Дифференциальный диагноз при лихорадках

1.

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ФГБОУ ВО ДГМУ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЛИХОРАДКАХ
Лектор: доц. Абусуева А.С.

2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
ТИПЫ ЛИХОРАДОК
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БРЮШНОГО ТИФА И ОСТРОГО И ПОДОСТРОГО
БРУЦЕЛЛЕЗА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГЛНЗ МАЛЯРИИ И БРЮШНОГО ТИФА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СЫПНОГО ТИФА И СЕПСИСА

3.

ВВЕДЕНИЕ
• Повышение температуры тела является одним из
наиболее частых и характерных проявлений многих
болезней. Повышение температуры тела может быть
обусловлено не только регуляторными механизмами, но
возникнуть
в
результате
дисбаланса
между
теплопродукцией и теплоотдачей.
Такое повышение температуры тела
называется гипертермией.

4.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ
• Терморегуляция
в
человеческом
организме
обеспечивается
терморегулирующим
центром,
расположенным в гипоталамусе, путем сложной системы
контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи.
Равновесие между двумя этими системами и обеспечивает
физиологические колебания температуры тела человека
• Лихора́дка
(febris)
неспецифический
типовой
патологический процесс, характеризующийся повышением
температуры тела за счет динамической перестройки
системы терморегуляции под действием пирогенов
(веществ, вызывающих повышение температуры).
• Выделяют две группы причин: инфекционные и
неинфекционные. К инфекционным причинам относят
любые инфекции и вакцины.

5.

• В механизме развития лихорадки ведущая роль
принадлежит пирогенным (жарнесущим) веществам.
• Пирогены — это вещества, которые, попадая в организм
извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку.
• Различают две группы пирогенов эндогенные
экзогенные
и

6.

Экзогенные
пирогены
(инфекционные),
неинфекционные – это продукты метаболизма
(эндотоксины) патогенных и непатогенных
бактерий, которые не влияют непосредственно
на центр терморегуляции.
Пирогенной активностью обладают почти все
патогенные бактерии, многие вирусы и грибки.
Наиболее
известными
являются
липополисахариды грамотрицательных бактерий.
Пирогенные свойства бактериальных клеток
практически не зависят от их патогенности или
токсичности.

7.

• Эндогенные пирогены - вещества, поступающие в кровь
при разрушении лейкоцитов.
• Источниками эндопирогенов являются: нейтрофильные
лейкоциты, моноциты и другие подвижные и
фиксированные макрофаги.
• К эндогенным пирогенам относятся интерфероны и
интерлейкины.
• Таким образом, при инфекционных заболеваниях
лихорадочная реакция запускается и поддерживается
взаимодействием зкзогенных и эндогенных пирогенов.

8.

• Лихорадка в большей степени характерна только для
инфекционных болезней , однако она может развиваться и при
других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз,
заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые
инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и
без лихорадки.
• Повышение температуры тела может быть быстрым (острым),
когда больной четко отмечает даже час начала заболевания
(орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении
температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной
выраженности — от познабливания до потрясающего озноба
(при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает
постепенно (брюшной тиф, паратифы).

9.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• В зависимости от причины возникновения различают
инфекционную и неинфекционную лихорадку.
• По степени повышения температуры тела:
- субфебрильная - 37-37,9 °С;
- фебрильная - 38-38,9 °С;
- пиретическая (высокая) - 39-40,9 °С;
- гиперпиретическую (чрезмерную) - 41 °С и выше.
• По длительности лихорадки:
- эфимерная– до 2 х суток;
- острая - до 15 дней;
- подострая - 16-45 дней;
- хроническая - свыше 45 дней.

10.

По изменению температуры тела во времени выделяют
следующие типы лихорадки:
Постоянная
febris
continua) - температура
тела обычно высокая (около
39 °С), держится в течение
нескольких
дней
с
суточными колебаниями в
пределах 1 °С (при
крупозной
пневмонии,
сыпном тифе, брюшном,
марсельская лихорадка и
др.).

11.

ТИПЫ ЛИХОРАДКИ
• Послабляющая
(ремиттируюшая)
febris
remittens - с суточными
колебаниями от 1 до 2 °С,
но
не
достигающая
нормального
уровня.
(инфекционный
мононуклеоз,иерсиниоз,ле
птоспироз,чума,сибирская
язва, туляремия, роже.
сальмонеллез).

12.

• Перемежающаяся
интермиттирующася febris
intermittens
–суточные
колебания максимальной и
минимальной температуры
не менее 10 С, нередко
чередуются
периоды
нормальной и повышенной
температуры;
сепсис,
малярия,
пиелонефрит,
плеврит,
клещевой
возвратный тиф.

