Дерматиты, токсикодермии, экзема (лекция 2)

1.

Дерматиты,
токсикодермии,
экзема
Лекция для студентов
лечебного факультета
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра дерматовенерологии
Профессор Р.М. Загртдинова

2.

Распространенность контактных дерматитов в
России составляет примерно 13 случаев на 1000
человек.
Контактные дерматиты составляют 10% всех
болезней кожи и более 90% профессиональных
кожных болезней.
Простой контактный дерматит встречается в 50%
случаев чаще, чем аллергический.
2

3.

Высокая степень распространенности
дерматитов и экзем требует:
• более профессиональной диагностики
• качественного лечения этих заболеваний
3

4.

Контактный дерматит – это
воспалительное заболевание, возникающее
в результате непосредственного действия веществ
на кожу.
Контактный дерматит может быть
обусловлен иммунными механизмами –
аллергический контактный дерматит,
и неиммунными механизмами – простой
контактный дерматит.
4

5. Дерматиты

Клинические
формы
Простой
контактный
дерматит
Контактный
аллергический
дерматит
1
2
3
Характеристика этиологических
факторов
Первичные
облигатные
раздражители
(безусловные)
Факультативные
(условные) сенсибилизирующие
вещества
5

6. Дерматиты

1
2
3
Наиболее
частые этиологические
факторы
Концентр.кисСинтетич.ткани и
лоты, щёлочи;
моющие средства,
Низкие и высо-кие полимеры, краски,
лаки, никель, хром,
температуновокаин,
ры.Инсоляция,
растения, травы, косметика
насекомые
Пути действия
этиологических факторов
Непосредственно
на кожу
Непосредственно
на кожу
6

7. Дерматиты

1
2
3
Характер действия этиол.
факторов
Местное раздражающее,
разрушающее
Местное сенсибилизирующее
Инкубационный период
нет
есть
Локализация
процесса
На месте
действия
раздражителя
На месте действия раздражителя и за его
пределами
7

8. Дерматиты

1
Патогенез
2
Прямое повреждение
эпидермиса
Скопление клеток
Лангерганса
В пораженном участке
сначала выявляется
лимфоцитарная, затем –
нейтрофильная
инфильтрация
Внеклеточный и
внутриклеточный отёк
эпидермиса
3
Аллергические реакции
замедленного типа , которые
развиваются при
непосредственном контакте
кожи с аллергенами
На ранних стадиях
развивается лимфоцитарная
инфильтрация
На поздних стадиях
развивается спонгиоз
8

9. Дерматиты

1
2
3
Клинические
симптомы
Эритема,
пузыри, некроз
Субъективные
ощущения
Боль, жжение
Эритема, папулы, пузырьки,
эрозии, корки,
чешуйки
Зуд, жжение
9

10. Дерматиты

1
Признаки, подтверждающие
диагноз
2
Локализация на
месте действия
раздражителя.
Резкие границы.
Быстрое исчезновение после
действия
раздражителя.
3
Распространение за пределы
границ действия
раз-дражителя.
Менее яркая, но
более
разнообразная
клиника.
10

11. Дерматиты

1
Диагностика
2
Диагностика не
представляет
затруднений,
так как дерматит
возникает
непосредственно
после контакта с
раздражителем
3
Анамнез
Физикальное исследование:
учитываются особенности
клинической картины и
локализация высыпаний
Аппликационные пробы
Иммуноферментный анализ
с использованием
аллергологических панелей
11

12.

в результате контакта
с электролитом из аккумулятора автомобиля: чёткие
границы, выраженное воспаление
12

13.

в результате контакта с перцовым пластырем: чёткие
границы, соответствующие границам контакта с пластырем
13

14.

в результате
контакта
с горячей водой
14

15.

в результате облучения УФ-лучами
15

16.

в результате контакта с никелем: границы
дерматита неровные, нечёткие, выходят
за пределы контакта с аллергеном
16

17.

в результате контакта с никелем: границы дерматита
неровные, нечёткие, выходят за пределы контакта с
аллергеном
17

18.

в результате использования помады
18

19.

в результате контакта с полынью
19

20.

Диагностика не представляет
затруднений, так как дерматит
возникает непосредственно после
контакта с раздражителем
• Анамнез
• Физикальное исследование:
учитываются особенности клинической картины и
локализация высыпаний
• Аппликационные пробы
• Иммуноферментный анализ с использованием
аллергологических панелей
20

21.

Используют в своей работе аллергологи. Эти пробы не всегда эффективны
ввиду ограниченного количества веществ, на которые реагируют. Возможны
более сильные аллергические реакции.
Patch-test
PRIK-test
21

22.

