Дифференциальный диагноз при лихорадке

1. Дифференциальный диагноз при лихорадке

Кафедра инфекционных болезней с курсом
лабораторной диагностики СПИД СПб
МАПО

2.

• Лихорадка (febris,
pyrexia)- типовая
реакция высших
животных и человека на
пирогенные вещества,
которая
характеризуется
повышением
температуры
внутренней среды
организма
• Лихорадка - защитная
приспособительная
реакция высших
теплокровных животных
и человека,
выработанная в
процессе эволюции и
возникающая, главным
образом, при
инфекционных
заболеваниях

3. Повышение температуры тела

Норма
(физиологическое)
~ физическая
перегрузка
~ эмоциональное
возбуждение
~ после еды
~ суточные колебания
Патология
• Гипертермия
• Лихорадка

4. Гипертермия (перегревание)

Экзогенная
тепловое утомление
тепловое истощение
тепловой обморок
тепловой и солнечный
удар
Эндогенная
• гипертермический
синдром (поражение
мозга - травма, опухоль,
инфекция и др.)
• злокачественная
гипертермия (наркоз,
анестетики,
миорелаксанты)
• гипертиреоз (повышение
теплопродукции)
• отравление некоторыми
ядами (атропин и др.)

5. Лихорадка

Инфекционные болезни
Неинфекционные болезни
Хирургические
ЛОР и стоматологические
Терапевтические
Гематологические
Неврологические
Прочие болезни

6. Причины лихорадки

I. Инфекционные и паразитарные заболевания
острые инфекции
инфекции с хроническим, латентным течением
сепсис хирургический, ангиогенный
паразитозы
прочие болезни (ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез и др.)
II. Злокачественные новообразования
злокачественные опухоли
гемобластозы
лимфопролиферативные заболевания и др.
III. Токсико-иммуно-аллергические системные болезни
большие коллагенозы
аллергозы
неспецифический язвенный колит
болезнь Крона

7. Причины лихорадки

IV. Хроническая очаговая инфекция
одонтогенная
оторинофарингеальная (преимущественно тонзиллогенная)
бронхолёгочная (нетуберкулёзная)
гастроинтестинальная
гепатобилиарная
урогенитальная
гинекологическая
очаги более редкой локализации
V. Нейроэндокринные
нейровегетативные
эндокринные

8. Характеристики лихорадки, имеющие дифференциально-диагностическое значение

Характеристики лихорадки,
имеющие дифференциальнодиагностическое значение
Начало
Выраженность
Длительность
Тип температурной кривой
Сроки появления и характер органных
поражений
• Влияние на лихорадку лекарственных
препаратов

9. Начало и окончание лихорадки

• Внезапное (час) - менингококковый менингит,
орнитоз и др.
• Острое (день) - ангина, ОРЗ и др.
• Постепенное (1 - 3 дня) - брюшной тиф,
паратифы и др.
• Кризис (от нескольких часов до 2-х суток) крупозная пневмония, малярия и др.
• Лизис (от 3 до 10 - 12 суток) - брюшной тиф,
бронхопневмония, плеврит, флегмона и др.

10. Выраженность лихорадки

• Субфебрильная (не выше 37,9 °С) токсоплазмоз, ботулизм, парагрипп, краснуха
и др.
• Умеренная (38,0 - 39,0 °С) - ангина, грипп,
корь, рожа, сальмонеллез, шигеллез и др.
• Высокая (39,1 - 41,0 °С) - желтая лихорадка,
сепсис, легочная чума и др.
• Гипертермическая (более 41 °С) - столбняк,
геморрагические лихорадки и др.
неинфекционные - субфебрилитет: тиреотоксикоз, инфаркт миокарда,
распадающиеся новообразования, хронические тонзиллиты,
пиелиты, холецистохолангиты, одонтогенная инфекция и др.

11. Длительность лихорадки

до 5 дней
6 - 10 дней
грипп и ОРЗ, ангина, шигеллез, дифтерия,
коклюш, скарлатина, ветряная оспа, краснуха,
сальмонеллез и др.
острая пневмония, лептоспироз, псевдотуберкулез,
кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз,
ГЛПС, трихинеллез и др.
11 - 20 дней
возвратный, сыпной и брюшной тифы,
паратифы, бруцеллез, орнитоз, малярия и др.
Более 20 дней
сепсис, СПИД, токсоплазмоз и др.
неинфекционные: дерматомиозит, системная красная волчанка,
узелковый периартериит, хронические гепатиты, туберкулез,
бронхэктатическая болезнь, саркоидоз, опухоли, лейкозы и др.

