 30 г магния или натрия сульфата в
2 - 3 стаканах воды) и активированный уголь 1г/кг.
• Конкурентный антагонист – внутривенное введение 0,1 % р-ра атропина
сульфата – по 2 мл каждые 10 мин (до появления сухости во рту и
расширения зрачков)
• Психомоторное возбуждение устраняется назначением → 2,5% раствора
аминазина (1 – 2 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно) влажное
обертывание, холод на голову, оксигенотерапия.

41. N-холиномиметики (ГАНГЛИОСТИМУЛЯТОРЫ)

NХОЛИНОМИМЕТИ
КИ
(ГАНГЛИОСТИМУЛЯТОРЫ)
возбуждают N-ХР синокаротидного
клубочка → регулируют
функционирование Na/К-насоса.
Остановка насоса при гипоксии сопровождается
деполяризацией и освобождением Ах → возбуждая NХР на окончаниях каротидного нерва, создает поток
импульсов для рефлекторной стимуляции
дыхательного центра (по нерву Геринга) →↑частота и
глубина дыхательных движений.

42. никотин

Типичным представителем,
возбуждающим как
периферические N-ХР так и
N-ХР ЦНС, является
никотин.
Действие никотина
двухфазно:
малые дозы
возбуждают,
большие угнетают N-ХР.
Никотин очень токсичен,
поэтому в медицинской
практике не применяется, а
используется только
лобелин и цититон.
никотин
«Никоретте» (содержит
никотин).

43. Никотин

Выделен в 1928 г. из табака
(завезен в Европу в XVI в.).
Химическая формула описана в
1843 г.
Впервые синтезирован в 1893 г.
2-х фазное действие:
возбуждение (I фаза) N-ХР
сменяется угнетением
(блокадой) N-ХР (II фаза).
Симптомы острого отравления
никотином
слюнотечение, тошнота, рвота,
↓ дыхания, побледнение кожных
покровов,
учащение пульса, ↑ АД
общая слабость, головокружение,
головная боль, шум в голове и ушах.
нарушается сознание, возможны
даже судороги и припадки типа
эпилептических.
Вслед за возбуждением наступает
состояние резкой заторможенности,
сопровождающееся расширением
зрачков, падением пульса,
прекращением сердечной
деятельности, остановкой дыхания.
Неотложная помощь при
отравлении
При нарушении дыхания длительное искусственное дыхание;
при остановке сердца внутрисердечное введение
адреналина (0,5-1 мл 0,1%
раствора).
При возбуждении - успокаивающие
средства (препараты валерианы,
бромиды).
При судорогах - внутримышечно
гексенал (10 мл 10% раствора) или
барбамил (5-10 мл 5 раствора)

44. хроническое отравление

Длительное употребление табака ведет к
множеству заболеваний:
• хронический бронхит,
• ↑ АД, ускорению пульса, повреждениям
стенок кровеносных сосудов → болям в
груди, инфаркту миокарда,.
• может развиться рак губ, слюнных желез,
гортани, пищевода, легких и других
органов.
• У мужчин уменьшает подвижность
сперматозоидов. У женщин при
беременности может привести к
повреждениям плода.
• разрушаются и желтеют зубы, развивается
хронический гастрит и язвенная болезнь
желудка, остеопороз, стареет кожа.
• психическая зависимость → при попытке
отказаться от курения → дискомфорт,
напряжение, невозможность
сосредоточиться, снижается
интеллектуальная и физическая
работоспособность, нарушения памяти и
сна, беспокойство, раздражительность,
возможна неконтролируемая
агрессивность и параноидальный психоз.
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОТРАВЛЕНИИ
• конъюнктивит, потеря чувствительности
роговицы,
• атрофические изменения слизистых
верхних дыхательных путей и десен,
изъязвления,
• повышенная потливость, дрожание,
Пищеварительная система
• слюнотечение, желудочная гиперсекреция
и другие вегетативные расстройства,
похудание.
Сердечно-сосудистая система
• Сужение сосудов кожи, внутренних
органов,↑ АД.
• ↑ работы сердца и потребности миокарда
в кислороде. Возможны аритмии.
• ↑ адгезивной способности тромбоцитов.
вегетососудистые нарушения –
• приступы мигрени,
• коронароспазм (так называемая «табачная
грудная жаба»)
хроническое отравление

