Дыхательная недостаточность

1. Дыхательная недостаточность

Артем Павлюченко
Ветеринарная клиника «Белый Клык»

2. Витальные функции

-
самые важные, «базовые»
функции и потребности
1. Дыхание
2. Кровообращение
3. Мочевыделение
4. Питание и пищеварение
5. Терморегуляция
6. Гомеостаз
7. Сознание

3. Определение

ДН – состояние, когда аппарат
внешного дыхания не
способен обеспечить
нормальный газовый состав
артериальной крови

4. Внешнее дыхание

• Вентиляция –
выведение углекислого газа
(минутная альвеолярная
вентиляция)
• Оксигенация - насыщение
артериальной крови
кислородом (вентиляция,
диффузия, перфузия)

5. Вентиляция

• Нет адекватной вентиляции
альвеол – нарушен транспорт
газовой смеси между
атмосфермы и альвеолярным
воздухом
– Нарушение ЧДД и глубины вдоха
– Нарушение проходимости
дыхательных путей
– Препятствия для расправления
легких

6. Диффузия

• Нарушен транспорт между
альвеолярным воздухом и
артериальной кровью в
легочных капиллярах
– Интерстициальный отек и
повреждение альвеолярнокапиллярной мембраны
– Альвеолярный отек
– Повышение альвеолярноартериального градиента >10-20

7. Перфузия

• Кровь должна протекать через
легочные капилляры, чтобы
оксигенироваться
• Нарушение вентриляционноперфузионных соотношений:
– Перфузия маловентилируемых
альвеол
– Недостаточная перфузия хорошо
вентилируемых альвеол

8. Симптомы

• Одышка
• Цианоз
• Положение ортопноэ
• Двигательное возбуждение и
вокализация (кошки)
• Участие в дыхании мышц
живота, углоков губ и ноздрей

9. Газы крови

• SpO2<95%;
paO2<80 мм рт. ст.
• paCO2>45-50 и дыхательный
ацидоз
• Тяжелая ДН:
SpO2 <85%;
paO2<65 мм рт. ст
paCO2>60 мм рт. ст

10.

Одышка, бледность, цианоз
Крайне тяжелое состояние
Низкое АД, плохой пульс
недостаточность
кровообращения
Хороший пульс
и диспноэ
Цианоз и другие перечисленные симптомы –
Дыхательная недостаточность
Тахипноэ
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение дыхания
Кардиогенный
отек
Шок, тампонада
Обструкция ВДП
Сдавление легких
объемом в грудной
полости
Обструкция бронхов:
астма, бронхит
Некардиогенный
отек, РДСВ
Легочное
кровотечение
Фиброз и пр.
ТЭЛА
Шунтирование
крови справа
налево

11. Причины тахипноэ

• Недостаточность
кровообращения
• Анемия
• Метаболический ацидоз с
респираторной компенсацией
• Лихорадка и гипертермия
• Нервное возбуждение (в т.ч.
при необходимости
мочеиспускания и т.д.)

12. Экстренные мероприятия

• Животное декомпенсировано,
нет реакции на кислород?
– Золетил в/в, интубация, ИВЛ
100% кислородом, пункция
грудной клетки
• Животное компенсировано
– Седация буторфанолом и
бензодиазепином, рентген

13. Угнетение дыхания

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Угнетение
дыхания
Шунт
Фиброз и пр.
• Как урежение, так и недостаточная
глубина дыхания
– Нарушение центрального респираторного
драйва
• органическое поражение
• действие анестетиков, анальгетиков,
– Болезни диафрагмы и диафрагмального нерва
– Нарушения НМ проводимости –
миорелаксанты, миастения

14. Угнетение дыхания

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Угнетение
дыхания
Шунт
Фиброз и пр.
• Как урежение, так и недостаточная
глубина дыхания
– Миастения
• истинная (патологии нервно-мышечной передачи)
• вторичная из-за НК, недостаточного питания

15. Обструкция ВДП

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Обструкция
ВДП
Шунт
Фиброз и пр.
• Инспираторная одышка
• Стридор
• Инородное тело
• Паралич гортани
• Брахицефалический синдром
• Коллапс трахеи
• Отек шеи
• Травмы трахеи и гортани

16. Обструкция ВДП

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Обструкция
ВДП
Шунт
Фиброз и пр.
• Седация или наркоз
• Осмотр рта, глотки и ларингоскопия
• Трахеобронхоскопия
• Интубация
• Трахеотомия, пункция трахеи
• Трахеостомия

17.

18. Объем в груди

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Объем в груди
Шунт
Фиброз и пр.
• Форсированный продленный вдох,
брюшной тип дыхания
• Торакоцентез до рентгена!
• 7 межреберный промежуток
• Положение на боку либо на груди
• Пунктировать с 2х сторон

19. Пневмоторакс

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Пневмоторакс
Шунт
Фиброз и пр.
• Спонтанный пневмоторакс
• Травма легких
• Следствие пневмонии, астматического
статуса, ТЭЛА, опухолей
• При выраженной ДН –
сразу торакальные дренажи, особенно у
собак

20.

21. Гидроторакс

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Гидроторакс
Шунт
Фиброз и пр.
• Опухолевый плеврит
• ХСН (правосторонняя – классически, у
кошек часто левосторонняя)
• FIP
• Септический плеврит, плевропневмония

22.

23.