12. Длительность начального периода

менее 24 часов
скарлатина, краснуха,
менингококковая инфекция и др.
1 - 2 дня
ветряная оспа, корь, ангина,
рожа, эпидемический паротит и др.
3 - 5 дней
иерсиниоз, малярия, сыпной и возвратный тифы,
орнитоз, ГЛПС и др.
Более 5 дней
СПИД, сепсис, токсоплазмоз,
паратифы, бруцеллез и др.

13. Постоянная лихорадка (febris continua) - температура тела высокая, суточные колебания не превышают 1°С (брюшной тиф, паратифы, лихорадка Ку, сыпной

Постоянная лихорадка (febris continua) -
температура тела высокая, суточные колебания не
превышают 1°С (брюшной тиф, паратифы, лихорадка
Ку, сыпной тиф, псевдотуберкулез и др.)
41
40
39
38
37
36
35

14. Послабляющая лихорадка (febris remittens) - суточные колебания составляют 1 - 2°С, при снижении температура тела до нормы не доходит (орнитоз, клещев

Послабляющая лихорадка (febris remittens)
- суточные колебания составляют 1 - 2°С, при снижении
температура тела до нормы не доходит (орнитоз,
клещевой риккетсиоз, геморрагические лихорадки,
вирусные энцефалиты и др.)
40
39
38
37
36

15. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - в пределах суток температура тела с высоких значений опускается до нормы и ниже, колебания - до 3 - 4 °

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens)
- в пределах суток температура тела с высоких значений
опускается до нормы и ниже, колебания - до 3 - 4 °С
(малярия, клещевой возвратный тиф и др.)
41
40
39
38
37
36

16. Возвратная лихорадка (febris reccurens) - правильное чередование высоколихорадочных и безлихорадочных (апирексия) периодов длительностью до 2 - 7 с

Возвратная лихорадка (febris reccurens) -
правильное чередование высоколихорадочных и
безлихорадочных (апирексия) периодов длительностью
до 2 - 7 суток (вшивый возвратный тиф, содоку и др.)
40,5
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36

17. Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (febris undulans) - постепенное нарастание температуры тела до высоких значений и затем постепенное ее

Волнообразная, или ундулирующая,
лихорадка (febris undulans) - постепенное
нарастание температуры тела до высоких значений и
затем постепенное ее снижение до субфебрильной, а
иногда и нормальной; через 2 - 3 недели цикл повторяется
(бруцеллез, висцеральный лейшманиоз,
лимфогранулематоз и др.)
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36

18. Истощающая (изнуряющая) лихорадка (febris hectica) - длительное повышение температуры тела с очень большими суточными подъемами (3 - 5 0С) и снижения

Истощающая (изнуряющая) лихорадка
(febris hectica) - длительное повышение температуры
тела с очень большими суточными подъемами (3 - 5 0С) и
снижениями до нормальной температуры - сепсис,
генерализованные вирусные инфекции и др
.
40,5
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36

19. Неправильная (атипичная) лихорадка (febris irregularis seu atipica) - суточный ритм нарушен, имеются повышения температуры по утрам и спады к вечеру (febris in

Неправильная (атипичная) лихорадка
(febris irregularis seu atipica) - суточный ритм нарушен,
имеются повышения температуры по утрам и спады к
вечеру (febris inversa), либо два или три подъема и спуска,
либо вообще незакономерные колебания температуры в
течение суток - сепсис и др.
40,5
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36

20. Острая волнообразная лихорадка (febris undulans acuta)

в отличие от ундулирующей, характеризуется
относительно кратковременными волнами (3 - 5
суток) и отсутствием ремиссии между волнами;
обычно температурная кривая представляет ряд
затухающих волн, то есть каждая последующая
волна менее выражена по высоте и длительности,
чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз,
мононуклеоз и др.);
когда последующая волна обусловлена
присоединением осложнения, наблюдаются
обратные соотношения, то есть вторая волна более
выражена, чем первая (эпидемический паротит и др.)