45. Н-холиномиметики 

Н-холиномиметики
Показания:
ослабление или рефлекторная остановка дыхания (отравление угарным
газом), асфиксия новорожденных.
шок, коллапс (Лобелин, возбуждая центр вагуса в продолговатом мозге
→↓ ЧСС и АД. Позже АД поднимается из-за стимуляции
симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Цитизин
обладает только прессорным влиянием)
для отвыкания от курения
Побочные действия:
возбуждение рвотного центра (тошнота, рвота),
замедление сердечного ритма, остановка сердца,
угнетение дыхания,
судороги.
Противопоказания:
тяжелые поражения ССС
остановка дыхания при истощении дыхательного центра

46. Никотиновая зависимость

47. М-, Н-холиномиметики

Ацетилхолин
Карбахол (Карбахолин)
0,5-1 % растворы карбахолина - в глазных каплях для
лечения глаукомы
Внутрь и в инъекциях препарат никогда не
используется в результате значительной токсичности !

48. АХЭ средства

АХЭ
СРЕДСТВА

49. АХЭ средства

АХЭ СРЕДСТВА

50. Эффекты воздействия АХЭ средств на органы, имеющие М-холинорецепторы

Эффекты воздействия
органы,
М-холинорецепторы
АХЭ средств на
имеющие
Периферические эффекты:
• миоз
• ↑ тонус и двигательную активность (перистальтику) ЖКТ,
• ↑ тонус бронхов (вызывает бронхоспазм), а также тонус и
сократительную активность мочеточников.
• ↑ секреторную активность желез внешней секреции
(слюнных, бронхиальных, кишечника, потовых
• ↓ ЧСС и обладают тенденцией к ↓АД
передозировании препаратов из группы М-холиноблокаторов
Центральные:
• Улучшение когнитивных функций - замедлить
формирование амилоидных бляшек, являющихся одним из
главных патологических признаков болезни Альцгеймера.
Улучшают нервно-мышечную передачу: остаточные явления после
полиомиелита, параличей, невритов, травм

51. карбофос, хлорофос, метафос, тиофос  Отравляющие вещества:   Зарин, Зоман,  Табун, Фосфорилтиохолины

карбофос, хлорофос, метафос,
тиофос
Отравляющие вещества:
Зарин, Зоман,
Табун, Фосфорилтиохолины

52. Признаки отравления АХЭ веществами

Мускариновые
Эффекты
1) спазм зрачка (миоз);
2) сильнейший спазм ЖКТ
(тенезмы, боли в животе, диарея,
рвота, тошнота);
3) тяжелый спазм бронхов, удушье;
4) гиперсекреция всех желез
(слюнотечение, отек легких булькание, хрипы, чувство
стеснения за грудиной, одышка);
5) обильным потоотделением →
кожа мокрая, холодная, липкая.
6) Со стороны сердца может
отмечаться как тахикардия, так и
(чаще) брадикардия.
Никотиновые эффекты
Проявляются
• гиперкинезами,
подергиваниями мышечных
волокон, сокращениями
отдельных групп мышц→
развитием клонических и
тонических судорог,
• общей слабостью
• психическими нарушениями
Смерть наступает в результате недостаточности
дыхания, бронхоспазма и отека легких

53. Лечение отравлений ФОС

удалить ФОС с кожных покровов и слизистых → смыть 3-5% раствором
НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА или просто водою с мылом.
• При попадании веществ внутрь, необходимо промывание желудка
• Если ФОС попало в кровь →↑ выведение с мочой (форсированный
диурез) + ГЕМОСОРБЦИЯ (искусственная почка)
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
• перевозбуждение М-холинорецепторов → использование высоких доз
М-холиноблокаторов: вводят в/в повторно, по 2-4 мл 0,1 % раствора, с
интервалом 5-10 мин. Критериями достаточности дозы атропина
сульфата является появление тахикардии, расширения зрачков, сухости
во рту
• Специфические противоядия - реактиваторы ацетилхолинэстеразы:
дипироксим (Средняя доза составляет 3-4 мл 15 % р-ра), алоксим,
изонитрозин
взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с
ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент.
действие реактиваторов холинэстеразы развивается недостаточно
быстро → применение реактиваторов АХЭ совместно с Мхолиноблокаторами.