24. Пневмомедиастенум

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Пневмомедиас
тенум
Шунт
Фиброз и пр.
• П/к эмфизема
• Контрастирование 2х стенок пищевода
или трахеи
• Воздух в забрюшинном пространстве
• Экстренная торакотомия при выраженной
ДН

25.

26. Гемоторакс

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Гемоторакс
Шунт
Фиброз и пр.
• Коагулопатии
• Травма сосудов грудной стенки и легких
• При остром массивном травматическом
гемотораксе – экстренная торакотомия!

27. Диафрагмальная грыжа

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Диафрагмальная
грыжа
Шунт
Фиброз и пр.
• Травма – острая или в анамнезе
• Органы брюшной полости в грудной
клетке
• Уменьшение объема живота
• Исключить контрастированием ЖКТ и
УЗИ!

28.

29.

30.

31.

32.

33. Обструкция бронхов

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Обструкция
бронхов
Шунт
Фиброз и пр.
• Кошки с астмой, респираторными
инфекциями
• Эмфизематозные изменения
• Стероиды, эуфиллин, адреналин, атропин,
ингаляции
• Риск баротравмы при ИВЛ!

34. Нарушения диффузии и перфузии

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Шунт
Нарушения
диффузии и
перфузии
Фиброз и пр.
• Характерно тахипноэ и поверхное
дыхание

35. Кардиогенный отек

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Кардиогенный
отек
Шунт
Фиброз и пр.
• Следствие левосердечной
недостаточности
• Систолический шум на МК
• Усиление (прикорневого) сосудистого
рисунка
• Кардиомегалия

36.

37. Пневмония, некардиогенный отек, РДСВ

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Шунт
Пневмония,
некардиогенный
отек, РДСВ
Фиброз и пр.
• Следствие воспалительных поражений
легких, сепсиса, синдрома Мендельсона,
вдыхание дыма, контузия легких и т.д.
• Диффузное затемнение легких

38. Легочное кровотечение

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Шунт
Легочное
кровотечение
Фиброз и пр.
• Кровотечение в крупных дыхательных
путях либо легочных сосудах в бронхоальвеолярное дерево
• Затемнение легкого, обычно одного
• Кровь в мокроте
• Торакотомия при продолжающемся
кровотечении

39.

40. Фиброз и другие изменения легочной ткани

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Шунт
Фиброз и другие
изменения
легочной ткани
Фиброз и пр.
• Исход хронических воспалительных и
опухолевых процессов
• Очаговые, диффузно-очаговые,
диффузные затемнения легких

41.

42. Шок, тампонада

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Шок, тампонада
Шунт
Фиброз и пр.
• Снижение легочного кровотока
• Правосторонняя СН при тампонаде
• Обеднение сосудистого легочного
рисунка (повышение прозрачности)
• Другие сиптомптомы гиповолемии и
недостаточности кровообращения

43. ТЭЛА

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
ТЭЛА
Шунт
Фиброз и пр.
• Как правило, при массивно ТЭЛА острое
развитие респираторного дистресса
• Кровь в мокроте
• Обеднение сосудистого легочного
рисунка, м.б. затемнение доли/сегмента
• Перегрузка правого сердца,
Р-pulmonale (зубец P-II более 0,4 мВ)
• Тромболизис

44. Шунт справа - налево

Дыхательная
недостаточность
Вентиляция
Диффузия
Перфузия
Угнетение
Кардиогенны
й отек
Шок,
тампонада
Некард.
отек, РДСВ
ТЭЛА
Обструкция ВДП
Объем в груди
Обструкция
бронхов
Кровотечение
Шунт
Шунт справа налево
Фиброз и пр.
• Нарушение вентиляции перфузируемых
альвеол (подробно – физиология ВПС)
• «Синие пороки»
• Действие артериальных вазодилятаторов
• Клинический тест – нет ответа на
увеличение FiO2

45. Синие пороки - DDx

• Молодое животное (до года)
• Обычно постепенное
ухудшение
• Шумы в сердце
– Систоло-диастолический –
«машинный»
– На ТО артериального протока
• Рентген
• ЭхоКГ

46. «Синие пороки» - сброс справа налево

«Синие пороки» сброс справа налево
• Артериальный (боталлов)
проток
• ДМЖП
• ДМПП

47. Метгемоглобинемия

• Слизистые синего цвета
• Респираторный дистресс
• Как правило, нет гипотензии
• Нет патологии легких
• Гемическая гипоксия!
• Отравление оксидантами (нитраты, лук,
нафталин, ацетаминофен)
• Лечение – метиленовый синий,
кислород

48. Лечение ДН

• Устранение обструкции дыхательных путей –
интубация, трахеостомия...
• Устранение объема в грудной клетке –
торакоцентез, дренажи...
• Лечение паренхиматозной патологии –
кардиогенного отека, пневмонии и т.д.
• Устранение недостаточной перфузии –
лечение ТЭЛА, тампонады, шока
• ИВЛ

49. Показания к ИВЛ

• Дыхательная недостаточность
– клинические признаки и
газы крови
• Избыточная работа
дыхательной мускулатуры
• Лечение тяжелой ЧМТ

50. «Неписанные правила»

• Если врач раздумывает, нужна
ли ИВЛ, то ИВЛ нужна!
• Перевод на ИВЛ не должен
быть мерой СЛР!
• Если есть сомнения, можно ли
уже снимать с ИВЛ, значит,
снимать еще нельзя!
• Нельзя лечить НК,
не устранив ДН!