21. Рецидивирующая лихорадка (febris recidiva)

• в отличие от возвратной лихорадки
(правильное чередование волн лихорадки и
апирексии), характеризуется рецидивом
(обычно одним) лихорадки, который
развивается в различные сроки (от 2 суток до
месяца и более) после окончания первой
температурной волны - лептоспироз,
псевдотуберкулез и др.

22. Характер органных поражений

Сыпь на коже
корь, краснуха, скарлатина и др.
Тонзиллит
ангина, дифтерия, мононуклеоз и др.
Воспаление слизистых
оболочек
грипп, ОРЗ и др.
Лимфоаденопатия
токсоплазмоз, СПИД,
болезнь кошачьей царапины и др.
Гепатоспленомегалия
вирусный гепатит, брюшной тиф и др.
Поражение ЦНС
менингиты, энцефалиты и др.

23. Влияние лекарственных препаратов

• температура тела нормализуется очень
быстро (24 - 48 часов) после назначения
этиотропного препарата
– тетрациклина при риккетсиозах
– делагила при малярии
– пенициллина при стрептококковой инфекции
отсутствие эффекта от антибиотиков при
вирусных болезнях
• антипириновая проба (анальгин) при
воспалительных процессах, но без эффекта
при тиреотоксикозе, коллагенозе и др.

24. Эпидемиологические предпосылки

пребывание в эндемичных регионах
сезонность
гемотрансфузии
контакт с больными воздушно-капельными
инфекциями
• зоонозные болезни (грызуны, птицы и пр.)

25. Лихорадка неясного происхождения

продолжительность более 3 недель
повышение температуры тела выше
индивидуальной нормы (обычно выше
38 °С)
отсутствие убедительного диагноза
после начального полного
обследования
документированность медицинским
работником

26. Лихорадка неясного происхождения

в 75 - 85 % - «большая тройка» заболеваний
35 - 40% - инфекция
25 - 30% - злокачественные опухоли
15% - диффузные заболевания соединительной ткани

27. Этапы дифференциальной диагностики

1. Инфекционист
острые (тифо-паратифозные заболевания, орнитоз,
бруцеллез, генерализованный хламидиоз, ВИЧ и др.)
хронические инфекции (хронический токсоплазмоз, гепатит,
глистно-протозойные инвазии и др.)
внелегочный (абдоминальный) туберкулез
очаговая инфекция (одонтогенная, отогенная,
синусогенная, тонзиллогенная, гинекологическая,
урологическая, холецистит, инфекционный эндокардит и
др.)
2. Онколог
«лихорадочные маски» - опухоли почек, печени, желудка,
кишки, легких, предстательной железы,
лимфопролиферация и др.

28. Этапы дифференциальной диагностики

3. Иммунокомплексные болезни
системная красная волчанка, узелковый периартериит,
синдром Вегенера, системный васкулит и др.
4. Лекарственная лихорадка (5 - 7 % больных ЛНЭ)
антибактериальные и сердечно-сосудистые препараты
5. Нарушения центральных механизмов
терморегуляции
по утрам, не сопровождается изменением картины крови,
сравнительно легко переносится, не вызывает обильного
потоотделения, не уступает антипиретикам
конституционально-обусловленная
гипоталамопатия с расстройством терморегуляции

29. Этиологические факторы ЛНП (по материалам клиники инфекционных болезней ВМедА)

Группы болезней
Хронические латентные
инфекции
Количество больных
абс.
%
14
токсоплазмоз
хламидиоз
клещевой боррелиоз
иерсиниоз
сальмонеллез
герпес
хроническая анаэробная инфекция
Хронические очаговые
инфекции
хронический тонзиллит
хронический периодонтит
хронический пиелонефрит
другие
Опухоли
Другие патологические
состояния
Всего:
27,6
5
4
1
1
1
1
1
27
52,9
13
6
3
5
6
4
11,7
78
51
100

