Суставной синдром. Дифференциальная диагностика и лечение в амбулаторных условиях

1.

Суставной синдром.
Дифференциальная
диагностика и лечение в
амбулаторных условиях.
М.П.Носирова,
к.м.н., доцент
кафедры семейной медицины,
ГОУ ТГМУ имени Абуали ибни Сино

2.

Суставным синдромом (СС) принято называть
комплекс, развивающихся вместе признаков
какого-либо заболевания или заболеваний
опорно-двигательного аппарата, практически
универсальное проявление ревматических заболеваний.
Суставной синдром характеризуется
болью, локализованной в области одного из
суставов (позвоночнике) или сразу
нескольких,
скованностью, в том числе утром или после
периодов покоя;
дефигурацией или деформацией сустава;
неправильным или непривычным его
положением.

3.

Суставы состоят из: •поверхностей
суставного хряща; •кости; •связок;
синовиальной оболочки.
Суставной хрящ, которым представлена суставная щель
является прозрачным для рентгеновских лучей и степень
деструкции его можно оценить рентгенологически путем
измерения расстояния между двумя костными
поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным
составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое
важное, не обладает восстановительными способностями
кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение
хряща как необратимый процесс. Дефект или потеря хряща
может происходить двумя путями: (1) механическая абразия,
как это бывает при остеоартрозе; (2) эрозирование как
следствие воспалительного синовита при ревматоидном
артрите или других ревматических заболеваниях.

4.

Наиболее частые причины:
- воспаление сустава или прилегающих тканей;
- вторичный СС, который является результатом
хронических, повторяющихся аутоиммунных
заболеваний;
- остеоартроз (как первичный, так и вторичный);
- ревматоидный артрит;
- последствия травм суставов, кожно-мышечной
ткани;
- проблемы в обменных процессах позвоночника;
- врожденные болезни суставов или позвоночника.

5.

6.

К артритам относятся такие их
разновидности:
ревматоидный;
подагрический;
псориатический;
реактивный;
инфекционный;
паранеопластический;
спондилоартрит, в том числе серонегативный.

7.

8.

Инфекции, которые могут быть причиной
Суставного синдрома
гепатит;
сифилис;
вирус
иммунодефицита;
токсоплазмоз;
боррелиоз и т. д.

9.

При подагре – весьма распространенном заболевании
отмечается связь изменения диеты и возникновения
болей в суставах.
Особенностью этой болезни является частая
несимметричность, начало идет с фаланговой части,
развитие проявляется в поражении других суставов
организма.
Если подозревается
наличие болезни ШенляйнГеноха, еще одним
добавочным признаком
становится обычно
мелкоточечная сыпь,
локализованная внизу
голени.
Если подозревается
аутоиммунный артрит жалобы на патологию
разных органов: сердце,
почки, кожа, мышцы.

10.

Анализ клинической картины
Как уже было замечено выше, артрит отличается такими симптомами, как
“утренняя скованность” суставов, продолжающаяся от тридцати минут до
часа.
При ревматическом полиартрите после перенесенных заболеваний
(фарингит, например) его симптомы проявляются только через две с
половиной, три недели. При проведении исследований видны нарушения в
строении крайних частей эпифизов или их деформация.
Для реактивного артрита начало может идти от инфекции урологического
(урогенного), тонзилогенного или энерогенного характера.
А вот синдром Рейтера характеризуется целой триадой характерных
признаков - поли-олигоартрит, конъюнктивит, уретрит
Что касается поражений позвоночника, то спондилоартрит наблюдается без
придания его дискам неподвижности или инвалидности.
От таких болезней, как гонорея и туберкулез, может
развиваться специфические артриты инфекционного характера.
Если наблюдается деформирующий остеоартроз, также поражению
подвергаются в основном большие суставы тела.

11.

Суставной синдром при
остеоартрозе.
Субъективные симптомы
•симптоматика только при нагрузке
•противовоспалительные средства малоэффективны
•постепенно прогрессирующее ухудшение
•нет признаков острого воспаления
•нет системных проявлений; •нет утренней скованности
Объективные симптомы
•преимущественное поражение суставов, испытывающих нагрузку
весом; •хруст и гипертрофия костей
•рентгенологические признаки локального дефекта хряща
гиперостозов
Лечение
•хирургическое

12.

Суставной синдром при
синовиите.
Субъективные симптомы
•симптоматика имеется и в покое
•помогает противовоспалительная терапия
•течение в виде атак; •обострения в виде вспышек
•системность; •утренняя скованность
Объективные симптомы
•преимущественное поражение локтей, кистей, пястнофаланговых суставов; •отек мягких тканей
•рентгенологические признаки могут отсутствовать;
характерны диффузная утрата хряща и отсутствие новых
костных разрастаний
Лечение
•медикаментозное

13.

Характерные варианты дебютов
системных заболеваний:
•острый моноартрит - чаще всего встречается при септических
поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах;
•мигрирующий артрит – отражает ситуацию, когда в первоначально
пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс
возобновляется в следующих; это вариант встречается довольно редко
и характерен для ревматизма и гонококкового артрита;
•интермитирующий артрит - вспышки артрита после
продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре,
спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с
кишечной инфекцией;
•распространяющийся артрит (наиболее неспецифичен) - при
сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в
процесс вовлекаются все новые суставы.

14.

Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто
вовлекается в процесс при ревматоидном артрите,
но никогда не поражается при подагре. Шейный
отдел позвоночника часто бывает поражен при
ревматоидном артрите, спондиллоартрите и
остеоартрозах, но никогда при гонококковом
артрите или подагре. Суставы гортани поражаются
в трети всех случаев ревматоидного артрита и
крайне редко при других типах воспалительных
поражений суставов. Характерные симптомы
воспаления суставов гортани - боли в горле,
локализованные в области гортани и
сопровождающиеся изменением голоса. Оба
признака могут быть выражены только в течение
нескольких часов утром.

15.

Инструментальные методы
диагностики
Гониометрия – безболезненный
метод диагностики, который
реализуется с помощью
измерения углов, на которые
могут поворачиваться
конечности или части тела за
счет своих суставов и дисков.
Эта диагностика функций и
возможностей суставов
проводится при помощи
специально для этих целей
предназначенных
инструментов.

16.

При проведении рентгенологического
исследования следует помнить:
(1) остеопороз неспецифичен и часто является
следствием неподвижности, связанной с болью;
(2) сужение суставной щели свидетельствует о потере
хряща;
(3) новые костные разрастания указывают на
остеосклероз, являются признаком остеофитов и
отсутствия синовита;
(4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется
при физикальном обследовании.

17.

При физикальном
обследовании суставов необходимо
принимать во внимание три параметра
1) болезненность (чувствительность);
(2) припухлость;
(3) подвижность.

18.

Рентгенологическими признаками
хронического персистирующего
синовиита являются:
(1) утрата хряща;
(2) узурация кости, примыкающей к местам
истончения хрящевых пластинок;
(3) отсутствие признаков остеофитов. По мере
прогрессирования заболевания уменьшается
васкуляризация синовии (по сравнению с более
ранними стадиями).

19.

Остеофит является ничем иным как патологическим
разрастанием костной ткани. Свое название остеофит
получил из-за своей формы (от греч. osteon - кость и
phyton – растение, отросток). Разрастания костной
ткани могут быть как одиночными, так и
множественными. Форма остеофитов может быть
разнообразна – от тонких отростков в виде зубцов или
шипов до толстых и массивных разрастаний в виде
бугорков. Остеофиты, так же как и обычная костная
ткань, состоит из тех же структурных элементов.

20.

21.

Узлы (тофусы) как проявление подагры локализуются
в подкожной жировой клетчатке и характеризуются
вначале мягкой, а затем плотной, каменистой
консистенцией. Узлы могут быть единичными и
множественными, изолированными или слившимися в
отдельные группы. Цвет кожи над ними не изменен
или синюшно-розовый. Узлы чаще расположены
вокруг межфаланговых суставов, на ушных
раковинах, они могут существовать неопределенно
долго, самопроизвольно рассасываться или
прорываться вследствие истончения кожи над ними с
выделением гипсообразной массы.

22.

Подагрические тофусы

23.

Характеристики дегенеративного
заболевания суставов:
(1) отсутствие синовита (этим объясняется низкая эффективность
противовоспалительных препаратов при данном заболевании);
(2) дефект хряща локализуется в местах механических повреждений
(нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с
участками, где хрящ совершенно изношен);
(3) появление остеофитов по соседству с участками хрящевых
дефектов.
Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды
возникший симптомокомплекс (при дегенеративном
поражении сустава/ов) имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в
случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается постепенно и
ухудшение нарастает исподволь, годами.
Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются
при нагрузке.

24.

Узелки Гебердена - это одна из самых частых
локализаций суставных дегенеративных процессов.
Они являются межфаланговыми дистальными
артрозами рук и носят название Гебердена, который
описал их еще в 1802 г., отличая их от проявлений
подагры.

25.

Коксит нестойкий
Этиология: не ясна, часто через 2-3 недели после
простуды
Патогенез: асептический выпот в тазобедренном
суставе
Эпидемиология : дети до 10 лет
Клиника: хромота, боль при ротации внутрь и абдукции,
нет лихорадки
Лабораторные исследования: негативны
Лечение : покой, приемлимые НПВС
Дифдиагностика: Ревматизм, Б-нь Пертеса, Септический
коксит, Эпифизиолизис.

26.

Б-нь Пертеса
Определение: Асептический некроз
эпифиза головки бедренной кости
Этиология : нарушение кровоснабжения
Клиника: хромота, боль в области колена,
объем движение снижен
Длительность: от 30 месяцев до 5 лет
Лечения: покой, шина Томаса, НПВС,
операция в поздней стадии.

27.

Эпифизиолизис эпифиза
головки бедра
Определение: смешение эпифиза головки бедра
Патогенез: не ясен, нарушение кровоснабжения.
смещение эпифиза:
-острая форма: 80% приводит к некрозу головки
бедра
-мягкая форма: медленное смещение
Клиника: боль в колене, слабость при ходьбе,
наружная ротация
Лечение: оперативное вмешательство

28.

Дисплазия тазобедренного
сустава
Этиология : наследственность, не ясен
Эпидемиология: Ж/М=7:1
Клиника: ассимметрия ягодичных складок,
ограничено отведение, разница в длине
конечности.
Лечения: оперативное.
Через 3 месяца после рождения
тазобедренный сустав полностью
сформирован и консервативное лечение
уже не возможно.

29.

Расслаивающий остеохондроз
Определение : частичный некроз выпуклых
частей сустава.
Эпидемиология: 1:50, в основном дети до 10
лет
Этиология: не ясна, нарушение кровоснабжения,
наследственная предрасположенность.
Клиника: хромота, боль, блокированный сустав,
отечность, выпот.
Лечение: покой, артроскопия, сверление
отверстий в хряще, пересадка хряща/кости.

30.

комплекс исследований активности
воспалительного процесса
Определение лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы и СОЭ в
клиническом анализе крови.
При активном воспалении отмечается умеренный
лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
“Показатели острой фазы” или “острофазовые показатели” С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты,
протеинограмма. У больных с активным воспалительным
процессом в крови обнаруживается С-реактивный белок (в
норме он отсутствует), повышается свыше 0,4 г/л
содержание фибиногена, свыше 200 усл.ед. содержание
сиаловых кислот, отмечается диспротеинемия, гипер -1- и 2,
-глобулинемия.

31.

Спасибо за внимание