Атопический дерматит
Монетовидная экзема
Дисгидротическая экзема
Себорейный дерматит
Лекарственная токсидермия
Розовый лишай
Микозы кожи
Красная волчанка
Полиморфный фотодерматоз
22

23. Дерматиты. Лечение.

Простой контактный
Аллергический
Устранение действия
раздражителя.
Обезболивание (при
необходимости)
Местное лечение
(вскрытие и обработка
пузырей, удаление
некротизированных
тканей, примочки, спреи,
кремы…)
Устранение действия
раздражителя.
Мероприятия, направленные на гипосенсибилизацию (диета,
желчегонные средства,
энтеросорбенты, антигистаминные препара-ты
и т.д.
Местное лечение (примочки, кремы, спреи…)
23

24.

Токсикодермии
• Острый воспалительный токсикоаллергический дерматоз, развивающийся в
результате попадания в организм
химических веществ и других аллергенов
алиментарным, парентеральным,
ингаляционным или транскутанным
методом.
• Сенсибилизация чаще на одно вещество
(моносенсибилизация)
24

25.

Факторы риска
• Наследственное предрасположение
• Аллергические заболевания (бр.астма, атопический дерматит и др.)
• Заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря и
др.внутренних органов
• Бесконтрольное или длительное/частое применение лекарственных препаратов,
контрацептивов
• Ношение металлических зубных протезов
• Использование в пищу недоброкачественных
продуктов
25

26.

Патогенез
• Развиваются по немедленному или
замедленному типу гиперчувствительности
(от нескольких часов до 1,5 и более
месяцев)
26

27.

Разновидности
• Лекарственные (наиболее часто)
• Пищевые
• профессиональные
27

28.

Наиболее частые этиологические
факторы
• Антибиотики
• Сульфаниламиды
• Нестероидные противовоспалительные
препараты
• Анальгетики
• Барбитураты
• Пищевые продукты
• Пыльца растений
28

29.

Клинические формы
• Фиксированная эритема
• Распространённая токсикодермия
29

30.

• Распространённая
токсикодермия
30

31.

Хроническое аллергическое заболевание кожи,
характеризующиеся истинным
полиморфизмом высыпаний
Нормальная Экзема
кожа
и эволюционным развитием,
полисенсибилизацией
Термин «Экзема» известен
с 4 века до нашей эры
и в переводе
с греческого языка
обозначает – вскипание
31

32.

• Значительный рост встречаемости в
популяции
• В настоящее время до 40 % от всех кожных
заболеваний приходится именно на экзему,
все большее количество людей страдают
этим заболеванием.
• 30 лет назад экзема регистрировалась
в 2-3 раза меньше.
32

33.

Основные триггеры
Неуправляемые
Условноуправляемые
Управляемые
Генетические
Антенатальные
Бытовые
Перинатальные
Очаги
хронической
инфекции
Экологические
Нарушение
питания
Климатогеографические
Стресс
33

34.

Истинная экзема (дисгидротическая, пруригинозная,
тилотическая)
Микробная экзема (микробная нуммулярная экзема,
паратравматическая экзема, варикозная экзема,
микотическая экзема, экзема сосков и околососкового
кружка)
Себорейная экзема
Профессиональная экзема
Экзема у детей (проявление первой стадии
атопического дерматита)
34

35.

Поливалентная сенсибилизация
Хроническое рецидивирующее течение
Формирование экзематозных очагов без
чётких границ, «серозные колодца»,
островки здоровой кожи в центре очага,
выраженная экссудация в острой стадии
35

36.

Локализация в межпальцевых промежутках, тыле кистей. Множественные
пузырьки – стадия везикуляции
36

37.

В основном папулёзные экссудативные элементы,
сопровождающиеся зудом
37

38.

Развивается в результате длительного существования
заболевания у пациентов, склонных к гиперкератозу.
Дифференцируем с ладонно-подошвенным псориазом с
кератодермиями.
38

39.

• Моновалентная (в отличие от истинной экземы) сенсибилизация к
инфекционному агенту
• Устранение очагов хронической инфекции способствует выздоровлению
• Эволюционное развитие с переходом в истинную экзему
• Чёткие границы экзематозных очагов, редко протекает с экссудацией
39

40.

Развивается вокруг инфицированной раны, травмы при
наличии микробной сенсибилизации
40

41.

В отличие от других форм микробной экземы процесс всегда
симметричный, хотя начинается заболевание с одной конечности,
вторая вовлекается позднее.
41

42.

Патологический процесс чаще развивается вокруг очагов микоза, но
не всегда, может быть совершенно другой локализации.
42

43.