54. М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

Мускариновые блокаторы
(М-холинолитики, парасимпатолитики) блокируют действие парасимпатической
нервной системы на органы-мишени

55. продолжение: М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

Механизм действия: блокада является
обратимой и снимается повышенной
концентрацией ацетилхолина или других
мускариновых агонистов (конкурентная
блокада)

56.

Классификация М-холиноблокаторов
атропиноподобные средства:
атропина сульфат, скополамина гидробромид
гомотропина гидробромид,
платифиллина гидротартрат
синтетические холинолитики
метацин, тровентол, ипратропиум бромид
(атровент) пиренцепин (гастрозепин)
центральные
амизил тропацин циклодол норакин

57.

Препараты:
1. Атропин сульфат:
• липидорастворим и легко проходит через
липидный бислой мембран
• проникает в ЦНС
• быстро всасывается при введении перорально и
путём закапывания в глаза
• Т1/2 = 2 часа

58. Атропин

Ткань
Эффект
(Продолжение)
Применение
Мозг
Блокирование М-ХР Болезнь Паркинсона
в ЦНС
Сердечная
мышца
Блокирование
вагуса. Увеличение
ЧСС. Повышение
AV-передачи
Снижение парасимпатической
стимуляции сердца,
вызванной сердечными гликазидами

59. Атропин

(Продолжение)
Атропин
Ткань
Эффект
Применение
Глаз
Расслабление
Для оперативного
m.constrictor pupillae мидриаза
Паралич цилиарной При лечение
мышцы
переднего увеитита
(циклоплегия)
Гладкая
мускулатура
бронхов
Снижение бронхо
констрикции
(расширение
бронхов и секреция
При лечении
бронхиальной
астмы

60. (продолжение) Атропин

Ткань
Эффект
Применение
ЖКТ
Снижение
перистальтики и
секреции
При повышенной
перистальтики
кишечника
Мочевой
пузырь
Констрикция
сфинктеров
При недержании
мочи
Матка
Расслабление
При угрозе
выкидыша

61. Атропин

(продолжение)
Атропин
Ткань
Эффект
Железы
Снижение желудочной
секреции
При язвенной
болезни
Снижение секреции в
ротовой полости
В стоматологии
для снижения
потоотделения
Блокирование потовых
желез
Применение

62. Атропин

(продолжение)
Ткань
Эффект
Применение
Общие парасимпатические
эффекты
Снижение
мускариновых
эффектов
При отравлении
АХЭС
Скелетная
мускулатура
Нет эффектов

63. М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

(продолжение:)
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Препараты
Фармакологические
свойства
Показания
Применение
АТРОПИНА
СУЛЬФАТ
Неселективный
антагонист
Премедикация (уменьшает секрецию, бронходилататор)
Алколоид
беладонны
Побочные
эффекты:
Сухость во рту,
изменение
светоощущени
я, задержка
мочи
Хорошо
всасывается
через рот
Стимулирует
ЦНС
При
отравлении
пилокарпино
м
брадикардия

64. Отравление атропином

Блокада ХР ЦНС:
Клинические признаки:
сухость во рту и глотке
расстройство речи и глотания
нарушение ближнего видения
диплопия, светобоязнь
сердцебиение
одышка
головная боль.
кожа красная, сухая
пульс частый
зрачки расширены, на свет не реагируют
психическое и двигательное возбуждение
зрительные галлюцинации, бред
эпилептической формы судороги с последующей потерей сознания и
развития комы

65. Неотложная помощь

• При пероральном отравлении – промывание
желудка через зонд; форсированный диурез
• В коматозном состоянии – подкожно 1 мл 0,05%
раствор физостигмина
• При возбуждении – 2 мл 2,5% раствора
аминазина, 2 мл 1% раствора промедола; 5-10мг
диазепама внутривенно
• При резкой гипертермии 1-20 мл 4%
амидопирина в/м, лед на голову и паховые
области, обертывание влажной простыней

66.

Препараты
ФармакоПоказания
логически
е свойства
2.СКОПОЛАМИН Сходен с Как
Применение
атропином
атропин
Алколоид
беладонны
Угнетает
ЦНС
Вестибулярные
нарушения
Побочные
эффекты
как у
атропина

67.