13.

• Гектическая
(истощающая)
лихорадка (febris hectica) —
длительная лихорадка с очень
большими
суточными
колебаниями
(3...5°С)
с
снижением до нормальной или
субнормальной
температуры
(сепсис, генерализованные вирусные инфекции, ЦМВ и др.).

14.

• Возвратная лихорадка (febris
recurrens) высокая лихорадка
в
течении
2-7
дней,
чередующаяся с периодами
нормальной
температуры,
длящейся несколько дней.
Лихорадочный
период
начинается внезапно и также
внезапно
заканчивается.
(возвратный
тиф,Содоку,бруцеллез и др.).

15.

• Волнообразная
или
ундулирующая
лихорадка
(febris undulans) отличается
постепенным
нарастанием
температуры до высоких
цифр и затем постепенным ее
снижением
до
субфебрильной, а иногда и
нормальной; через 2-3 недели
цикл
повторяется
(висцеральный лейшманиоз,
бруцеллез,
орнитоз,
лимфогранулематоз).

16.

• Неправильная (атипическая)
лихорадка (febris irregularis)
характеризуется большими
суточными размахами, разной
степенью повышения
температуры тела,
неопределенной
длительностью. Ближе стоит к
гектической лихорадке, но
лишена правильного характера
(сепсис и др.).

17.

• Извращенная лихорадка
(febris inversa) инверстнаяотмечается извращение
суточного температурного
ритма с более высокими
подъемами темпер. в
утренние часы - (при
туберкулезе, вирусных
болезнях, сепсисе,
ревматических болезнях).

18.

• Некоторые авторы считают целесообразным выделение : острой
волнообразной лихорадки и рецидивирующий.
• Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva) в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии)
характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который
развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после
окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз,
лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных
(10...20%).

19.

Лихорадка – постоянный и наиболее характерный симптом брюшного тифа .
Характеристику температурной кривой при брюшном тифе впервые дал немецкий
врач Вундерлих в середине прошлого столетия. Согласно его описанию, схематически
температурная кривая напоминает трапецию, в которой
первая фаза ( нарастание температуры ) длится около недели
вторая фаза ( разгара ) – до двух недель
третья ( падение температуры ) – около недели.
С.П. Боткин (1880) исходя из своих наблюдений показал, что так называемая
«классическая» температурная кривая Вундерлиха встречается лишь в 6,1 % случаев.
В основном же для брюшного тифа характерно волнообразное течение, при котором
температурные волны как бы накатываются одна на другую.

20.

БРЮШНОЙ ТИФ- БРУЦЕЛЛЁЗ
Общие симптомы для брюшного тифа и бруцеллеза:
высокая температура, симптомы интоксикации, гепатомегалия,
Отличительные признаки :брюшной тиф- типичный антропоноз.
Начало заболевания постепенное , редко – острое .
Продолжительность лихорадки 38 ,39 С, достигает максимума на 58 день и держится 2-3 недели.
Бруцеллез – зоонозная инфекция. Начало заболевания острое ,
продолжительность лихорадки 2-3-1 день и t 38-39 С, держится
несколько дней с повторными волнами. Также характерен озноб
«потрясающий» ,часто повторный, выраженная потливость, даже
при нормальной температуре (больной купается в поту).

21.

Признаки
Брюшной тиф
Бруцеллез
Начальные
признаки
Снижение работоспособности, вялость ,
слабость, апатия ,умеренная головная боль,
снижение аппетита
Первые 7-9 дней общее
состояние мало нарушено, не
смотря на повышение
температуры тела
Продолжите 38-39 С , достигает максимума на 5-8й день,
льность
держится 2-3 недели
лихорадки
38-39С , достигает максимума
на 2-3й день, держится
несколько дней.
Внешний
вид
Лицо бледное , с бедной мимикой , выражает
безучастность ко всему окружающему,
заторможен и адинамичен
Выраженная потливость даже
при нормальной температуре.
Лицо без особенностей
Язык
Утолщен, обложен неравномерно, края и
кончик чистые , красного цвета, по боковым
поверхностям отпечатки зубов
Равномерно обложен
Лимфатичес Не наблюдаются
кие узлы
Увеличение подчелюстных,
шейных,подмышечных л/у
НервноБольной заторможен ,адинамичен не
психический проявляет интереса к окружающим.
статус
Бессонница – постоянный признак
На 2й неделе появляются
эмоциональная лабильность,
возбудимость, плаксивость,
раздражительность.
Бессонница - редко.

22.