30. Диагностический алгоритм при ЛНП

•Медико-социальная характеристика больного
•Эпидемиологический анамнез
•Анамнез заболевания
•Полное физикальное обследование
Первичная диагностическая гипотеза
Стандартные общеклинические лабораторные исследования
Микробиологические исследования
Специальные исследования (исходя из первичной диагностической гипотезы)
Анализ полученных данных
Формулировка рабочей диагностической гипотезы
Диагностическая
гипотеза есть
Диагностической
гипотезы нет
Исследования, подтверждающие
диагностическую гипотезу
Подтверждение диагноза
Диагноз не подтвержден
Дополнительные
исследования
Формулирование дополнительной
диагностической гипотезы

31. Лихорадки неясной природы

Принципы отбора диагностической гипотезы
• более вероятные диагнозы верифицируются
первыми;
• предпочтение оказываются менее инвазивным
исследованиям;
• при выборе неинвазивных исследований
учитывают их стоимость;
• попыток пробного лечения следует избегать
Нет диагностических методов, которые могли бы заменить
добросовестное клиническое обследование
Любая современная диагностическая методика может давать
как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты

32. Лихорадки неясной природы

Рекомендуемые лабораторные и специальные исследования:
• общий (включая тромбоциты) и биохимический анализы крови;
• анализы мочи (в т.ч. по Нечипоренко);
• исследование испражнений (копрологический и
бактериологический методы);
• анализ мокроты (клинический и бактериологический);
• рентгенография органов грудной клетки, придаточных полостей
носа, зубов;
• электрокардиография;
• ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов
брюшной полости, почек, тазовых органов, предстательной
железы;
• пятикратные посевы крови на стерильность, трехкратные
посевы мочи
обследование на ВИЧ-инфекцию
обследование на туберкулез
обследование на ЗППП (сифилис и др.)

33.

01.10.2001
29.09.2001
27.09.2001
25.09.2001
23.09.2001
21.09.2001
19.09.2001
37
Санация очагов инфекции
39
17.09.2001
37,5
Госпитализация
38
15.09.2001
38,5
13.09.2001
11.09.2001
09.09.2001
07.09.2001
05.09.2001
03.09.2001
01.09.2001
30.08.2001
28.08.2001
26.08.2001
24.08.2001
22.08.2001
20.08.2001
18.08.2001
16.08.2001
14.08.2001
12.08.2001
10.08.2001
08.08.2001
06.08.2001
04.08.2001
02.08.2001
31.07.2001
29.07.2001
27.07.2001
25.07.2001
Б-й А.Ю., 48 лет. Поступил через 1,5 месяца от начала заболевания
Диагноз направления: Лихорадка неясной этиологии
Предварительный: Очаговая инфекция (почечная, одонтогенная)
Окончательный: Хроническая очаговая инфекция. Хронический периодонтит
39,5
36,5
36

34.

П-ва Н.И., 33 года. Поступила через 2 года от начала заболевания.
Диагноз направления: Лихорадка неясной этиологии.
Октябрь 1998 г.
Предварительный: Анаэробный сепсис (B. fragilis).
Окончательный: Лимфопролиферативное заболевание (Лимфогрануломатоз).
40,5
Вобэнзим
о
С 40
39,5
ГБО
Клион
39
Зимакс
38,5
38
37,5
37
36,5
36
Низорал

35.

Ноябрь 1998 г.
о
С
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
УФО - крови
Далацин
Меронем
Метронидазол
Низорал - Дифлюкан
Двухсторонняя
тонзиллэктомия
40,5

36.

К-в В.И., 50 лет. Поступил через 3 недели от начала болезни.
Диагноз направления: Лихорадка неясной этиологии.
Предварительный диагноз: Иерсиниоз.
Окончательный диагноз: Острый парапроктит.
о
40
С
39,5
39
38,5
38
36,5
36
Операция
37
Госпитализация
37,5

37.

Е-в И.М., 20 лет. Поступил через 6 месяцев от начала заболевания. Диагноз
направления: Лихорадка неясной этиологии. Предварительный: Хронич.
субкомпенсированный тонзиллит. Окончательный диагноз: Хроническая очаговая
инфекция. Хронич. субкомпенс. тонзиллит
39,5
С
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
Тонзиллэктомия
о

38. Лихорадки неясной этиологии

Диагностика причины ЛНЭ была и остаётся
одной из самых сложных и интересных для врача задач
Нет неясных патологических состояний,
а есть трудно диагностируемые болезни