Препараты
Фармакологические
свойства
3.ИПРОТРОПИУМ Не
угнетает
мукоцилиарный
клиренс
в
бронхах
Показания
Применение
Ингаляционно
при
астме,
бронхитах
Четвертичное
аммониевое
соединение, не
проникает
в ЦНС

68.

Препараты
Фармакологические
свойства
Показания
4.ПИРЕНЗЕПИН Селективны Язвенй М-холиноблокатор
Угнетает
желудочную
секрецию
ная
болезнь
Применение
Меньше
побочных
эффектов
чем у других
холиноблокаторов
Умеренная
активность

69. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• После инфаркта миокарда: атропин в/в)
• Офтальмология: расширение зрачка (глазные
капли) тропикамид (2-6 часов) гомотропин (1520 часов)
• Неврология: предупреждение морской и
воздушной болезни (скополамин через рот)
• Паркинсонизм,
особенно
вызванный
нейролептиками (циклодол, амизил)

70. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• Дыхательный тракт: астма(ипратропиум
ингаляционно)
• Премедикация: для уменьшения секреции
(атропин)
• ЖКТ: для расслабления гладкой
мускулатуры и подавление желудочковой
секреции (пирензепин)
• Для облегчения эндоскопии

71. Побочные эффекты:

• Сухость во рту, затруднение
глотания
• Сухая горячая кожа
• Паралич аккомодации
• Тахикардия
• Атония мочевого пузыря
• Обстипация (запор)
• Угнетение дыхания
• Атаксия
• Провокация глаукомы

72. НЕПРЯМЫЕ ХОЛИНОМИМЕТИКИ

Являются
антихолинэстеразными
средствами, т.е. ингибируют метаболизм
ацетилхолина. Их эффекты схожи с
эффектами
действия
холиномиметиков
прямого

73. Классификация

• Обратимого действия
НЕОСТИГМИН(ПРОЗЕРИН)
ФИЗИСТИГМИНА САЛИЦИЛАТ
ГАЛАНТАМИНА ГИДРОБРОМИД
ДИСТИГМИНА БРОМИД (УБРЕТИД)
• Необратимого действия
АРМИН

74. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

• в норме ацетилхолин быстро расщепляется в
холинергических синапсах (Т1/2 = 40 мс)
• холиномиметики непрямого действия блокируют
ферментативное расщепление ацетилхолина
• они усиливают эффекты ацетилхолина и в
зависимости от места действия приводят либо к
мускариновым, либо к никотиновым эффектам

75.

Обратимые ингибиторы:
• плохо всасываются (кроме физостигмина)
• используются главным образом в
офтальмологии

76.

Четвертичные
амины
(эдрофониум)
• обратимо взаимодействуют с активным
центром АЦХЭ и предотвращают гидролиз
ацетилхолина
• нековалентная связь в
ферментоингибиторном комплексе
короткая (Т1/2 = 2-10 мин)

77.

Эфиры карбаминовой кислоты
(неостигмин, физостигмин)
образуют ковалентную связь с активным
центром АЦХЭ и поэтому действуют дольше
(Т1/2 = 30-60 мин)

78. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ СРЕДСТВ:

Физостигмин
Неостигмин
Источник
Алкалоид
Калабарских бобов
синтетический
Химическая
структура
Энтеральное всасывание
Третичные
аммониевые
соединения
Хорошее
Четвертичные
аммониевые
соединения
Плохое

79.

Действие на
ЦНС
Физостигмин
Неостигмин
Действует
Не действует
Прямое
Отсутствует
действие на ХР
Имеется

80.

Физостигмин
Неостигмин
ДоминируюГанглии
щий эффект на
Скелетную
мускулатуру
Главное
показание
Миастения
Глаукома

81.

Физостигмин
Доза
Неостигмин
0,5- 1 мг per оs /
0,5 – 2,5 мг в/м //
парентерально
п/к
0,1-1% - глазные капли 15-30 мг per os
Продол- Системно 4-6 часов
3-4 часа
житель- Местно (глаза) - 24 часа
ность
действия

82. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Глаукома
2. Миастения Гравис
3. Стимуляция перистальтики кишечника
и мочевого тракта (неостигмин)
4. Снятие нервно-мышечного
блокирования
5. Отравление атропином

83.