Признаки
Брюшной тиф
Бруцеллез
Увеличение печени и
селезенки
На 5-7й день болезни
В отдаленные периоды
Появление сыпи
На 7-8 день единичные
розеолезные на животе, груди .
При надавливании исчезает.
Не характерно
Боль в суставах
Не характерно
Боли в пояснично-крестцовой
области, мышцах, крупных
суставах. Характерны
фиброзиты, целлюлиты и
бурситы.
Тифозный статус
Характерен
Не характерен
Живот
Равномерно вздут, при
пальпации в правой
подвздошной области
определяется болезненность и
урчание. Симптом Падалки +
Обычной конфигурации.
Пульс
Относительная брадикардия
Соответствует температуре
Лабораторная диагностика РНГА , с H- и O- антигеном 1:160 Проба Бюрне, реакция Райта,
– 1:320 ; Vi 1:40, 1:80
Хеддельсона.

23.

24.

Лихорадка- наиболее клиническое проявление острого бруцеллеза. Она не
бывает однотипной и может меняться у одного и тоже больного. У больных
бруцеллезом может быть несколько типов температурных кривых: волнообразная,
интермиттирующая, ремиттирующая. Лихорадочные волны сопровождаются обильным
потоотделением («больные купаются в собственном поту»). Промежутки между
волнами от 3-5 дней до нескольких недель и месяцев. Температура может быть
высокой, длительно субфебрильной, нередко нормальной.
Характерны удовлетворительное состояние больных при высокой температуре,
комбинировонное поражение органов и систем, прежде всего опорно-двигательного
аппарата, а также урогенитальной, нервной и др систем.
В отличие от БТ при бруцеллезе не возникает:
сыпь,
серовато-коричневые налеты на языке,
резкая заторможенность.
Лабораторные данные : Серологические методы – РА, Райта и Хеддлсона, РСК и
РНГА, в/к Бюрне. Бактериологическое исследование.
Эпид.анамнез; связь заболеваний с больными животными и продуктами
животноводства.

25.

МАЛЯРИЯ- БРЮШНОЙ ТИФ
• Протозойная антропонозная трансмиссивное заболевание человека,
характеризующаяся
лихорадочными
приступами,
анемией,
увеличением печени и селезенки.
• P. vivax- возбудитель трехдневной малярии (10-21 дней короткий и 6-8
мес-длинный)
• P. falciрarum- тропической малярии ( 9-16 дней)
• P. malariae- 4-х малярия (21-24 дня)
• P. ovale- овале малярия (11-16 дней)
• В процессе своей жизнедеятельности малярийные паразиты
проделывают 2 цикла развития со сменой хозяев;
• половой цикл( спорогония) в организме комара Anopheles
• бесполый (шизогония) в организме человека.

26.

Общие симптомы: лихорадка, интоксикация, головная боль, гепатомегалия
Отличительные признаки малярии : характерно циклическое течение
со сменой периодов острых лихорадочных приступов и апирексией,
спленогетомегалия, анемия, иногда тяжелые поражения нервной системы, почек и
др органов, рецидивы.
Клиника характеризуется триадой-лихорадкой, анемией, спленомегалией. После
инкубационного периода различной длительности в зависимости от вида
возбудителя наступает продромальный период. Появляется лихорадка которая
имеет ремиттирующий или неправильный характер, познабливание, недомогание ,
головная боль, ломота во всем теле.
Через 3-5 дней наступает типичный малярийный приступ (пароксизм), протекающий
со сменой фаз озноба, жара и пота. Приступ начинается в первой половине. дня с
ознобом, потрясающим. Больной ложится в постель и не может согрется. Кожные
покровы бледные с цианотичным оттенком, холодные. Озноб продолжается от 30
мин до 3 час и сопровождается быстрым. подьемом температуры.
Затем наступает вторая фаза –жар.
Температура достигает 39-40 и выше, усиливается головная боль,боли в пояснице,
мышцах, появляется беспокойство, жажда, бред, нарушение сознания. Лицо
гиперемировано, кожа сухая, горячая на ощупь. Отмечается тахикардия, снижение
АД. Через несколько часов жар сменяется потоотделением. фаза пота

27.

Температура резко снижается до субнормальных цифр, больной
обильно потеет, самочувствие его улучшается, но остаются слабость,
сонливость.
Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет от
6-12ч,при тропической малярии- до суток и более. После приступа
наступает период апириксии –от 48до 72 час.
После первых приступов появляется увеличение и болезненность
селезенки и печени. В результате массового распада инвазированных
эритроцитов у больного малярией развивается гемолитическая анемия,
гипербилирубинемия, с вязи с чем кожа и видимые слизистые оболочки
больного приобретают бледно- желтушную окраску.
Количество пароксизмов при первичной атаке может быть различным,
иногда до 12-14. температура достигает максимума на 2-неделе
болезни, при последующих пароксизмах она постепенно снижается;
уменьшается паразитемия и приступы прекращаются. Постепенно
сокращается печень и селезенка, нормализуется картина крови.