Развивается чаще у кормящих женщин при несоблюдении
гигиенических правил, при травмировании сосков
43

44.

Встречается в себорейных зонах (лицо- Т-зона, область
бороды и усов у мужчин, волосистая часть головы, грудь,
межлопаточная область
44

45.

Чаще локализуется в области ладоней, клиника обычно подострая
43
45

46.

Неправильн
ый подход
Правильный
поход
начало лечения
при появлении первых
признаков обострения
46

47.

Устранение влияния триггерных факторов
Десенсибилизирующие средства/Антигистаминные
препараты
Психотропные средства: седативные препараты,
снотворные, нейролептики, антидепрессанты
Неспецифическая и специфическая иммунотерапия
Препараты, нормализующие тонус сосудистой
стенки
Системные глюкокортикостероиды назначаются при
тяжёлом упорном течении дерматоза
47

48. Антигистаминные средства

1-е поколение
Димедрол
Тавегил
Супрастин
Пипольфен
Фенкарол
2-е поколение
Кларотадин
Лоратадин (Эриус)
Цетиризин (Цетрин,
Зиртек)
Левоцетиризин (Ксизал)
Телфаст и др.
Педпочтение отдаётся препаратам второго поколения. Почему? См. далее.
48

49. Особенности действия Н1-антагонистов 2-го поколения

• Высокое сродство к Н1-рецепторам
• Быстрое начало действия
• Достаточная продолжительность действия
• Отсутствие блокады других типов рецепторов
• Низкая проходимость через ГЭБ в
терапевтических дозах
• Отсутствие тахифилаксии
49

50. Механизм действия

Селективно и эффективно ингибируют
периферические H1-рецепторы
Предотвращают различные
физиологические и патофизиологические
эффекты гистамина
50

51. Противоаллергическое действие

Имеют свойство ингибировать хемотаксис
эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов
На поздней фазе аллергической реакции
ингибируют выделение гистамина и миграцию
эозинофильных гранулоцитов
Уменьшают ‘’выдавливание’’ адгезивных
молекул на мембрану эозинофилов и
эпителиальных клеток
Ингибируют IgE-зависимую активизацию
тромбоцитов и выделение цитотоксических
медиаторов.
51

52. Фармакокинетика

Максимальная концентрация в сыворотке
достигается через час после приема
препарата
При продолжительном применении препарат
не накапливается в организме
Препарат можно принимать независимо от
приема пищи
52

53.

Действие антигистаминов 2-го поколения
начинается уже через 30 минут после приема
препарата, максимальный антигистаминный
эффект достигается через час, а
продолжительность действия дольше, чем у
большинства других антигистаминных
препаратов (более 24-х часов)
53

54. Метаболизм и выведение из организма

Они практически не метаболизируются в
печени
Препарат в неизменившемся виде выводится с
мочой (70 %)
54

55.

ЭРИУС® (дезлоратадин) – 2 лекарственные формы - 1 раз в сутки
независимо от приёма пищи
Дети от 1 до 5 лет по ½ мерные ложки сиропа
(1,25 мг/ сут. или 2,5 мл сиропа)
Дети от 6 до 11 лет –
по 1 мерной ложке сиропа
(2,5 мг/ сут. или 5 мл сиропа)
Взрослые и подростки старше 12 лет
1 таблетка или 2 мерные ложки сиропа
(5мг/ сут.)
55

56.

56

57. От цетиризина к Ксизалу

От цетиризина к Ксизалу
57
Video 1

58. Рекомендации по применению Ксизала®

Рекомендации по
применению Ксизала
®
• Дозировка: одна таблетка 5 мг в день
• Показания :
– круглогодичный аллергический ринит,
– сезонный аллергический ринит
– хроническая крапивница
– отек Квинке и другие аллергические дерматозы,
сопровождающиеся зудом
• Возраст: взрослые и дети с 6 лет (таблетированная форма)
58

59.

59

60.

КЛАРОТАДИН
Антигистаминный препарат 2-го поколения
(блокатор Н1-гистаминовых рецепторов)
Форма выпуска:
- таблетки №7, №10
- и №30
- сироп 100 мл
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ЛЮБОЙ АЛЛЕРГИИ
Без эффекта сонливости
Прием 1 раз в сутки
Начало действия через 30 мин
60

61.

61

62. ГИСТАФЕН (СЕХИФЕНАДИН)

Производное хинуклидилкарбинола
Таблетки 50 мг №20
Регистрационный номер –
П № 016064/01 от 22.12.2004
АО «Олайнфарм», Латвия
62

63.