• Постоперационный
паралитический илеус
• Атония мочевого пузыря
• Отравление беллодонной

84.

• Отравление
антидепрессантами,
фенотиазинами,
антигистаминными
препаратами
• Болезнь Альцгеймера
• Укус кобры: прозерин +
атропин предупреждает

85. Отравление ФОВ

• ФОВ могут поступить в организм через рот, кожу,
дыхательные пути Наиболее высокие
концентрации определяются в паренхиматозных
органах. В организме ФОВ подвергаются
метаболическим превращениям: окислительные
процессы различного типа и процессы
восстановления и могут образовываться более
токсические соединения, например,
дихлордивинилфосфон более токсичен, чем
хлорофос.

86.

Ферментативный гидролиз ФОВ является главным
способом обезвреживания. Ведущим звеном в
механизме действия ФОВ на организм человека
является нарушение каталитической функции
ферментов холинэстераз. Это приводит к накоплению
эндогенного АХ и непрерывному возбуждению ХР.
Токсическое действие ФОС связано с воздействием на
М-ХР и Н=ХР (гиперкинезы хореического и
миоклонического типа) центрального действия

87.

При остром пероральном отравлении ФОВ имеет
место расстройство ЦНС: астенический синдром,
интоксикация, психоз, коматозное состояние.
Миоз является одним из характерных признаков
интоксикации ФОВ. Миоз служит критерием
тяжести состояния больных.

88.

• Миофибридяция – фибриллярные мышечные
подергивания (гиперкинезы миоклонического типа).
Миофибриляция языка, голени. Аспирационнообтурационные расстройства вследствие истечения
секрета бронхиальных желез до 1,5 л.
• Нарушение ритма и проводимости сердца
• Экзотоксический шок
• Резкая бледность кожных покровов
• Цианоз слизистых оболочек
• Падение АД
• Одышка
• Расстройство сознания

89.

• Со стороны ЖКТ: выраженный спазм гладкой
мускулатуры, тошнота, рвота, боли в животе,
диарея
• При беременности – наступление аборта или
преждевременные роды
• При перекутанном отравлении – мышечные
фибрилляции в месте контакта с ядом.

90. Лечение отравления ФОВ

• При попадании ФОВ на кожу пораженные участки
обливают щелочными растворами
• При ингаляции выводят пострадавшего из
загрязненной зоны
• Для удаления ФОВ из ЖКТ промывают желудок
через зонд 10-15 часов холодной водой (12-150),
активированный уголь, высокие сифонные
клизмы

91.

• Форсированный диурез
• Искусственная детоксикация (гемосорбция,
гемодиализ)
• Так как ФОВ хорошо растворяются в липидах,
начинать лечение надо как можно раньше

92. Специфическая терапия

• Комбинированное применение атропина и
реактиваторов холинэстеразы. Доза
вводимого атропина – от 2-3 мг (1 стадия)
до 30-35 мг (3 стадия) внутривенно.
• Дипироксим внутримышечно 150 мг (курс –
450 мг до 1,5-2,0 мг)

93. Реактиваторы холинэстеразы

• Дипироксим
• Изонитразин
• Специфические антагонисты (сущность их
действия заключаются в
фосфорилировании ингибированной
холинэстеразы, восстановлении ее
активности.

94. Симптоматическая терапия

• Промывание бронхиального дерева 2%
растовором гидрокарбоната натрия или
натрия хлорида с добавлением 500 000 ЕД
пенициллина для профилактики пневмонии
– антибиотики
• При экзотоксическом шоке –
норадреналин, допамин
• При возбуждеии – аминазин, магния
сульфат

95. Контрольные вопросы. Домашнее задание.

1. Почему вещества, стимулирующие м-холинорецепторы, снижают
внутриглазное давление?
2. Как влияют м-холиномиметики на ЧСС, тонус кровеносных
сосудов, АД?
3. В чем отличие ацеклидина и пилокарпина?
4. Почему ацетилхолин имеет ограниченное применение в
медицинской практике?
5. Какие эффекты возникают при применении антихолинестеразных
средств в терапевтических дозах?
6. В чем отличие между третичными и четвертичными аммониевыми
соединениями для препаратов данной группы?
7. В чем отличие между прозерином и фосфаколом?
8. Перечислите показания к применению антихолинестеразных
средств.