28.

Лабораторная диагностика:
Диагностическую роль играет данные эпид.анамнеза:
пребывание в эндемичной по малярии зоне в период
до 2х лет до начала болезни, гемотрансфузии или
другие парентеральные манипуляции в период до 3х
мес перед заболеванием.
Подтверждается обнаружением малярийных паразитов
препаратах крови – толстой капле и мазке.
На гемограмме- анемия, ретикулоцитоз. увеличение
СОЭ, относительный лимфоцитоз

29.

БРЮШНОЙ ТИФ- СЕПСИС
• Сепсис- полиэтиологическая инфекционная болезнь, развивающаяся на фоне
нарушения защитных механизмов, которая характеризуется наличием входных
ворот и (или) первичного очага инфекции, стойкой микробемией, полиорганными
поражениями и прогрессирующим ациклическим течением.
• Общие симптомы: начало постепенное иногда острое, лихорадка, интоксикация
,миалгии, головная боль( интенсивная, постоянная), гепатолиенальный синдром,
угнетение нервной системы(помрачение сознания),снижение аппетита,
бактериемия
• Отличительные признаки: Наиболее типична лихорадка неправильного типа с
большими суточными колебаниями и держится на высоких цифрах., причем
повышение температуры тела сопровождается выраженным ознобом, а ее
падение- обильным потоотделением Состояние больного резко становится
тяжелым.. Кожные покровы при сепсисе имеют землистый оттенок, склеры
иктеричные, могут быть геморрагические высыпания или пустулезногеморрагическая сыпь на различных участках кожи, в том числе и на слизистой
оболочке глаз( пятна Лукина-Либмана). Значительное увеличение селезёнки при
мягкой(!) ее консистенции. Отмечается тахикардия, когда при брюшном тифе
относительная брадикардия, дикротия пульса.

30.

• Инкубационный период - от нескольких часов до несколькмх
дней. По клиническому течению различают:
• Острейший ( молниеносный) сепсис, протекающий бурно с
развитием септического шока и приводящий к летальному исходу
в течении 1-2 дня.
• Острый сепсис, который продолжается до 4 нед.
• Подострый, длящийся до 3-4 мес.
• Рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и
ремиссий, длится до 6 мес.
• Хрониосепис может продолжаться до года и более.

31.

• Лабораторные данные: на гемограмме высокое СОЭ при выраженном
нейтрофильном лейкоцитозе, анемия, тромбоцитопения,,. При молниеносном
течении болезни воспалительные изменения в крови могут отсутствовать.
• В моче- альбуминурия, протеинурия и различной степени гематурия.
• Основной метод: бактериологический – выделение возбудителя из крови.
• Отсутствие бактериемии не должно исключить возможности диагноза при
наличии обозначенных выше критериев сепсиса.
• При самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании
современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных
частота выявления бактериемии не превышает 45%.
• Диагноз сепсиса устанавливается на основании наличия входных ворот
инфекции, первичного гнойно- воспалительного очага, клинических признаков
септического синдрома и полиорганности поражений.
• Клиническое различие: развитие заболевания при первичном очаге( гнойные
заболевания, нагноившееся раны, гнойные осложнения хирургических
операция.)

32.

БРЮШНОЙ ТИФ-СЫПНОЙ ТИФ
Сыпной тиф- антропонозный риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи
возбудителя, который хар-ся тяжелым циклическим течением, развитием
генерализованного васкулита, розеолезно-петехиальной сыпью и поражением
нервной и ССС.
Общие симптомы: лихорадка, интоксикация, сильная головная боль,
гепатолиенальный синдром, бессонница.
Отличительные признаки: начало при сыпном тифе острое... Лихорадка 39-40
достигает максимума на 2-й день, держится 9-10 дней, при БР температура 38-39
волнообразная, достигает максимума на 5 -8 день и держится 2-3 недели. Бледность
лица, общая адинамия, вялость, брадикардия с дикротией пульса. Язык утолщен,
обложен с отпечатками зубов по краям. Характерны метеоризм и урчание в правой
подвздошной области, а также увеличение печени и селезенки в поздние сроки.. Сыпь
скудная, розеолезная. При СТ отмечается познабливание в первые 2-3 дня, что не
характерно для БТ.
Со стороны нервно-психической сферы при СТ отмечается возбуждение, эйфория,
многословие, двигательное беспокойство, сменяемое адинамией, раздражительность.
Кожные покровы, лицо при сыпном тифе гиперемированы, лицо одутловато. Кожа
сухая на ощупь, горячая.