• Раннее начало проведения
противовоспалительной терапии ГКС
• В острую стадию: примочки, эмульсии ГКС и
анилиновые красители
• В подострую стадию: кремы и мази ГКС
индифферентные наружные средства
• При присоединении вторичной
инфекции – комбинированные
топические стероиды с содержанием
антибиотиков и антимикотиков
• При ликвидации воспалительных проявлений экземы
назначение лечебной косметики (эмолиентов)
63

64.

Глюкокортикоиды являются
препаратами выбора при
лечении воспалительных и
аллергических заболеваний
кожи
64

65.

• Для повышения эффективности наружной терапии местный
глюкокортикостероид должен:
‒ назначаться на ранних этапах лечения, что предупредит тяжёлое
течение экземы
‒ обладать выраженной силой действия, что позволит быстро
купировать воспалительную реакцию
‒ обладать минимумом побочных эффектов, что позволит его
длительное применение
‒ представляться в широком ассортименте лекарственных форм,
что позволит его применение на разных стадиях аллергического
воспаления и на разных участках кожного покрова
• Эффективность, сила действия и безопасность местного
глюкортикостероида должна быть определена в исследованиях,
отвечающих стандартам доказательной медицины
65

66.

– Противовоспалительное
– Иммунодепрессивное и
противоаллергическое
– Сосудосуживающее
66

67. Классификация топических ГКС

Группа (степень
активности)
IV Очень
сильные
Международное
непатентованное название Торговое название
(генерическое)
• Клобетазол
• Хальцинонид
• Дермовейт
• Хальцидерм
• Целестодерм-В
• Апулеин
• Локоид
• Адвантан
III Сильные
• Бетаметазон
• Будезонид
• Гидрокортизона 17бутират
• Метилпреднизолона
ацепонат
• Мометазон
• Триамцинолон
• Флуметазон
• Флуоцинолона ацетонид
• Флутиказон
II Средней силы
• Мазипредон
• Алклометазон
• Деперзолон
• Афлодерм
• Элоком
• Фторокорт
• Лоринден
• Флуцинар
• Кутивейт
67

68. Топические кортикостероиды

• Применяются более 50 лет
• Первым топическим глюкокортикоидом был гидрокортизон
• Эффективность гидрокортизона повышалась за счёт:
– включения остатка масляной кислоты (гидрокортизона бутират)
– введения галогенов (хлора, фтора – галогенизированные
кортикостероиды)
• Присоединение масляной кислоты и атомов галогенов
повысило активность топических ГКС, но и увеличило
всасываемость препаратов в системный кровоток
• Повышенная всасываемость топических ГКС привела
к увеличению системных побочных эффектов, особенно
у детей и пожилых больных
68

69.

Современные требования к выбору
местного глюкокортикостероида
при лечении дерматитов и экзем, диктуют
приоритет использования
негалогенизированных (без фтора и
хлора) топических стероидов из класса
сильнодействующих (3 класс по
классификации Миллер-Мунро)
69

70.

Выбор конкретного препарата
определяется:
– соотношением эффективность / безопасность
(«польза / риск») – терапевтический индекс
– локализацией поражения
– фазой (периодом)
воспалительного
процесса
70

71.

Польза
Риск
ВЫСОКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
• Быстрый и
выраженный
противовоспалительный
эффект:
– устранение зуда,
отека, мокнутия
гиперемии
ПОБОЧНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
• местное:
+
–
–
–
–
–
Телеангиэктазии,
Гипотрофия кожи,
Инфицирование
Периоральный
дерматит
• системное:
– Угнетение функции
коры надпочечников
71

72.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА АЦЕПОНАТ
(Адвантан, Комфодерм)
АДВАНТАН (МПА) –
пролекарство
Депо в
эпидермис
е
Активация
в очаге
воспаления
Инактивация
в крови
Data on file
Адвантан
• активен только в очаге
воспаления
Активный
метаболит
• за счет высокой
липофильности создает
депо в эпидермисе –
достаточно нанесения 1
раз в сутки
• попадая в кровоток, 17(метилпредниМПП быстро связывается с
золона пропионат)
глюкуроновой кислотой и
инактивируется
17-МПП
17-МПП-глюкуронид
• метилпреднизолона
ацепонат и его метаболиты
не кумулируются в
организме
72

73.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА АЦЕПОНАТА
73

74.

74

75.

Мазь для лечения хронических
дерматозов у детей с 4-х месяцев
› У никальная запатентованная
композиция с улучшенными
фармакологическими
свойствами:5
МАЗЬ
•Двойная эмолентная основа дополнительно
смягчает кожу3,4,5,6,7.
› Цена ниже оригинального препарата
(Адвантана)2.
› У добство применения 1 раз в сутки1.
1.Инструкция по препарату Комфодерм® мазь.
2.IMS Health, цена на Комфодерм K, крем, 15, 30 г, июнь 2017.
3.Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Бахтина С.М. Роль основы в глюкокортикостероидных препаратах: оптимальный
состав и механизм действия // Вестник дерматовенерологии. – 2010. – №2. – С. 64-69.
4.Ricinus communis L. (англ.). IPCS Poisons Information Monograph (PIM) 471. IPCS. 5. Патент 2013122539/15.
6.Двойная эмолентная основа – масло клещевины, вазелин.
75
7.Бауманн Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – С. 534.

76.

Применение топических ГКС в зависимости
от стадии воспалительного процесса
Характер
воспалительного
процесса
Лекарственная форма
Острое воспаление
с мокнутием
Лосьоны, растворы,
эмульсии
Острое воспаление
без мокнутия
Кремы, липокремы, пасты,
аэрозоли, эмульсии
Подострое воспаление
Кремы, липокремы, пасты,
мази
Хроническое воспаление,
инфильтрация и
лихенификация
Мази, жирные мази, мази под
окклюзионную повязку
76

77.

Ассортимент лекарственных
форм Адвантана
ЭМУЛЬСИЯ
Мокнутие,
эрозия
КРЕМ
Острое
воспаление
Нормальная
влажность
Подострый
процесс
Сухость,
расчесы,
лихенификации
Хронический
процесс
МАЗЬ
ЖИРНАЯ
МАЗЬ
77

78.

ЭМУЛЬСИЯ
Свойства
–
–
не препятствует испарению воды
слабый антисептический эффект
Применение
–
–
–
–
–
–
острый процесс
участки кожи с мокнутием, экссудацией
складки кожи
можно применять на лицо и шею
возможно применение на волосистую часть головы
солнечный ожог
78

79.

КРЕМ
Свойства
–
–
–
нет окклюзионного эффекта
не препятствует испарению воды
«смягчающее» действие на кожу
Применение
–
–
–
–
острый и подострый процесс
участки гиперемии, отёки без мокнутия
складки кожи (влажность их выше
по естественным причинам)
можно применять на лицо и шею
79

80.

МАЗЬ
Свойства
–
–
–
окклюзионный эффект
задерживает тепло и жидкость
делает кожу слегка жирной
Применение
–
–
–
хроническая и подострая стадия
участки кожи без мокнутия, сухость кожи
участки кожи с трещинами (после обработки
трещин антисептиками)
80

81.

ЖИРНАЯ МАЗЬ
Свойства – окклюзионный эффект
–
–
–
препятствует испарению воды с поверхности кожи
усиливает проникновение лекарственного средства
в кожу
Применение
–
–
–
–
–
хроническая стадия кожного процесса
участки кожи с повышенной сухостью
участки кожи с наибольшей кератинизацией
очаги хронической инфильтрации и лихенификации
трещины кожи
81

82. Линия «АКРИДЕРМ®»

Бетаметазона дипропионат 0,05%
Бетаметазона дипропионат 0,05%+
салициловая кислота 3%
Бетаметазона дипропионат 0,05%+
Гентамицина сульфат 0,1%+
Клотримазол 1%
Бетаметазона дипропионат 0,05%+
Гентамицина сульфат 0,1%
82

83. ЛИНИЯ АКРИДЕРМ

Акридерм ГК (крем\мазь)
Бетаметазона дипропионат + Клотримазол +
Гентамицин
Воспаление, осложненное
грибковой и бактериальной
инфекцией
Акридерм ГЕНТА
(крем\мазь)
Бетаметазона дипропионат + Гентамицин
Воспаление, осложненное
бактериальной инфекцией
Акридерм
(крем\мазь)
Бетаметазона дипропионат
Острое воспаление без
мокнутия,
подострое воспаление,
хроническое воспаление
Акридерм СК
(мазь)
Бетаметазона дипропионат +
салициловая кислота
Хроническое воспаление,
выраженное шелушение
83

84.

Вопросы для контроля:
1. Отличительные характеристики клиники простого контактного и аллергического дерматитов.
2. Какая форма сенсибилизации характерна для истинной экземы?
3. Преимущества антигистаминных препаратов второго поколения.
Каждый студент после ознакомления с лекцией (т.е. 10.09.20 –
четверг) направляет ответы на вышеуказанные вопросы на
электронную почту: [email protected]
После ответов в письме необходимо указать Фамилию И.О. и
номер группы
84

85.

85