33.

Лихорадка – один из важных клинических проявлений сыпного тифа. Наиболее
характерное начало лихорадки – повышение температуры до 39 – 40*С в
течение 2-3 дней. Температура нарастает как вечером, так и утром при
незначительном познабливании. Реже наблюдается быстрый подъем
температуры до высоких цифр (39-40*С), обычно после озноба, на протяжении
одних суток.

34.

При разнообразии лихорадки в начальной фазе сыпного тифа последующая
динамика ее одинакова почти у всех больных. Обычно с 4-5-го дня болезни
наблюдается постоянный тип лихорадки. Чем меньше суточные колебания
температуры, соответствующие постоянному типу температурной кривой, тем
тяжелее течение болезни и хуже прогноз. При ремиттирующей температуре
прогноз чаще всего благоприятный.
Иногда при сыпном тифе могут быть так называемые температурные
«врезы». Первый из них имеет место на 3-4-й день болезни, т.е. накануне
появления сыпи. Температура при этом внезапно понижается на 1,5-2*С, но
самочувствие больных не улучшается. С появлением сыпи температура вновь
становится высокой, превышает прежние цифры, и остается такой определенное
время, знаменуя разгар болезни. Этот «врез», хотя и не всегда встречается,
считается границей между начальным периодом болезни и ее разгаром
.На 4-6 день болезни обильная полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь.
Первые элементы определяют за ушами, на боковых поверхностях шеи с
последующим распространением на кожу по боковых поверхностей туловища,
груди, живота, сгибательных поверхностей рук и внутренних поверхностях бедер.
Розеолы исчезают бесследно через 2-4 дня.

35.

Второй температурный «врез» приходится примерно на 8-10-й день болезни. В это
время можно наблюдать ту же картину понижения температуры на 1,5 и даже 2*С
(но не до нормы). На следующий день температура вновь повышается почти до
прежних цифр, а через 3-4 дня падает и вскоре нормализуется.
При неосложненном сыпном тифе температура падает обычно в течение
2-3 дней по типу укороченного лизиса. Редко лизис длится 4 дня и больше.
Острое начало сыпного тифа со значительным повышением температуры
тела уже в первый день и нарастающими цифрами ее на протяжении последующих
двух дней, жалобы на сильную и все усиливающуюся головную боль и слабость,
бессонницу; легкая возбудимость больных, умеренная гиперемия кожи лица и
одутловатость его («лицо человека, вышедшего из бани»), гиперемия конъюнктив и
повышенный блеск глаз , («кроличьи глаза»), выявляемые с 3-го дня болезни
,положительные симптомы щипка, Киари – Авцына ( точечные кровоизлияния на
переходной складке коньюктивы, Розенберга ( энантема на мягком небе) , Язык
суховат ,не утолщен, симптом Говорова-Годелье( девиация языка)
одышка, соответствие пульса температуре, гипотония, явления общего тремора –
все это отличает его от брюшного тифа в первые 3-4 дня болезни. Больные БТ
бледны, адинамичны, у них рано появляются брадикардия с возможной дикротией
пульса, положительные симптомы Падалки, урчание в правой подвздошной
области при пальпации.

36.

Лабораторные данные:
Гемограмма - нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом. При
брюшном тифе с 3-4 дня болезни – лейкопения , нейтропения
(иногда с умеренным сдвигом влево), относительный лимфоцитоз.
Тромбоцитопения, СОЭ умеренно увеличено.
При СТ- серологические исследования РСК ( титр 1:160 и более с 67 дня болезни),
РНГА – 1:800 с 5-7 дня болезни
ИФА определение специфических Ig M и IgG
.Для выявления антигенов риккетсий Провачека используют ПЦР.
При БТ - бактериологические, серологические исследования ..

37.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• Инфекционные болезни: национальное руководство / под
ред.
Н.Д.Ющука,Ю.Я.Венгерова.-2-е
изд.,перераб. и доп. –М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.– ( Серия
«Национальные руководства»).
• Практика инфекциониста / под ред. В.С.Васильев,
В.И.Комар, В.М.Цыркунов.- Минск «Высшая школа» 1994.-2-е
изд., стереотипное, 122-139 с.
• Инфекционные болезни / под ред. Б.П. Богомолов.Классический университетский учебник 2006.

38.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ !